Lieu de vie

Transcription

Lieu de vie

Faculté de Médecine
Hyacinthe BASTARAUD
N° 2014AGUY0697
UNIVERSITE DES ANTILLES
ET DE LA GUYANE
2013
Pratique de la cancérologie en milieu équatorial ; étude
rétrospective sur trois années (2010-2013)
THESE
Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine Hyacinthe BASTARAUD
des Antilles et de la Guyane
Et examinée par les Enseignants de la dite Faculté
Le 03 avril 2014
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
Par
LAURE BIANCO
Né(e) le 04/01/1986
Au Port (974)
Examinateurs de la thèse :
Mr Pierre COUPPIE
Professeur & président
Mr Jean-Pierre DROZ
Professeur & Directeur de thèse
Mr Pascal BLANCHET
Professeur
Me Béatrice CENCIU
Docteur en Médecine
REMERCIEMENTS
A notre président du jury
Monsieur le Professeur Couppié
Vous me faite l’honneur de présider ce jury et je vous en remercie tout particulièrement.
Ayant été mon chef de service durant ce stage à l’hôpital de jour, merci pour votre
disponibilité constante et votre attention ; Jamais je n’ai rencontré un chef de pôle si investi et
accessible, grâce à qui tous les projets sont réalisables.
A Monsieur le Doyen, membre du jury
Monsieur le Professeur Pascal Blanchet
Vous me faites l’honneur de participer à ce jury. Sachez que je suis reconnaissant à la faculté
dont vous êtes le Doyen de la formation qu’elle me donne au cours de mon internant de
médecine Générale. Soyez assuré de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.
A mon Directeur de thèse et membre du jury
Monsieur le Professeur Jean-Pierre Droz
Un simple merci ne suffirait pas, votre sagesse et votre expérience m’ont permis d’avancer
sereinement tout au long de ce travail ; cette thèse est le fruit d’un travail d’équipe entre une
élève et son mentor, au-delà de cette étude scientifique, j’ai appris à chercher, trier, lire,
synthétiser et même à écrire, mais j’ai surtout appris à me faire confiance et à aimer la
Guyane autrement.
A Madame le Docteur Béatrice Cenciu, membre du jury
Vous m’avez montré la prise en charge des patients atteints de cancer avec grande
compétence et grande gentillesse. J’ai beaucoup appris à votre contact.
Ensuite, je tiens à remercier toutes les personnes qui ont suivi de près ou de loin les patients
inclus dans ce recueil de données durant ces trois dernières années. Elles se sont impliquées
dans le développement et le bon fonctionnement de l’hôpital de jour depuis sa restructuration
en 2009. Ainsi, je pense au Dr Béatrice CENCIU, qui s’est formée spécialement en oncologie
médicale pour pouvoir assurer son rôle de praticien hospitalier de l’hôpital de jour du Centre
Hospitalier Andrée Rosemon de Cayenne. Son investissement et sa disponibilité m’ont permis
de ne jamais me perdre dans le dédale des histoires cliniques et des dossiers !
Merci également aux Dr Olivier LABORDE, Dr Ghassan ESTEPHAN, Dr Thierry BASSET,
Dr Tania VAZ, Dr Myriam EL GUEDJ, Dr Mélanie CALVEZ, Drs Thomas et Olivia
CREPEAU, Dr Stéphane GONON, Pr Daniel JEANBOURQUIN, pour leur présence aux
RCP et leur prise en charge spécialisée. Par la suite, merci au Dr Sophie EDOUARD pour son
intérêt porté à ce travail et sa présence récente au sein de l’hôpital de jour.
Sans une équipe mobile de soins palliatifs et une équipe paramédicale bien formée, ce service
n’aurait pas pu se développer si bien. De même, je remercie Mme Elisabeth PION, assistante
sociale, Mme Josiane VILDEUIL, secrétaire, pour leur accueil si chaleureux et leur soutien.
Mais surtout, je remercie infiniment, le Dr Jérôme FAYETTE, le Pr Pierre COUPPIE et le Pr
Jean-Pierre DROZ pour leur travail colossal mené dans cet hôpital, avec tous les niveaux de
difficultés que cela implique : administratif, médical, organisationnel...etc. Grâce à eux, les
patients guyanais bénéficient d’une prise en charge identique à celle des patients du Centre
Léon Bérard de Lyon, sans perte de chance.
Enfin, je tiens à remercier tous mes proches qui m’ont supportée durant ces moments
d’angoisse et de stress, mais surtout qui n’ont jamais douté de moi et m’ont soutenue contre
vents et marées malgré les milliers de kilomètres qui nous séparent. Merci à Annick et
Raphaël BIANCO pour m’avoir permis d’être ici aujourd’hui, cette thèse est VOTRE
réussite ! Merci à Quentin BIANCO, Célia ARNAUD, Hélène DEVAMBEZ, Maelle
HENNION, Delphine POINTAIRE, Bettina CHENESSEAU, Vanessa CINGALA …pour
votre soutien et vos instants de dérision qui m’ont donné l’inspiration, le recul et la vision
passionnante de ce futur métier qui est le nôtre.
Donc, à tous, comme on dit en Guyane :
merci (français).
gan tangui fi you yé (aloukou)
ipok manai (wayana)
grémési (créole guyanais)
mési (créole haïtien)
thank you (anglais – Guyanien, Surinamais)
obrigado (portugais – Brésilien)
ua tsaug (H'mong)
Le professeur Jean-Pierre Droz souhaite à l’occasion de ce travail remercier un certain
nombre d’acteurs importants de son activité en Guyane.
A Cayenne il remercie d’abord Monsieur Pierre Pauchard, directeur du Centre Hospitalier
Andrée Rosemon jusqu’en juin 2013. C’est une étroite collaboration et une complicité
amicale qui ont permis de monter ce programme de travail. Monsieur Philippe Damie,
directeur de l’ARS jusqu’en avril 2013, a été un acteur bienveillant. La complicité et le travail
en commun ont été constants avec le docteur Bruno Provost, de l’ARS, et continue d’être
amical. Il ne doute pas que l’accueil bienveillant de Monsieur Dominique Delpech, nouveau
directeur du CHAR et de Monsieur Christian Meurin, nouveau directeur de l’ARS,
préluderont à la poursuite de ce travail. Il remercie aussi de leur écoute et de leur amicale aide
le Dr Alain Bouix, Mme le Dr J Plenet, et Mr T Roué du Registre du Cancer de Guyane, le
Dr Jean-Luc Deshayes et Mr Yves Bhagooa de l’AGEDOC, le Dr Laurent Dejault, président
du Réseau ONCOGUYANE. Merci au Dr Yves Ho Tchou Liong, président du Conseil de
l’ordre des médecins de Guyane, de l’avoir accueilli parmi eux. Enfin merci au professeur
Pascal Blanchet, Doyen de la Faculté de Médecine des Antilles-Guyane de l’avoir accueilli
comme enseignant, en particulier dans le cadre du DCEM1.
Dans le cadre plus précisément hospitalier, il remercie le Dr Béatrice Cenciu, PH de l’Hôpital
de Jour sans qui rien n’aurait été possible. Elle a assuré souvent seule la continuité des soins
aux malades dans les moments de pires difficultés. Qu’elle en soit sincèrement remerciée et il
l’espère récompensée. Mais aussi merci aux internes qui depuis 3 ans maintenant travaillent
dans le service avec beaucoup de compétence et de curiosité. Merci aux infirmières et aux
aides-soignantes de l’Hôpital de Jour, aux petits soins pour les patients. Elles se sont bien
adaptées à l’organisation mise en place et en particulier à la consultation d’annonce. Merci
aux cadres infirmiers successifs, à madame Josiane Vildeuil (secrétaire), dont nous
demandons et demanderons toujours plus (dans certaines limites !), à madame Elisabeth Pion
(assistante sociale) dont l’énergie soulève des montagnes (pas toutes !). Merci aux collègues
médecins et chirurgiens, et ils sont nombreux (voir la liste des invités à la RCP !) et ne
peuvent pas être tous nommés, mais tout particulièrement les pionniers de cette interaction : le
Dr Ghassan Estéphan (mais oui ! on t’aime !), le Dr Olivier Laborde (mais oui ! on adore te
brusquer !), le Dr Olivia Crépeau-Boespflug et son équipe de l’Equipe Mobile de soins
palliatifs, le Dr Stephan Gonon de l’HAD de Guyane et son team. Merci aux anatomopathologistes tout juste débarqués du Poitou-Charente, les Drs Martine et Sylvain Labbé.
Merci au Professeur Daniel Jeanbourquin à qui est demandé l’impossible…et il le fait ! Merci
à Mmes Marie-Lise Brucker et Anne-Marie Simon qui amènent une brise de rigueur dans la
qualité de prise en charge des patients. Merci au Dr Michel Salle pour rappeler les terres
brondillantes.
Mais surtout il veut remercier le Professeur Pierre Couppié, un ami, un petit frère, dont la
constance de caractère (dans la gentillesse !) est un sujet permanent d’étonnement et dont les
capacités de travail sont toujours impressionnantes.
Merci aux collègues de Kourou et de Saint-Laurent du Maroni avec lesquels les échanges sont
amicaux et fructueux. En souhaitant qu’ils s’étendent avec d’autres challenges.
Au Centre Léon-Bérard, à Lyon, il remercie d’abord le Professeur Thierry Philip, directeur
jusque fin 2010 pour lui avoir proposé de relever ce défi…sans que nous sachions combien il
était passionnant et maintenant il se poursuit avec le professeur Sylvie Négrier, nouveau
directeur. Merci à Jérôme Fayette, son binôme pour les missions, pour son enthousiasme dans
la thérapeutique en cancérologie et bientôt Christelle de la Fouchardière qui va se joindre à
eux. Merci aux collègues médecins qui ont un rôle fondamental dans ce travail, les Drs
Séverine Racadot (Radiothérapie), Pierre Méeus, Frédéric Beurrier, Philippe Zrounba
(chirurgiens). Merci à Dalila Haoues qui assure la majorité du secrétariat, les secrétaires des
différents médecins, les assistantes sociales qui sont la cheville ouvrière de la filière de soins.
Il a une pensée particulière pour les aides-soignantes du service Papillon qui bichonnent les
patients de Guyane, et les infirmières des différents services (en particulier la Curiethérapie).
Cette liste est, à y regarder de près, impressionnante. Mais elle montre combien la prise en
charge des patients de Guyane atteints de cancer implique d’acteurs, chacun étant
indispensables.
Enfin une pensée particulière de gratitude pour les patients de Guyane, leur famille et leurs
médecins généralistes.
RESUME
Aim
French Guiana is the French Overseas Department which grows the faster in terms of
population and economics. The medical oncology service in the Cayenne public regional
hospital was developed in 2009 with the help of specialists from the “Centre Léon Bérard”,
comprehensive cancer center in Lyon. There are only few publications on oncology in
French Guiana. Therefore, it was decided to list all the patients who were followed in this
service between January 2010 and December 2012. We were thus able to study the
epidemiological aspects of cancer and also the role of health providers in this multicultural
environment. This analysis provides evidence of the public health problem faced by the
generalist in the French Guiana.
Patients and methods
We collected the clinical files of all patients seen at the medical oncology outpatient’s
clinic, for diagnosis of either solid tumor or hematological disease. We found 594 cases
between January 1st, 2010 and December 31s, 2012. A standard questionnaire was used to
retrospectively analyze patients’ medical files.
Results
On 594 patients, 44% were male and 56% female. The median age at diagnosis was
between 45-64 years and Most of them were living on the coast, with easy access to
medical care.
Forty percent of patients had a cardiovascular comorbidity, namely hypertension.
The most frequent tumors are: breast cancer, cervix cancer, gastric cancer, head/neck
cancers and prostate cancer. Among hemopathies, myeloma is the most frequent, then highgrade NHL and ATL lymphoma/leukemia. When compared to French metropolitan data:
patients were in general younger and stage was more advanced. We attempted to describe
the health care organization and limits to care access for the very heterogeneous population
in this area. We studied the immunological status of patients to HIV (4.7% positive)
HTLV1, HVB and HVC and focused our discussion on viral-induced cancers. It is
estimated that 81 patients (14%) had cancers possibly related to virus or parasitic
organisms and additionally 70 patients had at least one positive serological exam. This is in
favor of an important role of viral carcinogenesis in cancers in the tropical area.
Conclusion
This study has allowed discussing the major facts of oncology in an equatorial area. It
shows also the importance of public health problems in this patients’ population: access to
caregivers, precarity, and accessibility to heath structures, languages and cultural diversity.
General practitioners are key-actors in this setting. They must be aware of all aspects
through a specific teaching program and continuous education process. They must be
integrated in the health care pathway
SOMMAIRE
SOMMAIRE………………………………………………………………
INTRODUCTION……………………………………………………….10
MATERIEL, PATIENTS ET METHODES…………………………...12.
Contexte général du projet
Histoire des structures concernées par ce travail
Organisation des dossiers et base de données cliniques
Critères de l’étude
Structure de la base de données
Méthode de codage et contrôle qualité
Méthode d’analyse
Recherche bibliographique
RESULTATS…………………………………………………………….16
I. Dénombrements généraux ……………………………………………16
a. Nombre de patients selon l'année du diagnostic
b. Sexe
c. Sexe et âge au moment du diagnostic
d. Lieu de vie - lieu de naissance
e. Comorbidités
f. Sérologies virales
g. Parcours de soins
h. Recherche bibliographique (Pubmed)
i. Types de cancers:
j. Protocoles de soins globaux
II. Analyse des tumeurs solides ………………………………………..36
a. SEIN
36
b. COL de l’Utérus
41
c. PROSTATE
46
d. COLON
50
e. POUMON
53
f. ESTOMAC
58
g. ORL
61
III. Analyse des hémopathies …………………………………………..66
LNHhg
66
MYELOME
68
LYMPHOME « T » DE L'ADULTE (ATL)
71
SYNDROMES MYELO-PROLIFERATIFS (SMP)
73
DISCUSSION……………………………………………………………76
Epidémiologie
1- Données concernant la population
76
2- Epidémiologie des comorbidités
76
3- Epidémiologie des cancers
77
Organisation générale de la cancérologie, santé publique.
1- Evolution de la prise en charge basée sur les dispositifs de l’INCa…………80
a. Evolution du nombre de patients
b. Mise en place des RCP
c. Réalisation des traitements, autorisations
d. Filière et EVASAN
e. Données manquantes
2- Origine et lieu de vie des patients …………………………………………. .. 83
a. Problème de l’éloignement des établissements de soins
b. Problème de l’immigration, manque de données socio-administratives
c. Perspectives démographiques à 20 ou 30 ans
3- Offre médicale en cancérologie en Guyane ………………………………….86
a. Diagnostic
b. Autorisations de chirurgie
c. Autorisations d’oncologie médicale
d. Question de la radiothérapie
e. Indication des thérapeutiques couteuses
f. Essais thérapeutiques
4- Stade évolutifs des cancers curables (sein, col, colon) à comparer à la métropole et
implication pour le dépistage et la prévention ……………………………….88
a. Cancer du sein
b. Cancer du col de l’utérus
c. Cancer du colon
d. Cancer de la prostate
e. Cancers ORL
f. Cancer de l’estomac
5-infections virales identifiées: cancers et virus …………………………………95
a. Répartition globale des positivités des sérologies virales par type de cancer
b. Physiopathologie des cancers liés au VIH et résultats de l’étude
c. Virus VHB & VHC et cancers. Rôle en particulier dans les LNH
d. Hémopathies liées à HTLV1 : description, physiopathologie, caractéristiques
des populations
e. Virus associés : HPV et HHV8
6-Aspects sociologiques et dispositifs du plan cancer médiation culturelle …….105
Groupes sociologiques différents
a. Description générale, lieux de vie et de naissance, données manquantes ou non
accessibles (langue, origine, situation sociale, niveau scolaire)
b. Caractéristiques connues par l’ethnologie et la sociologie
Noirs marron
Amérindiens
Créoles haïtiens
Créoles guyanais et antillais
c. Difficulté de la consultation d’annonce
d. Perception de la maladie et du traitement
Quelles perspectives développer
Comment réaliser une médiation culturelle en cancérologie
7-Place du médecin généraliste dans l’ensemble de la prise en charge ………….110
1- Place en première ligne en amont du diagnostic……………………………... 110
a. Rôle de proximité. Rôle dans les postes et centres de santé
b. Connaissance du patient et de sa famille
c. Rôle dans le dépistage et le diagnostic précoce
2- Il dispose de moyens d’information sur les structures et de moyens
pour le diagnostic ……………………………………………………………111
a. Diagnostic : imagerie, biopsies, spécialistes
b. La Télémédecine
c. Accès à des RCP
d. Filière de prisé en charge des EVASAN
3- Aide à la prise en charge médico-sociale globale……………………………..112
a. DISSPO : soins de support
b. EMSP
c. HAD (de Guyane et Saint-Paul)
d. Réseau de cancérologie (ONCOGUYANE)
Thésaurus régional des arbres de décision
Consultation de psychologie
Assistante sociale
Formations médicales, para médicales et grand public
Site internet
e. Suivi des patients : réhabilitation, surveillance
f. le médecin généraliste est la clé de voute de la prise en charge (déclaration
ALD30)
g. Les besoins du médecin généraliste :
La communication : le courrier, les CR d’hospitalisation, le
DPC (dossier patient communiquant)
La formation
L’intégration dans la filière de prise en charge
Le rôle du médecin généraliste est difficile, mais il est crucial.
