FICHE DE LIAISON GROUPE AIDANTS

CLIC HAUT -ENTRE -DEUX -MERS / CARSAT AQUITAINE SERVICE SOCIAL
FICHE DE LIAISON POUR LA CONSTITUTION DU GROUPE D AIDE AUX
AIDANTS 2015 / 2016 EN SUD GIRONDE
IDENTITE DE L’AIDANT
NOM :
PRENOM :
COORDONNEES : (adresse, téléphone)
LIEN AVEC LA PERSONNE DEPENDANTE :
SOUHAITE ETRE RAPPELE POUR UN ENTRETIEN
RAPPELLERA LE CLIC
ELEMENTS DE LA SITUATION QUE VOUS SOUHAITEZ NOUS
TRANSMETTRE :