amoxicilline-acide clavulanique dans le traitement

AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE DANS
LE TRAITEMENT DES INFECTIONS COMMUNAUTAIRES
DE L’ADULTE EN ZONE TROPICALE
E. BISSAGNENÉ*, K. KOUADIO*, H. LAGO*, S. EHOLIÉ*, A. KAKOU*,
F. SYLLA-KOKO**, Y. DUTHEIL***, A. KADIO*
RESUME
L’objectif de cette étude non comparative était d’évaluer l’efficacité et la tolérance de l’Augmentin dans le
traitement des infections communautaires à germes
résistants à l’amoxicilline mais sensibles à l’association
amoxicilline - acide clavulanique. Soixante patients
adultes atteints de pyélonéphrite (n = 8), de fièvre
typhoïde (n = 1), de pneumopathie (n = 6) et de bactériémie/septicémie (n = 45) ont été inclus. La posologie de
l’Augmentin était de 2 g/200 mg iv, 3 fois/jour pendant
au moins 10 jours. En fin de traitement, l’analyse a
montré un taux de guérison de 78 %, un taux d’effets
secondaires de 1,7 % et de rechutes de 4,3 %. Cette étude réalisée en situation pratique confirme le bien-fondé
de l’utilisation de l’Augmentin dans le traitement de
première intention des infections communautaires en
zone tropicale.
Mots-clefs : Amoxicilline - acide clavulanique
( A u g m e n t i n ®) - Infections communautaires Germes
résistants - Abidjan.
SUMMARY
Amoxicillin-clavulanic acid in the treatment of
community-acquired infections in adults in tropical area
The purpose of this non comparative study was to
evaluate the efficacy and tolerance of Augmentin in the
t reatment of community acquired infections due to
amoxicillin-resistant but Amoxycillin-clavulanic Acid
sensible bacteria. Sixty adults with acute pyelonephritis
(n = 8), typhic fever (n = 1), pneumonia (n = 6) and
bacteriemia/septicemia (n = 45) were enrolled. The
posology of Augmentin was 2g/200mg iv, TID for 10
days and more.
At the end of the treatment period, success rate was
78,3 %, side effects rate was 1,7 % and relapse rate was
* Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, Abidjan, Côte d’Ivoire
** Laboratoire du CeDRES, Unité de Bactériologie, Abidjan, Côte
d’Ivoire
Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (1)
4,3 %. This trial performed under routine conditions,
confirms the favorable use of Augmentin for
community-acquired infections in tropical areas.
Key-words : Amoxycillin-clavulanic Acid (Augmentin® )
Community-acquired infections Resistant germs
Abidjan.
A Abidjan, des études microbiologiques récentes ont
montré que 20 à 80 % des bactéries notamment les bacilles
à Gram négatif sont résistants aux aminopénicillines, le
plus souvent par production de bêtalactamases (1, 2). Or
depuis 1980, l’amoxicilline continue d’être utilisée dans
tous les hôpitaux de Côte d’Ivoire comme l’antibiothérapie
de première intention des infections septicémiques soit en
monothérapie soit en association avec les aminosides (3).
Mais compte tenu de la gravité de ces infections, ainsi que
de l’évolution croissante des résistances, les antibiotiques
tels que les inhibiteurs de bêtalactamases, les fluoroquinolones et les céphalosporines de troisième génération ont été
récemment introduits en milieu hospitalier permettant,
grâce à leur profil de tolérance favorable, une bonne activité sur les germes et leur plus grande stabilité vis à vis des
bêtalactamases bactériennes d’envisager parfois une monothérapie en première intention.
Cette stratégie thérapeutique a fait la preuve de son efficacité dans la prise en charge des infections urogénitales,
septicémiques, digestives et pulmonaires en milieu hospitalier et en ville. Elle apporte, en outre des avantages en
terme de confort, de diminution des effets secondaires liés
aux injections quotidiennes d’aminosides et de réduction du
coût de l’antibiothérapie (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).
