Dossier d`inscription – rencontre Multiactivités à IS-SUR

Jeudi 24 septembre 2015
Plaine de Jeux
Chemin du milieu
21 120 IS SUR TILLE
Chalon sur Saône, le 7 juillet 2015
Affaire suivie par M Gaëtan JEUDY
Contact : 03-85-94-08-69 ou 06-86-92-94-69
Objet : Rencontre Multi-activités Sport Adapté
Mesdames, Messieurs, les Directeurs d’Etablissements Spécialisés ou Présidents
d’Associations du Sport Adapté
La Ligue Sport Adapté de Bourgogne et le Comité Départemental des Offices
Municipaux du Sport de Côte d’Or, en collaboration avec l’OMS d’Is sur Tille et les clubs
ordinaires d'Is sur Tille, organisent une Rencontre Multi-activités Sport Adapté:
Jeudi 24 septembre 2015, de 9h00 à 16h00,
A Is sur Tille (21120)
Afin de permettre une bonne organisation, vous trouverez ci-joint la fiche d’inscription
de la rencontre à retourner impérativement avant le 18 septembre 2015 par mail :
[email protected] ou par courrier à l’adresse suivante :
LIGUE Bourgogne
Pôle Associatif Paul Langevin
2, rue Alphonse Daudet
71100 CHALON SUR SAONE.
Vous pouvez également télécharger le dossier d’inscription sur le Site Internet de la
Ligue Régionale: http://sportadaptebourgogne.free.fr.
Pour tous renseignements, vous pouvez joindre Gaëtan JEUDY, CTF, agent
d’animation et de développement, par téléphone au 03-85-94-08-69 ou port : 06-86-9294-69 ou par mail : [email protected]
Pour tous renseignements concernant la logistique, prendre contact avec M. Dominique
BENEY, président de l’Office Départemental du Sport 21 au 06 77 17 48 42 et 09 67
20 32 89 ou par Email : [email protected]
En espérant vous compter, parmi nous, lors de cette rencontre, veuillez agréer,
Mesdames, Messieurs, nos salutations cordiales sportives.
M. Dominique BENEY
Président de l’Office Départemental
Jean-Maurice MARECHAL
Président de la Ligue SA Bourgogne
du Sport de Côte d’Or
LIGUE SA BOURGOGNE
Pôle Associatif Paul Langevin - 2, rue Alphonse Daudet- 71100 Chalon-sur-Saône
Tél. : 03.85.94.08.69 ; Port 06.86.92.94.69 - Email : [email protected]
Affilié à la Fédération Française du Sport Adapté - Agréé par la Direction Départementale de la Jeunesse et des Sports
Membres du Comité départemental Olympique et Sportif – Agréé organisme de formation professionnelle.
PRESENTATION DE LA RENCONTRE
1) ORGANISATION:
Cette rencontre Multi-activités Sport Adapté est organisée par la Ligue de Bourgogne
du Sport Adapté et le Comité Départemental des Offices Municipaux du Sport de Côte
d’Or en collaboration avec l’OMS d’Is sur Tille et les clubs sportifs locaux (Is Sur Tille,
Mirebeau sur Bèze et Châtillon sur Seine).
2) DATE ET HORAIRES:
Elle aura lieu le Jeudi 24 septembre 2015 selon les horaires suivants:
9h 00 : Accueil des participants, vérification des licences et des
certificats médicaux, règlement des frais d’inscription
10h00 : Début des épreuves
12h15 : Repas tiré du sac (pris en commun)
13h30 : Reprise des épreuves
15h45 : Fin des épreuves
15h45 : Goûter pour les participants et vin d’honneur
3) LIEU:
Plaine de Jeux chemin du milieu 21120 IS SUR TILLE
Suivre les flèches bleues FFSA
PLAINE DE
JEUX
4) PUBLIC CONCERNE
La manifestation est ouverte à toute personne en situation de handicap mentale et/ou
psychique (adultes, adolescents et enfants) ne pouvant accéder au secteur compétitif
(Foyer de Vie, Foyer Occupationnel, IME, MAS, FAM...). Les personnes en situation de
handicap physique ou sensoriel seront les bienvenues à condition d’être titulaire d’une
licence d’un jour FFSA (10 euros).
5) ACTIVITES :
Cette rencontre se déroulera sous la forme d’une douzaine d’épreuves ludiques autour
de plusieurs activités : jeu de quilles, tir à l’arc, football à 7, basket, badminton, tennis
de table, tennis, Activités Motrices (tir à la corde, jeu de lancer, jeu d’adresse…)
6) TENUE VESTIMENTAIRE:
Les associations ou établissements s'assureront que les participants soient en tenue de
sport.
7) REPAS :
Le repas, tiré du sac, sera pris en commun dans la salle des Capucins, dans un esprit de
convivialité.
