Summary: Refractory angina is a persistent, painful condition

Prise en charge des patients avec d’angine réfractaire: Lignes directrices conjointes de la Société
Canadienne de Cardiologie et de la Société Canadienne de la Douleur
MH McGillion M, HM Arthur, A Cook, SL Carroll, JC Victor, PL L’Allier, et al.
Can J Cardiol, 28(2S), S20-41.
Résumé : L’angine réfractaire est une condition persistante et douloureuse qui est caractérisée par la présence d’angine
causée par une insuffisance coronarienne en présence d’une maladie coronarienne athérosclérotique qui ne peut être
1,2
contrôlée par une combinaison de thérapie médicale et d’interventions de revascularisation . Alors que la présence
d’ischémie réversible doit être cliniquement démontrée comme étant la source du problème, la douleur ressentie peut être
déclenchée ou persister avec ou sans ischémie. Le taux de mortalité des gens vivants avec une angine réfractaire n’est pas
3
connu, mais il est estimé à environ 3% . Ces individus souffrent d’un niveau de qualité de vie reliée à la santé sévèrement
diminué avec des douleurs récurrentes et persistantes, un mauvais état de santé général, de la détresse psychologique, une
4-7
atteinte du fonctionnement et une limitation des activités . Ces lignes directrices offrent des recommandations pratiques à
propos des options de traitement pour l’angine réfractaire en se basant sur les meilleures évidences disponibles.
Niveau d’évidence et recommandations pratiques. La qualité d’évidence qui supporte chaque recommandation pratique a
été jugée en fonction des critères de GRADE, comme suit :
Qualité
Niveau
Haute:
Modéré:
Faible:
Très faible:
Description
Il est fort improbable que plus de recherches pourraient changer le niveau de confiance en l’effet estimé.
Plus de recherches pourraient avoir un impact important sur le niveau de confiance en l’effet estimé, et
pourraient changer l’estimé.
Plus de recherches pourraient fort probablement avoir un impact important sur le niveau de confiance en
l’effet estimé, et pourraient fort probablement changer l’estimé.
Tout estimé de l’effet est fortement incertain.
En se basant sur ces niveaux d’évidence, les recommandations pratiques énoncées sont soit fortes ou faibles selon les
définitions suivantes :
Recommandation
Forte:
Faible:
Le bénéfice d’une intervention dépasse clairement les risques, ou clairement pas.
La balance est moins certaine, soit à cause de la faible qualité d’évidence, ou parce que les évidences
suggèrent que les risques et les bénéfices sont quasi équivalents.
Implications pour la pratique et pour la recherche
• La présence d’ischémie myocardique doit être établie comme étant l’étiologie de base
• La douleur ressentie peut apparaitre ou persister avec ou sans ischémie
• Les mécanismes ischémiques et neuropathophysiologiques sous-jacents à l’angine réfractaire sont complexes et
entrainent des défis particuliers pour la prise en charge.
• Le traitement efficace de l’angine réfractaire pour la population du Canada est primordial compte tenu que ce
groupe de patient souffrent d’une qualité de vie sévèrement diminuée avec des considérations économiques
considérables.
Recommandations finales:
• Utiliser le terme ‘’angine réfractaire’’
• (au lieu de “angine sans traitement”)
• La collaboration des experts dans les domaines de la douleur et de la pathologie cardiovasculaire est primordiale
pour évaluer et prendre en charge un patient de façon complète.
• Plus d’ÉRC sont nécessaires, avec des méthodes robustes.
• mesures d’issues standardisées (pour la comparaison entre les études)
• issues centrées sur le patient
• critères d’inclusion plus stricts
• Il faudrait développer des groupes de travail pour caractériser l’accès aux soins, les infrastructures existantes, la
faisabilité, les coûts et les bénéfices potentiels de centres multidisciplinaires spécialisés dans la prise en charge de
l’angine réfractaire.
