Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)

Broncho-pneumopathie chronique obstructive
(BPCO)
Nathalie Rozensztajn
CCA service de pneumologie
Hôpital Tenon
Définitions
Définitions
• Bronchite chronique
– Toux + expectoration ≥ 3 mois/an ≥ 2 ans
• Emphysème
– Elargissement anormal et permanent des espaces aériens
distaux au-delà d’une bronchiole terminale
• BPCO
– Obstruction permanente et progressive des voies
aériennes dont la cause la plus fréquente est le tabagisme
Définitions
• Bronchite chronique
– Toux + expectoration ≥ 3 mois/an ≥ 2 ans
• Emphysème
– Elargissement anormal et permanent des espaces aériens
distaux au-delà d’une bronchiole terminale
• BPCO
– Obstruction permanente et progressive des voies
aériennes dont la cause la plus fréquente est le tabagisme
Bronchiole
Alvéoles
1 Alvéoles normales
2 Poumon emphysémateux : « élargissement des espaces
aériens distaux au-delà d’une bronchiole terminale »
SCHEMA SIMPLIFIE EMPHYSEME
SCANNER EMPHYSEME
De gauche à droite, scanner thoracique chez un sujet normal, chez un patient souffrant d’un emphysème diffus,
chez un patient souffrant d’un emphysème bulleux.
Définitions
• Bronchite chronique
– Toux + expectoration ≥ 3 mois/an ≥ 2 ans
• Emphysème
– Elargissement anormal et permanent des espaces aériens
distaux au-delà d’une bronchiole terminale
• BPCO
– Obstruction permanente et progressive des voies
aériennes dont la cause la plus fréquente est le
tabagisme
Définitions
• BPCO : les mots « clés » de la définition :
– Obstruction :
• Cf premier cours
• Les EFR montrent un trouble ventilatoire obstructif (TVO)
défini par un rapport VEMS/CV < 70%
– Permanente :
• Par opposition à l’asthme (cf 1er cours)
• Le TVO est « fixé » : pas ou incomplètement réversible
– Progressive :
• Le TVO, dont l’importance est mesurée aux EFR par le VEMS,
s’aggrave avec l’âge. Cette aggravation peut être accélérée
en cas de poursuite du tabagisme.
– Tabagisme
BPCO : une obstruction progressive des voies aériennes…
Rapports entre bronchite chronique,
emphysème et BPCO
• L’«étape» bronchite chronique n’est pas
obligatoire ; l’absence de bronchite chronique
n’élimine pas le diagnostic de BPCO
• Un patient qui a une BPCO (maladie) peut
avoir plus ou moins d’emphysème (lésion
anatomique).
• On peut parfois observer de l’emphysème sur
le scanner d’un patient dont les EFR ne
montrent pas (encore) de TVO…
Définitions
• Insuffisance respiratoire chronique :
– Etape « ultime » de l’évolution de la BPCO
– Mais aussi d’autres maladies respiratoires
• Diagnostiquée sur les gaz du sang
• hypoxémie chronique < 70 mmHg + perturbations de la
fonction respiratoire
• C’est une définition théorique qui n’a pas d’implications
pratiques, contrairement à…
Définitions
• insuffisance respiratoire chronique grave
–
–
–
–
–
En air ambiant
Au repos
Mesures répétées (intervalle ≥ 3 semaines)
A distance d’un épisode aigu
PaO2 < 55 mmHg ou 60 mmHg si retentissement cardiaque
(insuffisance cardiaque droite) ou hématologique
(polyglobulie)
• -> c’est le seuil pour la prescription d’une
oxygénothérapie de longue durée
Définitions
• Comment retenir ?
• PaO2 <55 mmHg = simple
• Mais PaO2 <60 mmHg avec IVD ou polyglobulie ?
– IVD: l’hypoxémie entraîne une vasoconstriction des
vaisseaux pulmonaires, donc augmente le travail du
cœur droit puisque c’est lui qui « envoie » le sang dans
ces vaisseaux
– Lorsqu’il y a une hypoxémie, l’organisme
« compense » en produisant plus d’hématies pour
optimiser le transport de l’oxygène présent
Quizz 1
• Quelle est la bonne définition de la bronchite
chronique :
– A. Toux et expectoration chroniques ≥ 10 ans
– B. Toux et dyspnée pendant au moins 2 ans
– C. Toux et expectoration ≥ 3 mois/an ≥ 2 ans
– D. Toux et expectoration ≥ 2 mois/an ≥ 3 ans
Quizz 2
• Vrai ou faux ?
