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Investigation d’une épidémie
Comment aborder
un épisode épidémique
méthodologie
aspects opérationnels
Cire sud
Investigation, quid ?
• répondre à un problème de santé urgent en
s’appuyant sur une démarche scientifique
−
−
−
collecte d’informations de bonne qualité
analyse des données sur le terrain
formulation des recommandations
• urgence de santé publique exigeant
−
−
une explication rapide des causes
l’instauration de mesures de contrôle efficaces
Pourquoi enquêter
• arrêter l’épidémie
• prévenir la transmission de l’agent étiologique
dans l’immédiat et le futur
• prévenir la survenue de nouveaux épisodes
• approfondir les connaissances sur les relations
entre l’hôte, l’agent et l’environnement
• évaluer la qualité du système de contrôle,
améliorer le système
Objectifs spécifiques de l'investigation
• identifier l'agent causal
• déterminer le mode de transmission
• localiser la source
• identifier le véhicule de transmission
• déterminer la population à risque
• identifier l'exposition cause de la maladie
Nature rétrospective de l'enquête
• l'épidémie existe depuis plusieurs jours,
semaines, mois
• compter sur la mémoire des gens
• données déjà collectées
les utiliser ou pas ?
Jamais trop tard, mais plus difficile
Préparation de l’investigation
• informations dont on dispose lors de l’alerte
• identification et information des partenaires
• autorisations officielles (Saisine du Préfet)
• composition de l’équipe d’investigation
• Bibliographie, documentation
• matériel nécessaire
Investigation épidémique
• phase descriptive
• Formulation des hypothèses
• phase analytique
Phase descriptive
• affirmation de l’épisode épidémique
• confirmation du diagnostic
• établissement de la définition de cas
• description de l’épidémie
(TLP)
(Temps, Lieux, Personnes)
Formulation des hypothèses
pouvant expliquer une ou plusieurs
expositions spécifiques
impliquées ou responsables de la
survenue de la maladie
Phase analytique
• tester les hypothèses
• les confronter aux faits observés
• réaliser des études complémentaires
• rédiger le rapport d’étude
• proposer les mesures de contrôle et de
prévention
Investigation épidémique
10 étapes
• l’ordre peut différer selon les épisodes
et les investigateurs
• plusieurs étapes peuvent être réalisées
simultanément
1- Affirmer l’existence de l’épidémie
• observation de nombre de cas supérieur au
nombre de cas attendu : même période
même population
• comparaison possible grâce aux :
−
−
données de la surveillance
enquêtes hôpitaux laboratoires médecins
écoles ...
affirmer l’existence de l’épidémie
• attention aux variations saisonnières
• vérifier que cette augmentation n’est pas
un artefact :
−
−
−
nouveaux moyens de diagnostic
variation de la notification
augmentation de la population
Nombre de cas de légionellose déclarés par
semaine, MDO France, janvier 1996 - août 1997
Nombre de cas
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52
1996
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33
Semaine de déclaration
1997
2 - Confirmer le diagnostic
• confirmer le diagnostic clinique à l’aide de
techniques de laboratoire
• sérologie
• isolement de l’agent causal
• recherche de toxiques
• faire examiner quelques malades par un
spécialiste
• tous les cas n’ont pas besoin d’être confirmés
3 - Définition de cas
• étape fondamentale
• outil pour le décompte des cas : base
de l’investigation
• utiliser des critères objectifs :
−
−
−
cliniques: simples et précis et / ou
para cliniques : examens de certitude et
épidémiologiques : (TLP) Temps, Lieux
Personnes
définition de cas
• 2 risques dans le choix de la définition de cas
−
−
inclure des faux cas (définition trop sensible)
exclure des vrais cas (définition trop spécifique)
• souvent plusieurs niveaux de certitude
−
−
−
cas certain : isolement de l’agent causal, test
sérologiques spécifiques
cas probable : faisceau de présomption
cas possible ou indéterminé
définition de cas
• définition simple, claire et précise
• peut être utilisée par tous les membres
de l’équipe
Exemples de définition de cas
Épidémie d‘hépatite A,
Région XX, Date jj/mm/aa
Toute personne résidente dans la région XX
et qui, depuis le jj/mm/aa,
a présenté des symptômes d'hépatite A aiguë
et chez qui
une recherche d'anticorps IgM anti-hépatite A
était positive dans le sérum
Épidémie d'infections à S. Typhimurium,
Département XX, Date mm/aa
Cas certain
Cas probable
• diarrhée (> 2 selles
liquides par jour) et/ou
fièvre > 38°C (pendant au
moins un jour)
et
• un isolement de S.