Réflexion critique sur le travail…………………………………………………..115
CONCLUSION…………………………………………………………………….116
BIBLIOGRAPHIE………………………………………………………………...118
ANNEXES…………………………………………………………………………125
10
INTRODUCTION
Située à proximité de l’Equateur, la Guyane partage des frontières communes avec le Surinam
et le Brésil. A l’inverse des autres départements d’outre-mer constitués d’îles et caractérisés
par de faibles superficies et des ressources naturelles limitées, la Guyane fait partie intégrante
du continent sud-américain, dispose d’une superficie importante (83 534 km2 dont 7 618 100
ha de surface boisée soit 91% du territoire) et bénéficie d’un potentiel naturel important en
matière forestière et halieutique1. La démographie de la Guyane présente à la fois une forte
croissance et une structure en déséquilibre : de 1999 à 2006, la population guyanaise a
augmenté de 202 % (dix fois plus vite qu’en Métropole), le taux de progression annuel
s’élevant à 3,8 % par an ; le dernier recensement de 20102 évalue la population à 219 266
habitants. La répartition de la population par tranche d’âge révèle que les moins de 20 ans
représentent près de la moitié de la population alors que les plus de 60 ans, seulement 6%. Le
déséquilibre est aussi territorial : plus de la moitié de la population réside dans l’île de
Cayenne, la capitale qui, à elle seule, rassemble un tiers de la population totale.
Avec 41 600 immigrés recensés en 1999, soit 27 % de la population régionale, la Guyane est
la région française où la présence immigrée est la plus forte. Aujourd’hui, elle est évaluée à
40% de la population. Disposant d'un large espace inhabité, la Guyane a très tôt cherché à
attirer des immigrants pour peupler son territoire. Or, jusqu'au début des années 1960, elle en
attira peu : son histoire se caractérise au contraire par un peuplement difficile et insuffisant.
Après une immigration chinoise et saint-lucienne très ancienne, la Guyane a connu une
diversification de ses flux migratoires3. En 1999, les trois-quarts des immigrés sont natifs du
Suriname, d'Haïti ou du Brésil. La population immigrée connaît des conditions de vie
globalement plus difficiles que celles de l'ensemble de la population régionale. Cela se ressent
également dans le système de soins où la plupart des patients sont en situation irrégulière et
précaire avec un suivi médical très chaotique4. L’aspect culturel intervient aussi dans les
difficultés de prise en charge des patients sur ce département.
Le cancer est la deuxième cause de mortalité après les maladies cardio-vasculaires (chez la
personne âgée de plus de 65 ans ; auparavant il est la première cause de mortalité)5. La prise
en charge se fait par une longue filière de soins qui articule le travail de différents spécialistes,
mais qui implique en début de chaine (diagnostic) et en fin de chaine le médecin généraliste
(réhabilitation). Celui-ci est aussi concerné par toutes les étapes de la prise en charge des
effets secondaires et des soins de support. De plus, en termes de santé publique, le médecin
généraliste est impliqué dans la prévention et le dépistage, puis, après traitement, dans la
gestion des complications et des effets à long terme. En cas d’évolution péjorative il est
impliqué dans la prise en charge palliative.
La Guyane est donc un département spécifique par sa géographie, son climat, son histoire, ses
infrastructures, son développement, ses pathologies infectieuses et les autres comorbidités, et
sa population multiethnique. Peu de publications ont porté sur la prise en charge du cancer en
Guyane. Nous avons effectué un stage dans le service d’Hôpital de Jour de Cancérologie et
nous avons participé à une première étude spécifique au sujet âgé. Une étude rétrospective
globale des patients pris en charge a été faite au même moment par notre directeur de thèse
qui nous a proposé d’envisager spécifiquement les questions en rapport avec la pratique de la
prise en charge des cancers en envisageant le rôle des médecins généralistes en Guyane.
Hormis ce sujet spécifique nous participerons aux travaux qui seront menés sur les différents
cancers et qui relèvent de domaines spécialisés.
11
L’objectif de ce travail est de faire un état des lieux de la pratique de la prise en charge du
cancer en Guyane, sachant que le traitement médical est centralisé (pour des questions
règlementaires) essentiellement au centre hospitalier de Cayenne. Il est structuré par des
médecins généralistes encadrés règlementairement par des médecins spécialistes issus d’un
Centre de Lutte Contre le cancer de Métropole (Centre Léon-Bérard, Lyon). L’analyse des
résultats est destinée à amener une réflexion sur les axes à développer dans le domaine de la
cancérologie, de la prise en charge, de la recherche et de l’organisation de la filière en
insistant sur le rôle du médecin généraliste.
12
MATERIEL, PATIENTS & METHODES
Contexte général du projet.
Etude descriptive de l’activité de cancérologie au CH de Cayenne entre janvier 2010 et
décembre 2012, dans un service d’Hôpital de Jour (HDJ) tenu par des médecins généralistes
formés, mais non diplômés en oncologie médicale et encadrés par des médecins spécialistes
en mission.
Cet état des lieux permet de mettre en évidence les problèmes de santé publique auxquels sont
confrontés les médecins généralistes exerçant en Guyane, les problèmes de prévention, de
dépistage, de prise en charge tant sur le plan médical, que médico-social et culturel. Ce sont
ces différents aspects qui sont abordés.
L'histoire de ce projet débute au mois de février 2012, lors de notre passage en tant qu'interne
en Médecine Générale, dans le service de l'Hôpital de jour (HDJ) du Centre Hospitalier
Andrée Rosemon (CHAR) de Cayenne.
Histoire des structures concernées par ce travail.
L'HDJ a été créé afin de permettre aux patients guyanais une prise en charge et des
traitements médicaux sur place. Deux médecins généralistes ayant une formation de base en
oncologie médicale mais non qualifiés ainsi qu'une équipe paramédicale permettent cette prise
en charge.
Les décisions sont discutées en RCP par deux oncologues qualifiés en oncologie médicale qui
assurent en alternance une fois par mois (3 à 10 jours) les consultations de mise en route des
traitements, les consultations d'annonce et le suivi des patients. La RCP se fait avec la
présence physique des médecins spécialistes une fois par mois, en visioconférence chaque
semaine dans l’intervalle.
La RCP hebdomadaire se compose des médecins de l'HDJ, d'un oncologue spécialiste, des
chirurgiens qui opèrent à Cayenne, des médecins spécialistes ainsi que de l'équipe de soins
palliatifs et de l'HAD.
Pour la prise en charge des soins de support, conformément à la législation, il y a une autre
RCP hebdomadaire "Soins de Support" avec les médecins de l'HDJ, les assistantes sociales,
une aide-soignante et/ou une infirmière formée à la consultation d'annonce, l'équipe de soins
palliatifs et de l'HAD.
Le Pr DROZ et le Dr FAYETTE, médecins oncologues au Centre Léon-Bérard (CLB), sont
impliqués pleinement dans les consultations et l'activité du service afin de permettre aux
guyanais une prise en charge et un suivi similaires aux patients métropolitains du CLB.
Le Pr DROZ a pris en charge le développement de la cancérologie conformément aux
dispositifs de l’INCa (Institut National du cancer) : mise en place des RCP, consultation
d’annonce, Plan Personnalisé de Soins (PPS) des staffs médico-sociaux et des soins de
support en oncologie, des évacuations sanitaires en métropole, en particulier au CLB...etc.) et
la totale réorganisation de l'HDJ ces deux dernières années.
A l'issue de sa mission, le Pr DROZ nous a ainsi proposé de faire le point sur ces trois années
de cancérologie en Guyane grâce aux données des archives de l'HDJ.
Organisation des dossiers et base de données cliniques.
En effet, avant 2010, les dossiers étaient manuscrits, avec une première de couverture
décrivant Nom, Prénom, Date de naissance, Lieu de naissance et Adresse. Puis, le médecin
écrivait son observation manuscrite selon le protocole habituel: antécédents, traitements en
cours, virologie, histoire de la maladie, examen clinique, conclusion, conduite à tenir. Les
RCP, les examens paracliniques diagnostiques et le bilan d'extension étaient ensuite introduits
13
dans le dossier. Enfin, le suivi du patient était tenu par le compte-rendu de chaque
consultation et de chaque examen ou traitement prescrit.
Nous avons donc retrouvé dans les archives de l'HDJ, tous les dossiers des patients en cours
de traitement ou perdus de vue ou décédés sous forme manuscrite.
A partir de 2010, furent mises en place les RCP et les dossiers sous forme dactylographiée.
Nous avons alors relevé dans les archives, l'ensemble des fiches RCP et compte-rendus de
consultations en rapport avec le Centre Léon-Bérard (CLB). Mais toutes les fiches n'étaient
pas toujours disponibles et cela concernait uniquement les patients traités à l'HDJ.
C'est en septembre 2011, que l'arrivée du Pr DROZ en mission à temps plein d’une durée de 8
mois permit la numérisation de toutes les RCP, consultations et de tous les listings de
chimiothérapies sur disque dur. Nous disposions donc des compte-rendus de traitements au
CHAR et au CLB des patients vus en RCP ou en consultation à l'HDJ.
Enfin, les archives étaient organisées en séparant bien l'hématologie de la cancérologie
organique, et les dossiers classés par ordre alphabétique.
Critères de l’étude.
Il s'agit donc d'une étude quantitative descriptive observationnelle rétrospective sur 595
dossiers de patients pris en charge entre le 01/01/2010 et le 31/12/2012 discutés en RCP ou
traités à l’HDJ.
Critères d’inclusion : tous les patients admis en HDJ pour consultation médicale avec un des
médecins du service pour un diagnostic de cancer, qu’ils soient ensuite suivis à l’HDJ ou
ailleurs, que ce soit pour un diagnostic de tumeur solide ou d’hémopathie, entre le 01 janvier
2010 et le 31/12/212.
Critères d’exclusion : aucun.
L’accord du chef de pôle de Médecine ainsi que du chef de service de l’HDJ a été obtenu pour
cette étude.
L’accord du Professeur Droz et du Dr J Fayette, consultants au CLB et référents de
consultations spécialisées en oncologie médicale au CHAR a également été obtenu.
Structure de la base de données.
Par ailleurs, s'agissant d'un fichier interne du service, les noms et prénoms des patients ne sont
pas indiqués, nous n'avons noté que leurs initiales et dates de naissance.
De même, nous n'avons pas demandé de consentement éclairé, donc ce recueil de données est
anonyme et descriptif, totalement interne au service; il n'a fait l'objet d'aucune déclaration
règlementaire.
Dans un premier temps, nous nous sommes concentrées sur les dossiers des patients pris en
charge dans le service afin d'effectuer le recueil de données suivant:
- Initiales et date de naissance des patients.
- Sexe: 1= féminin/ 2= masculin.
- Lieu de naissance: permet d'approcher les spécificités culturelles, les différences
linguistiques/origines et langue maternelle.
- Lieu de vie.
- Comorbidités: HTA oui= 1/DNID oui= 1/DID oui= 1/ addiction/ coeur&vaisseaux/
poumon/ système nerveux/ infectieux/ gastroentero/ endocrinologie/ métabolisme/ rein/
divers/ nb total: n'ont été retenues que celles qui ont une incidence sur la prise en charge.
- Sérologies HTLV1, VIH, VHB-VHC: sérologie négative= 0/ sérologie positive= 1/ NC=
non connue ou non faite.
- Date diagnostic.
- Primitif 1: type de cancer faisant l'objet de la consultation ou de RCP
14
- Précision: localisation du primitif1 ou caractère spécifique
- Cancer1: histologie du primitif1.
- Extension: L/R/M: local/ régional (ganglions régionaux)/ métastatique selon les principes
de la classification TNM.
- Rechute: rechute de cancer1 oui= 1/ NA= non applicable/ non= 0.
- Primitif 2: cancer précédent ou concomitant oui= 1/ non= 0.
- Chirurgie: oui= 1/ non= 0 en principe, on a essayé de nommer l'intervention
- Radiothérapie: précise la réalisation d’une radiothérapie et éventuellement sa nature (ne
préjuge pas de sa chronologie par rapport aux autres traitements) oui= 1/ non= 0
-Chimiothérapie: Protoc1/ Protoc2/ Protoc3 délivrés mais pas nécessairement
chronologique; en général, les lignes ultérieures ne sont pas indiquées.
- Autre traitement: signifie les traitements significatifs réalisés en HDJ ou prescrits en
consultation et en particulier les thérapeutiques ciblés utilisées en monothérapie
- Prise en charge au CLB: oui= 1/ non= 0
- Autre lieu de prise en charge en dehors de la Guyane.
- Fiche RCP: 1= présence d’une fiche RCP dans le dossier papier puis dans le dossier
informatisé; 0= pas de fiche RCP retrouvée
- Date dernière nouvelle
- Etat dernière nouvelle: vivant avec cancer= 0/ vivant en RC= 0,1/ décès de cancer= 1/
décès de complication de traitement = 2/ décès d'autre cause= 3.
- Problème rencontré: identifie tout problème médical majeur (dont certaines complications)
ou tout problème d’organisation.
- Evaluation: RC= réponse complète/ RP= réponse partielle/ SD= maladie stable/ PD=
maladie progressive.
NC= non connu
NA= non applicable
1= oui
0= non
Puis, dans un deuxième temps, nous avons inclus l'ensemble des dossiers des patients nontraités directement à l'HDJ grâce aux fiches RCP et aux compte-rendus de consultation et de
prise en charge lors d'évacuations sanitaires au CLB ou ailleurs.
Méthode de codage et contrôle qualité
Enfin, chaque information fut vérifiée par le Pr DROZ qui a relu tous les compte-rendus
informatisés de consultation et de RCP archivés dans le service ou au CLB.
Les sérologies furent contrôlées grâce aux dossiers de consultations du COREVIH.
Les protocoles de chimiothérapie furent également réévalués sur les tableaux de
chimiothérapies journalières tenus à chaque passage du patient.
Les comorbidités furent reclassées par catégories telles que énumérées ci-dessus et
comptabilisées selon leur présence avant le diagnostic de cancer et leur incidence sur la prise
en charge (surlignées en rose dans la base de données). Le classement a été inspiré de la
Classification CIRS-G (Cumulative Illness Rating System-Geriatrics) utilisée en gériatrie.
La base de données contient donc 48 variables.
Les chimiothérapies, cancer1, primitif1, comorbidités ont été encodées sur un fichier Word
annexe permettant une homogénéisation parfaite des données à traiter.
15
Méthodes d’analyse.
Concernant le mode d'analyse des données, nous avons choisi d'utiliser les méthodes
d’analyse du fichier Excel par classement quantitatif des types de cancer (primitif, histologie,
caractéristiques, stade), comorbidités, sérologies virales, types de prise en charge etc... Sans
avoir recours aux logiciels d’analyses épidémiologiques habituels type Stata.
Il s’agit donc de méthodes descriptives utilisant des classes et des médianes (avec extrêmes).
Recherche bibliographique
Nous avons fait une recherche Medline (PubMed) limitée à la zone équatoriale et aux cancers
à l’exclusion des cancers liés au VIH, VHB/C et HTLV1 et nous avons trouvé au maximum
40 articles (littérature depuis 1950). Si nous ajoutons les cancers liés aux virus et en nous
limitant aux aspects cliniques nous trouvons environ 50 articles (littérature après 1980).
Nous avons décidé de faire une autre approche de la recherche bibliographique en utilisant les
critères suivants :
- Mots clés (en anglais): cancer ; breast cancer ; cervix cancer ; prostate cancer ; cancer
epidemiology ; lymphoma
- + Le nom du pays (en anglais) : Brazil ; Surinam ; French guiana : Guyana ; Antilles ;
Guadeloupe ; Martinique ; Senegal ; Mauritania : Ivory Coast : Nigeria ; Ghana ;
Congo ; Zaire ; Cameroun/ Cameroon ; Kenya ; tanzania ; uganda ; Rwanda ; Burundi;
Indonesia ; Malaysia ; Borneo ; Papua New Guinea ; Cambodia ; Philippines ;
Vietnam
- + Deux langues : anglais et français
- + Limite de date de publication : 5 dernières années
Cela a permis d’étendre la sélection de références comme montré dans les résultats.
Enfin nous avons fait une recherche sur Google focalisée sur la « Guyane » en ciblant les
organismes : « ARS, HAS, INCa, InVS, IRD, CNRS, Université Antilles-Guyane, etc. »
Sur les questions spécifiques de la médiation culturelle, de l’ethnologie et de la sociologie
nous avons utilisé une recherche medline (PubMed) mais aussi Google avec les noms des
auteurs tels que D Vernon, F & P Grenant, etc.
La bibliographie a été traitée avec le logiciel Reference Manager® version 2012.
16
RESULTATS
L'analyse de la base de données a été réalisée en septembre 2013.
I.
Dénombrements généraux
a. Nombre de patients selon l'année du diagnostic
594 dossiers en cours de prise en charge ont été répertoriés à l'HDJA et par la mission
d’oncologie.
Pour l'année 2010, il y a à la fois les cas traités pour un cancer diagnostiqué avant 2010 et les
nouveaux cas découverts en cours d'année, cela représente donc une combinaison de la
prévalence (nombre total de sujets malades à un instant T dans la population) et de l’incidence
pour l’année 2010.
En revanche, en 2011 et 2012, il n'y a que des nouveaux cas répertoriés (incidence).
De ce fait, la somme totale des cas recensés au cours des années 2010, 2011, 2012 permet un
calcul d'incidence (nombre de nouveaux cas survenus dans une population durant une période
définie).
Figure 1 :
Conclusion : on observe une augmentation de l’incidence au cours de ces trois années. En fait
il y avait un déficit de nouveaux cas en 2010, probablement en rapport avec des problèmes
d’organisation médicale.