Dans la mesure où l’amoxicilline-acide clavulanique
(AAC) réunit ces caractéristiques et avantages qui en font
l’un des antibiotiques les plus prescrits dans notre service,
il nous a paru nécessaire dans cette étude pragmatique,
d’évaluer son efficacité et sa tolérance dans le traitement
des infections communautaires à germes résistants à
l’amoxicilline.
*** SmithKline Beecham Intemational, 6, Esplanade Charles de Gaulle,
92731 Nanterre, Cedex France
AMOXICILLINE - ACIDE CLAVULANIQUE…
MATERIEL ET METHODES
Patients
Le protocole de cette étude ouverte non comparative a
concerné des patients des deux sexes hospitalisés dans le
Service d’lnfectiologie d’Abidjan. Pouvaient être inclus,
des patients âgés au moins de 18 ans, admis pour syndrome
infectieux ou sepsis et avec obtention du consentement
écrit ou oral. Le sepsis a été défini par la présence d’une
fièvre >38°5 C et la positivité des prélèvements bactériologiques (hémocultures, urocultures, pus et liquide d’aspiration bronchique) avec identification d’une bactérie pathogène. Mais pour être enrollés, les patients devaient présenter des tableaux cliniques de pyélonéphrite aiguë, de
pneumopathie sévère, de septicémie/bactériémie et d’infection hépatodigestive nécessitant une hospitalisation et le
germe devait nécessairement être sensible à l’AAC mais
résistant à l’amoxicilline.
Ne pouvaient être inclus : ni les patients âgés de moins de
18 ans, ni les femmes enceintes ou allaitantes, ni les
patients présentant des antécédents d’allergie aux bêtalactamines, une infection nosocomiale, un choc septique ou
une infection sévère nécessitant une bi ou une trithérapie,
des métastases septiques endocardiques ou neuroméningées, une insuffisance hépatocellulaire ou rénale justifiant
une adaptation de la posologie de l’AAC et enfin une
notion d’antibiothérapie dans les 7 jours précédant l’inclusion dans l’essai. Après obtention des résultats bactériologiques, étaient secondairement exclus, les patients ayant
une culture négative ou une culture isolant une bactérie
sensible à l’amoxicilline ou résistante à l’AAC. Ces
patients exclus devraient être traités par une fluoroquinolone ou une céphalosporine de troisième génération associée
à un aminoside.
Protocole
Les patients inclus ont été traités par l’AAC (Augmentin®
2g/200ml ) à raison d’une IVD lente toutes les 8 heures: le
solvant était le liquide de Ringer. La durée de traitement
était au moins de 10 jours sans dépasser 20 jours. La visite
de fin de traitement (2 jours après l’arrêt du traitement) et à
distance (30 jours après l’arrêt du traitement) comportait
selon le cas, un examen physique complet, le contrôle des
prélèvements bactériologiques notamment les hémo-
67
cultures et un bilan biologique avec l’hémogramme, la
glycémie, la créatininémie et les transaminases sériques. La
tolérance a été évaluée chez tous les malades ayant reçu au
moins une dose d’AAC, à partir du recueil des événements
intercurrents cliniques et biologiques. Le critère principal
d’efficacité a été le taux de guérison en fin de traitement,
aussi bien dans l’analyse en intention de traiter que dans
l’analyse per protocole. Les critères de gravité de chaque
infection traitée ont été déterminés selon la classification
de Mac Cabe et le score de Glasgow (12).
En fin de traitement, les issues possibles ont été définies
comme suit :
- Guérison (succès) : régression totale de la fièvre,
disparition de tout signe d’infection et/ou éradication de
la bactérie interprétée comme responsable du sepsis.
- Echec : persistance de la fièvre >38°5 C, des signes
d’infection ou aggravation des symptômes cliniques
et/ou la non-éradication du germe responsable imposant
la modification de l’antibiothérapie.
