2° Sprint Enduro-cross St-ThibEry 26 et 27 Janvier 2013

2° Sprint Enduro-cross St-ThibEry
26 et 27 Janvier 2013
Demande d’engagement à renvoyer à :
Ghislaine Montaulon 4, avenue du General de gaule 34630 Saint-Thibery
PILOTE
Nom et prénom : … ………………………………… . Né(e) le : .…..../.……/.……....
Adresse : ……………………………………..……….…………………..………..…...
MOTO :………………………..
Code Postal : ……….… Ville : …………………………..…………………………....
MARQUE :……………………
Tél. : ………………… Portable : …… ……………Mail : …………………………...
………...........................................
Licence : code : ………… N° : …………… Club : ………………………..…….... Cylindrée :……....…(précisez-là)
Permis de conduire : … N° : .…………………….….. Date d’obtention: ......../........./..........
CASM N° : …………….…
Date d’obtention : ….../……. /………

 Licence FFM à la journée*, 65€.
COCHEZ CI-DESSOUS VOTRE CATÉGORIE

 ELITE : Scratch (plaque rouge)
 NATIONAUX : E1  E2  E3 (plaque jaune)
 VETERAN (+37 ans) : Scratch (plaque blanche)
NCA
FEMININE : Scratch (plaque rose)

JUNIOR (-23 ans) : Scratch (plaque bleue)
ESPOIR (-20 ans):E1 (plaque verte)
NCB
 PROMO LOISIR ET LICENCE UNE EPREUVE : Scratch (plaque noire)
*Licenciés FFM une épreuve, 65€ : se munir d’un certificat médical de moins d’un an.
JOINDRE OBLIGATOIREMENT 1 enveloppe à VOTRE ADRESSE
Et 1 chèque de 80€ à l’ordre du Moto Club de Saint Thibery
PASSE LE DELAI D’INSCRIPTION LE DROIT D’ENGAGEMENT SERA MAJORE DE 15€ FERME
Je, soussigné, (nom et prénom)………………………………………………………………………………………………………………….
M’engage à respecter le règlement du sprint enduro-cross, le règlement particulier de l’épreuve, ainsi que les prescriptions des différents codes de la Fédération
Française de Motocyclisme.
Fait le :…../……. / 2012
Signature (des parents pour un mineur)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CONFIRMATION D’ENGAGEMENT (à remplir par le club) : Attention tout bulletin non entièrement rempli ou incomplet
et sans l’enveloppe timbrée et le règlement, ne sera pas pris en considération et retourné au pilote.
Nous accusons réception de votre demande d’engagement.
Signature et cachet du club
Nom et prénom du pilote : ………………………………………
Engagement réglé :
OUI
NON
Nous vous attribuons le N° : ……...… en catégorie :……….