– A. Emphysème et BPCO sont des synonymes
– B. L’emphysème est la phase ultime de la BPCO
– C. L’emphysème fait toujours suite à la bronchite
chronique
– D. L’emphysème est une lésion anatomique
souvent observée dans la BPCO
Quizz 3
• Quels qualificatifs sont vrais lorsque l’on parle
de l’obstruction des voies aériennes dans la
BPCO :
– A. c’est une obstruction intermittente
– B. c’est une obstruction réversible
– C. c’est une obstruction permanente
– D. c’est une obstruction stable
– E. c’est une obstruction progressive
Quizz 4
• Comment faire le diagnostic d’une
insuffisance respiratoire chronique grave ?
– A.Par l’interrogatoire et l’examen clinique
– B.Par un gaz du sang
– C.Par au moins 2 gaz du sang à l’état stable
– D.Par au moins 2 gaz du sang dont un doit être
prélevé lors d’une exacerbation de la BPCO
Quizz 5
• Quel est le seuil de la PaO2 pour l’insuffisance
respiratoire chronique grave ?
– A.55 mmHg ?
– B.58 mmHg ?
– C.70 mmHg si des conditions supplémentaires
sont remplies ?
– D.60 mmHg si des conditions supplémentaires
sont remplies ?
Epidémiologie
BPCO
• 90% des cas d’insuffisance respiratoire chronique
• Mais insuffisance respiratoire chronique et BPCO ne
sont pas synonymes
– Il existe des BPCO peu sévères sans insuffisance
respiratoire chronique
– Il existe des insuffisance respiratoires chroniques d’autre
cause que la BPCO
Epidémiologie
• 5-10% des adultes pays industrialisés
• 3,5 millions de personnes en France
• 100000 sont au stade d’insuffisance
respiratoire chronique grave
• Au moins 16000 morts/an
• -> fréquent ++++
Facteurs de risque
• Le tabac domine tous les autres facteurs
– 20% des fumeurs auront un TVO
– 50% des fumeurs ≥65 ans ont une BPCO
• Autres facteurs : pollution intérieure et
extérieure…
• Facteurs génétiques : déficit en alpha-1
antitrypsine -> emphysème précoce et grave
Rôle du tabac (bis)
Quizz 6
• Si vous ne devez retenir qu’un seul facteur de
risque pour la BPCO, ce sera :
– A.la pollution
– B.l’âge
– C.le tabac
– D.la génétique
– E.le déficit en alpha-1 antitrypsine
Diagnostic
Diagnostic
• Clinique :
– Âge (plutôt à partir de 50 ans), tabac
– Symptôme le plus important : la dyspnée
chronique ++
– +/- : toux, expectoration
• Confirmation par les EFR
Dyspnée chronique
• Dyspnée :
– Gêne respiratoire subjective
– Perception anormale et désagréable de la respiration
• Dyspnée aigue
– Phénomène d’apparition récente
– D’apparition brutale ou d’aggravation rapide
• Dyspnée chronique : l’inverse !
Dyspnée chronique
• Le plus souvent à l’effort
• Pas toujours bien corrélée à la gazométrie
• Plusieurs modes d’évaluation :
– Auto-évaluation : EVA…
– Scores : NYHA, Sadoul…
– Buts : « mesurer la dyspnée » et en suivre
l’évolution
Score de Sadoul
•
Classes NYHA (New York Heart
association)
– I : patients sans limitation d’activité
– II : patients avec une limitation
d’activité légère à modérée,
confortables au repos et lors d’efforts
modérés
– III : patients avec une limitation
d’activité marquée, confortables
uniquement au repos
– IV : patients qui doivent être au repos
complet, confinés au lit ou au
fauteuil, la moindre activité est
source de dyspnée, des symptômes
surviennent au repos
Diagnostic : examen physique
• Peut-être normal en période stable, surtout
dans les formes peu sévères
• On peut trouver plusieurs « morphotypes » de
patients : obèses ou dénutris
• Patient emphysémateux sévère « typique » :
– Distension du thorax
– Frein expiratoire
– Expiration à lèvres pincées…
Exemple : BPCO sévère avec insuffisance respiratoire chronique
La dénutrition dans la BPCO est un facteur de mauvais pronostic.