- Rechute : réapparition des signes cliniques, ré-isolement
du germe de la même infection pendant la période de
suivi post thérapeutique ;
- Surinfection : apparition d’une infection provoquée par
un germe différent durant l’antibiothérapie.
- Non évaluables : patients inclus mais non traités (évasion
et décès à J0) et patients dont le traitement antibiotique a
été interrompu avant J7 pour effets indésirables majeurs,
décès ou évasion.
Antibiogramme et bilan du terrain
Les souches bactériennes isolées ont été analysées dans le
laboratoire du CEDRES du CHU de Treichville à Abidjan.
La sensibilité à l’amoxicilline, à l’AAC, au céfotaxime, à
la ceftriaxone, à la péfloxacine, à la ciprofloxacine et à la
nétilmicine a été déterminée par la méthode standard de
d i ffusion en milieu gélosé de Mueller-Hinton (disques
diagnostic Pasteur) et interprétée selon les normes du
Comité Français de l’Antibiogramme (13). Les résultats
ont été exprimés en souches sensibles (S), intermédiaires
(I) ou résistantes (R). La production de bêtalactamases n’a
pas été recherchée. Pour des raisons techniques, les bactéries anaérobies strictes n’ont pas été recherchées: seules
les bactéries aéro-anaérobies facultatives et aérobies strictes ont été isolées.
Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (1)
E. BISSAGNENÉ, K. KOUADIO, H. LAGO, S. EHOLIÉ, A. KAKOU,
F. SYLLA-KOKO, Y. DUTHEIL, A. KADIO
68
La sérologie du VIH a été réalisée à l’aide du test ELISA
confirmé par le Western blot. La numération lymphocytaire
CD4 et la charge virale VIH n’ont pu être déterminées pour
des raisons techniques. La classification du SIDA de 1987
(CDC/OMS) a été utilisée dans cette étude (14).
Analyse des données
Elle a été réalisée à l’aide du logiciel SAS. L’analyse était
entièrement descriptive. Toutefois, en raison de la pertinence du thème, les investigateurs cliniciens ont jugé intéressant de distinguer deux groupes de patients en fonction du
résultat de la sérologie VIH: patients VIH positifs et
patients VIH négatifs. Les tests statistiques utilisés pour
comparer ces deux groupes ont été le χ2 de Pearson ou le
test exact de Fisher pour les variables qualitatives et le test
de Student pour les moyennes de variables quantitatives.
Le seuil de signification était de 5 %.
RESULTATS
Population étudiée
Entre février 1994 et mai 1995, 145 patients étaient initia-
lement inclus. Mais à J0, 16 patients ont été exclus pour
évasion (n = 3), grossesse (n = 2), âge < 18 ans (n = 1),
choc septique (n = 3) et nécessité de bi-antibiothérapie (n =
7). Après résultats bactériologiques entre J2 et J3, 69
patients ont été exclus pour absence d’isolement de germe
(n = 30), sensibilité des germes à l’amoxicilline (n = 30) et
résistance des germes à l’AAC (n = 9). Les 60 autres
patients ont été analysés en intention de traiter: 45 VIH
positifs (70 %) et 15 VIH négatifs (30 %). Parmi eux, 9
patients ont été exclus de l’analyse per protocole pour perte
de vue entre J3-J5 (n = 4) et décès entre J3-J6 (n = 5).
Ainsi, 51 patients traités pendant au moins 7 jours par
l’AAC, ont fait partie de cette analyse per protocole. Les
caractéristiques démographiques des patients à l’admission, ainsi que leurs antécédents médicaux sont rapportés
dans les tableaux I et II. Elles étaient similaires entre les
deux groupes de malades. Il s’agissait de sujets africains
d’âge moyen de 36,5 ans, majoritairement de sexe masculin (sex-ratio 2), de nationalité ivoirienne (76,7 %), VIH
positifs (75 %) et traités antérieurement à domicile par
divers antibiotiques au moins 2 semaines avant l’inclusion.
