fiche d`inscription - accueil periscolaire d`ebreuil

FICHE D’INSCRIPTION
ATELIERS "RIGOLOS DES MARMOTS" – 2013/2014
Nom & Prénom : ______________________________________
Date de naissance : ____________________
Adresse de l’enfant : _________________________________________________________________________________________________
Nom et adresse du responsable de l’enfant : _____________________________________________________________________________
Nom et téléphone de la personne à prévenir en cas d’urgence : __________________________________________
 __________________________________________
Je soussigné(e), …………………………………………………………………. déclare inscrire mon enfant aux ateliers « Rigolos
des Marmots » :
Inscription à l'année (soit 5 sessions) :
 Inscrire mon enfant aux ateliers « rigolos des Marmots » de 16h30 à 17h30
pour l’ensemble des sessions (34 séances du
10 septembre 2013 au 24 juin 2014).
 Régler la participation* de 125 € pour l'année
 Régler l’adhésion annuelle au Centre Social d’Ebreuil
Tarif 2013 : 7 € par / famille (10 € / famille hors secteur Centre social)
Ou Inscription à la session
Inscrire mon enfant aux ateliers « rigolos des Marmots » de 16h30 à 17h30
 Pour la session d’Eveil "théâtral" (6 séances du 10 septembre 2013 au 15 octobre 2013).
 Pour la session d’Eveil "corporel" (7 séances du 5 novembre 2013 au 17 décembre 2013).
 Pour la session d’Eveil "artistique" (8 séances du 7 janvier 2014 au 25 février 2014).
 Pour la session d’Eveil "musical" (6 séances du 18 mars 2014 au 22 avril 2014).
 Pour la session d’Eveil "animalier" (7 séances du 13 mai 2013 au 24 juin 2014).
 Régler la participation* de 30 € x ...................... (Nombre de sessions) soit ...................€
 Régler l’adhésion annuelle au Centre Social d’Ebreuil
Tarif 2013 : 7 € par / famille (10 € / famille hors secteur Centre social)
 Autoriser mon enfant à venir et repartir non accompagné d’un adulte: OUI 
NON 
Noms et coordonnées des personnes autorisées à récupérer l’enfant après la séance :
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
 Autoriser le médecin à pratiquer toutes interventions jugées nécessaires en cas d’urgence.
A ____________________, le _________________________
Signature des parents :
*Règlement à réception de facture par chèque libellé à l’ordre du Centre Social d’Ebreuil (Possibilité de faire 3 chèques en précisant les dates de
retrait le nom et le prénom de l’enfant au dos du chèque).
Les enfants peuvent être filmés ou pris en photo collectivement à l’occasion de l’activité. Ces images ne pourront être utilisées et diffusées uniquement dans le cadre des activités
du Centre Social (diaporama, plaquettes, site internet, communication…) Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement
informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez nous contacter à
l'adresse ci-dessous.
Centre Social Rural d’Ebreuil – 17 Place de la gare - 03450 EBREUIL Tél : 04.70.90.74.80
Email : [email protected] - Site Internet : http://www.ebreuil.centres-sociaux.fr