Infection à parvovirus B19 et transplantation rénale

Infection à parvovirus B19 et transplantation rénale
J.-Ph. Rerolle, I. Helal et E. Morelon
Service de transplantation rénale, Hôpital Necker, Paris
Résumé • Summary
Les infections virales, primo-infection ou réactivation, sont
très fréquentes après transplantation rénale et restent, malgré
les progrès thérapeutiques réalisés ces dernières années, une
cause importante de morbi-mortalité.
Les progrès récents des méthodes diagnostiques, ont permis
la mise en évidence de nouveaux virus, en particuliers le parvovirus B19. La principale manifestation de l’infection à parvovirus
B19 est une anémie profonde, arégénérative. Cependant, de nombreuses autres complications sont susceptibles de survenir, tant
hépatiques que néphrologiques, cardiologiques ou rhumatologiques. Le diagnostic de l’infection est rendu difficile chez le transplanté rénal car les techniques sérologiques utilisées sont souvent
à l’origine de faux négatifs ou positifs et seule la PCR est fiable.
Enfin, si certains patients peuvent guérir spontanément, le traitement de référence reste actuellement l’administration d’immunoglobulines polyvalentes.
Despite improvements in the management of transplanted
patients, viral infections following transplantation remain significant causes of morbidity and mortality.
New laboratory techniques have improved the diagnosis of
pathogenic viral infections following transplantation such as parvovirus B19 infections. Anemia is the principal abnormality associated with parvovirus B19 infection but other complications have
been reported such as hepatitis, glomerulonephritis, myocarditis
or arthritis. In immunocompromised patients, infection, which
may remain undiagnosed by serological tests is usually assessed
byPCR. Patients may spontaneously recover. However, in the
absence of specific antiviral therapy, intravenous immunoglobulin
appears to be the more efficacious treatment.
Mots-clés : Parvovirus B19 – Transplantation rénale – Complications – Diagnostic – Traitement.
Key words : Parvovirus B19 – Renal transplantation – Complication – Diagnosis – Treatment.
● Abréviations
HHV :
Human Herpes Virus
CMV : cytomégalovirus
VRS :
virus respiratoire syncitial
EBV :
Epstein Barr Virus
PVB19 : Parvovirus B19
HSV :
Herpes Simplex Virus
ADN :
Néphrologie Vol. 24 n° 6 2003, pp. 307-313
mies hémolytiques chroniques. Par la suite, l’implication possible
du PVB19 en pathologie hématologique, obstétricale, rhumatologique, cardiologique et néphrologique n’a cessé de croître.4-6
A ce jour, une trentaine de cas d’infections à PVB19 survenant après transplantation rénale ont été décrites. Ces infections
chez le patient transplanté rénal ne sont pas sans poser de problème tant sur le plan du diagnostic et de la prise en charge de
l’anémie qu’elles engendrent que sur le plan des autres complications susceptibles de survenir (hépatites, myocardites, glomérulonéphrites, vascularites).
■ Le parvovirus B19
● Caractéristiques virologiques
Le PVB19 est un virus non enveloppé de 20 nm de diamètre à
capside isocaédrique.7 Chaque particule infectieuse de B19 contient
307
articles originaux
Les infections virales, primo-infection ou réactivation, sont
très fréquentes après transplantation rénale et restent, malgré
les progrès thérapeutiques réalisés ces dernières années, une
cause importante de morbi-mortalité. La majorité de ces infections sont causées par la famille des herpes virus (CMV, EBV, HSV
1 et 2, HHV), les virus à tropisme respiratoire (VRS, virus
influenza A et B) et les virus des hépatites B et C.
Grâce aux progrès réalisés en biologie moléculaire, de nouvelles infections virales ont pu être mises en évidence telles que
des infections à HHV-6, HHV-8 et parvovirus B19 (PVB19).1,2 Le
PVB19 a été découvert simultanément en France et en Angleterre en 19753 lors du dépistage systématique de l’antigène HBs
(hépatite B) chez les donneurs de sang. Ce virus fut successivement appelé SPLV (sérum parvovirus-like virus), HPV (Human Parvovirus) puis B19, initiales identifiant la poche de sang où il fut
trouvé pour la première fois.