Tableau I : Caractéristiques démographiques des patients analysés en intention de traiter
Paramètres
VIH positifs
n = 45
VIH négatifs
n = 15
Total
n = 60
Age moyen ± DS
Extrêmes
36,5 ± 11,5
[19-60]
36,7 ±15,9
[19-85]
36,5 ± 12,3
[19-85]
Hommes
Femmes
32
13
9
6
41
19
Race noire
Autres races
45
0
15
0
60
0
Nationalité Ivoirienne
Autres nationalités
35
10
11
4
46
14
Poids moyen ± DS
Extrêmes
59,3 ± 9,7
[34-76]
62,1 ± 6,3
[50-73]
60,1 ± 9,0
[34-76]
Taille moyenne ± DS
Extrêmes
168,1± 5,0
[158-177]
170,0 ± 7,0
[159-190]
169,2 ± 6,0
[158-190]
Traitements associés
AAC seule
3
42
2
13
5
55
Les traitements concomitamment prescrits étaient la quinine en pension (n = 2 cas), la chloroquine 300 pour accès
palustre (n = 2) et le kétoconazole pour candidose buccale
(n = 2).
Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (1)
Chez les 56 patients présentant des antécédents d’infections
traitées par antibiothérapie dans les 3 mois précédant l’inclusion dans l’essai, l’amoxicilline a été la plus prescrite
des spécialités (35,7 %), suivie par l’ampicilline (26,8 %).
AMOXICILLINE - ACIDE CLAVULANIQUE…
69
Tableau II : Pathologies antérieurement traitées par une antibiothérapie, trois mois avant l’épisode actuel
Pathologies
Amox
n = 20
Amp
n = 15
Tétrac
n=5
Rova
n=3
TAO
n=2
Péni
n=1
Total
n = 56
Broncho-pneumopathies
8
7
0
2
0
1
18
Furoncle, Pyodermites
6
2
0
1
2
2
11
Diarrhée aiguë fébrile
1
3
2
0
0
0
6
Infections urinaires
0
2
3
0
0
0
5
Infections O.R.L.
4
0
0
1
0
0
5
Infections bucco-dentaires
0
1
0
0
0
0
1
Analyse clinique
La température moyenne a été de 39°9 + 0,5 C [38°5-40°4]
avec un pouls qui a varié entre 60 et 140 pulsations/min. Le
délai moyen d’hospitalisation a été de 2,6 + 1,1 jours avec
des extrêmes de 1 et 7 jours. Le tableau III indique que les
patients ne présentaient pas en majorité de facteurs de
gravité immédiate pouvant justifier une bi ou une tri-antibiothérapie d’emblée à l’admission, aussi bien chez les
patients VIH positifs que chez les VIH négatifs. Les 45
patients VIH positifs étaient asymptomatiques (n = 15), ou
classés dans le groupe IV: IV A (n = 18), IV ci (n = 8), IV
c2 (n = 4). Selon le score de Mac Cabe, 91,7 % des patients
avaient une pathologie sous-jacente non fatale.
Tableau III : Caractéristiques cliniques des patients analysés en intention de traiter
Paramètres
VIH positifs
n = 45
VIH négatifs
n = 15
Total
n = 60
Températures moyennes ± DS
Extrêmes
39°3 ± 0,5
[38°5-40°4]
39°5 ± 0,5
[38°7-40°3]
39°3 ± 0,5
[38°5-40°4]
2,7 ± 1,2
[1-5]
2,5 ± 0,8
[1-7]
2,6 ± 1,1
[1-7]
Infections communautaires
Infections nosocomiales
45
0
15
0
60
0
Classification de Mac Cabe
. Fatal rapidement (court terme)
. Fatal ultérieurement (long terme)
. Non fatal
1
4
40
0
0
15
1
4
55
Score de Glasgow
.9 0
. 13 - 14
. 15
1
17
27
1
3
11
20
39
Délais moyens d’hospitalisation
Extrêmes
Les infections traitées par l’AAC ont été identifiées dans le
tableau IV montrant par ailleurs les procédures ayant
permis de déterminer leur diagnostic bactériologique. Il
s’agissait dans l’ordre décroissant de septicémies/bactériémies (75 %) primitives (n = 27) ou à point de départ
cutané (n = 2), de pyélonéphrite aiguë (13,3 %), de pneu-
mopathie aiguë (10,0 %) et de fièvre typhoïde (1,7 %). La
fréquence des septicémies/bactériémies étaient plus grande
chez les patients VIH positifs que chez les patients VIH
négatifs : 82 % versus 53 % p = 0.058. Il en a été de même
pour leur caractère primitif : 81,1 % versus 25,0 %, p =
0,006.
Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (1)
E. BISSAGNENÉ, K. KOUADIO, H. LAGO, S. EHOLIÉ, A. KAKOU,
F. SYLLA-KOKO, Y. DUTHEIL, A. KADIO
70
Tableau IV : Profil bactériologique des infections chez
les patients analysés en intention de traiter
Infections
VIH positifs VIH négatifs Total
Fièvre typhoïde
. Hémocultures +
coproculture
0
1
1
Pneumopathie aiguë
. Hémocultures
3
3
6
Pyélonéphrite
. Hémocultures
. Uroculture
4
1
3
0
7
1
Bactériémie/Septicémies
. Hémocultures
. Uroculture
. Pus d’abcès sous-cutané
. Pus cervico-vaginal
37
5
3
1
7
3
1
0
44
8
4
1
salmonelles essentiellement non typhiques (36,7 %), staphylocoques (25 %), E, coli (16,6 %), K, pneumoniae
(16,7 %) devant S. pneumoniae (1,7 %) et alcaligenes
(1,7 %).
Les salmonelles étaient plus présentes chez les patients
VIH positifs que chez les patients VIH négatifs, mais la
différence n’était pas statistiquement significative: 40 %
versus 26,7 % p = 0,536 (tableau V).
Il en a été de même pour les bacilles à Gram négatif dont la
fréquence était cependant moins élevée chez les VIH
positifs que chez les VIH négatifs: 71,1 % versus 73,3 % p
= 0,8686. Il est à noter que toutes les 60 souches évaluées
étaient sensibles aux fluoroquinolones et céphalosporines
précédemment citées.
Tableau V : Profil des souches avant le début
de l’antibiothérapie chez les patients analysés
en intention de traiter
Analyse bactériologique
Souches
L’ensemble des résultats a concerné 129 patients pour
lesquels la documentation bactériologique était disponible à
J2-J3. Notons que seuls étaient évalués, les malades pour
lesquels un germe amoxicilline-résistant était isolé. Chez
30 patients, aucun germe n’a été isolé (23,3 %). Dans 30
cas, la souche était à la fois amoxicilline et AAC sensible
(23,3 %). Chez 9 malades, la souche était à la fois amoxicilline et AAC résistante (6,9 %). Parmi les 60 cas évalués,
une souche d’E., coli était amoxicilline-résistante mais
intermédiaire à l’AAC: le traitement fut cependant maintenu. Les autres souches étaient dominées par 4 espèces :
Salmonella
18
4
22
E. coli
8
2
10
Klebsiella pneumoniae
6
4
10
Proteus mirabilis
0
1
1
Alcaligenes
1
0
1
Streptococcus pneumoniae
1
0
1
Staphylococcus aureus
10
4
14
Staphylococcus epidermidis
1
0
1
VIH positifs VIH négatifs Total
n = 45
n = 15
n = 60
Tableau VI : Profil de sensibilité des germes chez les malades analysés en intention de traiter
Souches
Nombre
n = 60
Amox-R
n = 60
AAC-S
n = 59
AAc-I
n=1
AAC-R
n=0
Salmonella
22
22
22
0
0
E. coli
10
10
9
1
0
Klebsiella pneumoniae
10
10
10
0
0
Proteus mirabilis
1
1
1
0
0
Alcaligenes
1
1
1
0
0
Streptococcus pneumoniae
1
1
1
0
0
Staphylococcus aureus
14
14
14
0
0
Staphylococcus epidermidis
1
1
1
0
0
Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (1)
AMOXICILLINE - ACIDE CLAVULANIQUE…
71
Par ailleurs, le bilan initial montrait une anémie (75 %),
une leucopénie (10,0 %), une thrombopénie (16,7 %), mais
une hyperleucocytose à polynucléose neutrophile (26,7 %),
et une hyperplaquettose (1,7 %). Par contre, on ne relevait
aucune anomalie de la glycémie, de la créatininémie et des
transaminasémies avant le début de l’antibiothérapie par
l’AAC.