Typhimurium
• parmi résidents du Dpt XX
ou communes limitrophes
• à partir du jj/mm/aa
• diarrhée (> 2 selles
liquides par jour) et/ou
fièvre > 38°C (pendant au
moins un jour)
et
• contact (même foyer) avec
un cas certain
• parmi résidents du Dpt XX
ou communes limitrophes
• à partir du jj/mm/aa
4 - Collecte des données
compter les cas
• tous les cas doivent remplir les critères
de définition de cas
• les sources d’informations
−
−
−
−
−
notifications
médecins, hôpitaux, laboratoires
écoles, industries
public
enquêtes sérologiques, porte à porte
Collecte des données
compter les cas
• combien de cas ? une majorité suffit
pour l’analyse
• établir une fiche d’enquête pour chaque
malade
−
−
−
informations démographiques
cliniques et biologiques
toutes les informations jugées utiles
Recensement des cas
Epidémie d'infections à S. Typhimurium,
département XX, Date mm/aa
Départements XX:
• l'ensemble des laboratoires du département
• Centre National de Référence (CNR) des Salmonelles
• déclarations des TIAC
• interrogatoires des cas
Départements voisins:
• CHU et laboratoires des CHU
• CNR
• déclarations des TIAC
5 - Décrire l’épidémie
• c’est l’étape de l’épidémiologie descriptive
• organiser les données collectées en terme
de (TLP)
−
−
−
Temps
Lieu
Personnes
décrire l’épidémie dans le Temps
Courbe épidémique
• distribution des cas en fonction du temps
• permet d’affirmer l’existence de l’épidémie
• préciser son début, son pic, son importance,
sa durée et sa fin
• formuler des hypothèses
−
−
−
−
nature de l’agent causal
source
mode de transmission
période d’exposition
Courbe épidémique
son allure générale est souvent la conséquence
du mode de transmission de l’agent causal
• transmission de personne à personne
• transmission de type source commune
ponctuelle ou persistante
• transmission de type mixte (cas secondaires )
Courbes épidémiques : source commune
Nombre de cas
Source commune
ponctuelle
Nombre de cas
Temps
Source commune
persistante
Temps
Courbes épidémiques : transmission
de personne à personne, mixte
Nombre de cas
Transmission de
personne à personne
Nombre de cas
Temps
Source commune
initiale + transmission
de personne à personne
Temps
Cas d'infections à S.Typhimurium selon la semaine de
début des symptômes, département XX, date mm/aa.
o m b re d e c a s
30
1 cas
25
20
15
10
5
14
15
A v r il
16
17
18
19
20
M ai
21
22
23
24
J u in
25
26
27
28
J u ille t
S e m a in e s d ’is o le m e n t o u d e d é b u t d e s s y m p tô m e s
Hépatites A par date de début
Comté d'Ogemaw, Michigan, avril-mai 1968
Nombre de cas
14
50 jours
12
30 jours
10
8
1 cas
6
4
15 jours
2
0
2
8
14
Exposition
20
26
2
8
Jours
14
20
26
1
7
décrire l’épidémie en terme de Lieu
• distribution géographique des cas
−
−
−
lieu de résidence
lieu de travail
lieu d ’autres activités
• représentation des cas sur une carte
permet d’identifier une tendance de
distribution selon la place
décrire l’épidémie en terme de Lieu
• groupement dans des lieux précis aide à
identifier
−
−
la source d’infection
le mode de transmission
• facteurs pouvant jouer un rôle dans la
dissémination des agents pathogènes
−
−
−
systèmes de distribution d’eau
habitat écologique de certains animaux ou
vecteurs
circuits d’évacuation des eaux usées
décrire l’épidémie en terme de Lieu
• quels sont les taux d’attaque spécifiques
dans chaque lieu ?