Le PVB19 s’est révélé être l’agent responsable du mégalérythème ou cinquième maladie de l’enfant et des crises érythroblastopéniques observées chez les patients présentant des ané-
acide désoxyribonucléique
une copie d’ADN simple brin linéaire de 5,4 kb de long, de polarité positive ou négative. Le génome du B19 a des extrémités 3’
et 5’ qui s’autohybrident sur elles-mêmes en raison de l’existence
de séquences complémentaires palindromiques.8 La région
gauche du génome (nucléotides 427 à 2449) code pour une protéine régulatrice de 671 acides aminés, la NS1, indispensable à la
réplication virale.9 La région droite du génome (nucléotides 2897
à 3749) code pour deux protéines structurales VP1 (viral protein)
et VP2 représentant respectivement les composants mineur (4%)
et majeur (96%) de la capside virale.9
● Tropisme cellulaire
articles originaux
A partir de sa porte d’entrée, le virus diffuse dans l’organisme en direction de ses cellules cibles. Récemment, le récepteur cellulaire du PVB19 a été identifié. Il s’agit d’un glycosphingolipide neutre membranaire appelé globoside (Gb4)10 connu
comme étant un antigène du système de groupe érythrocytaire
P. Sur des cultures de moelle osseuse in vitro, l’utilisation d’anticorps monoclonaux anti-Gb4 et de leurre Gb4 exogène confère
une résistance à l’infection par le PVB19.10,11 Un effet identique
est obtenu par l’utilisation de moelle osseuse provenant de sujets
phénotypiquement négatifs pour le Gb4.10,11
Le Gb4 est présent chez l’homme non seulement sur les érythrocytes et leurs précurseurs médullaires mais aussi sur les cellules de la lignée mégacaryocytaire, les cellules endothéliales, les
fibroblastes et de nombreux tissus d’origine mésodermique (rein,
cœur, poumon, cartilage).12 Cette distribution tissulaire se calque
strictement sur le spectre clinique et biologique des infections
par le PVB19.
La pénétration virale est donc possible dans un grand nombre
de cellules, cependant, seuls les précurseurs érythroïdes sont permissifs et permettent la réplication virale.13 Cette spécificité pourrait être due au fait que la réplication virale nécessite des facteurs
de transcription spécifiques de la lignée érythrocytaire.
La mort cellulaire induite par l’infection virale se fait par deux
voies distinctes : une lyse cellulaire par toxicité directe de certaines protéines virales, et une induction de l’apoptose par interaction de la protéine NS1 avec la voie de signalisation du récepteur au TNF alpha.14
■ Infection chez le sujet
immunocompétent
● Epidémiologie
Le PVB19 est un virus ubiquitaire. Les infections à PVB19, fréquentes, évoluent le plus souvent sous forme d’épidémie
hiverno-printanière. La séroprévalence du virus augmente avec
l’âge : de 10% entre un et cinq ans, elle augmente rapidement à
60% durant la période scolaire pour atteindre 90% chez les
sujets âgés.15
Le virus est présent dans les sécrétions respiratoires des sujets
infectés et la transmission se fait par contact direct. Une transmission verticale entre la mère et le fœtus est aussi possible.16
Enfin, une contamination par transfusion sanguine a été décrite
avec un risque estimé à 1/3300.17 En effet, le PVB19 étant thermostable et dépourvu d’enveloppe lipidique, il ne peut être
308
détruit par les procédés physicochimiques utilisés aujourd’hui
pour l’inactivation du VIH et des virus des hépatites.