17
b. Sexe
Sur les 594 patients répertoriés on compte 259 hommes pour 335 femmes
Figure 2 :
c. Sexe et âge au moment du diagnostic
L'âge médian au diagnostic se situe entre 45 et 64 ans.
Figure 3 :
Histogramme global : âge au diagnostic
141
135
104
87
65
18
25
18
1
<15
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84
>84
On constate que pour les femmes, le nombre de cancers est plus important entre 35-44 ans par
rapport aux hommes (lié au nombre de cancers du sein et du col utérin).
Figure 4 :
18
d. Lieu de vie - lieu de naissance
Nous avons défini les zones géographiques de la manière suivante:
- Côte: d'Est en Ouest, de Régina à Mana (exclus), en passant par Cayenne.
- Fleuve: d'Ouest en Est (sens antihoraire), de Mana à Régina (inclus), en passant par SaintLaurent, Maripasoula et Saint-Georges.
- Forêt: Saul et quelques zones d’orpaillage.
Figure 5 :
Zones
Côte
Mana
Iracoubo
Saint-
Kour
Cayenne
sinnamary
Apatou
Gran Santi
Regina
Fôret
SaintSaul
Maripasoul
Camopi
Fleuve
Lieu de vie.
La plupart des patients pris en charge au CHAR vivent en Guyane, notamment sur la côte
(avec un accès au diagnostic et aux soins sans doute plus précoces).
Figure 6 :
Lieu de vie
341
147
89
10
1
Côte
Fôret
Fleuve
Ailleurs
NC
4
2
Brésil
Suriname
19
Figure 7 :
Lieu de vie
Mana 7
Saint-Laurent
Iracoubo
Kourou 28
Apatou 5
Cayenne 310
Gran Santi 7
Maripasoula
Regina 4
Saul 2
Saint-Georges
Camopi
En revanche, les lieux de naissance des patients, sont très variés. En effet, on constate des
chiffres presque identiques de gens venant du fleuve, de la côte, d’Haïti, du Brésil ou du
Suriname.
La majorité des patients du groupe "Ailleurs" est constituée de personnes originaires de
France métropolitaine ou des Antilles, à l'exception de quelques personnes venant d'Afrique.
Par contre, le nombre de "Non Connu" est relativement important (36%), ce qui ne permet pas
de conclure sur une éventuelle relation entre l'origine ethnique et le taux de cancers associés.
Figure 8 :
20
e. Comorbidités
Figure 9 :
Nombre total comorbidités
0
1
2
3
4
5
6
NC
Nombre patients
304
147
92
37
8
3
1
3
TOTAL:
594
MEDIANE: 0
La médiane étant de zéro et sachant que l'âge médian au diagnostic du cancer se situe entre 45
et 60 ans, la plupart des patients ne présentait donc pas de comorbidités importantes.
Néanmoins les patients âgés de > 70 ans ont plus de comorbidités.
Figure 10 :
Nombre comorbidités & âge
< 70 ans
≥ 70 ans
51
28
30
25
25
15
6
9
1
aucune
une
deux
trois
5
quatre
0
0
cinq
0
0
six
21
Figure 11:
Catégories Comorbidités
Nb patients
188
77
46
19
31
46
17
9
1
1
11
7
Les femmes sont beaucoup plus souvent atteintes d'hypertension artérielle
Figure 12 :
Comorbidités- sexe
140
120
100
80
60
40
20
0
Hommes
Femmes
HTA : hypertension artérielle ; DNID : diabète non insulinodépendant ; DID : diabète
insulinodépendant.
Sur les 291 patients ayant des comorbidités, 232 sont atteints d'au moins un facteur de risque
cardio-vasculaire. L'HTA représente la principale maladie de cette catégorie alors que le
tabac, contrairement à la France métropolitaine, est moins souvent relevé en Guyane.
Figure 13 :
FRCV
NOMBRE DE PATIENTS
HTA
189
DIABETE
98
TABAC
32
HTA+DIABETE
70
HTA/DIABETE+TABAC
12
TOTAL PATIENTS FRCV= (189-70) + (98-70)+(32-12)+70
soit : 232
FRCV : facteur de risque cardio-vasculaire
22
Si le crack et la cocaïne sont omniprésents en Guyane, peu de patients présentent une ou
plusieurs conduites addictives. Seulement 5,5% des patients sont fumeurs et 4,2% ont une
consommation d'alcool régulière. Toutefois la valeur du relevé est sujette au doute : on ne
peut affirmer que l’information ait été relevée de manière systématique. Seuls les cas avérés
ou avoués sont certains. Il est intéressant de souligner que sur la totalité des personnes
interrogées, 100% des addictions concernent les hommes.
Figure 14 :
Addictions - 100% hommes
Stupéfiants; 5
Alcool; 25
Tabac;
33
Nous avons croisé les comorbidités «insuffisance rénale chronique et « FRCV et maladies
cardio-vasculaires », nous avons relevé la répartition suivante des protocoles de
chimiothérapie utilisés:
Figure 15 :
sels de platine
anthracyclines
palliatif
240
111
4
26
17
7
3
7
TOTAL
FRCV & maladies
cardiaques
IRC
FRCV : facteur de risque cardio-vasculaire ; IRC : insuffisance rénale chronique (clairance de
la creatinine < 30 ml/mn).
f. Sérologies virales
Figure 16 :
Classement des patients en fonction de leur sérologie positive
Sérologie positive
Nombre de patients
VIH
28
HTLV1
19
VHB
18
VHC
5
Le dénombrement des patients ayant une sérologie positive permet d'effectuer une étude en
pourcentage sur la totalité de la population du recueil, soit 594 personnes.
On constate que le VIH est l'infection virale la plus répandue bien que le nombre de "Non
Connu" reste encore trop élevé.
23
Figure 17 :
VIH Positif
4.7%
VIH
VIH Non
connu
56%
VIH Négatif
39.3%
Figure 18 :
VHB
VHB Positif
3%
VHB Non
connu
59%
VHB
Négatif
38%
Figure 19 :
VHC
VHC Positif
1%
VHC Non
connu
59%
VHC
Négatif
40%
Figure 20 :
HTLV1
Positif
3%
HTLV1
HTLV1
Négatif
32%
HTLV1 Non
connu
65%
24
VIH:
La Guyane connaît le taux de prévalence le plus élevé de France. En 2006, le taux par million
d’habitants de découverte de l’infection à VIH y était de 308 contre 150 en Ile de France
selon le dernier rapport du CNRS (2008).
Nous avons étudié les taux d'infections VIH en fonction des lieux de naissance et lieux de
vie afin d'établir une information sur la géographique de cette infection.
Ainsi, tout comme constaté lors des évaluations diagnostics, la plupart des patients dépistés
vivent sur la côte; concernant le lieu de naissance, on remarque qu'il existe une majorité de
Brésiliens et d'Haïtiens.
Figure 21 :
Lieu de naissance
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Côte
Fleuve
Guyane
Brésil
Haïti
Ailleurs
NC
Figure 22 :
Lieu de vie
20
15
10
5
0
Brésil
Guyane
Fleuve
NC
Côte
Le rétrovirus atteint plus d'hommes que de femmes et la tranche d'âge moyen est entre 45 et
54 ans, ce qui est légèrement inférieur à la moyenne générale calculée dans cette étude.
Par ailleurs, les cancers diagnostiqués chez ces patients sont surtout des hémopathies, alors
que les autres cancers se chiffrent par seulement 2 ou 3 cas maximum.
25
Figure 23 :
Sexe
Femmes
32%
Homme
68%
Figure 24 :
Age
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
<15
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84
>84
Figure 25 :
Type cancer
9
3
2
1
1
1
1
1
2
2
2
3
26
Virus hépatitiques :
Figure 26 :
Type d'hépatite
VHB+
17
VHC+
4
VHB+VHC+
1
VHB guéri
1
TOTAL
23
Figure 27 :
o VHB:
Concernant les lieux de vie et de naissance, le constat est: la plupart des patients vivent sur la
côte tandis que les origines sont plutôt brésiliennes (bien qu'un trop fort taux de "Non Connu"
persiste).
De même, les cancers hématologiques (Lymphomes) sont majoritaires dans ce contexte
virologique.
Figure 28 :
Lieu de vie
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Côte
Fleuve
NC
Ailleurs
27
Figure 29 :
Lieu de naissance
8
6
4
2
0
Côte
Fleuve
Guyane
Brésil
Ailleurs
NC
Suriname
Figure 30 :
VHB+ et type cancer
8
3
3
2
1
1
1
o VHC:
Pour ce qui concerne le virus de l'hépatite C, la répartition géographique des patients en
fonction de leur lieu de vie et de naissance est la même que pour l'hépatite B.
L'âge au moment du diagnostic se situe pour la plupart des cas entre 55 et 64 ans.
Enfin, les types de cancers associés à cette infection virale sont essentiellement hépatiques et
des lymphomes non-hodgkiniens.
Figure 31 :
Age
8
7
6
5
4
3
2
1
0
<15
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84
>84
28
Figure 32 :
VHC+ et type cancer
poumon
20%
foie
40%
foie
LNH
poumon
LNH
40%
o HTLV1
Dans notre série, nous avons trouvé 19 patients atteints de HTLV1, soit une prévalence de
3,2%. La plupart des patients sont originaires du Suriname et vivent sur le fleuve.
Figure 32 :
Age
6
5
4
3
2
1
0
<15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >84
Figure 33 :
Sexe
femmes
42%
hommes
58%
29
Figure 34 :
Lieu de naissance
7
3
3
2
1
1
1
1
Figure 35 :
Lieu de vie
9
8
Côte
Fleuve
1
1
Brésil
NC
Figure 36 :
Type cancer
15
1
1
colon
foie
1
prostate
1
rein
Hémato
30
g. Parcours de soins
Il est intéressant d'observer l'évolution du parcours de soins global des patients pris en charge
entre 2010 et 2012. En effet, la collaboration directe des oncologues médicaux du Centre
Léon Bérard avec l'HDJA ayant commencé en 2010, on constate une homogénéisation des
parcours de soins au fil des années.
En 2012, la totalité des patients suivis à l'HDJA bénéficie de réunions de concertation
pluridisciplinaire (RCP) afin d'établir pour chacun un plan personnalisé de soins, alors qu'en
2010, seulement un tiers des patients étaient concernés.
De plus, la plupart des évacuations sanitaires sont maintenant orientées vers le Centre LéonBérard à Lyon, ceci afin d'assurer un suivi direct par les médecins oncologues ayant participé
aux RCP.
Enfin, le nombre d'évacuations sanitaires a nettement diminué au cours des années grâce à la
mise en place de protocoles médico-chirurgicaux dispensés au CHAR (chimiothérapies,
chirurgie gynécologique et viscérale) et la définition d’un thésaurus de prise en charge pour
rationaliser le parcours de soins.
Nombre de RCP - 2010/2012
Année
Total patients
RCP
pas de RCP
<2010
204
78
127
2010
84
41
43
2011
151
124
27
2012
156
147
9
Lieux de prise en charge et orientations
89
Total
EVASAN
140
69
5
45
57
68
40
1
41
67
44
18
3
21
71
45
Année
Total patients
CLB
non CLB
IGR
autre IGR
<2010
204
11
129
40
2010
84
17
40
2011
151
27
2012
156
53
h. Recherche bibliographique (Pubmed)
Mots clés (en anglais): cancer ; breast cancer ; cervix cancer ; prostate cancer ; cancer
epidemiology ; lymphoma
+ Le nom du pays (en anglais) : Brazil ; Surinam ; French Guiana : Guyana ; Senegal ;
Mauritania : Ivory Coast : Nigeria ; Ghana ; Congo ; Zaire ; Cameroun/ Cameroon ; Kenya ;
Tanzania ; Uganda ; Rwanda ; Burundi ; Indonesia ; Malaysia ; Borneo ; Papua New Guinea ;
Cambodia ; Philippines ; Vietnam
+ Deux langues : anglais et français
+ Limite de date de publication : 5 dernières années (environ)
%
31
Figure 37 :
Pays
Brésil
Guyane
Surinam
Guyana
Antilles**
Sénégal
Mauritanie
Côte d’Ivoire
Nigéria
Ghana
Congo***
Zaîre***
Cameroun
Kenya
Tanzanie
Uganda
Rwanda
Burundi
Indonésie
Malaisie
Bornéo
Papouasie Nouvelle
Guinée
Cancer*
4973
2
3
4
88
46
4
37
569
57
87
9
74
123
68
106
13
1
147
967
9
14
Sein*
542
Col*
230
1
Prostate* LNH*
231
272
1
1
11
3
1
8
5
1
14
3
4
91
14
9
6
76
7
7
1
52
4
5
17
9
4
20
1
9
27
19
20
6
15
231
4
Epidémiologie*
950
1
17
4
11
35
1
5
0
9
59
6
9
1
0
15
7
28
1
44
22
1
14
259
27
14
3
19
56
26
64
6
7
62
12
30
15
57
42
218
9
4
3
4
Cambodge
83
18
15
4
2
52
Vietnam
617
90
94
35
38
347
Philippines
477
113
51
19
25
256
LNH : Lymphomes Non hodgkiniens ; * : nombre de publications correspondant à la
recherche ; ** : Antilles néerlandaises et françaises (Guadeloupe & Martinique) *** : La
République Démocratique du Congo (Zaïre) et le Congo Brazzaville sont parfois difficiles à
rechercher individuellement.
Nous avons sélectionné la bibliographie d’abord à partir des titres, puis ensuite des résumés.
Nous avons collecté environ 250 articles en PDF et 25 documents, rapports, thèses ou
mémoires. Le choix de lecture complète des articles a été fait avec notre directeur de thèse, en
fonction de l’utilité dans l’argumentaire de la discussion
32
h. Types de cancers:
Figure 38 :
Tumeurs solides
Sein
Colon
Poumon
Utérus
col
corps
Estomac
ORL
Prostate
Ovaires
Os&parties molles
Pancréas
uretère
vessie
Urologie verge
testicule
rein
surrénale
Rectum
Œsophage
Foie
CHC
cholangiocarcinome
kaposi
Peau
carcinomes
mélanome
rares
SNC
CUP
Anus
Tumeurs GIST
rares
thyroïde
TNE
ovaires
trompe Fallope
choriocarcinome
placentaire
parotide
TOTAL
Nombre
Hommes
Nombre de
patients
123
51
37
34
8
34
29
25
24
15
12
1
5
3
4
9
1
8
5
7
5
3
4
13
4
6
5
6
5
4
2
2
1
2
4
501
Nombre
Femmes
0
29
21
0
0
26
25
25
0
7
4
1
3
3
4
5
0
6
4
5
4
3
2
7
2
5
5
4
2
2
0
0
0
0
123
22
16
34
8
8
4
0
24
8
8
0
2
0
0
4
1
2
1
2
1
0
2
6
2
1
0
2
3
2
2
2
1
2
0
204
4
297
33
Le tableau ci-dessus répertorie toutes les tumeurs solides suivies à l'HDJA depuis 2010.
Certaines sont regroupées par catégories telles que "utérus", "urologie", "foie", "peau",
"tumeurs rares".
Nous les avons classées par ordre décroissant, tous sexes confondus.
On constate alors que les tumeurs du sein représentent un quart des tumeurs solides à ellesseules. Ensuite, sont également réparties les tumeurs du colon et de l'utérus qui représentent
10% des cas; et enfin, ressortent successivement de manière significative les cancers du
poumon, de l'estomac, ORL, de la prostate, des ovaires. Les mélanomes sont aussi importants
en Guyane.
( Deux cancers non répertoriés dans le tableau car un étiqueté " intestin" et l'autre étiqueté
"os".)
Le tableau suivant concerne les hémopathies. De même, ils ont été classés par ordre
décroissants, tous sexes confondus.
Les myélomes sont les plus nombreux, ils représentent un tiers des cas; les lymphomes nonhodgkiniens(LNH) sont presque aussi importants avec 27 cas répertoriés.
Figure 39 :
Hématologie
Nombre de patients Hommes
Myélome
29
bas grade
5
LNH
haut grade
22
Syndromes
8
myéloprolifératifs LMC
thrombocytémie
4
autre
2
leucémie
2
ATL
LNH
9
LLC
Leucémie aiguëe
Hodgkin
TOTAL
5
4
3
91
Femmes
12
0
15
5
17
5
7
3
2
1
0
7
4
4
1
51
2
1
2
2
1
0
2
40
34
Figure 40 :
Deux cancers : 30
• Anus 2
• Colon 6
• Estomac 2
• ORL 1
• Ovaire 1
• Sein 12
• Uretère 1
• Col 1
• Col; estomac
• Colon 2; prostate 1;MDS
1;col 1; endomètre 1
• Colon 1; CHC sur VHB 1
• Sarcome Radio-induit 1
• Rectum 1
• Bilatéral 5 (dont BRCA1 = 1);
endomètre 2; col 2; thyroïde
1; peau 1; ovaire 1
• Prostate 1
• Poumon 1
Le tableau suivant nous permet de comptabiliser les différents stades au diagnostic, tous
cancers confondus. Ainsi, les tumeurs locales (L) restent majoritaires tandis que les stades
régionaux(R) et métastatiques(M) sont également répartis. Pour l'hématologie, cette étude est
évidemment non-applicable(NA).
Figure 41 :
Stade au diagnostic
L
187
R
153
M
157
NA
90
NC
7
35
i. Protocoles de soins globaux:
Figure 42 :
Protocole de soins
chirurgie
350
Radiothérapie
189
Chimiothérapie
375
Figure 43 :
CHIMIOTHERAPIE
1 lignée
220
2 lignées
99
3 lignées
56
Nous avons répertorié par ordre décroissant les différentes thérapeutiques ciblées utilisées au
CHAR ces trois dernières années.