Table 1 Sommaire des recommandations
INTERVENTION
DOULEUR/
QVRS
TOLÉRANCE
(QUALITÉ DES
UTILISATI
À
EVIDENCES)
ON DE
L’EXERCICE
NITRATE
8-13
↓ Douleur
↑
Pas d’ ↑
RTM
Limitation
(HAUTE)
physique
Invasif
14-20
ACCÈS
↑ de 4x le
risque de
mortalité en
postopératoire
aigue
Pas
d’augmentatio
n de la
mortalité toute
cause
NON RECOMMENDÉ
FORTE
VALORISE LA SÉCURITÉ DU PT
International
PEUT ÊTRE CONSIDÉRÉ
FAIBLE
VALORISE UNE BALANCE
ENTRE L’AMÉLIORATION DES
SYMPTÔMES ET DE LA QVRS
AVEC UNE AUGMENTATION
DU RISQUE PROCÉDURAL
PEUT ÊTRE CONSIDÉRÉ
FAIBLE
BALANCE L’AMÉLIORATION
DE LA QVRS AVEC PLUS
D’ÉRC
PEUT ÊTRE CONSIDÉRÉ
FAIBLE
↓DOULEURS THORACIQUES,
ET ↑ LA QVRS
DÉCISION PERSONNELLE DE
VISER LA DISPARITION DES
SYMPTÔMES
PEUT ÊTRE CONSIDÉRÉ
↓DOULEURS THORACIQUES,
ET ↑ LA QVRS
QUALITÉ D’EVIDENCE FAIBLE
À MODÉRÉE
NON RECOMMENDÉ
FORTE
NÉCESSITE D’AUTRES ÉRC
Europe
Peut↑
QVRS
Pas d’↑
21-27
↓ douleurs
thoraciques
↑ QVRS
↑ Capacité à
l’exercice
Faible taux de
complications
28-32
↓ douleurs
thoraciques
Améliore la
classe de la
SCC
Peut↑
QVRS
N/A
N/A
↓fréquence
des
douleurs et
l’utilisation
de nitrate
Peut ↓
douleurs
thoraciques
↑ QVRS
Sans risque
N/A
Amélioration
significative
des
limitations
physiques
N/A
Peut ↓
douleurs
thoraciques
/ utilisation
de nitrate
Peut ↓
douleurs
thoraciques
/ utilisation
de nitrate
↓ douleurs
thoraciques
et
l’utilisation
de nitrate
Peut ↓
douleurs
thoraciques,
↓l’utilisatio
n de nitrate
N/A
N/A
CPE
(MODÉRÉ)
Non-Invasif
FORCE DE
RECOMMENDATION
Peut ↓
légèrement
les
symptômes
de douleur
RTMP
(MODÉRÉ)
SME
(MODÉRÉ)
33-38
TCB/FAT
(MODÉRÉ)
39-41
ALLOPURINOL
(TRÈS FAIBLE)
42-44
RANOLAZINE
(MODÉRÉ)
45-46
Pharmacologique
MORTALITÉ/
MORBIDITÉ
TRIMETAZADINE
(TRÈS FAIBLE)
47-49
NICORANDIL
(TRÈS FAIBLE)
50-51
IVABRADINE
(MODÉRÉ)
Manque
de
données
claires
Absence
d’effets
secondaires
rapportés
N/A
International,
Canada USA
Canada
International/
USA/Canada
International/
Canada
NON RECOMMENDÉ
FORTE
NÉCESSITE D’AUTRES ÉRC
pour des groupes spécifiques
USA
Manque de
données
claires
NON RECOMMENDÉ
FORTE
NÉCESSITE D’AUTRES ÉRC
VALORISE LA SÉCURITÉ DU PT
Canada/USA
Peut↑
QVRS
Peut ↑
la tolérance à
l’exercice
Peut ↓ les
évènements
cardiaques
NON RECOMMENDÉ
DEFINITIVEMENT
FORTE
UK, USA,
Canada
N/A
Peut ↑
la tolérance à
l’exercice
Peut↓ les
évènements
cardiaques et
les décès reliés
à l’insuffisance
cardiaque chez
les coronariens
NON RECOMMENDÉ
FORTE
NÉCESSITE D’AUTRES ÉRC
SPÉCIFIQUEMENT POUR
L’ANGINE RÉFRACTAIRE
USA
THROMBOLYSE
52
INTERMITTENTE
(TRÈS FAIBLE)
Peut
améliorer
Peut
amélior
er
Peut
améliorer
stables
Complications
rares:
saignement
NON RECOMMENDÉ
FORTE
NÉCESSITE D’AUTRES ÉRC
POUR L’ANGINE
SÉCURITÉ DES PATIENTS
Europe
RTM : Revascularisation transmyocardique
RTMP : Revascularisation transmyocardique percutanée
SME : Stimulation de la moelle épinière
CPE : Contre-pulsation externe
FAT : Formation d’auto-traitement
TCB : Thérapie cognitivo-béhaviorale
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