● Clinique
Des infections expérimentales chez des volontaires sains non
immuns ont permis d’étudier le déroulement des infections à
PVB19 in vivo.18 La symptomatologie évolue en deux phases :
une fébricule, une sensation de malaise et des courbatures marquant la phase virémique autour du huitième jour, puis au cours
de la troisième semaine, certains patients présentent un rash
cutané et/ou des douleurs articulaires.18
A côté de cette primo-infection d’allure banale, le PVB19
peut aussi être à l’origine de manifestations cliniques plus spécifiques. Chez l’enfant, il est responsable du mégalérythème épidémique, ou cinquième maladie, caractérisé par un rash maculopapuleux débutant au niveau du visage et s’étendant au tronc et
aux extrémités avant de disparaître après cinq à neuf jours. Chez
l’adulte, l’atteinte cutanée est moins fréquente et la symptomatologie articulaire prédomine, surtout chez la femme jeune, sous
la forme de polyarthralgies symétriques, régressant habituellement en deux à trois semaines mais qui peuvent se chroniciser
dans 10% des cas.19
Chez les sujets ayant une érythropoïèse normale, l’infection à
PVB19 entraîne une érythroblastopénie qui reste cliniquement
inapparente car de durée brève. En revanche, chez les sujets
ayant une destruction globulaire accélérée (anémies hémolytiques chroniques), l’infection peut aboutir à une érythroblastopénie aiguë et profonde s’exprimant par une anémie sévère.20,21
D’autres manifestations cliniques ont aussi été rattachées au
PVB19 : augmentation du risque de mort fœtale et d’anasarque
fœto-placentaire en cas d’infection chez la femme enceinte,22
manifestations rhumatologiques multiples,23 vascularites,24,25
myocardites,26 etc.
Enfin, en transplantation d’organe des infections à PVB19
ont été décrites après tout type d’organe transplanté. En dehors
des manifestations généralement liées au PVB19 telles que l’anémie ou la pancytopénie, des cas de pneumonies, de myocardites
et d’hépatites ont été rapportés.27
■ Infection à PVB19 en transplantation
rénale
Si l’infection à PVB19 est le plus souvent à l’origine d’une
symptomatologie bénigne et brève chez le sujet immunocompétent du fait d’une élimination rapide du virus, le problème est
tout autre chez les sujets immunodéprimés. Ainsi, des cas d’infections chroniques ont été décrits chez des patients porteurs du
VIH,28 présentant un déficit immunitaire congénital,29 atteints de
leucémie ou de lymphome30 et enfin chez des patients ayant
bénéficié d’une transplantation d’organe en particulier d’une
transplantation rénale.6
● Epidémiologie
La prévalence des infections à PVB19 en transplantation
rénale est difficile à estimer car l’ensemble des cas rapportés l’est
sous forme de « case report » ou de très petites séries. Par
Néphrologie Vol. 24 n° 6 2003
ailleurs, l’anémie et la pancytopénie qui révèlent le plus souvent
l’infection à PVB19 sont des complications très fréquentes après
transplantation rénale, ce qui rend le diagnostic difficile et probablement participe à une sous-estimation du nombre de cas.
Dans une des plus larges séries publiées englobant tout type de
transplantation d’organe, 1,5% des 137 patients étudiés avait
une PCR positive dans le sang pour le PVB19.31
Jusqu’à ce jour, vingt-huit cas ont été décrits après transplantation rénale (tableau I). Sur ces vingt-huit cas, dix-sept hommes
et onze femmes ont été atteints avec un âge moyen de 40,2 ans
(7-62 ans). Les infections à PVB19 sont survenues généralement
très précocement après le début de la transplantation avec un
délai moyen de trois mois (0,5 à 15 mois). La totalité des patients
se sont présentés avec une anémie associée dans quatre cas à
une pancytopénie et dans deux cas à une hépatite aiguë. Un
patient avait une infection concomitante à HHV-6,32 et deux
patients avaient une infection concomitante à CMV.27,33
Les traitements immunosuppresseurs utilisés étaient extrêmement variables avec des associations diverses de corticoïdes,
(28/28), ciclosporine (22/28), tacrolimus (4/28), azathioprine (10/28)
et mycophénolate mofétil (10/28).
Si, les modes d’infection après transplantation rénale peuvent être les mêmes que ceux rencontrés chez les sujets immunocompétents, d’autres possibilités propres à la transplantation
d’organe ont été décrites.
Ainsi, il a été montré que l’ADN du PVB19 est capable de rester à l’état latent dans différents tissus de l’organisme.12,34 Une
réactivation du virus est alors possible en post-transplantation,
comme c’est le cas pour le cytomégalovirus, du fait de la forte
immunosuppression induite par les traitements. Dans le même
Réf.
Nombre cas
Age/sexe
Délai post
TR (mois)
Clinique
Diag.