8) RESPONSABLE TECHNIQUE :
Gaëtan JEUDY, CTF
Agent d’animation et de développement
03-85-94-08-69 ou 06-86-92-94-69
9) RESPONSABLE GENERAL:
Jean-Maurice MARECHAL
Président de la Ligue Sport Adapté de Bourgogne et du CDSA 71
03-85-41-52-48 ou 06-84-75-16-35
10) RESPONSABLE GENERAL et LOGISTIQUE CO-CONTRACTANT:
Dominique BENEY
Président du Comité Départemental des Offices Municipaux du Sport de Côte d’Or 21
09-67-20-32-89 ou 06-77-17-48-42
11) INFORMATIONS GENERALES:
Pour tous renseignements complémentaires, vous pouvez joindre Gaëtan JEUDY, CTF,
Agent d’animation et de développement,
par téléphone au 03-85-94-08-69 ou 06-86-92-94-69 ou par mail: [email protected]
12) PARTICIPATION FINANCIERE:
Les licenciés FFSA 2015-2016 sont dispensés de frais de participation. Pour rappel,
les licences annuelles sont remboursées par le Conseil Régional (après vote des élus).
Pour les non licenciés, les frais d'inscription ont été fixés à 10 Euros (frais de la
licence d’un jour, limitée à 3 par an et par sportif).
Les accompagnants sont dispensés de frais de participation.
13) RAPPEL SUR LES LICENCES:
Tous les participants devront être titulaires obligatoirement de leur licence saisonnière
FFSA
ou d’une licence d’un jour FFSA, accompagnée d'un certificat médical de non
contre-indication à la pratique sportive (fourni en Annexe 2) pour cette rencontre.
Un contrôle des licences ou licences d’un jour sera effectué sur place avant le début de
la rencontre. Les personnes ne remplissant pas les conditions pré citées ne pourront
en aucune manière participer aux activités.
Pour information :
Aucune licence ne sera délivrée sur place.
Aucune dérogation ne sera accordée.
14) EQUIPE MEDICALE:
Une équipe médicale assurera le suivi des sportifs sur place.
Les associations ou établissements s'engagent à présenter au représentant de l'équipe
médicale présent à la manifestation les enveloppes cachetées contenant les
renseignements médicaux (fiche fournie en Annexe 1) indispensables en cas
d'intervention.
RENCONTRE MULTIACTIVITES SPORT ADAPTE
JEUDI 24 SEPTEMBRE 2015 A IS SUR TILLE
FICHE D'INSCRIPTION
A renvoyer avant
le 15 septembre 2015
Par mail ([email protected]) ou à l'adresse suivante:
Ligue de Bourgogne du Sport Adapté
Pôle Associatif Paul Langevin
2, rue Alphonse Daudet
71100 CHALON-SUR-SAONE
Association ou Etablissement: .........................................................................
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
Tel: ......................................
Mail: .............................................................................
Responsable du dossier:................................................
1) Inscription des participants:
Nom Prénom
Date de Naissance
Licence d’un
Jour
Si sportifs déjà licenciés
FFSA N° licence
A reproduire si nécessaire
ATTENTION : La prise d’une Licence d’un Jour doit OBLIGATOIREMENT
s’accompagner d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique
sportive (fourni en Annexe 2, dans lequel le médecin doit préciser les disciplines
contre-indiquées) et qui devra être présenté le jour de la manifestation.
2) Personnel d'encadrement de votre association ou de votre établissement
(encadrement des sportifs):
NOM
Prénom
N° licence
dirigeant
(facultatif)
NOM
Prénom
N° licence
dirigeant
(facultatif)
3) Coût
Pour les licenciés 2015/2016 :
Aucun frais
Pour les non licenciés :
………. (Participants) X
10 € (prix d’une licence d’un jour limitée à 3 par an) =…………
Coût total = ...........
Le coût des Licences d’un Jour, sera à régler en renvoyant le dossier
d’inscription.
Les chèques devront être libellés à l'ordre de la Ligue de Bourgogne du Sport
Adapté.
Date limite de retour des inscriptions: 18
Septembre 2015
N.B. : Pour chaque sportif, les accompagnateurs devront être détenteurs
d'une enveloppe cachetée, portant les nom et prénom du sportif et
contenant la fiche médicale ci-jointe en Annexe 1 remplie. Cette enveloppe
sera remise au médecin si nécessaire. Aucun personnel non-médical n’aura
accès à cette fiche. Cette fiche, conservée par les accompagnants, est
valable pour l’ensemble des activités proposées par la Ligue de Bourgogne
du Sport Adapté sans limitation dans le temps (sauf évolution de la
pathologie et changement de traitement). Cette tâche ne demande qu’un
petit travail de quelques minutes mais peut être capital en cas
d’intervention d’urgence. Merci de votre compréhension.
L'organisation décline toute responsabilité en cas d'absence de ces
documents.