Evaluation du traitement
L’analyse des dossiers a montré que la tolérance a été
excellente pour 98 % des patients traités: 97.8 % pour les
VIH positifs et 100 % pour les VIH négatif Aucun effet
indésirable majeur n’a été signalé. Le seul effet secondaire
imputable à l’AAC a été observé sous forme d’éruption
morbilliforme prurigineuse de 48 heures chez un patient
VIH positif (1,7 %).
L’AAC a été cependant poursuivi par 0,536.
La durée moyenne de l’antibiothérapie par l’AAC a été de
10,5 jours avec des extrêmes de 3 et 21 jours. Pour 26
patients, la durée a été inférieure à 10 jours (43,3 %), pour
27 patients, elle a varié entre 10 et 19 jours (45 %) et pour
7 patients elle a atteint 20 jours (11,7 %). Le tableau VII
montre les résultats en terme de guérison en fin de traite-
ment dans l’analyse en intention de traiter prenant en
compte, l’ensemble des 60 patients et dans l’analyse per
protocole excluant les 9 sorties du protocole avant J7. La
réponse a donné un taux de guérison identique de 78,1 %
confirmé par l’absence de culture positive sur les contrôles
des prélèvements bactériologiques en fin de traitement. Ces
taux de guérison ne différaient pas de façon significative
entre les deux groupes de malades bien qu’ils aient été
moins élevés chez les patients VIH positifs: 77,8 % versus
80 %, p = 0,856 en analyse en intention de traiter et 90 %
versus 100 %, p = 0,6460 en analyse per protocole. A la
visite de suivi post thérapeutique, parmi 35 patients revus
15 à 30 jours après l’arrêt de l’AAC, 2 cas de rechute de
bactériémie à S enteridis et typhymurium ont été observés
dans le groupe de patients VIH positifs (4,3 %). Les
2 souches étaient sensibles à l’AAC mais les patients ont
été guéris par la péfloxacine.
Les cliniciens, investigateurs de cet essai ont estimé que les
rechutes étaient liées à l’état d’immunodépression des
patients VIH positifs. Ils ont par contre attribué les 9 décès
au choc septique (5 cas), au coma (2 cas) et à la rétrovirose
(2 cas). Mais aucune autopsie n’a été pratiquée.
Tableau VII : Efficacité clinique en fin de traitement et à distance selon les 2 types d’analyse
Evolution
Patients évalués
Fin de traitement
. Guérison
. Décès
. Perte de vue
Visite de suivi
. non revus
. Echec
. Guérison
. Rechute
Intention de traiter
n = 60
Per protocole
n = 51
VIH +
n = 45
VIH n = 15
Total
n = 60
VIH +
n = 40
VIH n = 11
Total
n = 51
35
2
12
2
47
4
36
-
11
-
47
-
8
0
27
0
4
0
6
2
12
0
33
2
8
0
27
0
4
0
6
2
12
0
33
2
DISCUSSION
Depuis son introduction en Côte d’Ivoire il y a plus de 20
ans, l’amoxicilline demeure l’antibiotique le plus prescrit
dans le traitement des infections respiratoires, urogénitales
et bactériémiques. Mais actuellement, l’âge d’or de cette
molécule se réduit, face à la montée croissante des résistances bactériennes par production de bêtalactamases. On
estime ainsi qu’à Abidjan, 20 à 80 % des souches de E.