Diagnostic : EFR
• Trouble ventilatoire obstructif VEMS/CV < 70%
– VEMS plus ou moins diminué selon le stade de la
BPCO
– Pas de réversibilité ou réversibilité incomplète
• Parfois distension thoracique :
– Volumes « non mobilisables » augmentés
Evolution
Evolution
• Déclin du VEMS émaillé d’exacerbations (dites
« décompensations » si sévères)
– -> hospitalisations
• Décès par insuffisance respiratoire, cause
cardio-vasculaire ou cancer
Stade de la BPCO
Score pronostic de BODE
Phénomène de
déconditionnement
Quizz 7
• Quel est le symptôme prédominant dans la
BPCO ?
• La BPCO est-elle fréquente chez les patients
de 20-30 ans ?
• Quelles sont les principales causes de
mortalité des patients BPCO ?
• Vaut-il mieux être en surpoids ou dénutri
lorsque l’on a une BPCO ?
Traitement
Traitement
• Sevrage tabagique ++++++ : C’est le seul traitement
qui ralentit le déclin du VEMS
• Bronchodilatateurs en fonction de la sévérité de la
BPCO: traitement de fond/de crise
• Prévention des surinfections par la vaccination
(grippe, pneumocoque)
• Oxygénothérapie de longue durée si insuffisance
respiratoire chronique grave
• Réhabilitation
Bronchodilatateurs
• Traitement « de fond » :
– Traitement qui se prend tous les jours sans tenir
compte des symptômes, qui n’a pas d’effet direct
sur les symptômes
– Bronchodilatateurs longue durée d’action +/corticoïdes inhalés
– Donc c’est l’inverse de l’asthme (Csi +/bronchodilatateurs de longue durée d’action)
spiriva
Problèmes liés au traitement de fond
• Risque d’inobservance (pas d’effet immédiat)
• Risque de mauvaise technique de prise
• Risque de mauvaise compréhension
(confusion traitement de fond/de crise)
• -> rôle des soignants +++ dans l’éducation
Techniques de prise
• Systèmes existants:
– Poudre
– Gélules contenant de la poudre
– Spray
• Donc différentes techniques à connaître
Techniques de prise
• Poudre ou gélules:
– Préparer la dose
– Vider les poumons
– Inspirer dans le dispositif
– Rester en apnée en inspiration 5 secondes
– Ne pas souffler dans le dispositif
– Se rincer la bouche si le traitement contient des
corticoïdes
Techniques de prise
• Spray
– Secouer le spray
– Vider les poumons
– Mettre le spray en bouche, presser pour
administrer la dose
– Immédiatement, inspirer
– Rester en apnée, en inspiration, 5 secondes
Bronchodilatateurs
• Traitement « de crise » :
– Bronchodilatateurs de courte durée d’action
– A domicile : bricanyl turbuhaler, ventoline
– A l’hôpital : nébulisations
SPRAY
Nébulisation : masque (patient incapable de tenir l’embout ; troubles de la
conscience
PATIENT
Gaz propulseur : oxygène 6-8L/min
1 ampoule de
broncho-dilatateur
Nébulisation : embout buccal. A privilégier dès que possible
Quizz 7 bis
• Quand un patient hospitalisé a un traitement
inhalé pour sa BPCO
– Il suffit de lui poser sur la table de nuit et de lui
dire de le prendre matin et soir ?
– Il faut signaler au médecin si la technique de prise
reste mauvaise après explications ?
– Il faut lui dire de se rincer la bouche si le
traitement contient des corticoïdes ?
– Il doit souffler dans le dispositif ?
