organisation du voyage lieu(x) d`hebergement

INSPECTION ACADEMIQUE
DE L’EURE
DVS 1
24 Boulevard Georges Chauvin
27022 EVREUX CEDEX
Téléphone : 02 32 29 64 56 (57 ou 58)
Télécopie : 02 32 29 64 97
[email protected]
DEMANDE D'AUTORISATION
DE DEPART EN SORTIE SCOLAIRE
AVEC NUITEE(S)
(en 3 exemplaires)
N° de dossier IA de l’EURE : …….….
BO n° 7 du 23/9/1999 et BO n°2 du 13/1/2005 – circulaires n° 99-136 du 21.09.1999 et 05.001 du 5/1/2005
Texte « Vos questions-Nos réponses » publié le 3 mai 2006 par le Ministère de l’Education nationale (Eduscol)
Circonscription :
Commune :
Ecole :
Tél. :
Fax :
Adresse électronique :
Classe : maternelle ‰
élémentaire ‰
élém. avec section enfantine ‰
Mi-tps
Noms et prénoms des enseignants
O/N
Niveau de Classe(s)
spécialisée ‰
Effectif par niveau
Nombre d’Elèves
participants
Nombre d’élèves ne participant pas à la sortie :
Motif(s) de la non participation à la sortie :
Projet d’accueil pour ces élèves :
ORGANISATION DU VOYAGE
ALLER - Ville de départ – département – Pays :
ALLER - Ville de destination – département – Pays :
Date :
Date :
Horaire de départ :
Ville(s) étape(s) avec nuitée(s) – département(s) :
Horaire d’arrivée :
RETOUR - Ville de départ – département – Pays :
RETOUR - Ville de destination – département - Pays :
Date :
Date :
Horaire de départ :
Ville(s) étape(s) avec nuitée(s) – département(s) :
Horaire d’arrivée :
LIEU(X) D’HEBERGEMENT
L’inscription du ou des centre(s) d’accueil au registre départemental de l’I.A. d’accueil a été vérifiée
OUI … NON
Adresse(s)
Organisme(s) gestionnaire(s)
Nature
Téléphone - télécopie
Adresse – téléphone - télécopie
…
ACCUEIL DANS LES FAMILLES :
il a été vérifié que celui-ci est conforme au texte réglementaire. (voir §V.3 du BO H. S. n°7 du 23.09.99)
OUI … NON …
SORTIES HORS DU TERRITOIRE FRANCAIS : Il a été vérifié par l’organisateur que les formalités administratives ont bien été
accomplies. (BO HS n°7 du 23.09.99)
OUI … NON …
ASSURANCE : Il a été vérifié par l’organisateur la souscription :
OUI … NON …
- pour les élèves, d’une assurance responsabilité civile/individuelle accidents obligatoire.
Pour les accompagnateurs, l’assurance responsabilité civile et l’assurance individuelle accidents corporels sont fortement recommandées.
-1-
ENCADREMENT
Rappel du nombre d’élèves participants :
dont
en maternelle ou section enfantine.
1 – ENSEIGNANTS (souligner le nom du coordonnateur du projet)
Noms - Prénoms
Date de naissance
Autres qualifications (1)
Observations
(AFPS, BNPS, BNS, BEPS)
2 – PERSONNES ASSURANT L’ENCADREMENT «VIE COLLECTIVE» (1) - B.O. HS n° 7 – Tableau 1 :
(ATSEM, animateurs BAFA, aides éducateurs, parents…) Les EVS ne sont pas autorisés à accompagner les sorties avec
nuitées (circulaire n° 2/2007 du 10 janvier 2007)
2.1 – pendant le trajet aller-retour
Noms - Prénoms
Date naissance
2.2 – sur le(s) lieu(x) de séjour - BO HS n° 7
Noms - Prénoms
Date naissance
Qualité de l’accompagnateur
Rôles
– Il est conseillé qu’un des membres de l’équipe soit titulaire du BAFA -
Qualifications
Rôles
3 – PERSONNES PARTICIPANT AUX ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (2)
BO HS n° 7 + circulaire n°92-196 du 3 juillet 92 + Circulaires "Natation" du 13 juillet 2004 (2004-139) modifiée par la circulaire du 15 octobre 2004 (2004-173)
Les intervenants extérieurs doivent être obligatoirement agréés.
3.1 – Activités nécessitant un encadrement renforcé - B.O. HS N°7 § II.2.2.2. Tableau 3
Activités physiques et sportives faisant appel aux techniques des sports de montagne, du ski, de l’escalade ou de l’alpinisme, les activités
aquatiques et subaquatiques, les activités nautiques avec embarcation, le tir à l’arc, le VTT, le cyclisme sur route, les sports équestres, les sports de
combat, le hockey sur glace, la spéléologie (Classe I et II)
Noms - Prénoms
Date de
naissance
Qualifications
Activités
Rôles
Agrément I.A.
date
Rôles
Agrément I.A.
date
3.2 – Autres activités physiques et sportives - B.O HS N°7 §II 2.2.1 Tableau 2
Noms - Prénoms
Date de
naissance
Qualifications
Activités
4 – PERSONNES PARTICIPANT AUX ACTIVITES AUTRES QUE L’E.P.S. (2)
Noms - Prénoms
Date de
naissance
Qualifications
Activités
(1) Fournir les diplômes ou attestations de qualification . (BNPS - AFPS - BNS- PSC1 - BEPS)
(2) Joindre les diplômes ou attestations de qualification pour tout agrément (3 exemplaires)
-2-
Rôles
Agrément I.A.
date
L’ORGANISATION DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES NECESSITANT
UN ENCADREMENT SPECIFIQUE DOIT FIGURER DE FACON PRECISE
DANS LE PROGRAMME DETAILLE DU SEJOUR
Au regard des conditions réglementaires
BO HS n°7 - Tableau 3
Pour chaque groupe, vous devez préciser le nombre d’enfants participants, la nature et le lieu de pratique de l’activité,
l’encadrement et les conditions de sécurité.