IgM
PCR
2
1
57/M
1
Anémie
61
1
62/M
12
Pancytopénie
-
32
1
7/M
3
Pancytopénie
+
33
1
57/F
6
Anémie
+
+
37
1
48/M
0,5
Pancytopénie
-
+
36
1
47/F
1
Anémie
ND
+
62
4
2/M 2/F
1
Anémie
+
+
63
1
37/M
11
Anémie
-
+
27
1
61/M
1
Pancytopénie
+
-
40
3
62/M
15
Anémie
+
38/M
1
Anémie
+
43/F
1
Anémie
+
TT IS
TT B19
Evolution
/délai (semaine)
Cy-P
0
+/ ND
+
Fk-P
Ig 10 j
+/ 2
ND
Cy-P-Aza
0
+/ 8
IS + Ig 4j
+/ 8
Cy-P
Ig /7j
+/ 2
Cy -P
Ig 15j
+/ 2
+
Fk-P-Aza ↓
Cy -P
Ig 15j
+
IS + Ig 4j
+/ 4
Cy-P-Aza
Ig 2j
+/ 2
+
Cy-P-Aza
Ig 10j
+/ ND
+
Cy-P-Aza
Ig 10j
+/ ND
+
+
Fk-P-MMF
Ig 2j
+*/ ND
P-MMF ↓
64
1
39/M
3
Anémie
+
+
Cy-P-MMF
Ig 5j
+/ 4
46
1
30/F
1
Anémie
Hépatite
+
?
Cy-P-MMF
Ig 7j
+/ ND
65
2
46/M
12
Anémie
+
?
Cy-P-MMF
Ig 5j
+/ ND
40/F
1
Anémie
+
?
Cy-P-MMF
Ig 10j
Stop MMF
+/ ND
15/M
1
Anémie
Hépatite
+
+
Cy-P-MMF
Ig 7j
+/ ND
50
1
60
3
52/F
2
Anémie
-
+
Cy-P-Aza
Ig 5j x 2
**/ ND
29/F
1
Anémie
-
+
Cy-P-Aza
Ig 5j x 2
+/ 16
26/F
1
Anémie
+
+
Cy-P-Aza
0
+/ 4
59
1
26/F
1
Anémie
+
+
Fk-P-Aza
Ig 5j x 2
Stop aza et Fk
+/ 48
57
3
40/M
3
Anémie
+
+
Cy-P-MMF
Stop MMF
+/ 4
66
1
28/M
2
Anémie
+
+
Cy-P-MMF
Stop MMF
+/ 4
38/M
0,5
Anémie
+
ND
Fk-P-Aza
Stop aza
+/ 8
38/M
1
Anémie
-
+
Cy-P-MMF
Ig 3j + Ig 5j
+/ 8
Réf. : références ; Sexe : M = masculin, F = féminin ; Délai post-Tr : délai d’apparition de l’anémie après transplantation rénale en mois ; Diag : méthode diagnostique utilisée ; IgM : sérologie ; PCR : Polymérase Chain Réaction ; TTIS : traitement immunosuppresseur ; Cy : cyclosporine ; P : prednisone ; Fk : tacrolimus ; Aza :
azathioprine ; MMF : mycophénolate mofétil ; TTB19 : traitement de l’infection par le PVB19 ; Ig : immunoglobuline polyvalente ; Evolution +: normalisation de
l’hémoglobine ; Délai : délai de normalisation de l’hémoglobine après traitement (semaines) ; ND : non défini ; * collapsing glomerulopathy ; ** décès.
Néphrologie Vol. 24 n° 6 2003
309
articles originaux
Tableau I : Cas d’infection par le parvovirus B19 après transplantation rénale décrits dans la littérature.
ordre d’idée, un cas de réinfection par une nouvelle souche
virale, favorisée par le traitement immunosuppresseur, a été rapporté par Pillay et coll.35
Enfin, une transmission du virus par le biais du greffon rénal
est aussi envisageable comme décrit par Bertoni et coll.36 ou
Uemura.37 Cependant, devant la faible prévalence des infections
à PVB19 en transplantation rénale malgré une séroprévalence
importante dans la population générale, un dépistage systématique chez les donneurs ne semble pas indiqué.
articles originaux
● Complications de l’infection à PVB19
en transplantation rénale
La complication de loin la plus fréquente de l’infection à
PVB19 après transplantation rénale est l’anémie puisqu’elle
touche 100% des cas décrits (tableau I). Il s’agit d’une anémie
normocytaire, normochrome, arégénérative avec réticulopénie
quasi complète. Le diagnostic de l’anémie chez ces patients n’est
pas sans poser de problème tant les causes d’anémie en début
de transplantation rénale sont multiples avec en particulier les
saignements postopératoires, le syndrome inflammatoire engendré par les décollements tissulaires, la reprise retardée de fonction rénale, les toxicités médicamenteuses, etc. Le caractère arégénératif de l’anémie avec réticulopénie quasi complète doit
orienter le diagnostic et pousser à réaliser des investigations supplémentaires, en particulier un myélogramme.