• la distribution géographique des cas ou des
taux d’attaque permet d’identifier des zones
à haut risque
Taux d'incidence cumulé d'hépatite A pour 100 000 habitants
par province, région XX, jj/mm/aa - jj/mm/aa
Taux pour 100 000
< 10
Ville
≥ 10 et < 20
≥ 20 et < 30
≥ 30
décrire l’épidémie caractéristiques
individuelles
• décrire les cas selon
−
−
l’âge le sexe l’état matrimonial etc ...
informations utiles pour dresser le profil des cas
• déterminer les dénominateurs
• calculer les taux d’attaques spécifiques de
chaque catégorie
comparer les taux d’attaques pour
déterminer les personnes à risque
Infection à S.Typhimurium, taux d'attaque
par classe d'âge, Dpt XX, Date mm/aa
(années)
<1
1-5
6 - 14
15 - 64
> 65
Total
Classes d’âge
nbr de cas population Taux d’attaque pour 100.000
2
3200
63
36
16000
225
22
30300
72
29
159500
18
9
39100
22
98
248100
40
6 - Formuler des hypothèses
• expliquant l’exposition spécifique présumée
• en se basant sur
−
−
−
−
−
les symptômes cliniques
la connaissance de la maladie
l’aspect de la courbe épidémique
la différence des taux d’attaque (groupes à
risque, lieux à risque)
une étude exploratoire
formuler des hypothèses
une ou plusieurs hypothèses seront
émises sur la cause de l’épidémie
• l’agent causal
• sa source
• son mode de transmission
• le véhicule
Epidémie S.Typhimurium, Dpt XX, Date Y
Informations descriptives
• S. Typhimurium lysotype 12 atypique
• cas groupés dans le sud de XX
• taux d'attaque plus élevé chez les enfants
• source commune persistante
Epidémie à S.Typhimurium, Dpt XX, date Y:
hypothèses
Informations descriptives
• S.Typhimurium
• Sud de XX
• Enfants les plus touchés
• Période de beau temps
• Documentation
Hypothèses
Viande (boeuf),charcuteries,
volailles, produits laitiers, etc
Produit régional, distribution
locale
Produits consommés (aussi) par
des enfants
Barbecue, volailles rôtisseries
Epidémie volailles rôtisseries
décrite
formulation d’hypothèses
enquête exploratoire
• rechercher ou argumenter une hypothèse
• interroger quelques cas : questionnaire ouvert
et complet, exposition en commun ?
exemple Dpt XX :
−
−
questionnaire large, inclusion de produits
régionaux (fromages)
17 cas interrogés
Résultats de l’enquête exploratoire
exposition des cas aux aliments spécifiques,
Dpt XX, date YY
Aliments
Chipolatas
Poulet cuit
Poulet cru
Steack haché
Porc
Veau
Comté
Morbier
Bleu de Gex
Ont
consommé
6
5
7
7
9
8
13
14
6
Total
renseignés
15
17
16
17
17
17
17
16
10
% de cas
exposés
40
29
44
41
53
47
77
88
60
7 - Tester les hypothèses
• c’est l’étape de l’épidémiologie analytique
−
−
comparaison entre cas et témoins
exposés et non exposes
• 2 types d’études épidémiologiques
−
−
cas témoins
cohorte
tester les hypothèses cas témoins
• comparaison d’un groupe de cas et de
témoins concernant leur exposition à un
facteur de risque
• comparer la fréquence d’exposition chez
les cas et celle chez les non cas (témoins)
• choisir les témoins dans la population dont
sont issus les cas
• calculer l’OR
Exposition des cas et témoins aux aliments
spécifiques, Dpt XX, Date YY
Aliments
nombre (%) de
cas exposés
nombre (%)de
OR
témoins exposés apparié
IC 95%
(n=42)
(n=42)
Pâtés
11 (26)
17 (40)
0,5
0,2 - 1,3
Saucisses
24 (57)
28 (67)
0,7
0,3 - 1,6
Bœuf
32 (78)
33 (79)
1
0,3 - 3,5
Porc
23 (59)
29 (76)
0,5
0,2 - 1,5
Veau
22 (54)
19 (46)
1,4
0,6 - 3,4
Poulet
30 (71)
34 (81)
0,6
0,2 - 1,7
Munster
4 (10)
1 (2)
4,0
0,5 - 35.8
Bleu de Gex
12 (35)
10 (24)
3,0
0,6 - 14,9
Comté
36 (86)
37 (88)
0,8
0,3 - 2,7
Morbier
33 (83)
23 (55)
6,5
1,4 - 28,8
tester les hypothèses
cohorte
• Si la population est circonscrite (collectivité
fermée, banquet)
• collecter les données sur tous les sujets ou
échantillon aléatoire
• comparaison du taux d’attaque chez les
exposés et chez les non exposés
• calcul du risque relatif
Ex : Cohorte
Taux d’attaque de gastro-entérite selon l’aliment
consommé, Région ZZ, date YY
Aliments
Ont consommé
Total
Punch
Eau
bouteille
Poulet
Riz
Sauce
Salade de
fruits
Glaçons