Figure 44 :
Thérapeutiques ciblées
AVASTIN
HERCEPTINE
VELCADE
GLIVEC
MABTHERA
TARCEVA
ERBITUX
IRESSA
40
23
17
13
11
10
9
6
36
II.
Analyse des tumeurs solides
a. SEIN
Figure 45 :
Nombre de cancers en fonction population totale du recueil.
cancers
Age
< 15
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
> 84
Femmes
0
2
7
30
36
27
14
7
0
123
TOTAL
1
10
20
61
72
71
59
32
9
335
Le tableau et le diagramme nous permettent d'évaluer le nombre de cancers en fonction de
l'âge au diagnostic, par rapport au nombre total de femmes répertoriées dans ce recueil.
Ainsi, entre 2010 et 2012, 123 cancers du sein ont été traités à l'HDJA.
L'âge médian est entre 45 et 54 ans et le maximum de cas se situe entre 35 et 64 ans, ce qui
correspond à une tranche d'âge plutôt jeune.
Figure 46 :
Age-population
cancer
Femmes
<14 15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
La plupart des femmes suivies dans le service vivent sur la côte, et le stade au diagnostic ne
semble pas influencé par le lieu de vie.
37
Figure 47 :
Côte; 87
Lieu de vie
NC; 23
Fleuve; 9
Ailleurs; 4
Figure 48 :
Stade-Lieu de vie
Côte
Fleuve
Ailleurs
NC
39
38
14
3
9
5
2
L
2
4
0
R
0
4
1
M
1
0
1
NC
L: local; R: régional; M: métastatique; NC: non-connu.
Concernant le lieu de naissance, on constate une égale répartition des origines ethniques. Mais
le nombre de non-connus (NC) reste trop important pour obtenir une réponse significative.
Figure 49 :
32
Lieu de naissance
19
15
14
10
13
14
6
Quelque soit l'âge, très peu de patientes présentent une ou plusieurs comorbidités au moment
du diagnostic: seulement un quart des cas ( 34 au total sur 123 cancers), tous âges confondus.
38
Figure 5O :
Comorbidités & cancer selon âge
nb patients avec comorbidités
cancer
< 15
15-24
25-34
35-44
55-64
45-54
65-74
75-84
> 84
Figure 51 :
Nbre patientes
Nombre de comorbidités selon âge
< 70
aucune
76
une
24
deux
8
trois
1
quatre
0
cinq
1
six
0
> 70
1
4
6
2
0
0
0
Enfin, si comorbidité il y a, l'HTA est largement majoritaire comme cela a été vu dans l'étude
des données générales.
Figure 52 :
Axis Title
Types comorbidités
HTA DNID DID Cœur Pou Syst infec gastr endo méta rein diver
mon nerv tieux o crino bolis
s
me
eux
6
1
Nb patients 32
13
1
6
3
2
1
1
1
2
39
Figure 53 :
relation Stade-âge
nbr patientes
NC
M
R
L
âge
15-24
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74
Il est intéressant d'observer le stade au diagnostic en fonction de l'âge des patientes. En effet,
on constate que pour les femmes jeunes ( < 50 ans), beaucoup de tumeurs sont déjà au stade
régional tandis que chez le femmes après 54 ans, les cancers locaux sont majoritaires.
Figure 54 :
Récepteurs
< 70 ans
> 70 ans
Triple négatifs
22
20
2
RH- HER2+
12
10
2
RH+ HER2-
52
49
3
Triple positifs
10
7
3
NC
27
27
0
Un quart des cas sont de mauvais pronostic, avec des récepteurs triple négatifs ou bien HER2
positif, tandis que la moitié des cancers sont de bon pronostic (triple positifs ou RH+ HER2-).
Cependant, un quart des récepteurs sont non-connus(NC).
Figure 55 :
Stade
Total
Rechute
L
57
14
R
50
7
M
13
NA
NC
4
NA
L= local; R= régional; M= métastatique; NC= Non-connu
40
Figure 56 :
PROTOCOLES DE SOINS
Chirurgie
113
92%
Radiothérapie
78
63.5%
Chimiothérapie
94
76.4%
La majorité des cancers étant diagnostiqués à un stade précoce (local ou régional), le taux de
protocoles de soins chirurgicaux est élevé.
Figure 57 :
Protocoles chimiothérapie
70
60
50
40
30
20
10
0
Figure 58 :
Protocoles traitements adjuvants
Arimidex Herceptine Femara Tamoxifene Hormonothérapie Zometa Xeloda
L&R
19
10
7
18
9
3
2
M&
RECHUTE
0
0
1
1
0
5
1
41
Figure 59 :
Thésaurus CHAR-CLB & ONCOGUYANE (version 11.2011) : arbre de décision.
b. COL de l’Utérus
Figure 60 :
Ce diagramme représente, en fonction de l’âge, le nombre de cancers du col de l’utérus (au
total 34) par rapport au nombre total de femmes atteintes de cancer comptabilisées dans cette
42
base de données, comparé aux données du registre du cancer de Guyane 2003-2008. Ainsi, il
est intéressant de voir qu'une majorité des cancers se situe entre 35 et 44 ans alors que pour le
registre de Guyane, l'âge médian est entre 45 et 54 ans.
Figure 61 :
Nombre
Lieu de vie
Fleuve
Côte
N
Lieu
Les patientes vivant sur la côte sont deux fois plus nombreuses que celles venant du fleuve.
Cependant, trop de lieux de vie ne sont pas renseignés dans les dossiers de soins.
Figure 62 :
Localisé
Fleuve
avancé
Côte
métastatique
N
Le stade au diagnostic est le plus souvent "avancé" quelque soit le lieu de vie. Par contre, les
stades métastatiques sont bien plus nombreux lorsque les patientes vivent sur le fleuve ou
viennent d'un lieu non connu.
Figure 63 :
43
Il est important de constater que, contrairement aux lieux de vie en majorité situés sur la côte,
les lieux de naissances sont essentiellement sur le fleuve côté Brésil ou au Surinam. Mais le
nombre de non-connus reste toujours trop conséquent pour conclure.
Figure 64 :
Le cancer du col de l'utérus étant un cancer de la femme jeune, on constate évidemment peu
de comorbidités dans la plupart des cas étudiés.
Figure 65 :
Nb comorbidités
Nombre comorbidités-âge
aucune
18
une
6
deux
1
trois
2
quatre
1
cinq
0
six
0
3
1
2
0
0
0
0
Figure 66 :
Nb patients
Types comorbidités
HTA DNID DID Cœur
Series1
11
1
3
0
Syst
Poum
infecti
endoc métab
nerve
gastro
rein divers
on
eux
rino olisme
ux
1
3
1
0
0
0
2
1
44
L'hypertension artérielle (HTA) et le diabète (DNID-DID) sont les comorbidités les plus
fréquentes, cela correspond aux données générales évoquées précédemment.
Figure 67 :
Sérologies
VIH;
11%
VHB; 4%
HTLV1; 0%
VHC;
0%
NC; 85%
A noter que 11% des patientes atteintes du cancer du col de l'utérus, avaient une sérologie
VIH positive au diagnsotic. Le taux de non-connus (NC) étant de 85%, cela sous-entend une
probable sous-estimation du nombre de patientes séropositives.
Figure 68 :
Thésaurus CHAR-CLB & ONCOGUYANE (version 11.2011) : arbre de décision.
Cancer du col de l’utérus
La classification FIGO est le stade T
Petit
Gros
45
Figure 69 :
Le stade avancé du cancer du col est largement majoritaire. Le retard diagnostic semble
important quelque soit l'âge des patientes.
Figure 70 :
46
Figure 71 :
PROTOCOLES DE SOINS
c.
Chirurgie
20
59%
Radiothérapie
22
64.7%
Chimiothérapie
14
41%
PROSTATE
Figure 72 :
Au total, 25 cancers de la prostate ont été traités ces 3 dernières années au CHAR. L'âge
médian est entre 55 et 64 ans, ce qui correspond à un âge jeune par rapport aux données de la
population générale( 65-70 ans).
Figure 73 :
Le lieu de vie au diagnostic concerne principalement les hommes vivant sur la côte.
47
Figure 74 :
Les lieux de naissance sont répartis de façon homogène pour la côte, le Brésil et les Antilles,
tandis qu'on retrouve très peu de gens du fleuve dans ce recueil. Le taux de non-connus( NC)
est très important.
Figure 75 :
Figure 76 :
48
Les patients présentent peu de comorbidités. Celles-ci augmentent avec l'âge à partir de 55
ans. L'hypertension artérielle( HTA) reste prédominante dans les comorbidités générales.
Figure 77 :
Dix-sept pourcent des patients sont atteints du VIH au moment du diagnostic. Mais le
pourcentage de non-connus( NC) est toujours beaucoup trop majoritaire.
Figure 78 :
sérologies
VHB;
1;
3%
HTLV1; 0; 0%
VIH; 5; 17%
négatifs; 8;
28%
NC; 15; 52%
VHC;
0;
0%
49
Figure 79 :
Il est intéressant de voir que les stades au diagnostic sont également répartis entre Local ( L)
et Métastatique ( M), tandis qu'il existe très peu de stades Régionaux (R).
Figure 80 :
Comparés à l'âge des patients, les stades locaux et métastatiques sont également répartis
entre 55 et 64 ans. Avant 45 ans, tous les cancers sont avancés car probablement non
dépistés systématiquement. Après 64 ans, les stades locaux deviennent majoritaires.
Figure 81 :
PROTOCOLES DE SOINS
Chirurgie
3
12.5%
Radiothérapie
11
46%
Chimiothérapie
7
29%
50
d.
COLON
50 cancers du colon ont été comptabilisés, dont 29 chez les hommes et 21 chez les femmes.
Chez les hommes, les diagnostics sont également tépartis pour chaque tranche d'âge à partir
de 35 ans. Chez les femmes, les cancers sont plus nombreux à partir de l'âge de 45 ans
Figure 82 :.
Figure 83 :
Figure 84 :
Le lieu de vie est le plus souvent sur la côte, alors que les lieux de naissances sont variables
mais beaucoup sont non-connus ( NC).
51
Figure 85 :
Figure 86 :
Les hommes comme les femmes ont des comorbidités à partir de 45 ans, environ chez 50%
des patients tous sexes confondus.
Figure 87 :
52
Figure 88 :
Figure 89 :
Les types de comorbidités sont toujours essentiellement les facteurs de risque cardiovasculaires.
53
Figure 90 :
Chez les hommes, on constate beaucoup plus de cancers régionaux que chez les femmes qui
présentent plus de cancers locaux. Par contre les cancers métastatiques sont plus nombreux à
partir de 75 ans chez l'homme tandis qu'ils sont retrouvés présents dès l'âge de 65 ans chez
les femmes.
Figure 91 :
e.
POUMON
Trente-sept cancers du poumon ont été diagnostiqués au cours de cette étude, dont 21 chez
des hommes et 16 chez des femmes.
54
Figure 92 :
L'âge au diagnostic des hommes se situe entre 45 et 64 ans alors que l'âge des femmes se
situe plutôt entre 65 et 74 ans.
Figure 93 :
Figure 94 :
Les hommes comme les femmes ont des comorbidités à partir de 45 ans, environ chez 50%
des patients tous sexes confondus.
55
Figure 95 :
Figure 96 :
Les patients ayant des comorbidités ont moins de 70 ans pour la plupart mais cela est dû au fait que
l'âge au diagnostic est en majorité inférieur à 70 ans.
Figure 97 :
56
Onze patients sur 37 sont tabagiques actifs. De même, 11 personnes présentent une HTA connue. La
grande majorité des patients avec comorbidités ont des antécédents cardio-vasculaires. Ils représentent
au total 51% des patients totaux atteints de cancer du poumon et 60% des patients ayant une ou
plusieurs comorbidités.
Figure 98 :
Type anatomopathologique : la majorité des cancers sont de type adénocarcinomes (ADK);
il y a autant de carcinomes épidermoïdes que de carcinomes à grandes cellules(GC) que de
carcinomes à petites cellules( CPC).
Figure 99 :
Les hommes sont plus souvent atteints d’adénocarcinome ou de cancer à grandes cellules que les
femmes.
57
Figure 100 :
L: local; R: régional; M: métastatique
Le stade au diagnostic est essentiellement métastatique. Seuls les carcinomes à grandes
cellules sont parfois diagnostiqués au stade Régional.
Figure 101 :
L: local; R: régional; M: métastatique.
58
f.
Estomac
34 tumeurs de l'estomac ont été diagnostiquées entre janvier 2010 et décembre 2012 avec
une majorité d'hommes. L'âge moyen se situe entre 45 et 54 ans ou bien entre 65 et 84 ans.
Figure 102 :
Ages Hommes/Femmes
30
25
20
15
hommes
10
femmes
5
0
Figure 103 :
Lieu de vie
17
10
Lieu de vie
Côte
4
3
Fleuve
Brésil
NC
Les lieux de vie sont essentiellement sur la côte tandis que les lieux de naissances sont très
variés, bien répartis entre le Suriname, Haïti et le Brésil.
Figure 104 :
Lieu de naissance
10
6
5
5
4
3
1
Lieu de
naissance
Côte
Fleuve
Brésil
Haïti
Ailleurs Suriname
NC
59
Figure 105 :
Comorbidités&cancers selon l'âge
nb patients avec comorbidités
cancer
34
21
00
00
24
22
7
2
45
5
8
46
22
Deux tiers des patients présentent des comorbidités au moment du diagnostic; celles-ci sont
également répartis avant et après 70 ans.
Figure 106 :
Nombre comorbidités selon l'âge
< 70
aucune
10
une
5
deux
5
trois
1
quatre
0
cinq
0
six
0
> 70
3
3
4
3
0
0
0
Figure 107 :
Types de comorbidités
10
9
4
2
3
2
0
0
2
0
0
0
La plupart des antécédents retrouvés sont des facteurs de risque cardio-vasculaires.
60
Figure 108 :
Stade- âges hommes
7
6
5
4
3
2
1
0
M
R
L
< 15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 > 84
L= local; R= régional; M= métastatique.
Figure 109
Stades- âges femmes
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
femmes M
femmes R
femmes L
L= local; R= régional; M= métastatique.
On constate que les hommes ont souvent un stade régional ou local avant 54 ans mais que le
stade métastatique est fréquent après cet âge. Pour les femmes, le stade régional est largement
majoritaire, bien qu'à partir de 55 ans, les cancers métastatiques soient presque exclusivement
présents.
Figure 110 :
Type histologique
ADENOCARCINOME
26
LINITE
6
CARCINOME
1
NC
1
Trois quarts des tumeurs sont des adénocarcinomes mais les linites gastriques sont tout de
même très présentes par rapport aux chiffres nationaux.
61
Figure 111 :
Protocoles de soins
Chirurgie
22
Chimiothérapie
24
Radiothérapie
3
Palliatif
6
Figure 112 :
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Protocoles
chimiothérapie
EOX
FOLFIRI
LV5FU2
FOLFOX
Figure 113 :
Sérologies
VIH; 3
VHB; 2
VHC; 0
HTLV1; 0
Négatifs ; 29
g.ORL
Trente-trois cancers ORL ont été répertoriés ces 3 dernières années dont 27 carcinomes
épidermoïdes, 1 papillome Shneiderien, 1 rhabdomyosarcome, 1 tumeur mixte. La majorité
des cas concerne les hommes entre 45 et 64 ans.
62
Figure 114 :
Figure 115 :
Les lieux de vie sont également répartis entre le fleuve et la côte bien que l'on retrouve
beaucoup de non-connus (NC). Par contre les lieux de naissance n’ont pas été indiqués dans
la majorité des cas.
Figure 116 :
63
Figure 117 :
Plus de la moitié des patients diagnostiqués présentaient une ou plusieurs comorbidités à
partir de 45 ans.
Figure 118 :
Figure 119 :
Les facteurs de risque cardio-vasculaires et le tabac sont notés chez plus d'un tiers des
patients.
64
Figure 120 :
L: local; R: régional; M: métastatique
Le stade est soit local soit régional avec une majorité très nette des atteintes régionales.
Figure 121 :
TOPOGRAPHIE DES TUMEURS
Lèvre inférieure
Plancher buccal
Langue
Voile palais
Epiglotte
Glande salivaire
Pharynx
Oropharynx
Larynx
Corde vocale
Cavum
Fosse nasale
Parotide/Maxillaire
1
2
4
3
2
1
3
3
3
2
2
4
3
Topographie : noter une légère prédominance des tumeurs de la langue, des fosses nasales
De manière générale, les tumeurs sont réparties de façon homogème en terme de fréquence
65
Figure 122 :
PROTOCOLES DE SOINS
Chirurgie
20
Radiothérapie
18
Chimiothérapie
19
Figure 123 :
PROTOCOLES CHIRURGIE
Exerèse
Gastrostomie
Laryngectomie
Parotidectomie
Glossectomie
Maxillectomie
NC
4
3
3
2
2
1
5
66
III.
Analyse des hémopathies
Figure 124 :
Diagnostic
LLC
6%
LA MdH
4% 3%
Myélome
32%
ATL
12%
SMP
15%
LNHhg
22%
LNHbg
6%
LNHhg: lymphome non-hodgkinien de haut grade; LNHbg: lymphome non-hodgkinien de bas grade;
SMP: syndrome myélo-prolifératif; ATL: lymphome T de l'adulte; LLC: leucémie lymphoïde
chronique; LA: leucémie aigüe; MDH: maladie de Hodgkin.
La majorité des pathologies hématologiques concerne les myélomes et les lymphomes nonhodgkiniens de haut grade. Les ATL représentent 12% des cas soit 11 personnes atteintes
pour un échantillon de 12 patients ayant une sérologie HTLV1 positive. Enfin on note 15% de
SMP.
