Fiche d`inscription Restauration Scolaire - Accueil Périscolaire

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Fiche d'inscription
Restauration Scolaire - Accueil Périscolaire
1 - RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS :
ENFANT :
NOM : ............................................
Code famille : ….....................
Prénom : ....................................
Sexe :
Masculin
 Féminin 
Date de naissance : …..../........./.......... Etablissement scolaire : …................................. Niveau scolaire : …......................
Responsable légal 1 :
Responsable légal 2 :
Nom : …................................. Prénom :......................................
Date de naissance : …...................................
Adresse : …....................................................................................
CP – Commune : …...........................................
Domicile : …........................... Portable : ….............................
Travail : ….............................. Adresse mail : ….........................
Numéro CAF des Bouches-du-rhône : ….......................................
Nom : …................................. Prénom :......................................
Adresse : …....................................................................................
CP – Commune : …...........................................
Numéro CAF des Bouches-du-rhône : ….......................................
 Garde Conjointe
 Garde Conjointe
 Garde Alternée
 Garde Exclusive
 Garde Alternée
 Garde Exclusive
En cas d'urgence :
Coordonnées des autres personnes majeures à prévenir, ou autorisées à récupérer l'enfant, si le responsable légal ne peut être joint :
Noms – Prénoms
Numéros domicile-portable
….....................................................
….....................................................
Lien de parenté
.................................. / ................................
.................................. / ................................
.............................................
.............................................
Composition du foyer où vit l'enfant :
1er adulte du foyer :
2ème adulte du foyer :
(à renseigner si les coordonnées sont différentes des responsables légaux)
(à renseigner si les coordonnées sont différentes des responsables légaux)
Nom : …................................. Prénom :......................................
Adresse : …....................................................................................
CP – Commune : …...........................................
Nom : …................................. Prénom :......................................
Adresse : …....................................................................................
CP – Commune : …...........................................
Père Mère
Tuteur Autre : ...............................
Lien de parenté avec l'enfant :
Beau-père Belle-mère
Situation du foyer :
 MARIE 
PACSE

VIE MARITALE

Père Mère
Beau-père Belle-mère Tuteur Autre : ...............................
Lien de parenté avec l'enfant :
SEPARE