L’importance de l’érythroblastopénie chez ces sujets peut
être majorée par l’administration d’érythopoïétine recombinante. En effet, la stimulation induite de l’érythropoïèse offre au
virus une majorité de cellules érythroblastiques en activité de
synthèse d’ADN ou de division, remplissant toutes les conditions
pour l’obtention d’un cycle complet de réplication virale. Toutes
les cellules permissives sont donc lysées laissant une moelle
déplétée en précurseurs érythrocytaires.
Si la lignée rouge est de loin la plus fréquemment touchée
par l’infection à PVB19, les autres lignées sanguines peuvent
elles aussi présenter des anomalies. La thrombopénie est expliquée par la capacité qu’a le virus à parasiter la lignée mégacaryocytaire. Bien que non permissive, cette lignée cellulaire qui
exprime le globoside Gb4, subit les effets délétères de certaines
protéines virales. La leucopénie et la lymphopénie, elles, sont
probablement dues aux interactions entre antigènes viraux, cellules immunocompétentes et cytokines comme au cours des
autres infections virales.
Outre l’atteinte médullaire, de nombreuses autres complications des infections à PVB 19 après transplantation rénale ont été
récemment décrites.
En premier lieu viennent les atteintes rénales. La première
observation remonte à 1992 lorsque Leray et coll. ont décrit un
cas d’insuffisance rénale aiguë spontanément résolutive associée
à une infection à PVB19 chez une ancienne toxicomane. Malheureusement, le type histologique de l’atteinte rénale n’a pas
été précisé.38 Par la suite, quatre cas de microangiopathie thrombotique (MAT) associés à une primo-infection à PVB19 après
transplantation rénale ont été rapportés.39 La coïncidence de survenue dans le temps entre MAT et infection à PVB19, la mise en
évidence d’ADN viral dans les biopsies rénales de ces patients et
l’existence du récepteur du PVB19 (globoside Gb4) sur les cellules endothéliales sont autant d’arguments pour une relation de
cause à effet entre ces deux pathologies.
310
On note par ailleurs, un cas de « collapsing glomerulopathy »
décrit en association avec une infection à PVB19 après transplantation rénale.40 Chez le sujet non transplanté, le PVB19 a aussi
été incriminé dans la survenue de « collapsing glomerulopathy ».
Il a ainsi été montré par PCR que la prévalence de l’ADN du
PVB19 dans les biopsies rénales de patients atteints de « collapsing glomerulopathy » est significativement plus élevée que celle
d’une population témoin. En hybridation in situ, cet ADN est
localisé dans les cellules épithéliales rénales (viscérales et/ou
pariétales) qui sont les cellules directement impliquées dans la
physiopathologie de ce type de néphropathie. Par ailleurs, cette
localisation intracellulaire permet d’éliminer une contamination
des biopsies par du sang circulant PVB19 positif.6,41 Une association entre PVB19 et purpura rhumatoïde a aussi été évoquée42 et
plusieurs cas de glomérulonéphrite proliférative endocapillaire
ont été décrits.43,44
Enfin, chez l’animal, des cas de néphrites interstitielles sans
atteinte glomérulaire ont été rapportés au cours d’infection à
parvovirus.45
Les infections à PVB19 après transplantation rénale sont aussi
à l’origine d’atteintes hépatiques allant de la simple perturbation
biologique du bilan hépatique à une hépatite fulminante.46-49
De plus, un cas d’hépatite cholestatique fibrosante associée au
PVB19 a été rapporté.50
En dehors du cadre de la transplantation rénale, d’autres
complications liées au PVB19 ont été signalées. Plusieurs cas de
myocardite aiguë ont ainsi été décrits dans la population générale26 et après transplantation cardiaque51 dont certains ont
abouti au décès des patients. Enfin, le PVB19 a été associé à de
nombreuses maladies systémiques : périartérite noueuse,24 maladie de Wegener,52 lupus érythémateux.53
■ Diagnostic de l’infection à PVB19
La mise en évidence des particules virales dans le sérum ou
la moelle osseuse n’est pas d’usage courant. En effet, la culture
du PVB19 n’est obtenue que par inoculation des prélèvements
sur des cellules fraîches de moelle humaine provenant de donneur sain. C’est une technique lourde et coûteuse réservée à la
recherche.