Nous étudierons donc ces 4 atteintes les plus fréquentes.
LNHhg
On a compté 22 lymphomes non-hodgkiniens de haut grade ces 3 dernières années dont 64%
d'hommes et 36% de femmes.
Figure 125 :
67
L'âge au diagnostic est très variable; il est intéressant de souligner qu'il y a des cas de LNHhg
chez les jeunes adultes entre 15 et 24 ans, chez les adultes entre 45 et 54 ans et chez les
personnes âgées entre 65 et 84 ans.
Figure 126 :
8
Lieu de naissance
6
4
2
0
Côte
Fleuve
Guyane
Ailleurs
NC
On note une nette prédominance de patients originaires du fleuve, très souvent des Noirs
Marrons. En revanche, le lieu de vie est essentiellement sur la côte.
Figure 127 :
12
Lieu de vie
10
8
6
4
2
0
Côte
Fleuve
Guyane
NC
Figure 128 :
Sérologies associées
6
3
2
2
1
VIH+
HTLV1
VHB+
VHC+
NC
Seulement 3 patients présentaient une sérologie HTLV1 positive au moment du diagnostic.
Cependant, le nombre de non-connus (NC) est trop important pour conclure.
68
Figure 129 :
Stade au diagnostic
10
8
6
4
2
0
Le stade IV du LNHhg correspond aux atteintes multi-viscérales au-delà des ganglions et de
la rate. Il représente le stade le plus fréquent en Guyane au moment du diagnostic.
Figure 130 :
Types LNH et nbr rechutes
6
6
5
4
3
2
1
0
4
4
4
3
2
1
1
Le lymphome B à grandes cellules est le plus fréquent suivi du lymphome de Malt et du
lymphome T.
MYELOME
Au total, 29 myélomes ont été diagnostiqués dont 59% de femmes et 41% d'hommes.
Figure 131 :
Age
15
10
5
0
69
L'âge médian au diagnostic se situe entre 55 et 64 ans, ce qui est plus jeune que la moyenne
nationale (63 ans et plus).
Figure 132 :
10
Lieu de naissance
8
6
4
2
0
Côte
Fleuve
Guyane
Ailleurs
NC
Le lieu de naissance est majoritairement sur le fleuve tandis que le lieu de vie est presque
toujours aux alentours de Cayenne.
Figure 133 :
Lieu de vie
25
20
15
10
5
0
cayenne
macouria
NC
saint-laurent
Figure 134 :
12
1
VIH
3
0
VHB
VHC
0
HTLV1
NC
La plupart des patients ont un statut sérologique inconnu, ce qui rend les résultats non
significatifs pour cette pathologie
70
Figure 135 :
Age et comorbidités
30
25
20
15
10
5
0
cancer
TOTAL patients
> 84
75-84
65-74
55-64
45-54
35-44
25-34
15-24
< 15
nb patients avec
comorbidités
Deux tiers des patients ont des comorbidités dont la grande majorité est constituée des
facteurs de risque cardio-vasculaires tels que HTA et diabète.
Figure 136 :
Axis Title
12
10
8
6
4
2
0
HT DNI DID Cœ Pou Syst infe gas end mét rein div
A D
ur mo ner ctie tro ocri abo
ers
n veu ux
no lism
x
e
Nb patients 12 6
0
3
2
3
0
0
0
1
1
1
Figure 137 :
Sous-types de myélome
13
7
7
2
Quarante-quatre pour cent des myélomes sont de type IgG, donc de meilleur pronostic; la
moyenne nationale étant de 55% des cas
71
Figure 138 :
PROTOCOLES DE SOINS
Velcade+DEXA
14
Thalidomide+DEXA
9
Melphalan+DEXA
5
HDCT
5
Revlimide
5
Thalidomide+Melphalan
4
LYMPHOME « T » DE L'ADULTE (ATL)
Nous avons retrouvé 11 ATL ces trois dernières années dont 4 femmes et 7 hommes.
Figure 139 :
AGE
4
3
2
1
0
<15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >84
L'âge au diagnostic est plutôt jeune entre 35 et 64 ans avec un pic entre 45 et 54 ans.
Figure 140 :
Lieu de naissance
6
4
2
0
Suriname
Fleuve
Côte
Ailleurs
Le lieu de naissance est le Suriname, il s'agit donc toujours de patients originaires du fleuve.
72
Figure 141 :
Lieu de vie
6
4
2
0
Fleuve
Côte
Mana
Les lieux de vie sont également sur le fleuve pour la grande majorité.
Figure 142:
4
3
2
1
0
Il est intéressant de souligner que 7 des patients présentaient des comorbidités au moment du
diagnostic mais surtout que 4 d'entre eux étaient atteints d'anguillulose.
Figure 143 :
12
10
8
6
4
2
0
VIH
VHB
VHC
HTLV1
Il est important de signaler que dans 100% des cas, les sérologies HTLV1 étaient positives!
73
Figure 144 :
Stade au diagnostic
6
5
4
3
2
1
0
I
II
III
IV
NC
Le stade IV est toujours le plus fréquent lors de la prise en charge diagnostique ce qui est de
plus mauvais pronostic pour le patient.
Tous les protocoles de chimiothérapie en première intention sont de type R-CHOP; en
seconde intentions, 3 protocoles DHAP ont été proposés.
SYNDROMES MYELO-PROLIFERATIFS (SMP)
On note 14 patients atteints de SMP : 7 femmes et 7 hommes.
L'âge médian au diagnostic est entre 40 et 50 ans tandis que les chiffres nationaux indiquent
une fourchette entre 50 et 60 ans en Métropole.
Figure 145 :
AGE
8
6
4
2
0
Figure 146 :
8
7
Lieu de naissance
6
5
4
3
2
1
0
Côte
Fleuve
Antilles
Ailleurs
NC
Guyane
74
Il y a trop de non-connus (NC) pour pouvoir étudier l'origine géographique des patients.
Figure 147 :
10
Lieu de vie
8
6
4
2
0
cayenne
kourou
NC
Figure 148 :
sérologies associées
11
1
0
VIH
0
VHB
VHC
NC
Figure 149 :
Types SMP
8
4
2
LMC: leucémie myéloïde chronique; SMP: syndrome myélo-prolifératif sans précision.
75
Le GLIVEC est un inhibiteur de la Tyrosine kinase bcr-abl utilisé comme thérapeutique
ciblée de première intention dans certains cas de SMP. De même, le SPRYCEL est un
analogue du GLIVEC que l'on propose en cas d'échappement ou de résistance, en seconde
intention.
La chimiothérapie est l’HYDREA, administrée comme traitement symptomatique du
syndrome tumoral.
Figure 150 :
CHIMIOTHERAPIE
HYDREA
9
THERAPEUTIQUES CIBLEES
SPRYCEL
6
GLIVEC
3
76
DISCUSSION
Epidémiologie:
1-Données concernant la population générale:
D’une superficie de 86 504 km2, la Guyane est la plus grande des régions françaises. Elle
possède 300 km de côtes, 520 km de frontières avec le Suriname et 700 km avec le Brésil.
C’est également la région française dont la population progresse le plus vite, grâce à la
conjonction d’un taux de natalité élevé et d’un solde migratoire excédentaire1.
La Guyane compte 221500 habitants soit une densité de 3 habitants /Km2. 108673 femmes et
110593 hommes sont dénombrés dont 22% des 25-54 ans sont sans activité professionnelle.
52% de la population n'aurait pas de diplôme.
La population de la Guyane est très jeune. En effet, les plus de 60 ans représentent seulement
6% de l’ensemble de la population, soit quatre fois moins qu’en métropole. Presque la moitié
de ses habitants a moins de vingt ans, soit presque deux fois plus qu’en métropole2, 6.
En comparaison, la France métropolitaine compte 64.3 millions d'habitants soit une densité de
117 habitants /km2 dont le taux de chômage est de 9.5% chez les 25-54 ans.
La situation économique et sociale de la population guyanaise y est donc globalement plus
défavorable que dans d’autres DOM et a fortiori qu’en métropole. Plus de 30 % de la
population bénéficie du Revenu Minimum d’Insertion (RMI), le taux de chômage est plus
élevé ainsi que le nombre de familles monoparentales, dont on sait la plus grande faiblesse
économique. La question de la population de personnes en situation illégale sera discutée plus
loin3.
2-Epidémiologie des comorbidités:
Dans l’analyse des comorbidités de cette étude, nous avons constaté une grande majorité de
facteurs de risque cardiovasculaires.
En effet, 40% des patients ont au moins un facteur de risque cardiovasculaire dont 31%
d'hypertension artérielle (HTA), 16.5% de diabète et 5.4% de tabagisme actif. Cela
correspond aux chiffres de l'INVS pour la population Antilles-Guyane en 2008, tous sexes
confondus.
Les femmes représentent deux tiers des cas atteints d'hypertension artérielle. Or, selon les
chiffres nationaux de la métropole, on observe une plus grande prévalence de l’HTA aux
Antilles-Guyane par rapport à la métropole (18,4 vs. 9,6 %, p<0,001), écart en partie lié à une
plus forte prévalence de l’obésité (16,9 vs. 8,9 %, p<0,001).
Chez les hommes, l’écart de prévalence entre les Antilles-Guyane et la métropole est
moindre, respectivement 19,5 vs. 16,2 %, p<0,0017.
Le taux brut de prévalence du diabète traité en Guyane pour les assurés du Régime Général
stricto sensu est de 2,7% en 20078. Il varie selon le sexe et l’âge. Les femmes de 70 à 79 ans
présentent un taux de prévalence de 24%. A titre de comparaison, le taux de prévalence
maximum pour la France métropolitaine en 2005 est constaté pour les hommes de 70 à 79 ans
: 18%. La prévalence du diabète en Guyane, à structure d’âge et de sexe identique à celle de la
France métropolitaine, serait de 5,6%, au lieu de 2,7% en taux brut. En Guyane, le taux de
prévalence du diabète serait de 2 points supérieur à celui de la France métropolitaine. Mais,
tout comme l'HTA, il est plus souvent observé en Antilles Guyane chez les femmes, avec un
âge médian de 59 ans alors qu'en métropole, les hommes sont plus souvent concernés avec un
âge médian de 65 ans8.
77
Par ailleurs, 51% des personnes âgées de moins de 70 ans ne présentent aucune comorbidité
tandis que 25% n'en ont qu'une seule. Chez les personnes âgées de plus de 70 ans, 30% ont
une comorbidité et 25% en ont deux.
Ces chiffres sont inférieurs à ceux de la métropole. Mais il n'existe pas d'étude précise
comparant le nombre de comorbidités à l'âge chez des patients atteints de cancer.
3-Epidémiologie des cancers:
Pour la période 2010 à 2013, le nombre de nouveaux cas de cancers est de 390 (201 cas
diagnostiqués avant janvier 2012), correspondant à un taux brut de 177 pour 100.000
habitants, dont 44% chez les hommes. Or, le Registre de Guyane faisant état des tumeurs
diagnostiquées entre 2003 et 2005, rapporte un taux brut de 215 cas pour 100.000 habitants
dont 60% d'hommes9.
De même, nous retrouvons un âge médian au diagnostic d'environ 45-50 ans alors que le
registre rapportait un âge médian de 64 ans en 2005. Chez les hommes, le cancer le plus
fréquent est le cancer du côlon (29 cas) suivi du cancer de l'estomac (26) et de la prostate ou
ORL (25). Alors que pour le registre de 2005, le cancer de la prostate était majoritaire suivi
du poumon puis de l'estomac.
Chez la femme, le cancer du sein est de loin le plus fréquent (123 cas), puis les tumeurs du col
de l'utérus (34), suivis des cancers de l’ovaire et du colon. L'âge médian au diagnostic est 4554 ans, données correspondantes à celles du registre de 2005.
C'est donc chez les hommes que les types de cancers ainsi que l'âge médian sont différents de
ceux rapportés dans le registre du cancer de Guyane. Cela reflète simplement un biais de
sélection dû à la comparaison de chiffres hospitaliers avec des chiffres de registre de
population générale. De plus le mode de recueil que nous avons adopté évolue avec le temps
et l’avancement de l’organisation. C’est donc l’existence de nombreux biais qui rend très
fragiles les comparaisons. Il n’en reste pas moins intéressant d’examiner ces données qui
reflètent une pratique.
Cependant, en comparaison avec la métropole, le nombre relatif de tumeurs de la prostate que
nous rapportons entre 2010 et 2013 (10%), reste peu important (34% en métropole). Cela est
parfaitement lié à un biais de recrutement car l’autorisation d’urologie est localisée au CMCK
à Kourou.
Concernant le cancer du sein, un nombre relatif de 36.7% au CHAR ces trois dernières années
correspond tout à fait aux chiffres de métropole5, 10. L'incidence de cancer du sein a nettement
augmentée entre 2005 et aujourd'hui en Guyane (27% en 2005). Cela s'explique par la mise en
place d’une campagne de dépistage organisée efficace, la mise en place de moyens de
diagnostic et une population de plus en plus sensibilisée. Toutefois, comparativement à la
métropole, le taux de dépistage reste insuffisant en Guyane, 45% vs 60%, pour un objectif
européen à atteindre de 70%5.
Le cancer du col est beaucoup plus fréquent en Guyane qu'en France métropolitaine avec un
nombre relatif de 17.8% des cancers incidents vs 2.3% en métropole, soit quatre fois moins.
Comparaison des registres nationaux des cancers
Il est intéressant de comparer également les chiffres du registre du cancer de Guyane avec
ceux des registres de cancers d'Afrique Noire. Certains pays bénéficient de données
épidémiologiques précises telles que décrites dans les figures suivantes.
78
Figure 151 :
Incidence cancers chez l'Homme
Pourcentage
50
40
30
20
10
0
Foie
Colon
Peau
43
14,9
13,1
0
11
0
Côte Ivoire
15,6
4
8,8
2,8
4,4
21,2
Nigeria
Congo
29,2
22,1
0
2,3
0
3,7
4
22,7
7
4,2
0
6,6
GUYANE
Prostate Poumon Estomac
0= Non-connu
Figure 152 :
Incidence cancers chez la Femme
Pourcentage
50
40
30
20
10
0
GUYANE
Sein
Col
Poumo Ovaires
n
6,3
0
Colon
Lymph
omes
Peau
27
17,8
3,2
0
0
12,4
0
0,8
3,26
2,6
3,6
10,5
Nigeria
0
17,5
40,4
3,7
0
3,1
0
Congo
30,1
26,3
0,5
5,7
1,8
1,2
3,5
Côte Ivoire
On constate ainsi qu'en Côte d'Ivoire11 les cancers de la peau, du sein et de la prostate sont
les plus fréquents tandis qu'au Nigéria ce sont les tumeurs pulmonaires pour les femmes et de
la prostate pour les hommes. Les âges médians au diagnostic sont respectivement 51 ans et 49
ans.
Au Nigéria12, 13 le cancer de la prostate occupe la première place chez l’homme, le cancer du
poumon puis le cancer du col chez les femmes.
Au Congo14, les cancers du sein et du col sont aussi fréquents qu'en Guyane ainsi que ceux de
la prostate chez l'homme. On note aussi une grande incidence des cancers du foie chez
l'homme.
Au Sénégal15, le cancer du sein est le deuxième cancer le plus fréquent après le cancer du
poumon; à noter une forte incidence du cancer de la vessie (1.8%) due à l'endémie de
Bilharziose.
Au Gabon16, le cancer du col représente 26.5% des cancers et le cancer du sein 39% suivis
des LNH, 7.1% chez les femmes. Chez les hommes, les cancers du foie et la peau sont les
plus fréquents.
Au Cameroun17 se pose le problème de l’augmentation de l’incidence du cancer du Larynx
dont le taux augmente beaucoup à cause d'une augmentation du tabagisme actif.
79
Globalement, la fréquence relative du cancer du col en Afrique Subsaharienne varierait
entre 7 et 15%, due à un âge jeune au premier rapport sexuel et à une multiplicité des
partenaires18.
Il est important de souligner que toutes les données analysées précédemment sont issues de
registres nationaux.
Comparaison de registres hospitaliers.
Nous allons ensuite examiner les registres hospitaliers recueillis de façon probablement
identique à notre recueil de données.
Au Gabon, une étude rétrospective menée en 1967 à l’Hôpital Albert-Schweitzer de
Lambaréné19 rapporte le nombre de cancers diagnostiqués entre 1950 et 1965 ; 196 cas ont été
découverts dont 18 tumeurs du col de l'utérus, 15 du foie, 11 lymphomes non-hodgkiniens et
8 cancers de la prostate et des ovaires.
Ces données hospitalières retrouvent une majorité de cancers du foie et du col de l'utérus
comme dans le registre national de 1996.
En Guyane, l’étude de l’Hôpital Jean Martial publiée en 195220 fait état d'une majorité de
cancers de l'estomac suivie du sein puis du col. L'âge médian au diagnostic est situé entre 40
et 60 ans. Or, selon le dernier registre de Guyane, le cancer de la prostate est largement
prédominant suivi du poumon chez les hommes.
En Guadeloupe, en 2006, chez les femmes, on comptait 37% de cancers du sein, 14% de
cancers du col, 7.5% de tumeurs du corps de l'utérus et 5.7% des ovaires. Ces fréquences
relatives sont inférieures aux chiffres de France métropolitaine sauf pour le col de l'utérus où
la fréquence est nettement plus élevée, comme en Guyane21.