Réhabilitation
• Prise en charge globale, pluridisciplinaire, de la BPCO :
– optimisation du traitement pharmacologique
– aide à l’arrêt du tabac
– réentraînement à l’exercice (cf diapo sur le
déconditionnement)
– kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique
– prise en charge psychosociale (les BPCO sont souvent
dépressifs)
– éducation
– prise en charge nutritionnelle (la dénutrition est de
mauvais pronostic)
Réhabilitation
• En pratique :
– Sorte de « stage »
– Qui peut avoir lieu en externe
– Ou lors d’une hospitalisation dans un centre
spécialisé
– Durée de quelques semaines
Quizz 8
• Vrai ou faux :
– A.L’oxygénothérapie de longue durée ralentit le
déclin du VEMS
– B.Les vaccins sont contre-indiqués chez les BPCO
– C.Seuls certains BPCO doivent avoir une
oxygénothérapie de longue durée
– D.Les stages visant à lutter contre le
déconditionnement s’appellent la rééducation
Exacerbation de BPCO
• Définitions :
– Exacerbation : aggravation des symptômes
respiratoires (dyspnée +/- toux, expectoration)
d’un patient atteint de BPCO par rapport à son
état habituel
– Décompensation : exacerbation sévère=mettant
en jeu le pronostic vital
• Attention : l’aggravation des symptômes doit être
suffisamment prolongée pour parler d’exacerbation
(≠ augmentation de la dyspnée juste après un effort)
Signes de gravité
• Ils ne sont pas spécifiques de la BPCO
• Ce sont les signes d’insuffisance respiratoire aigue
(cf)
• A noter le risque d’hypercapnie particulièrement
important chez ces patients
• Exacerbation grave
– Mesures thérapeutiques urgentes
– Alerter le médecin
Causes d’exacerbation de BPCO
• Bronchite/pneumonie : le plus fréquent +++,
pas forcément d’origine bactérienne
•
•
•
•
Embolie pulmonaire
Œdème pulmonaire
Traumatisme thoracique
Médicaments dépresseurs respiratoires :
certains anxiolytiques (benzodiazépines),
certains antalgiques (morphine)…
• Pneumothorax
Diagnostic étiologique d’une exacerbation
• Interrogatoire et examen clinique :
– arguments en faveur de ces différentes causes ?
– Notamment : expectoration abondante et/ou
purulente ?
• Radiographie de thorax
• Bilan biologique : inflammation ? Marqueurs
cardiaques…
• ECG
Traitement des exacerbations de BPCO
• Dès les urgences
• Corriger l’hypoxémie : oxygénothérapie nasale
• Diminuer l’obstruction bronchique : bronchodilatateurs
– Béta-2 mimétiques : bricanyl ou ventoline
– Atropiniques : atrovent
– Exemple de prescription :
• Bricanyl + atrovent : 3 nébulisations en 1h
avec un débit d’air de 6-8L
• Attention : dans l’asthme, le gaz utilisé est
l’oxygène
Problème de l’oxygénothérapie
• Risque d’aggravation de l’hypercapnie chez un
patient BPCO lors de la mise sous oxygène
• Mais rique d’arrêt cardiaque hypoxique si hypoxie
trop profonde
• Donc monitorage de la saturation ++ et demander au
médecin quelle est la saturation « cible » (≈90% pour
BPCO sévère)
Traitement des exacerbations de BPCO
• Pour la suite du traitement (en salle)
– Traitement de la cause : souvent antibiothérapie
– Améliorer le drainage bronchique : kinésithérapie
respiratoire
– Parfois corticoïdes per os (plutôt si pas de facteur
déclenchant retrouvé)
– Nutrition
• Parfois :
– Nécessité d’une ventilation non invasive (VNI) ou
invasive (intubation) -> réanimation
Quizz 9
• Vrai ou faux :
– A.Pour poser le diagnostic d’exacerbation il faut
forcément que le patient tousse
– B.Décompensation et exacerbation sont
synonymes
– C.L’embolie pulmonaire est la cause la plus
fréquente d’exacerbation
– D.Les BPCO doivent éviter le paracétamol, qui
peut entraîner des exacerbations
Quizz 10
• Vrai ou faux : dans l’exacerbation de BPCO
– A.Les nébulisations de broncho-dilatateurs font
partie du traitement
– B.La saturation « cible » doit être > 95%
– C.Les antibiotiques sont systématiques
– D.Les corticoïdes sont systématiques
– E.La kinésithérapie respiratoire doit être mise en
œuvre dès les urgences
Conclusion
• Pathologie très fréquente
– première cause d’insuffisance respiratoire
chronique
– Motif fréquent de consultation, d’hospitalisation
• Connaître les signes de gravité de
l’exacerbation et le traitement d’urgence
Quizz 1
• Quelle est la bonne définition de la bronchite
chronique :
– A. Toux et expectoration chroniques ≥ 10 ans
– B. Toux et dyspnée pendant au moins 2 ans
– C. Toux et expectoration ≥ 3 mois/an ≥ 2 ans
– D. Toux et expectoration ≥ 2 mois/an ≥ 3 ans
Quizz 2
• Vrai ou faux ?