Le diagnostic direct de l’infection par le PVB19 va donc reposer sur des techniques de biologie moléculaire qui mettent en
évidence la présence de l’ADN viral. L’hybridation moléculaire
selon la technique de dot blot permet de détecter la présence
d’environ 10 6 particules virales par millilitre de sérum. La mise en
évidence directe du PVB19 dans les tissus atteints est possible
par l’hybridation in situ. La PCR utilise des amorces qui permettent d’amplifier un fragment du gène codant pour les protéines
structurales virales. Elle permet de détecter jusqu’à dix particules
virales par millilitre de sérum.
Le diagnostic indirect de l’infection à PVB19 repose sur la
sérologie qui fait appel à des techniques d’immunocapture ou
d’immunofluorescence avec révélation isotopique ou enzymatique. Des anticorps IgG et IgM sont détectables par ces tests. La
présence d’IgM spécifiques témoigne d’une primo-infection
récente (moins de six mois), tandis que la présence d’IgG seule
signe une infection ancienne.
Néphrologie Vol. 24 n° 6 2003
Chez le sujet immunocompétent, le dosage des IgG et IgM du
PVB19 ainsi que celui de l’ADN du PVB19 par PCR sont à ce jour les
techniques de référence.54 (fig. 1). La détection de l’ADN est le plus
facilement réalisée dans la moelle osseuse du fait du tropisme du
virus pour les précurseurs érythroïdes. Cependant, la sensibilité des
PCR est parfois trop élevée et il n’est pas clairement établi que la
présence d’ADN du PVB19 dans la moelle osseuse soit toujours en
relation avec des anomalies cliniques.55 A l’inverse, la détection
d’ADN dans le sérum est pathologique et synonyme de virémie.
Fig. 1: Méthodologies diagnostiques d’une primo-infection par le
PVB 19.
Le virus ne peut être mis en évidence que pendant peu de temps, quelques
jours après la primo-infestation, soit par visualisation des particules virales en
microscopie électronique, soit par détection de l’ADN par Dot blot ou southern blot. La PCR, plus sensible, permet une détection plus prolongée. Les
anticorps, eux, apparaissent plus tardivement (d’après Morinet et coll.,
Médecine Science 1991; 7: 127-37.
Chez le sujet immunodéprimé, en particulier le transplanté
rénal, le diagnostic est rendu difficile en raison du déficit de la
réponse humorale induit par le traitement immunosuppresseur.
Dans tous les cas, la synthèse des immunoglobulines spécifiques
est anormale. Celle des IgM est inhabituellement prolongée, parfois avec des disparitions ou des diminutions intermittentes.
Celle des IgG est faible ou intermittente. On peut ainsi avoir une
véritable infection à PVB19 sans détection d’anticorps antiPVB19 (IgG et/ou IgM)56 (tableau I). Les sérologies peuvent aussi
être modifiées par les transfusions sanguines et l’administration
d’immunoglobulines polyvalentes (IvIg) riches en anticorps antiPVB19. Tous ces faux positifs ou négatifs imposent la réalisation
du diagnostic par PCR dans ce contexte d’immunosuppression.
La PCR est préférable à la technique de dot blot car la virémie
chez ces patients peut être de titre faible et seule une technique
très sensible en permettra la détection. Une aide supplémentaire
peut être apportée par l’analyse de la moelle osseuse lorsque
celle-ci montre une hypoplasie de la lignée érythroïde et un blocage de maturation après le stade des proérythroblastes.
Chez le sujet transplanté rénal, du fait de l’immunosuppression et des complications potentiellement graves des infections à
PVB19, une prise en charge plus agressive est nécessaire. Une
réduction du traitement immunosuppresseur, si elle est possible,
est d’une aide importante en restaurant en partie la réponse
immune naturelle. C’est ce qui a été réalisé par Shimmura et coll.