En Martinique, les fréquences relatives sont de 57.3% pour le cancer du sein, 16.9% pour le
cancer du col de l'utérus. La Guadeloupe est le département de la Caraïbe qui présente le
moins de cancers du sein et du col depuis 2006. En Haïti, l'incidence du cancer du col est la
plus élevée.
Il est intéressant de noter que l’âge médian de survenue du cancer du sein est plus bas aux
Antilles (58 ans) qu’en France métropolitaine (70 ans). Cette différence d’âge n’est pas
totalement expliquée par la pyramide des âges dans la mesure où, les taux d’incidence
spécifique par tranche d’âge et standardisée à l’âge de la population mondiale sont inférieurs
de cinq ans en Guadeloupe par rapport à la France métropolitaine. Ces résultats rejoignent
d’autres observations similaires publiées aux États-Unis pour les populations dites afroaméricaines et évoquent l’hypothèse d’un âge de survenue plus précoce du cancer du sein,
dans les populations partageant des origines subsahariennes. De plus, près de 41 % des cas de
cancer du sein en Guadeloupe (37 % en Martinique) sont diagnostiqués avant 50 ans, alors
que ce pourcentage n’est que de 23,3 % en France métropolitaine.
Au Cameroun en 1997, un recueil intra-hospitalier chez les personnes de plus de 50 ans
retrouve chez l'homme 22% de tumeurs foie et prostate, 19% de cancers de la peau et 9% de
cancers ORL; chez les femmes, on note 31% de cancers du col, 18% du sein et 12% de
cancers de la peau17.
En Guyane, un recueil de données chez les personnes âgées de plus de 70 ans retrouve sur
une période de deux ans, 71 cancers diagnostiqués chez les patients nés avant le 1er janvier
1940. L'âge médian est de 78 ans; on note 16 tumeurs du colon, 8 du poumon et 7 de la
prostate. Le stade au diagnostic est souvent régional ou métastatique22.
Ces deux études de cas sur le sujet âgé sont apparemment les seules publications actuelles
focalisées sur les sujets âgés.
80
Organisation générale de la cancérologie, santé publique:
Le dispositif mis en place par l’Institut National du Cancer (INCa)23 dans le cadre des deux
précédents plans cancer (2005-2009 et 2010-2014) comporte : l’organisation des Réunions de
Concertation Pluridisciplinaires (RCP), la remise du Parcours Personnalisé de Soins (PPS),
l’organisation de la Consultation d’Annonce (CA), l’organisation des Soins de Support (par
exemple dans le cadre d’un Département Interdisciplinaire des Soins de Support en Oncologie
[DISSPO] comportant l’accès à une consultation douleur, à une équipe de soins palliatifs, à un
diagnostic et un support social, à un support de psycho-oncologie et l’ensemble des arbres de
décision concernant les soins de support). Par ailleurs ce dispositif impose l’organisation d’un
réseau de cancérologie qui organise les arbres de décision pour la prise en charge spécifique
du cancer mais aussi les soins de support. Enfin il est nécessaire d’évaluer la qualité par
diverses procédures organisées par l’INCa23, l’HAS24 et l’ARS25.
1-Evolution de la prise en charge basée sur les dispositifs de l'INCa:
a.
Evolution du nombre de patients:
En 2010, 84 nouveaux patients ont été admis à l'HDJA pour prise en charge d'un cancer. En
2011 et 2012, on en décompte environ 150 par an. Le nombre de cas diagnostiqués et suivis
au CHAR de Cayenne n’a pas pu être étudié car nécessite une analyse par le PMSI et une
vérification du diagnostic principal. Le service de l'HDJA du Centre Hospitalier de Cayenne
a été créé en 1998 (" http://www.ch-cayenne.net"), mais la coopération avec le Centre LéonBérard n’a débuté que fin 2009. Le nombre de nouveaux patients pris en charge chaque
année est le reflet du développement d'une structure de soin et d'un accès aux soins durant
ces trois dernières années. D’ailleurs une récente analyse de l’activité de la Mission
Oncologie vient confirmer cette observation (Pr JP Droz, communication personnelle):
- Le nombre de dossiers discutés en RCP en 2012 et 2013 a été de 369 et 350
respectivement
- Le nombre de consultations de la Mission Oncologie en 2012 et 2013 a été de 510
et 644 respectivement.
En effet, certains objectifs de coopération sanitaire en cancérologie ont été mis en place ou
sont actuellement à l’étude afin d’optimiser la prise en charge des patients:
- Travail avec l’ARS sur les projets de cancérologie
- Travail avec les partenaires du GCS sur les projets de cancérologie
- Coopération avec le réseau ONCOGUYANE
- Travail de réflexion et de médiation territoriale avec les Centres de soins et de santé
et les médiateurs culturels.
- Organisation de la pris en charge des patient atteints de cancer avec les hôpitaux de
Kourou et de Saint-Laurent, les centres de soins et de santé et les organisations d’HAD/
SAD et les médecins traitants.
b.
Mise en place des RCP:
Le nombre de RCP est passé de 78 sur 204 patients en 2010 à 147 sur 156 patients (soit près
de 100%) en 2012 au sein de la structure de cancérologie de Cayenne.
Cette nette progression est due à la mise en place de missions d'oncologie médicale
effectuées par le Pr Droz et le Dr Fayette (praticiens du Centre Léon-Bérard à Lyon) à partir
81
de la fin 2009. Ces oncologues médicaux spécialistes ont organisé des Réunions de
Concertation Pluridisciplinaires hebdomadaires de la manière suivante.
Organisation et gestion de la RCP hebdomadaire (incluant Saint-Laurent). La Mission
d’Oncologie ayant lieu chaque mois une RCP est organisée en présence du médecin
spécialiste, les trois autres RCP du mois sont organisées en visioconférence (WEBEX®). Les
médecins reçoivent chaque semaine le lundi une invitation à la RCP qui a lieu le jeudi à 9H
(quelle que soit la saison) ; ils reçoivent une fiche de demande de RCP (exemplaire en
annexe) qu’ils renvoient avant le mercredi soir.
Les dossiers sont discutés en présence des demandeurs, de l’anatomopathologiste du CHAR,
des médecins généralistes de l’HDJ, des médecins responsables de l’EMSP et de l’HAD et
de l’un des médecins de la Mission Oncologie. Ce dernier consigne les conclusions qu’il
signe et la fiche est envoyée par mail aux participants à la RCP et à différents
correspondants du CHAR et du CLB pour archivage et suivi.
La fiche RCP est imprimée par la secrétaire de l’HDJ et archivée par ordre chronologique
dans un classeur mais aussi dans le dossier HDJ du patient (et maintenant dans le DPU). La
fiche est reçue par le demandeur qui a la charge de l’archiver localement si nécessaire et de
l’envoyer au médecin traitant.
Lorsqu’il est nécessaire d’avoir un avis spécialisé, le médecin de la mission se charge de
transmettre la fiche avec les questions qui se posent au chirurgien ou au radiothérapeute du
CLB. Parfois le dossier est présenté en RCP spécialisée au CLB. Les informations et avis
reçus sont alors incorporés à la fiche RCP.
Par ailleurs, les structures suivantes ont été mises en place :
Un Thésaurus et arbre de décision en mars 2010, actualisés et validés par le réseau
ONCOGUYANE, puis prévision d’une mise à jour en janvier 2014 et extension au domaine
du DISSPO.
Organisation du DISSPO, basé :
- sur les liens avec l’Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP) et lits de soins
palliatifs.
- Prise en charge de la douleur
- Consultation d’annonce et ERI (Espace Renseignement Information pratiqué par les
infirmières de consultation d’annonce). Les Infirmières de consultation d’annonce ont été
formées dans le cadre du réseau ; ce sont soit des IDE (trois) soit des aides-soignantes
(deux) de l’HDJ. Elles assistent aux consultations de la mission et à certaines consultations
des médecins de l’HDJ. Elles notent les informations recueillies selon un formulaire
standardisé qui est conservé dans un classeur de l’HDJ accessible à leurs collègues. Elles
remettent au patient le PPS et le carnet de soins, elles font visiter les locaux de l’HDJ et
expliquent la réalisation des soins au patient en début de traitement et servent de référent au
patient.
- Parcours personnalisé de soins (PPS) : il est remis au patient au moment de la CA.
- Mise en place d’un CREX (Commission de retour d’Expérience) pour l’HDJ, donc
limité aux questions d’organisation de l’Oncologie Médicale)
- Mise en place d’une RMM (Réunion de Morbimortalité) en oncologie médicale,
chirurgie viscérale et gynécologie.
- Convention cadre entre le CLB et le CHAR, qui a été signée en février 2012 et qui
sert de cadre aux relations entre les deux institutions.
- RCP organisées avec CMCK de Kourou (hors du cadre de ce travail).
82
c.
Réalisations des traitements, autorisations:
Sur les 594 cas sur 3 ans étudiés, 350 personnes ont bénéficié de chirurgie, tous types
d'intervention confondus. 375 patients ont eu une chimiothérapie et 189 une radiothérapie.
Les structures médico-chirurgicales du CHAR ont des autorisations pour la la chirurgie
viscérale et la chirurgie gynécologique, pour la pratique de l’oncologie médicale,
permettent d'effectuer les chimiothérapies ainsi que certaines thérapeutiques ciblées. Par
contre il n’y a pas d’autorisation de chirurgie du sein ni en urologie (la chirurgie en oncourologie est autorisée au CMCK de Kourou). Aucune structure de Guyane n’a d’autorisation
pour la radiothérapie pour le moment.
L’autorisation d’Oncologie médicale est détenue par le CHAR et le CMCK de Kourou (dans
ce dernier établissement, présence d’un médecin qualifié en oncologie médicale). Au CHAR
le fonctionnement est basé sur deux médecins PH en médecine générale ayant une formation
en cancérologie (le profil est le « cours de chimiothérapie » et le DU de Cancérologie de
l’Institut Gustave-Roussy) qui traitent les malades en HDJ ou hospitalisés. L’encadrement,
la prescription, la mise en place de la chimiothérapie est assurée par les deux médecins
spécialistes du CLB qui assurent trois à 10 jours de consultation chaque mois sur place, qui
assurent chaque semaine les RCP et peuvent être contactés en permanence par mail ou par
téléphone.
d.
Filière et EVASAN:
En 2010, les évacuations sanitaires étaient très fréquentes: 69% des patients partaient en
métropole pour une prise en charge médico-chirurgicale. Selon le Registre de Guyane 2005,
53% des interventions chirurgicales, 72% de la chimiothérapie et 100% de la radiothérapie
se faisaient hors-Guyane.
En 2012, seuls 45% des patients étaient envoyés en EVASAN depuis l’HDJ et la Mission
Oncologie vers la métropole, notamment pour bénéficier d'une radiothérapie ou d'une
chirurgie particulière (essentiellement sénologie et ORL).
De plus, en 2010, seulement 8% des EVASANS étaient orientées vers le Centre Léon
Bérard (CLB). Grâce à l'organisation des RCP et des missions directement en coordination
avec le CLB, les évacuations sanitaires se sont en majorité concentrées vers le CLB afin
d'assurer un suivi plus sûr des patients entre le CHAR et le CLB (75% des EVASANS en
2012).
Il faut donc retenir que le nombre d’EVASAN a légèrement augmenté mais que le
pourcentage d’EVASAN par rapport au nombre total de patients pris en charge a nettement
diminué. Cela témoigne d’une meilleure structuration de la filière.
e.
Données manquantes:
Lors du recueil de données, nous avons constaté un certain nombre d'informations
manquantes dans les dossiers, informatisés ou pas. Il existe en effet deux structures de
dossiers. Le premier est celui du dossier papier archivé à l’HDJ puis aux archives centrales
lorsque le dossier n’est plus actif. Ce dossier contient la photocopie des éléments issus des
dossiers papier des services et consultations (en particulier CRO, CRH, fiches RCP, résultats
d’examens d’imagerie, de la biologie, double des dossiers d’EVASAN, etc.) depuis mai
2013 les dossiers sont gérés selon le principe du DPU (dossier patient Unique, sous forme
d’un dossier papier).
Le second est un archivage sur un espace dédié et protégé du hardware CHAR qui est
dénommé « Mission Oncologie ». Son accès est limité aux médecins de l’HDJ, aux
83
médecins de la Mission Oncologie, à la secrétaire, l’assistante sociale et le cadre infirmier de
l’HDJ. Il contient les fiches RCP sous WORD, toutes les consultations de la mission, les
documents et compte rendus envoyés par mail. Une mise à jour avec une copie de protection
est assurée par le Pr JP Droz. Ce fichier informatisé a été mis en place en septembre 2011.
On note que 24.7% des lieux de vie n'étaient pas renseignés dans les dossiers ainsi que 36%
des lieux de naissance. Ces données manquantes ne nous permettent donc pas d'établir des
conclusions sur les répartitions géographiques car elles sont beaucoup trop nombreuses,
rendant les résultats non significatifs. Il faut remarquer que la recherche a été aussi faite sur
le dossier administratif CORA du CHAR, ce qui veut dire que ces données sont mal
renseignées aussi au niveau administratif hospitalier.
Il est important de souligner que les sérologies VIH, VHB, VHC et HTLV1 n'ont pas été
effectuées/précisées dans 56 à 65% des cas. Les infections par VIH et d'HTLV1 étant
considérées comme endémiques en Guyane, cela nous aurait permis d'établir des liens entre
comorbidités et cancers plus intéressants. De même, pour les patients infectés, les
traitements antiviraux et le statut immunitaire ne sont pas souvent mentionnés dans les
dossiers (ces données sont demandées dans la dernière version de la fiche RCP).
Les lieux des interventions chirurgicales ne sont pas non plus souvent répertoriés dans cette
série, ce qui ne nous permet pas de comparaison avec les informations du registre de Guyane
2005, à savoir quel est le pourcentage d'interventions hors-Guyane.
Pour le cancer du sein, un quart des résultats de récepteurs hormonaux et d’expression de
HER2 est non-connu alors que cette information représente un facteur pronostic majeur.
Pour le cancer du col, on note que 85% des statuts sérologiques sont inconnus. Le type de
Human Papilloma Virus n'est pas non plus défini lors du diagnostic. Nous ne savons donc
pas quel type de virus est responsable du taux élevé de tumeurs du col de l'utérus en Guyane
(quatre fois plus qu'en métropole).
Enfin, 206 fiches de RCP papier n'ont pas été retrouvées dans les dossiers correspondants
alors que nous avions la preuve que la réunion avait eue lieu. Nous avons pu les récupérer
grâce au dossier informatique créé en septembre 2011.
2-Origine et lieu de vie des patients:
a.
Problème de l'éloignement des établissements de soins:
Comme nous l’avons vu, la Guyane est le plus grand département de France, entièrement
recouverte de forêt amazonienne et de fleuves, sauf sur la région côtière. Les villes avec des
infrastructures adaptées sont uniquement localisées sur la côte, notamment à Cayenne,
Kourou et Saint-Laurent. Les autres bourgs possèdent juste un centre de santé ou de soins où
exercent médecins et infirmiers avec peu de moyens paracliniques à disposition.
84
Figure 153 :
Trois pôles de soins
• Cayenne:
–
–
–
–
–
1 Centre Hospitalier (Centre Hospitalier Andrée Rosemon)
1 Clinique
2 Hospitalisations à Domicile
2 Soins de Suites et de Réadaptation
3 Etablissements d’Hébergements de Personnes Agées
Dépendantes
• Kourou:
– 1 Centre Médicochirurgical (CMCK)
– 1 HAD
Et les postes de santé
Et centres de soins
• Saint Laurent du Maroni:
• 1 CH (CH Ouest Guyanais-CHOG – Franck Joly)
• 1 SSR
• 1 HAD
Ainsi, les patients ne résidant pas sur la région côtière doivent se déplacer en pirogue ou être
récupérés en hélicoptère pour rejoindre ces pôles de soins. D’autres doivent voyager en
avion depuis Maripasoula ou Saul. Certains diagnostics sont évoqués tardivement et
certaines prises en charge sont trop irrégulières à cause de cette difficulté géographique
d'accès aux soins.
b. Problème de l'immigration, manque de données socio-administratives:
La population guyanaise est le fruit de vagues d’arrivées successives qui ont produit une
société véritablement pluriculturelle. Toutefois les autochtones sont les amérindiens. Ensuite
depuis le XVIème siècle vont venir la peupler les africains amenés comme esclaves qui vont
être l’origine d’une part des différents groupes de « noirs marrons » et des créoles guyanais.
Une importante part de la population est aussi constituée de créoles originaires des Antilles. Il
ne reste pratiquement aucuns descendants des blancs colonisateurs ni des bagnards. Si les
Chinois et les Saint-Luciens se sont installés en Guyane depuis le 19ème siècle, c’est-à-dire
bien avant la loi du 19 mars 1946 qui en fait l’un des quatre départements d’outre-mer, la
Guyane connaît depuis quelques années une augmentation significative du nombre d’Haïtiens
et de Surinamiens3.
En 2005, 55.390 immigrés résidaient en Guyane, ce qui représente 29 % de la population
régionale. Aujourd'hui, ils représentent près de 40% de la population. Des quatre
départements d'Outre-mer, la Guyane est celui où la présence immigrée est la plus forte : en
Guadeloupe les immigrés représentent 5 % de la population (21 200 personnes) et moins de 2
% en Martinique et à la Réunion (respectivement 5 300 et 10 000 immigrés). En métropole,
cette proportion varie de 1,6 % en Bretagne à 14,7 % en Île-de-France, pour une moyenne
nationale à 7,4 %26.
Il est important de souligner que ces chiffres comprennent à la fois les immigrés en situation
régulière et ceux en situation irrégulière connus. De ce fait, il est très difficile de définir une
démographie précise car le nombre d'immigrés en situation irrégulière est probablement sous-
85
estimé. De même, cela ne nous permet pas de déterminer qui a une couverture sociale et qui
n'en a pas.