Taux
d’attaque
N’ont pas consommé
Total
Taux
d’attaque
51
35
92%
77%
49
54
88%
96%
135
130
94
28
95%
98%
96%
96%
11
15
41
90
36%
33%
78%
88%
8
88%
72
89%
Cas témoins ou Cohorte
• l’étude de cohorte est préférable car
−
−
permet de calculer les risques et de les
comparer directement
possible quant la population est connue
• dans ces 2 types d’études l’existence du
groupe de référence (témoins, non exposés)
est fondamentale
Comparer l'hypothèse retenue
avec les faits observés
• confronter les résultats des
−
−
−
−
observations cliniques
examens biologiques
études épidémiologiques
tests statistiques
• les hypothèses doivent être
−
−
plausibles et biologiquement acceptables
expliquer
• l’agent causal, source, mode de transmission
• La date et la durée de l'exposition
Fromage Morbier
• au lait cru plausible
• consommé par des enfants
caractéristiques individuelles
• produit régional lieu
• prélèvements des fromages chez les cas :
−
−
S. Typhimurium isolée de 3 Morbiers
autres fromages négatifs
8 - Études complémentaires
• des études plus approfondies sont parfois
nécessaires :
−
−
si la 1ère étude a porté sur un nombre limité de cas
rechercher tous les cas
utiliser une définition de cas plus spécifique
• la deuxième enquête peut
−
−
−
préciser le mode de transmission, le véhicule et la
dose infectante
permettre de mieux définir les groupes à risque
permettre d’améliorer la qualité des numérateurs et
des dénominateurs utilisés (taux)
Études complémentaires
Épidémie d'infections à S. Typhimurium, Dpt XX, date Y
• enquête microbiologique:
−
−
−
prélèvements des aliments chez les cas
prélèvements chez les fournisseurs des cas
comparaison des souches humaines et alimentaires
• enquête sur le circuit de distribution du Morbier
• enquête chez le producteur
−
−
−
vétérinaire
médecine du travail
environnement
enquête circuits de distribution
Grossistes
Fromagerie
CREMERIE
9 - Rédaction du rapport d’investigation
• elle permet de documenter l’investigation,
ses résultats et propose des
recommandations
• souvent les mesures de lutte et de
préventions ne sont entreprises par les
autorités locales qu’après lecture de ce
rapport
rédaction du rapport d ’investigation
• la rédaction et la lecture du rapport soulève
souvent des hypothèses et des associations
nouvelles dans l’esprit des investigateurs
• outil pour l’enseignement de l’épidémiologie
• référence pour des investigations ultérieures
10 - Mettre en place des mesures
de lutte et de contrôle
• ne pas attendre la fin de l'investigation
−
−
mesures générales au début
spécifiques selon les résultats
• types de mesures pour contrôler
−
−
−
−
la source (ex : chloration de l’eau)
la transmission (ex : mesures d’hygiène)
le véhicule (ex : retirer un produit)
diminuer la susceptibilité de l’hôte (ex:vaccination)
mettre en place des mesures
de lutte et de contrôle
• ne pas établir des mesures arbitraires
• vérifier en permanence l’efficacité des
stratégies et moyens de contrôle entrepris
• Exemple Dpt XX
− recommandations d’hygiène, cuisson
des viandes, en première étape
− retrait du lot de fromage incriminé
ensuite
Conclusion
l’investigation d’un épisode épidémique
• Apporte des solutions rapidement
• fournit des arguments pour identifier la
cause (source, véhicule)
• oriente les mesures de contrôle même si
une cause précise n’est pas identifiée
Etapes de l’Investigation d’une épidémie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
L’événement relaté est il réel
Y a-t-il épisode épidémique
Quelle est la définition opérationnelle d’un cas
Quelle est la distribution de fréquence des cas selon les
caractéristiques de temps, de lieu et de personnes
Quels sont les facteurs modifiables responsables de
l’épisode épidémique
Quelles mesures préventives et de surveillance sont à
prendre
Quelles sont les formes souhaitables et réalisées de
diffusion des résultats
Quelle relation y a-t-il entre les résultats de l’enquête et les
mesures effectives de prévention et de surveillance