– A. Emphysème et BPCO sont des synonymes
– B. L’emphysème est la phase ultime de la BPCO
– C. L’emphysème fait toujours suite à la bronchite
chronique
– D. L’emphysème est une lésion anatomique
souvent observée dans la BPCO
Quizz 3
• Quels qualificatifs sont vrais lorsque l’on parle
de l’obstruction des voies aériennes dans la
BPCO :
– A. c’est une obstruction intermittente
– B. c’est une obstruction réversible
– C. c’est une obstruction permanente
– D. c’est une obstruction stable
– E. c’est une obstruction progressive
Quizz 4
• Comment faire le diagnostic d’une
insuffisance respiratoire chronique grave ?
– A.Par l’interrogatoire et l’examen clinique
– B.Par un gaz du sang
– C.Par au moins 2 gaz du sang à l’état stable
– D.Par au moins 2 gaz du sang dont un doit être
prélevé lors d’une exacerbation de la BPCO
Quizz 5
• Quel est le seuil de la PaO2 pour l’insuffisance
respiratoire chronique grave ?
– A.55 mmHg ?
– B.58 mmHg ?
– C.70 mmHg si des conditions supplémentaires
sont remplies ?
– D.60 mmHg si des conditions supplémentaires
sont remplies ?
Quizz 6
• Si vous ne devez retenir qu’un seul facteur de
risque pour la BPCO, ce sera :
– A.la pollution
– B.l’âge
– C.le tabac
– D.la génétique
– E.le déficit en alpha-1 antitrypsine
Quizz 7
• Quel est le symptôme prédominant dans la
BPCO ?
• La BPCO est-elle fréquente chez les patients
de 20-30 ans ?
• Quelles sont les principales causes de
mortalité des patients BPCO ?
• Vaut-il mieux être en surpoids ou dénutri
lorsque l’on a une BPCO ?
Quizz 7 bis
• Quand un patient hospitalisé a un traitement
inhalé pour sa BPCO
– Il suffit de lui poser sur la table de nuit et de lui
dire de le prendre matin et soir ?
– Il faut signaler au médecin si la technique de prise
reste mauvaise après explications ?
– Il faut lui dire de se rincer la bouche si le
traitement contient des corticoïdes ?
– Il doit souffler dans le dispositif ?
Quizz 8
• Vrai ou faux :
– A.L’oxygénothérapie de longue durée ralentit le
déclin du VEMS
– B.Les vaccins sont contre-indiqués chez les BPCO
– C.Seuls certains BPCO doivent avoir une
oxygénothérapie de longue durée
– D.Les stages visant à lutter contre le
déconditionnement s’appellent la rééducation
Quizz 9
• Vrai ou faux : dans l’exacerbation de BPCO
– A.Les nébulisations de broncho-dilatateurs font
partie du traitement
– B.La saturation « cible » doit être > 95%
– C.Les antibiotiques sont systématiques
– D.Les corticoïdes sont systématiques
– E.La kinésithérapie respiratoire doit être mise en
œuvre dès les urgences
Quizz 10
• Vrai ou faux :
– A.Pour poser le diagnostic d’exacerbation il faut
forcément que le patient tousse
– B.Décompensation et exacerbation sont
synonymes
– C.L’embolie pulmonaire est la cause la plus
fréquente d’exacerbation
– D.Les BPCO doivent éviter le paracétamol, qui
peut entraîner des exacerbations