Au total parmi la population des immigrés de Guyane, quel que soit leur statut administratif,
on retrouve approximativement:
• Haïtiens: 15%
• Brésiliens: 15%
• Créoles antillais: 15%
• Métropolitains: 10%
• Hmongs: 3.000; Chinois, libanais, javanais, indiens,etc.
• Surinamais (Bushinengués et créoles): 33%
• dont 50 à 80.000 clandestins ( ?), donc de personnes en situation irrégulière (10.000
orpailleurs)
Les patients appartenant à ce groupe n'ont pas souvent de couverture sociale et on ne possède
que peu de renseignements administratifs concernant leur suivi médical. Leurs antécédents
sont méconnus et les prises en charge antérieures dans leur pays d'origine sont mal décrites.
La consultation tardive et la barrière de la langue sont régulièrement problématiques dans les
pôles de soins en Guyane. Le suivi est tout aussi chaotique par la suite.
c. Perspectives démographiques à 20 ou 30 ans:
- Démographie de la population de Guyane :
La Guyane serait de loin la région française la plus dynamique sur le plan démographique,
avec une croissance annuelle moyenne de la population de 3,1 % entre 2007 et 20404. Elle
serait suivie par La Réunion, avec 0,9 % par an sur la même période, et des régions de France
métropolitaine les plus dynamiques.
L’évolution démographique régionale serait tout à fait singulière par rapport aux
départements antillais. La Guyane deviendrait, à partir de 2030, la région la plus peuplée des
trois. En effet, la population de la Martinique augmenterait très faiblement au cours des trente
prochaines années alors que celle de la Guadeloupe stagnerait. En 2040, la Guyane
demeurerait, de loin, la région française la plus jeune avec un âge médian de 30 ans, 10 ans de
moins que la seconde région la plus jeune (La Réunion) et 13 ans de moins qu’au niveau
national. Cet âge médian augmenterait toutefois de quatre ans par rapport à 2007 notamment
du fait de l’allongement de l’espérance de vie27.
Le scénario correspondant à une hypothèse « migration basse » conduirait à une population
2,3 fois supérieure à celle de 2007. Á l’inverse, avec le scénario « migrations hautes », la
population projetée en 2040 serait 3,1 fois plus grande qu’en 2007. Sur la base de ces deux
scénarii extrêmes, la population guyanaise serait comprise entre 482.000 et 665.000 d’ici
20404.
- Démographie médicale en Guyane :
En 2008, l’effectif est de 343 médecins répartis en 202 généralistes (58,9%) et 141
spécialistes (41,1 %). L’âge moyen des praticiens guyanais est de 49,5 ans. 71,3% des
généralistes et 78,0% des spécialistes de Guyane sont installés dans sa zone « Cayenne »
Contrairement aux deux autres départements des Antilles, la Guyane bénéficierait selon les
prévisions d’une croissance quasi régulière de sa population médicale entre 2008 et 2030. Elle
passe de 343 médecins à 577 soit une augmentation de 68,2%. L’effectif serait composé en
2019 de 276 généralistes et de 182 spécialistes (39,7%), en 2030, 328 généralistes et 249
spécialistes (43,1%)28.
86
Figure 154 :
3-Offre médicale en cancérologie en Guyane: ce que l'on peut ou ne peut pas faire.
a. Diagnostic:
Le centre hospitalier de Cayenne bénéficie d'un service d'anatomopathologie et de radiologie
médicale avec Scanner, IRM et certains gestes de radiologie interventionnelle. Le CMCK de
Kourou et le CHOG de Saint-Laurent disposent d’un scanner. Le CHAR et le CMCK
disposent d’un mammotome.
Par ailleurs, la scintigraphie osseuse et tous les examens de médecine nucléaire ne sont pas
disponibles en Guyane.
b. Autorisations de chirurgie:
La chirurgie cancérologique n'est réalisable qu'au CHAR de Cayenne, dans des domaines bien
précis : la gynécologie (curage ganglionnaire, hystérectomie, annexectomie bilatérale,
colpectomie..etc), la chirurgie viscérale à l’exception de la chirurgie du pancréas et du foie.
L’autorisation de chirurgie urologique du cancer (cystectomie, néphrectomie, prostatectomie)
est détenue par le CMCK de Kourou. La demande d’autorisation en chirurgie sénologique a
été faite et acceptée en novembre 2013, mais pas encore mise en place. Aucun hôpital de
Guyane n’est autorisé pour la pratique de la chirurgie des cancers ORL, thoraciques ou du
système nerveux central, ni la chirurgie des cancers de l’enfant et celle des sarcomes (en
particuliers osseux). Par contre certains gestes d’urgence de neurochirurgie sont possibles.
c. Autorisations d'oncologie médicale:
Depuis le début de la coopération du CHAR et du CLB, l'oncologie médicale est encadrée par
les médecins oncologues spécialistes venant du CLB chaque mois. Deux médecins qui
travaillent en Guyane à temps plein sont PH, médecins généralistes mais ont effectué une
formation d'oncologie médicale non qualifiante. Toutes les décisions et tous les protocoles de
prise en charge et de suivi se font en coordination avec les recommandations de la Mission
Oncologie du CLB. Ainsi, les chimiothérapies sont autorisées au CHAR, avec toutes les
87
infrastructures nécessaires, en particulier une préparation centralisée de la chimiothérapie
avec prescription informatisée et un personnel soignant bien formé.
Une telle structure est également présente au CMCK de Kourou avec la présence d’un
médecin qualifié et une autorisation de pratiquer les traitements médicaux du cancer. Une
convention a été signée également entre le CMCK et le CLB pour la gestion de la
cancérologie.
Les RCP, les consultations d'annonce, les bilans d'extension et les examens complémentaires
de suivi sont également réalisés sur place.
Par contre la chimiothérapie intensive avec support de cellules souches hématologiques et la
chimiothérapie des leucémies ne peuvent être réalisées en Guyane.
d. Question de la radiothérapie:
La radiothérapie n'est pour l'instant pas envisageable en Guyane. Il existe en effet des
obligations sur le nombre de machines, la présence de radiothérapeutes et de physiciens qui
imposent un nombre d’actes suffisant pour les justifier (en pratique au regard du nombre de
cancers à traiter, donc de la population). Bien entendu la progression démographique dans
l’avenir changera ces conditions. La radiothérapie est donc réalisée hors Guyane (Antilles ou
métropole).
e. Indication des thérapeutiques couteuses:
A la différence de la chimiothérapie classique, le concept des thérapies ciblées repose sur une
connaissance approfondie des mécanismes moléculaires impliqués dans la cancérogenèse. Le
développement de cette classe de produits a été rendu possible par les progrès réalisés dans la
compréhension de la biologie de la cellule cancéreuse. C’est grâce à la modélisation des
protéines normales et de leur équivalent « anormal » (qui résulte de certaines mutations) que
l’on a pu comprendre le fonctionnement aberrant de la cellule cancéreuse.
Ainsi, le développement des thérapies ciblées est guidé par des principes rationnels,
permettant de bloquer le fonctionnement d’une ou plusieurs protéines dans la cellule
cancéreuse. D’une manière générale, toutes ces nouvelles thérapeutiques reposent sur les
notions de récepteurs (membranaires ou intra cytoplasmiques), de ligands, et d’activation des
protéines, le plus souvent par phosphorylation via une enzyme appelée kinase.
Leurs principales indications actuelles sont le cancer du sein, du colon, du poumon et du rein.
Ces thérapeutiques sont accessibles en Guyane et réalisées à l'HDJA sous conditions de leur
prescription dans le cadre de l’AMM et des bonnes pratiques par un médecin spécialiste
qualifié.
f. Essais thérapeutiques :
La convention cadre entre le CHAR et le CLB permettra de faire accéder les patients atteints
de cancers aux essais thérapeutiques : soit dans un cadre de traitement très spécialisé (par
exemple de phase I ou de technique chirurgicale ou de radiothérapie) sur place au CLB, soit
dans le cadre de la Guyane. C’est une perspective à développer avec les impératifs suivants :
- Disposer d’un centre de data management, et dans ce cadre un contrat avec le CICEC de Guyane est possible.
- Disposer d’un Comité d’Ethique sur place
88
-
Faire un choix raisonnable en termes de recrutement : par exemple cancer du sein,
cancer du côlon et cancer du col (voire cancer de l’estomac).
Toutefois au cours de la période considérée il a été possible de faire bénéficier un patient
d’une ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) de Denosumab dans le cadre d’un cas de
tumeur à cellules géantes et une patiente d’un essai phase I (cancer du poumon).
Par ailleurs le CHAR participe au projet du PHRC sur « cancer et infection VIH » accepté
début 2013 pour financement par l’INCa.
4-Stades évolutifs des cancers curables (sein, col, colon).
Une enquête menée au CHU de Brazzaville en 2010 sur les patients diagnostiqués à un stade
de cancer avancé (III ou IV) avait pour but de définir quels étaient les facteurs principaux de
retard au diagnostic29. Cette étude a relevé un facteur de responsabilité faible des patients euxmêmes. La population était essentiellement féminine (67,4%). L’âge des patients était en
moyenne de 53,8 ans (21 à 83 ans). La responsabilité directe du patient pour se rendre en
consultation était de 24,5 % par ignorance et peur du diagnostic. Le personnel hospitalier, les
paramédicaux et les médecins installés en cabinet privé sont intervenus pour la plus grande
part (40,8%). Les médecins hospitaliers, spécialistes ou non, ont été déterminés comme
responsables dans 25,5 % des cas. Les patients ont été essentiellement vus en hospitalisation
(68,6 %) et la plupart avaient un niveau d’éducation scolaire absent ou primaire (70,9%)29.
Par ailleurs, une étude menée en 2010 a permis de faire l’état des lieux des chances de survie
à 5 ans de différents cancers dans différentes régions du Monde30. A Singapour, en Turquie et
en Chine, le taux de survie à 5 ans variait de 63 à 82% selon le cancer (63% pour le col, 76
pour le poumon et 82 pour la prostate). En Gambie et en Ouganda le taux de survie n’excédait
pas 22% tous types de cancers confondus. Ces résultats étaient corrélés avec des stades de
diagnostic tardif III ou IV en Afrique.
Dans les données épidémiologiques africaines de 2013, le sarcome de Kaposi est décrit
comme un cancer dont la fréquence est comparable au cancer du côlon dans les pays
occidentaux. Cela s’expliquerait par le statut endémique du VIH dans certaines régions telles
que le Zimbabwe. Par ailleurs, il est précisé que l’incidence des cancers risque d’augmenter
considérablement avec l’allongement de l’espérance de vie de ces populations. Le stade
avancé et les comorbidités importantes au diagnostic sont des facteurs de mauvais pronostic
pour les patients31.
Ainsi, en Guyane, le niveau de précarité sociale approche celui observé dans certains pays
d’Afrique, mais cependant on constate des diagnostics précoces du cancer de plus en plus
fréquents. L’accessibilité aux soins est meilleur qu’en Afrique et les campagnes de prévention
récentes commencent à faire leur effet.
Les Principaux cancers :
a.
Cancer du sein:
La moitié des tumeurs diagnostiquées au cours de ces trois dernières années étaient à un
stade localisé (57/134). L'âge médian est de 45-54 ans avec chez les femmes de 35-44 ans
plus souvent des stades avancés.
Les cancers de mauvais pronostic selon l'étude des récepteurs, sont retrouvés dans un quart
des cas. Dans la moitié des cas ils sont de bon pronostic.
89
On retrouve 74 patientes sur 96 (77%) patientes ou cela a été recherché, avec HER2 négatif.
Or, une étude menée en 2012 montre une prévalence plus élevée de cas HER2 négatifs chez
les femmes noires, que ce soit en Afrique de l’Ouest, en Jamaïque ou aux Etats-Unis32.
Le cancer du sein triple négatif (TPN) n’exprime aucun récepteur hormonal (œstrogène et
progestérone) ni récepteur HER2. Il est en général considéré comme similaire au sous-type
moléculaire basal. Il est plus grave que les autres sous-types de cancer du sein (risque de
rechute plus grand et plus précoce, taux de mortalité supérieur33. Il survient à un âge plus
jeune que les autres sous-types, il représente environ 15% des cancers du sein. Dans notre
série nous observons 23% définis TPN, en sachant que le profil de 27 cas sur 123 est
inconnu. Il est remarquable qu’il a été décrit une plus grande fréquence dans les populations
d’origine africaine et une plus grande fréquence dans ces cas de la présence d’une mutation
germinale de BRCA133. Une étude plus précise de nos cas serait intéressante.
Pour ce qui concerne les mutations de BRCA (BRCA1 et BRCA2), nous n’avons pu
recueillir cette information lors du recueil de données que chez une patiente. En fait cela est
dû au fait que la proposition de recherche d’une prédisposition n’est faite que si les
conditions d’observation d’un cancer du sein répond aux critères habituels (âge jeune de
survenue, cancer bilatéral, association cancer du sein/cancer de l’ovaire, deux apparentées
au 1er et 2ème degré atteintes de cancer du sein ou de l’ovaire (BRCA1) ou autres associations
(BRCA2). D’une part il faut que le clinicien y pense, d’autre part qu’il interroge la patiente,
que la famille de la patiente soit suffisamment étendue et enfin que la patiente ait une
connaissance de l’état de santé de sa famille (difficile pour des personnes immigrées, surtout
clandestines, et parfois diagnostic non connu pour des raisons culturelles comme les
haïtiennes). Cependant, une étude menée au Nigeria en 2012 décrit une grande fréquence de
mutation de BRCA1 dans une population jeune au moment du diagnostic. L’âge médian en
Guyane étant aussi plutôt jeune lors du diagnostic, peut-être que retrouverions nous des
chiffres similaires aux données sub-sahariennes34. Néanmoins cela est du domaine de la
recherche (au Nigeria cette étude a été faite sous l’impulsion d’un leader de la génétique du
cancer du sein, d’origine nigériane mais travaillant aux USA : le Pr I Olopade).
Depuis 2009, le Nigeria considère le cancer comme un problème de santé publique et des
Hospital Based Cancer Registries (HBCR) ont été mis en place afin d’évaluer la situation
épidémiologique du pays. Par ailleurs, selon une étude menée en 2013, 90% des femmes
auraient entendu parler du cancer du sein, 49% connaissent les facteurs de risque et 65%
peuvent en identifier les premiers symptômes. Seulement 17% font un contrôle régulier chez
le médecin35.
Au Ghana, en 2013, l’âge médian au diagnostic est de 50.3 ans avec 50% de découverte au
stade TNM III ou IV.
En Malaisie et à Singapour, l’âge médian est de 50 ans avec une variation de 14 à 22% de
stades III au diagnostic36.
En métropole, l'âge médian au diagnostic est de 63 ans avec un taux de mortalité bien plus
important après 80 ans. Les stades au diagnostic étaient in situ dans 14% des cas en 2009.
En 2004-8 l’extension selon le stade local, régional, métastatique était en Côte d’or (Source :
Registre des cancers du sein et autres cancers gynécologiques de Côte d’Or cité par l’état
des lieux sur le cancer du sein de l’INCa10) et en Guyane de 47,8 et 48% ; 37,4 et 42% ; 6 et
10% respectivement9. Cela est du même ordre de grandeur.
Par ailleurs, en 2010-2011, le taux de dépistage du cancer du sein organisé était de 60% en
France métropolitaine tandis qu'il restait inférieur à 45% en Guyane10.
90
Au total, le pourcentage de cancers localisés en Métropole était de 47% en 2009 et de 40%
pour les stades régionaux. Nous avons retrouvé 50 cancers localisés et 57 cancers régionaux
sur 124 dans notre recueil de données. Selon le registre du cancer de Guyane de 2005, les
stades au diagnostic se répartissaient comme suit : 29% de pT1 (tumeur ≤ 2cm), 41% de pT2
(tumeur > 2cm et ≤ 5cm), 15% de pT3 (tumeur > 5cm), 7% de pT4 (tumeur de toute taille :
extension à la paroi thoracique ou à la peau) et 7% sans renseignement. Environ 44% des
patientes avaient un envahissement ganglionnaire au diagnostic.
Selon l’arbre décisionnel mis en place avec le Centre Léon Bérard (cf Figure 59), 92% des
patientes ont bénéficié de chirurgie, 63,5% ont reçu de la radiothérapie et 76,4% de la
chimiothérapie. Sachant qu’en Guyane, la chirurgie du sein et la radiothérapie ne sont pas
encore autorisées, toutes ces patientes ont étaient traitées hors du département.
La difficulté de prise en charge et le nombre d’évacuations sanitaires pour ce type de cancer
sont donc très importants en Guyane. Une mesure possible est l’obtention d’une autorisation
pour la pratique de la sénologie. Par contre ce n’est pas actuellement possible pour la
radiothérapie.
b. Cancer du col:
Le cancer du col de l'utérus est quatre fois plus fréquent en Guyane qu'en métropole avec un
taux d'incidence de 22.5 cas/an vs 7 cas/an entre 2003 et 200837.
Figure 155 :
Stade
Guyane
Hérault
I
41%
39%
II
13%
28%
III
24%
18%
IV
20%
12%
Non connu
2%
3%
Stade au diagnostic
Les stades tardifs au diagnostic sont plus fréquents qu'en métropole, notamment dans les
régions rurales. La proportion de stades I est identique à la France métropolitaine pour une
incidence quatre fois plus élevée! 73% des femmes en Guyane sont diagnostiquées sur
symptômes (essentiellement métrorragies).