Coli, de proteus, de shigelles et de salmonelles sont résistants aux aminopénicillines (1, 2) situation identique dans
d’autres pays africains (15,16).
|Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (1)
72
De ce fait, la tendance actuelle de prescription en milieu
hospitalier est à l’utilisation de molécules plus stables visà-vis des bêtalactamases et des inhibiteurs de bêtalactamases comme l’acide clavulanique qui restaure l’activité
de l’amoxicilline sur la plupart des germes résistants.
La présente étude réalisée sur une population d’adultes
atteints de pyélonéphrite, de pneumopathie et de bactériémies, montre que l’amoxicilline-acide clavulanique mérite
bien sa place dans l’arsenal thérapeutique de première
intention des infections communautaires ne nécessitant pas
toujours une antibiothérapie associative et/ou prolongée de
2 à 3 semaines (17).
On pourrait critiquer le fait de l’avoir réalisée sans comparateur et en monothérapie, sachant que certains germes
peuvent développer des résistances au cours du traitement
et que l’AAC n’est pas régulièrement active sur les
staphylocoques méti-R (9, 10, 18). Cependant, sur le plan
méthodologique, ce travail n’est pas un essai clinique. Son
objectif pragmatique visant à réactualiser une procédure
thérapeutique déjà connue, les critères de sélection des
patients et leur inclusion basés uniquement sur le profil des
germes isolés, ont permis d’éviter toute tentative de
comparaison et d’association d’antibiotiques. De plus, des
études montrent que l’AAC peut être utilisée en monothérapie dans les situations où le contexte clinique est
évocateur de S. aureus (10). Sur 29 cas de bactériémies à
S.aureus méti-sensibles, Moreillon (9) n’a observé aucun
échec parmi les 6 patients traités par l’AAC contre 6
échecs parmi 23 patients traités d’emblée ou après identification du germe, par un autre antistaphylococcique.
La durée de traitement a été de 2 semaines. Le bénéfice de
l’association d’un autre antibiotique antistaphylococcique
n’a pas été démontré.
L’étude a également évalué l’épidémiologie bactérienne
des infections communautaires de l’adulte (Tableau V). Ce
profil bactériologique corrobore les données antérieures du
service d’infectiologie d’Abidjan, sur l’incidence élevée
des salmonelles non typhiques en rapport avec l’infection à
VIH (1, 2), la part toujours importante des entérobactéries
dans les septicémies (1, 3) ainsi que le taux élevé des
résistances bactériennes qui atteint 76.7 % vis à vis de
l’amoxicilline. Ce chiffre très nettement supérieur à ceux
rapportés dans la littérature semble associé à la précession
d’une antibiothérapie au cours du mois précédant l’étude
(19, 20, 22, 23, 24). En pratique, il indique que les aminopénicillines n’ont donc plus leur place dans l’antibio-
Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (1)
E. BISSAGNENÉ, K. KOUADIO, H. LAGO, S. EHOLIÉ, A. KAKOU,
F. SYLLA-KOKO, Y. DUTHEIL, A. KADIO
thérapie probabiliste de première intention des sepsis à
Abidjan. Aussi, la stratégie d’utilisation de l’amoxicillineacide clavulanique en première intention est à posteriori
pertinente, puisque dans cette étude, seuls 6.9 % des
souches testées sont résistants à cet antibiotique. La seule
souche de E. coli de sensibilité intermédiaire a été cependant éradiquée par l’ AAC à la même posologie prévue par
le protocole. Ce cas met l’accent sur la nécessité de bien
faire la différence entre souches I et souches R et surtout de
déterminer les CMI de ces souches. Weber (20) estime que
près de 20 % des souches I ou R à l’antibiogramme standard s’avèrent en fait S après détermination des CMI. Ce