DIVORCE

CELIBATAIRE
 VEUF
Régime de couverture Sociale :
 RÉGIME GÉNÉRAL

FONCTION PUBLIQUE D’ETAT
 EDUCATION NATIONALE 
MSA/SNCF
 EDF 
RÉGIME MARITIME
Je soussigné (Nom, Prénom d'un responsable légal) : …...................................................................... autorise le service :
- à prendre des photos de mon enfant au cours des activités et les utiliser dans des supports de communication. oui non
- à utiliser mon adresse mail et/ou mon numéro de téléphone mobile pour être prévenu des actualités de la ville. oui non
- à consulter mon quotient familial sur le site CAF PRO de la Caisse d'allocation familiale des Bouches-du-Rhône. oui non, si non fournir le dernier
avis d'imposition.
- « En cas de maladies ou d'allergies, un Protocole d'Accueil Individualisé (P.A.I. ) doit être établi pour que l'enfant soit accueilli dans les structures
municipales. » Un P.A.I a déjà été constitué ?  oui, en date du : …................................  non, j'en fais la demande : oui non
- je demande la mise à disposition d'un Auxiliaire d'Intégration des Handicapés (A.I.H.) pour mon enfant  oui  non ( si oui préciser si c'est
uniquement pour la restauration et/ou pour le périscolaire) : _______________________
Je reconnais être informé :
- de l'intérêt à souscrire un contrat d’assurance couvrant les activités réalisées, ceci pouvant se révéler important en cas d’accident. L’assurance
Responsabilité Civile familiale couvre généralement ces activités (à vérifier auprès de votre assureur).
- que le Règlement Intérieur est disponible sur simple demande au guichet, ou consultable sur le site internet de la ville d'Istres www.istres.fr et
m'engage à le respecter, et adhère sans réserve à l’ensemble des dispositions de ce règlement par la présente inscription.
- que le service est autorisé à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions d'urgence, éventuellement sous anesthésie générale,
suivant les prescriptions des médecins.
- que le service est autorisé à transporter mon enfant sur des sites extérieurs ou des installations sportives, si nécessaire.
Veuillez compléter le document et prendre connaissance des informations indiquées au verso. 
« Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à assurer la prise en compte de votre inscription. Les destination des données demeurent
restreintes au service. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser auprès de l' Accueil de l'Hôtel de Ville. »
Hôtel de Ville, 1 esplanade Bernardin Laugier CS 97002, 13808 ISTRES CEDEX
tél : 04.13.29.50.00 – email : [email protected]
25/11/2013-FOR/INSRESTPERI/AELS/V1-1/6
2 - DEMANDE D'INSCRIPTION, sous réserve de place disponible.
 Maternelle
 Elémentaire
Cocher la ou les cases correspondantes
LUNDI
MARDI
JEUDI
VENDREDI
AUTRES CAS
*se renseigner auprès
du service
Inscription à compter
du :
Restauration Scolaire
Accueil Périscolaire matin
Accueil Périscolaire soir
Je déclare exact les renseignements communiqués sur cette fiche et m'engage à signaler par écrit au guichet tout changement de situation familiale
ou financière, avec les pièces justificatives.
Fait à Istres, le …..............................................
SIGNATURE précédée de la mention « Lu et approuvé »
*Cadre réservé au service
Dossier saisi par : ….........................
le : ….............................
Aucune demande ne sera enregistrée si elle n'est pas dûment accompagnée des photocopies :
(se référer à la notice explicative pour des renseignements plus précis)
 du dernier avis d'imposition ou de l'attestation de paiement délivrée par la CAF pour les bénéficiaires
 du numéro d'allocataire CAF obligatoire
 du dernier bulletin de salaire des adultes composant le foyer, et pour les personnes en recherche d'emploi
l'attestation du pôle emploi
 du jugement en cas de divorce.
Pour les gardes alternées veuillez ajouter à votre dossier les photocopies des documents ci-après:
 justificatif de domicile de moins de 3 mois. (électricité, gaz ou téléphone fixe)
si hébergement attestation manuscrite avec copie d'un justificatif domicile au nom de la personne qui
s'inscrit et à l'adresse de la personne qui héberge.
 calendrier de garde pour chacun des parents pour les 6 mois à venir.
 PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE : (sauf pour les paiements en chèques CESU)
Si vous n'étiez pas en prélèvement l'année précédente, veuillez renseigner l' autorisation de prélèvement et joindre un relevé d'identité
bancaire.
 La documentation des activités est disponible sur le site de la ville d' Istres www.istres.fr ou auprès de l'Accueil de l'Hôtel de Ville.
(dossier d'inscription, règlement, brochure...)
 Pour toute demande écrite, le courrier doit être adressé à :
l' Hôtel de Ville, 1 esplanade Bernardin Laugier CS 97002, 13808 ISTRES CEDEX
 L'inscription s' effectue auprès de :
l'Accueil de l' Hôtel de Ville, 1 esplanade Bernardin Laugier
CS 97002, 13808 ISTRES CEDEX
tél : 04.13.29.50.00
Adresse mail : [email protected]
ou auprès des Mairies Annexes du Prépaou ou d'Entressen :
aux horaires d'ouverture :
Le lundi de 8h00 à 18h00
et du mardi au vendredi 8h30-12h00 et de 13h30-17h00
Ouvert de 8h-12h et de 14h-17h.
SUIVI DU DOSSIER
DATES
AGENT
*Cadre réservé au service
OBJET
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à
exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 1/04/1980 de la
Commission Informatique et Liberté.
Référence unique du mandat / F / R / 8 / 2 / Z / Z / Z / 5 / 0 / 3 / 5 / 1 / 6 / / / / / / / / / / / / / / /