Annexe 1 (1/2)
INFORMATIONS MEDICALES CONCERNANT L’ATHLETE
IMPORTANT : Cette fiche est à mettre sous pli cacheté, et reste en
possession de l’accompagnant du sportif (qui la donnera en cas
d’intervention à l’équipe médicale). Cette fiche doit être conservée, elle
reste valable d’une année à l’autre, tant que les informations demandées cidessous sont inchangées.
NB : Ces renseignements peuvent être nécessaires au médecin en cas d’urgence !
Nom et Prénom de l’athlète : ………………………………………………………
Date de naissance : …………………………Sexe : masculin
féminin
Association sportive : ………………………………………………
Code postal : ………………
INFORMATIONS MEDICALES :
1/ poids : ……………
2/ type de handicap :
Nom du médecin traitant : ……………
Adresse : ………………………………
Téléphone : ……………………………
Déficience intellectuelle (Q.I)
Maladie génétique ou chromosomique
Trouble délirant
Schizophrénie ou trouble schizophrénique
Trouble de l’humeur, trouble affectif bipolaire
Trouble du comportement, accès d’agitations
Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels
Syndrome dépressif
Trouble de l’alimentation
Trouble du sommeil
Trouble de la personnalité
Autisme au syndrome autistique
Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics
Autre trouble mental
3/ déficit sensoriel :
VISUEL : type ……………………………………
Port de lunettes
de lentilles
AUDITIF : type ………………………………
Appareillage OUI
NON
<35
35<QI<55
55<QI<75
>75
type……………………
type………………… …
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
Annexe 1 (2/2)
4/ antécédents médicaux :
Epilepsie
Maladies cardiovasculaires
Asthme, autres affections respiratoires
HTA
Trouble de la coagulation
Maladie neurologique
Maladie rénale
Allergies
Affections dermatologiques
Hernies
Prothèses dentaires
Problème orthopédique
type de crise ……………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
variation de tension habituelle : ………..
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
5/ antécédents chirurgicaux :
Types : ……………………………………
6/ antécédents traumatiques sportifs :
Types : ……………………………………
7/ médication en cours :
Nom des
médicaments
Posologie Heures
Date de
prescription
8/ allergies médicamenteuses connues :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
9/ Autres types d’allergie :
………………………………………………………………………………………
10/ vaccination tétanos
Date du dernier rappel : ……………………………
11/ régime particulier :
Diabète : oui ❒
non ❒
Autre type : ……………………………
11/ joindre la photocopie :
De la carte de sécurité sociale
De la mutuelle complémentaire
Annexe 2
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT ADAPTE
SAISON SPORTIVE …. /….
CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES
SPORT ADAPTE
(Obligatoire pour la délivrance d'une licence sportive)
Durée de validité : 1 an
N.B. : Ce document ne doit pas être envoyé à la FFSA, mais conservé par le club, la
participation aux compétitions sportives est subordonnée à la présentation de la licence
sportive portant attestation de la délivrance d’un certificat médical mentionnant l’absence de
contre-indication à la pratique sportive en compétition. (Article L231-2 – L231-3 du Code du
Sport)
N° de licence : ………………………….…… No Affiliation du Club ……………………………………
(A compléter après délivrance)
Je soussigné(e), Docteur .............................................................................................................
certifie, après avoir examiné Mme, Mlle, Mr ................................................................................
né(e) le ........................................................................................................................................
qu'aucun signe d'affection cliniquement décelable, ce jour, ne contre indique la
pratique des activités physiques et sportives adaptées (secteur non compétitif) avec
participation possible à des manifestations d’activités motrices, de sport loisir et de
sport pour tous :
qu'aucun signe d'affection cliniquement décelable, ce jour, ne contre indique la
pratique des compétitions sportives adaptées dans les disciplines suivantes :
que la pratique des compétitions sportives est contre indiquée dans les disciplines
suivantes :
(Rayer uniquement les disciplines contre-indiquées)
SPORTS INDIVIDUELS
SPORTS D'EQUIPE
Athlétisme et Cross
Aviron - Cyclisme / VTT
Frisbee – Golf - Gymnastique
Activités Physiques d'Expression
Natation – Pétanque
Sports boules - Sports de quilles
Patinage sur glace – Roller skating
Tir à l'Arc
Basket-ball
Football
Handball
Hockey/gazon
Rugby
Volley-ball
SPORTS D'OPPOSITION
ACTIVITES DUELLES
Badminton
Escrime
Judo
Karaté -Taekwondo
Lutte
Pelote Basque
Tennis
Tennis de Table
Boxe anglaise – Boxe française
ACTIVITES DE
PLEINE NATURE
Canoë-kayak
Equitation
Escalade
Randonnée Pédestre
Raquettes Neige
Ski
Surf - Voile
Restrictions ou remarques éventuelles : ......................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Fait à………………….. le …………………………..
Signature et cachet du médecin :
Pour toute information complémentaire, vous pouvez vous adresser au médecin fédéral F.F.S.A.