fait relèverait de l’effet inoculum s’exerçant au niveau de
l’antibiogramme. L’efficacité de l’AAC est donc vérifiée
dans cette étude avec un taux de succès de 78.3 % sur les
critères conjugués clinique et bactériologique en fin de
traitement et un taux de rechute de 4.3 % à distance. La
mortalité apparût plus liée au terrain (choc septique, VIH)
qu’à l’inefficacité de l’AAC sur les germes puisque ceux-ci
étaient sensibles. Des taux de succès de 90 à 100 % ont été
rapportés dans d’autres études qu’il est difficile de comparer à la notre en raison des différences méthodologiques (9,
10, 11, 25, 26, 27, 28). Par contre, dans un protocole
similaire, Wolff(8) a obtenu un taux de guérison de 75 % et
d’échec de 7.5 %. Des arguments liés à la pharmocodynamie expliquent en partie ces résultats (29). Mais en
réalité, tous ces résultats satisfaisants et les antibiogrammes qui les soutiennent avec force, confirment indiscutablement, l’apport de l’acide clavulanique dans son rôle de
protecteur de l’amoxicilline contre l’hydrolyse par les bêtalactamases plasmidiques et l’effet inoculum des bactéries,
sachant que celui-ci peut être à l’origine des échecs thérapeutiques. Mais les inhibiteurs de bêtalactamases actuellement commercialisés ne semblent pas se comporter de la
même façon vis-à-vis de cet effet inoculum. Les études de
Payne (30) et de Nguyen (31) suggèrent que les associations bêtalactamines-sulbactam sont plus sensibles à l’effet
inoculum. En revanche, les associations bêtalactaminesacide clavulanique ou bêtalactamines-tazobactam sont peu
sensibles à l’augmentation de l’inoculum expliquant leur
succès sur des souches de E. coli et de K. pneumoniae
productrices de pénicillinases.
Il semble que tout a été dit par Croydon (32) sur la tolérance de l’amoxicilline-acide clavulanique après analyse
d’une cohorte de 10 000 patients. Les résultats de notre
étude, malgré l’effectif réduit, confirment la sécurité
AMOXICILLINE - ACIDE CLAVULANIQUE…
73
d’emploi et la parfaite tolérance de ce produit par voie
parentérale IV. Nous n’avons relevé qu’un seul événement
indésirable imputable au traitement antibiotique : une
éruption cutanée morbilliforme prurigineuse à J2 et qui a
disparu spontanément malgré la poursuite de l’AAC.
Cependant, il ne s’agit pas d’une réaction spécifique à
l’AAC puisque les accidents immunoallergiques sont
habituellement observés avec toutes les bêtalactamines. En
revanche, les effets secondaires rapportés dans la littérature
concernent majoritairement les formes orales de l’AAC.
Leur fréquence s’établit, selon les études, entre 5 et 40 %
(6, 7, 33, 34, 35). Il s’agit le plus souvent de manifestations
digestives à type de douleurs abdominales, de nausées, de
vomissements et de diarrhée imposant parfois l’arrêt du
traitement.
CONCLUSION
A plus de dix ans de présence en zone tropicale africaine,
l’amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) continue
de répondre aux souhaits des prescripteurs hospitaliers et
des patients, à la fois en matière d’efficacité et de tolérance, lui permettant de s’adapter au traitement de nombreuses infections communautaires de plus en plus dues à
des bactéries productrices de bêtalactamases. En première
intention et en monothérapie, son utilisation apparût
adéquate, eu égard au profil des souches responsables de
ces infections. Cependant, tout contexte d’infection sévère
requérant l’admission en unité de soins intensifs ou de
réanimation doit imposer d’emblée la bithérapie avec un
aminoxide notamment lorsqu’il n’existe aucune possibilité
de disposer de données bactériologiques.
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