L’arrêt des inhibiteurs de synthèse des bases puriques a permis la
résolution rapide de l’infection par le PVB19 chez trois patients.57
L’intérêt d’une diminution de l’immunosuppression a été
confirmé chez un de ces patients par une tentative de réintroduction du mycophénolate mofétil après normalisation du taux
d’hémoglobine qui s’est soldée par une rechute de l’infection à
PVB19. Si cette stratégie thérapeutique est efficace sur le plan
virologique, elle n’est pas dénuée de risque. Ainsi, deux des trois
patients décrits par Shimmura ont présenté des épisodes de rejet
aigu sévère suite à la baisse de l’immunosuppression.
Une autre alternative pour le traitement des infections par le
PVB19 chez le transplanté rénal est l’utilisation d’IvIg même si leur
utilisation doit rester prudente, surtout après transplantation
rénale, du fait de leur potentielle néphrotoxicité.58 En effet, la prévalence de l’infection par le PVB19 étant très élevée dans la population générale adulte, les IvIg sont naturellement riches en anticorps anti-PVB19. Sur les vingt-huit cas décrits dans la littérature,
vingt-deux ont été traités par IvIg. Il n’existe pas de recommandation quant à la posologie à employer, ce qui fait que les doses utilisées dans la littérature sont extrêmement variables allant de
1g/kg pendant deux jours à 0,5g/kg pendant dix jours (tableau I).
Dans vingt cas, l’évolution a été favorable, avec une normalisation
du taux d’hémoglobine après un délai moyen de 8,3 semaines (148 semaines). Dans les deux cas restants, le traitement par IvIg n’a
pas entraîné d’amélioration des anomalies biologiques. Ces deux
patients étaient traités par tacrolimus et c’est le changement d’inhibiteur de la calcineurine pour la ciclosporine qui a permis une
normalisation.40,59 Enfin, trois patients ont guéri spontanément.2,32,60 Ces trois patients étaient tous traités par ciclosporine.
En ce qui concerne l’appréciation de l’efficacité du traitement, le suivi se fait principalement sur des critères biologiques
simples comme la réapparition de réticulocytes suivie d’une réascension progressive de l’hémoglobine. Le suivi par PCR est difficile, les patients pouvant rester virémiques pendant plusieurs
mois après traitement sans pour autant présenter de nouvelles
anomalies cliniques ou biologiques (fig. 2).12
■ Traitement des infections par le PVB19
Il n’existe pas de traitement antiviral spécifique dirigé contre
le PVB19. Chez le sujet sain, la primo-infection ne nécessite
aucun traitement.
Néphrologie Vol. 24 n° 6 2003
Fig. 2 : Positivité de l’ADN du PVB19 détectée par PCR dans le sérum
de patients après une primo-infection.
Musiani et coll. JID 1995; 172; 1360.
311
articles originaux
● Stratégie diagnostique
■ Conclusion
La prévalence des infections par le PVB19 après transplantation rénale est difficile à évaluer du fait de l’absence de grandes
séries publiées dans la littérature. Cependant, cette infection doit
être évoquée systématiquement dans le diagnostic différentiel
des anémies arégénératives post-transplantation compte tenu
des complications potentiellement graves qui sont susceptibles
de survenir (hépatite, myocardite, etc.). L’infection est généralement précoce, dans les premiers mois post-transplantation et
une transmission du virus par l’intermédiaire du greffon rénal est
possible. Il ne semble cependant pas légitime de tester tous les
donneurs et receveurs potentiels d’une transplantation rénale
pour la présence d’ADN du PVB19. Par contre, la recherche
d’ADN du PVB19 doit être réalisée systématiquement devant
toute anémie inexpliquée chez un transplanté rénal. La sérologie
est de peu d’intérêt dans ce contexte. Les IvIg semble être le traitement de choix de cette pathologie en l’absence de thérapeutique anti-virale spécifique. Une alternative est la baisse de l’immunosuppression avec un risque de rejet aigu.
Adresse de correspondance :
Dr Jean-Philippe Rerolle
Service de transplantation rénale (Pr Kreis)
Hôpital Necker
149, rue de Sèvres
F-75015 Paris
E-mail : [email protected]
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Date de soumission : février 2003
Date d’acceptation : mai 2003
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