Type de contrat :
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) la Mairie d'Istres à envoyer des instructions à
votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux
instructions de la Mairie d'Istres.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la
convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :
dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
DÉSIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER
Identifiant créancier SEPA
FR 82 ZZZ 503516
DÉSIGNATION DU CRÉANCIER
Nom : MAIRIE D'ISTRES
Nom, prénom :
Adresse :
Adresse : 1 Esplanade Bernardin Laugier
CS 97002
Code postal : 13808
Ville : ISTRES CEDEX
Pays : FRANCE
Code postal :
Ville :
Pays :
DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER
IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN)
identification internationale de la banque (BIC)
(
)
Type de paiement : Paiement récurrent/répétitif 
Paiement ponctuel 
Signé à :
Signature :
Le (JJ/MM/AAAA) :
DÉSIGNATION DU TIERS DÉBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUÉ (SI DIFFÉRENT DU DÉBITEUR LUI-MÊME ET LE CAS ÉCHÉANT ) :
Nom du tiers débiteur :
JOINDRE UN RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE (au format IBAN BIC)
Rappel :
En signant ce mandat j’autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements
ordonnés par la Mairie d'Istres. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à
ma banque. Je réglerai le différend directement avec la Mairie d'Istres.
Note explicative pour la demande d’inscription
en restauration scolaire et /ou accueil
périscolaire
CONDITIONS :
- Remplir la fiche d’inscription « Inscription restauration et accueil périscolaire », la dater et la signer
- Fournir les pièces citées dans le dossier d'inscription
Remettre le dossier avant le 31 juillet 2013 soit à l’espace service de l'Hôtel de ville soit dans la mairie
annexe dont vous dépendez ou l’expédier par courrier.
Attention, le retour de votre dossier ne vaut pas inscription.
L’ensemble des dossiers sera étudié selon les capacités d’accueil et les critères de priorité ci -après :
- Pour la restauration scolaire :
• dossier reçu dans les délais,
• travail du ou des parents,
• pas de transport assuré entre 11h30 et 13h30,
• enfant recommandé par les Services Sociaux,
• Les demandes non prioritaires au regard des critères ci dessus seront considérées dans la limite des
places disponibles et avec le plus grand souci d’équité,
• Les demandes particulières pour causes de maladies graves et situations sociales difficiles devront
être formulées par courrier et seront étudiées au cas par cas.
A partir du 30 août seront disponibles les listes des enfants acceptés en restauration scolaire (à
l’accueil ou en mairies annexes).
- Pour l’accueil matin/soir en maternelle et élémentaire matin :
• dossier reçu dans les délais
• travail du ou des parents
- Pour l’accueil en élémentaire soir :
• Dossier reçu dans les délais
• La situation professionnelle des parents n’est pas prise en compte
- Pour l’accueil en élémentaire :
Concernant les choix des activités sur le temps méridien contacter le coordinateur de l’école.
Pour toute demande de remboursement avec justificatif, le certificat médical doit être transmis à
l’espace service de l'Hôtel de ville dans les jours qui suivent la maladie. Les jours non effectués
seront alors décomptés avant la facturation.
Passé un délai de 15 jours, aucun remboursement ne pourra être effectué.
Mode règlement :
Vous avez la possibilité de payer par prélèvement automatique et par internet sur le site de la ville :
www.istres.fr (rubrique : Education Loisirs et sports - documents inscriptions )
Pour ce faire, vous devez remplir la demande de prélèvement automatique et joindre un RIB lors du dépôt de
votre dossier, si vous n'étiez pas prélevé l'année précédente.
QUOTIENTS FAMILIAUX & TARIFS
QF
A
B
C
D
E
F
G
QUOTIENTS FAMILIAUX
Inférieur ou égal à 300 €
Supérieur à 301 € et inférieur ou égal à 600 €
Supérieur à 1801 €
TARIFS
RESTAURATION
TARIFS
ACCUEIL
PERISCOLAIRE
1.83 €
2.12 €
2.43 €
2.78 €
3.15 €
3.52 €
3.88€
0.70 €
0.88 €
1.05 €
1.23 €
1.40 €
1.58 €
1.75 €
POUR EVALUER VOTRE QUOTIENT FAMILIAL, voici les modalités de calcul :
Total de vos revenus déclarés au titre de l’année 2012, avant abattement (y compris les pensions alimentaires
perçues, et déduction faite des pensions alimentaires versées). Ce montant divisé par 12 (le nombre de mois dans
l’année). A ce résultat, ajoutez le montant des allocations familiales versées au titre du mois précédent, sauf :
- l'allocation de rentrée scolaire
- la prime de déménagement
- l'allocation d'éducation spéciale "retour au foyer"
- la prime à la naissance et à l'adoption de la PAJE (Prestation d'accueil du Jeune Enfant)
- le complément de libre choix du mode de garde de la PAJE.
Divisez le tout par le nombre de parts.
Le nombre de parts
Le nombre de parts se calcule de la façon suivante :
Parent isolé ou couple de parents 2 parts
1er ou 2e enfant 0,5 part
3e enfant 1 part
4e enfant et suivant 0,5 part
enfant handicapé quel que soit son rang 1 part.
Vous obtenez ainsi, le Quotient Familial de votre foyer que vous rapportez au tableau ci-dessus.
Remarque :
Si votre situation a radicalement changé depuis votre déclaration 2012 (perte d'emploi ou reprise d'activité
professionnelle) fournir les justificatifs.
Hôtel de Ville, Espace Service, 1 esplanade Bernardin Laugier CS 97002, 13808 ISTRES CEDEX
tél : 04.13.29.50.00 – email : [email protected]

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