Nature et lieu de pratique des
activités
Noms des personnes participant à
l’encadrement des activités et conditions
particulières de sécurité
Organisation de
la classe
(groupes
éventuels)
Nombre
d’enfants par
groupe
NB : Pour la pratique des sports nautiques, les élèves ont subi avec succès les tests de natation définis par la circulaire
citée en référence
OUI …
NON …
Fournir le test d’aptitude à la pratique des sports nautiques : Circulaire 2000-075 BO N°22 du 8juin 2000
MODES DE DEPLACEMENT ET DE TRANSPORT (ALLER – RETOUR et LORS DU SEJOUR)
Documents à fournir pour chaque
déplacement
(2 exemplaires)
MOYENS DE TRANSPORT
‰ RER – Métro
‰ Ligne régulière de bus
Néant
‰ Train
‰ Ligne aérienne
Néant
‰ Ligne maritime
‰ Car (transport organisé par enseignant ou prestataire avec compagnie privée)
‰ Car (Transport organisé par une collectivité ou centre d’accueil)
‰ Péniche (1)
‰ Bateau privé (1)
annexe 3
+ schéma de conduite
et annexe 3 bis
visés par le transporteur
Attestation de prise en charge
+ annexe 3
+ schéma de conduite
et annexe 3 bis
visés par le transporteur
Agrément pour transport des personnes
+ permis de navigation
BNS /AFPS/…, sur l’embarcation
‰ Cyclotourisme (1)
‰ A pied
Itinéraire détaillé
préciser tout déplacement à pied sur l’emploi du temps
(1) Pour péniche-bateau privé – cyclotourisme : se référer au BO HS N°7 pour les conditions d’encadrement et de sécurité.
PROJET DE CLASSE
A joindre en 3 exemplaires le projet de classe comportant :
1. Le projet pédagogique et éducatif (objectifs – moyens – évaluation – exploitation).
2. Le programme détaillé du séjour.
Au retour, le séjour devra faire l’objet d’un compte rendu qui sera renvoyé à l’Inspecteur de l’Education
Nationale de la Circonscription (BO HS n° 7).
En cas de difficultés rencontrées pendant le séjour, l’IEN adressera ce compte rendu à M. l’Inspecteur d’académie du
département qui informera l’Inspecteur d’académie du département d’accueil ou à l’IEN de la circonscription d’accueil.
-3-
Les dossiers complets doivent être déposés en circonscription : (VACANCES NON COMPRISES)
- 5 semaines au moins avant la date de départ si séjour dans le département ;
- 8 semaines au moins avant la date de départ si séjour dans autre département ;
- 10 semaines au moins avant la date de départ si séjour à l’étranger.
Le dossier est établi en 3 exemplaires (dont 1ex est à conserver par l'I.E.N.)
ACHEMINEMENT DU DOSSIER
Ecole Î
Ecole Í
I.E.N. de circonscription Î
I.E.N. de circonscription Í
INSPECTION ACADEMIQUE
De l’EURE
INSPECTION ACADEMIQUE DU
DEPARTEMENT D’ACCUEIL
Î
Í
Au retour, le dossier sera consigné dans «le registre sorties» de l’école.
Date et signature des enseignants concernés,
Vu et vérifié,
Signature du directeur de l’Ecole,
Transmis à l’I.E.N. le …………………………
AVIS DE L’INSPECTEUR DE L’EDUCATION NATIONALE
SUR LE CONTENU ET L’ORGANISATION PEDAGOGIQUE :
‰ Avis favorable
Date et signature :
Motif :
‰ Avis défavorable
Observations éventuelles :
Transmis à l’I.A. 27 le …………………avec copie de l’accusé
de réception du dossier envoyé à l’école si pièces manquantes
‰ Avis favorable
AVIS DE L’INSPECTEUR DE L’EDUCATION NATIONALE
DE LA STRUCTURE D’ACCUEIL
Date et signature :
‰ Avis défavorable
Motif :
Observations éventuelles :
Transmis à l’I.A. 27 le …………………
‰ Avis favorable
AVIS DE L’INSPECTEUR D’ACADEMIE
DU DEPARTEMENT D’ACCUEIL
et de chaque département traversé lorsque la sortie
scolaire avec nuitée(s) est à caractère itinérant avec
hébergement sur plusieurs départements.
Date et signature :
‰ Avis défavorable
Motif :
Observations éventuelles :
Transmis à l’I.A. du département d’origine le ………………..
‰ Accord
DECISION DE L’INSPECTEUR D’ACADEMIE
DU DEPARTEMENT D’ORIGINE
‰ Refus
Motif :
Date et signature :
Observations éventuelles :
Pierre MOYA
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