Dans notre étude, 59% des patientes ont eu une chirurgie, 64,7% une radiothérapie et 41%
une chimiothérapie. Ces chiffres correspondent aux données du registre du cancer de Guyane
de 2005. Ces patientes ont donc été évacuées vers la métropole pour accéder à la radiothérapie
au cours de ces protocoles de soins.
Pour le cancer du sein comme pour le cancer du col de l’utérus, la difficulté de prise en
charge ne réside pas seulement dans la sensibilisation de la population à un dépistage précoce,
il faut également convaincre la patiente de quitter le département et sa famille, puis organiser
une évacuation sanitaire dans les meilleurs délais.
91
Figure15637
Guyane
France
Rapport
Taux
Incidence
Taux
Mortalité
28
(23-33)
7
(6.80-7.33)
10.6
(7.39-13.95)
4
(2.85-5.51)
5.5
(2.89-10.38)
1.95
(1.82-2.08)
En 2012, l’Agence Internationale de Recherche pour le Cancer (IARC)38 a lancé un vaste
projet de prévention et de sensibilisation du personnel soignant pour le dépistage et la prise en
charge précoce des cancers du col de l’utérus, du sein et les cancers oraux. Ils ont ainsi réunis
600.000 participants à travers de nombreux pays tels que l’Angola, le Brésil, le Burkina Faso,
la Chine, le Congo, la Guinée, l’Inde, le Mali, la Mauritanie, le Nigéria, le Népal, le Pérou, la
Tanzanie et la Thaïlande.
Figure 157 :
World-wide locations of IARC’s screening initiatives in collaboration with national institutions for the
prevention and early detection of cervical, oral and/or breast cancers.
Au Nigeria, une étude épidémiologique réalisée dans différents hôpitaux a permis de
constater que 39% des patientes étaient diagnostiquées à un stade III et 17% à un stade IV.
67% des patientes venaient d’un milieu rural et étaient illettrées, 27% avaient des partenaires
multiples et seulement 1.6% avaient déjà fait un frottis cervico-vaginal dans leur vie.
Le taux d’incidence des cancers du col au Nigeria est comparable à celui de la Guyane, pour
les mêmes raisons sociales : illettrisme, éloignement des centres de santé, absence de
prévention, partenaires multiples, âge jeune des premiers rapports sexuels39, 40. (Figure 151).
Aux Antilles, l’incidence de ce cancer est de 15%, soit légèrement inférieur à la Guyane mais
toujours nettement supérieur à la France métropolitaine avec un âge médian au diagnostic de
58 ans contre 51 ans en métropole ; cela est le reflet de diagnostics tardifs souvent en raison
de l’absence de couverture sociale des patientes qui ne consultent que lors de l’apparition de
92
symptômes. Le taux de mortalité est en revanche identique à celui de la France
métropolitaine21.
Au Congo, le cancer du col représente 15.2% des cancers chez les femmes dont 6.8% de
lésions intra-épithéliales (LIE) de Haut grade. A Brazzaville, une étude menée pendant 18
mois révèle que l’âge médian au diagnostic est de 42 ans avec une majorité de patientes ayant
eu leurs premiers rapports sexuels entre 12 et 17 ans18.
La co-infection du virus de l’immunodéficience acquise humaine (VIH) avec les HPV
oncogènes est un facteur de risque supplémentaire qui tend à faire augmenter cette fréquence
surtout dans les zones de haute endémicité du VIH en Afrique subsaharienne. Dans notre
étude, on note 11% des patientes ayant une sérologie VIH positive au moment du diagnostic
de cancer du col.
L’âge médian de survenue des lésions intra-épithéliales de haut grade est estimé à 36 ans.
Cette moyenne est relativement superposable à celle retrouvée dans des études africaines au
sud du Sahara41. Mais cet âge médian peut être critiquable au regard des données
démographiques de la population générale qui situent le moyenne des femmes en période
d’activité génitale autour de 35-45 ans.
La précocité des rapports sexuels et la multiplicité des partenaires apparaissent clairement
dans notre étude, avec un écart relativement long entre la période possible de contamination
primaire du Papilloma Virus Humain et l’apparition des lésions dysplasiques. Cette évolution
est classiquement estimée entre 10 et 20 ans, expliquant le pic de survenue du cancer du col
de l’utérus à un âge médian de 47±2 ans.
c. Cancer du colon:
Avec environ 40.500 nouveaux cas estimés en 2011 en France métropolitaine, dont 53 %
survenant chez l’homme, le cancer du côlon-rectum (CCR) se situe, tous sexes confondus, au
troisième rang des cancers les plus fréquents après le cancer de la prostate (71.000 nouveaux
cas) et le cancer du sein (53.000).
L’âge médian au diagnostic n’est pas disponible pour 2011. Il était estimé en 2005, à 70 ans
chez l’homme et 73 ans chez la femme.
En Guyane, l'âge médian au diagnostic n'est pas calculable chez l'homme car le nombre de
tumeurs est également réparti dans toutes les tranches d'âge. Chez la femme, l'âge médian est
de 45 ans.
La majorité des stades sont régionaux au diagnostic, surtout chez les hommes.
Les chiffres nationaux ne sont exprimés qu'en terme de mortalité soit 13.8 pour 100.000
hommes et 8.3 pour 100.000 femmes en 20115.
D’après les données du registre des cancers de la Martinique42, le CCR est par ordre de
fréquence au deuxième rang chez la femme et au quatrième rang des cancers chez l’homme.
On observe une inégalité dans la répartition géographique des CCR dans le monde. Il existe
des zones à forte incidence comme l’Europe occidentale, l’Amérique du Nord, le Japon, la
Nouvelle Zélande et des zones à faible incidence comme l’Amérique du Sud, l’Asie,
l’Afrique38. L’incidence du cancer du côlon parait en Guyane sensiblement moins importante
qu’en métropole et aux Antilles. Toutefois nous n’avons pas inclus dans le groupe le cancer
du rectum, qui ne peut être opéré en Guyane, du fait de la spécificité de la chirurgie. Il faut
remarquer combien ce cancer est découvert à un stade tardif (seuls 17/50 patients -24%- sont
pris en charge à un stade localisé)
93
d. Cancer de la prostate :
Dans ce recueil de données, 25 patients atteints de cancer de la prostate sont répertoriés avec
un âge médian au diagnostic de 55-64 ans. Or, en France métropolitaine, l’âge médian est de
l’ordre de 65-70 ans.
Au moment du diagnostic, les stades sont également répartis entre stade local (+/- régional) et
métastatique avec une majorité de stades avancés chez les jeunes.
En métropole, le cancer de la prostate est le premier cancer chez l’homme (34% de la totalité
des cancers masculins) et la troisième cause de décès par cancer chez l’homme après le cancer
du poumon et du colon.
En revanche, le taux de mortalité décroit de 4.3% par an depuis 2003 grâce à un diagnostic
précoce5.
En Guyane, les données du registre9 montrent pendant la période 2003-5 un nombre de 258
nouveaux cas de cancer de prostate (taux brut de 91,7/100.000) et 32 décès. L’âge médian au
diagnostic était de 69 ans et celui au décès de 77 ans. Ces chiffres sont en tous points
différents de ceux que nous avons relevés. Plusieurs biais sont en cause : l’existence d’une
autorisation d’urologie à Kourou, le fait que beaucoup du recrutement du CHAR est
essentiellement lié à l’indication de traitements médicaux. L’extension des indications de
traitements médicaux et de thérapeutiques ciblées vont conduire à une modification du
recrutement. Toutefois cela souligne l’intérêt d’un recueil à l’échelon territorial des données.
Au Nigeria43, en 2012, parmi les patients ayant un cancer de la prostate entre 2002 et 2003,
73.4% présentaient des comorbidités importantes telles que insuffisance rénale, trouble
urinaire, infection urinaire chronique, hypertension artérielle ou diabète de type 244. Dans
notre recueil de données, l’hypertension artérielle est la comorbidité majeure. L’âge médian
au diagnostic est de 70 ans mais il est intéressant de souligner qu’entre 2005 et 2010, 46% des
patients avaient entre 40 et 46 ans. Or, selon cette étude, l’âge n’a pas de rapport avec le degré
de différentiation cellulaire au diagnostic (score de Gleason)43.
En Guadeloupe45, 46, selon le rapport épidémiologique de 2009, 80% des cancers étaient
diagnostiqués à un stade localement avancé, pour un âge médian de 68 ans. 41% des patients
présentaient une obésité ou un surpoids. Les formes agressives avec un score de Gleason
supérieur ou égal à (4+4) étaient retrouvées dans 27% des cas45. L’incidence globale de ce
cancer en Guadeloupe et en Martinique est de l’ordre de 152 pour 100.000 habitants vs 80
pour 100.000 habitants en France métropolitaine. Pour les deux départements antillais, cette
incidence apparaît donc largement supérieure. Les données internationales montrent
clairement la très grande variabilité de l’incidence de cette tumeur selon les régions du
monde. Globalement, l’incidence du cancer de la prostate apparaît plus élevée dans les
régions économiquement développées, telles que l’Amérique du Nord et l’Europe, que dans
les autres régions moins développées. Ces différences peuvent être partiellement expliquées
par des facteurs reliés au développement socioéconomique, tels que l’accessibilité aux soins
ou le recours au diagnostic précoce par le PSA, ainsi que par une diversité de facteurs
environnementaux et nutritionnels suspectés de favoriser la survenue de la maladie.
Cependant, des différences notables sont constatées selon les origines géographiques et les
groupes ethniques. Ainsi, en Asie, l’incidence y est très faible quel que soit le développement
socioéconomique du pays. À l’inverse, au sein d’une même région où pays, des différences
notables existent selon l’appartenance ethnique des populations. C’est le cas aux États-Unis,
où l’on constate des incidences croissantes qui vont des groupes asiatiques chez qui
l’incidence est la plus faible vers les populations afro-américaines chez qui l’incidence est la
94
plus élevée, alors que les groupes caucasiens d’origine hispanique ou anglo-saxonne
présentent des incidences intermédiaires47, 48.
Certains facteurs environnementaux ont été invoqués. Ainsi aux Antilles49, la culture
bananière, victime d’agressions par des insectes rampants et des nématodes, est utilisatrice de
près de 80 % des pesticides importés, la majorité des matières actives étant des insecticides
appartenant à la famille des organophosphorés ou des carbamates. Le chlordécone constitue
un cas particulier pour plusieurs raisons50. Destiné à lutter contre le charançon du bananier, il
a été employé depuis le milieu des années 1970 jusqu’en 1993. Ses caractéristiques
physicochimiques, couplées à sa très faible dégradation biotique et abiotique, ont conduit à sa
persistance dans l’environnement, polluant les sols et contaminant diverses ressources en eau
et certaines denrées alimentaires locales, en particulier les légumes racines. Ainsi, la question
de la responsabilité des pesticides dans la survenue de lésions tumorales, notamment de
cancers de la prostate aux Antilles, est actuellement posée.
De nombreuses études réalisées de par le monde convergent pour affirmer que les populations
agricoles et/ou résidentes dans un milieu rural présentent un excès de risque de cancer de la
prostate par rapport à la population générale. Cependant, l’hypothèse qu’un tel excès de
risque soit relié à l’utilisation de pesticides n’a pas encore été formellement démontrée49. De
tels faits ont été invoqués en Guyane mais aucune donnée objective ne vient l’étayer. D’autres
facteurs génétiques ou épigénétiques, comme le polymorphisme de CY17 peuvent être en
cause51.
e. Cancer ORL :
Dans ce recueil de données, entre 2010 et 2012, nous avons retrouvé 33 cancers ORL dont 27
carcinomes épidermoïdes (4,5% des cancers recueillis) : cancers de la langue, du pharynx, de
l’oropharynx, du larynx, tumeurs des fosses nasales, du voile du palais, des cordes vocales, de
la lèvre inférieure et du cavum. La majorité des stades au diagnostic étaient loco-régionaux.
Une majorité d’hommes était concernée. Ces chiffres sont apparemment plus élevés que les
données nationales de la France métropolitaine.
En France métropolitaine, les cancers ORL sont au huitième rang des cancers (3% de
l’ensemble des cancers) les plus fréquents avec 80% d’hommes atteints. Les facteurs de
risque les plus importants sont le tabac et l’alcool.
Nous n’avons pas relevé lors de notre étude les sérologies HPV des patients. Cependant, il est
intéressant de constater qu’une étude menée en 2009 a mis en cause le rôle du HPV dans le
pronostic de ces cancers ORL. En effet, le taux de tumeurs épidermoïdes a considérablement
augmenté ces dix dernières années et plusieurs publications ont confirmé la présence du HPV
chez les malades, avec un mode de transmission sexuel. Dans cette étude, l’utilisation d’antiEGFR associée au protocole de traitement habituel a permis un meilleur contrôle locorégional
de la tumeur et l’augmentation des chances de guérison des patients. Ainsi, le diagnostic du
virus HPV lors du diagnostic de cancer ORL est un important facteur pronostic et prédictif de
la prise en charge52.
Au Mali et au Sénégal, en 2012, 86,8% de la population était HPV positifs. On retrouvait
49% de virus HPV16 et 19% de virus HPV18 et 45. Le VIH était positif pour la plupart des
patients atteints de HPV 18 et 45. Il a été donc évoqué l’idée que le VIH jouerait un rôle dans
l’expression du HPV 18 et 4553. Cela expliquerait peut-être la recrudescence de ces tumeurs
en Guyane par rapport à la métropole.
95
f. cancer de l’estomac :
Parmi les cancers de l’estomac, nous avons répertorié trois-quarts d’adénocarcinomes soit 26
tumeurs et de plus 6 linites gastriques. La majorité des stades au diagnostic étaient régionaux
avant 54 ans puis métastatiques après 54 ans. Il y avait 3 fois plus d’hommes que de femmes.
Nous n’avons pas pu faire rechercher systématiquement la présence d’helicobacter pylori
chez les patients de l’étude.
22 patients ont bénéficié de chirurgie, 24 ont reçu de la chimiothérapie et 3 de la
radiothérapie. 6 patients ont été mis en soins palliatifs dès le diagnostic.
Selon le registre du cancer de Guyane9, le taux standardisé de tumeurs gastriques est 2,5 fois
plus important qu’en métropole avec un taux de mortalité 2,7 fois plus important également.
Dans le monde, les cancers gastriques sont bien plus fréquents au Japon et en Amérique du
sud38. L’infection par Helicobacter pylori, la spécificité génétique et le régime alimentaire de
l’hôte sont les principaux facteurs impliqués dans ce cancer. Le risque augmente notamment
avec un régime salé, riche en aliments fumés (les viandes séchées, salées ou fumées sont en
troisième position des dépenses alimentaires en Guyane après le pain et la viande de volaille).
Au Zaïre et au Nigeria, en 2011, une étude menée sur la prise en charge des patients a conclu
que 27% des patients avaient des complications post-opératoires dont 16% associées à des
comorbidités ou à des métastases péritonéales. Ainsi, la prise en charge chirurgicale des
cancers gastriques dans les pays en développement suggère de bien tenir compte des facteurs
de risques post-opératoires de complications54.
Nous avons volontairement limité notre discussion à ces principales tumeurs solides qui
sont soit les plus fréquentes soit posent des questions spécifiques à cette zone
équatoriale. De la même façon, nous limitons la discussion sur les hémopathies aux
rapports avec les infections virales identifiées.
5-infections virales identifiées: cancers et virus
Les virus sont le deuxième facteur de risque de cancer après le tabagisme. Ils sont impliqués
dans 15% des cancers humains. Les virus oncogènes pour l'homme sont incapables de
provoquer par eux-mêmes le processus de carcinogenèse complet et agissent toujours en
association avec d'autres co-facteurs pour aboutir à la transformation maligne de la cellule.
On pense que les virus sont en général impliqués à un stade précoce de la carcinogenèse. Des
facteurs génétiques, immunologiques ou environnementaux fourniraient ou faciliteraient les
événements mutationnels supplémentaires à la progression tumorale. La cellule infectée
deviendra maligne après une série d'événements se succédant sur une période assez longue
allant de quelques années à quelques décennies55.
96
a. Répartition globale des positivités des sérologies virales par type de cancer.
Figure 158 : Agents biologiques cancérigènes reconnus par l’IARC. (D’après V Bouvard
Lancet Oncology 200956)
Agent biologique
Cancers certains
Cancers possibles
Mécanisme
Epstein-Barr virus
UCNT, LNH Burkitt, Carcinome gastrique, Prolifération, inhibition
apoptose, instabilité
(EBV)
LNH de
carcinome lymphogénomique, migration
l’immunosuppression, épithéliaux
cellulaire
LNH NK/T extranodal,
Hodgkin
CHC
Virus Hépatite B
Cholangiocarcinome, Inflammation, cirrhose,
hépatite chronique
(VHB)
LNH
CHC, LNH
Cholangiocarcinome Inflammation, cirrhose,
Virus hépatite C
fibrose hépatique
(VHC)
Prolifération, inhibition
Maladie de Castelman
Herpes Virus du
Sarcome de Kaposi,
apoptose, instabilité génomique,
multifocale
Kaposi (HHV8)
LNH pleural primitif
migration cellulaire
Virus de
Sarcome de Kaposi,
Vulve, vagin, penis,
Immunosuppression
l’immunodéficience
Hodgkin, LNH, col,
peau (non
(action indirecte)
Humaine (VIH)
anus, conjonctive
mélanome), CHC
Col, vulve, vagin, anus,
Immortalisation,
Larynx
Human Papilloma
cavité
orale,
oropharynx,
instabilité génomique,
Virus (HPV)*
amygdale
Virus LymphotropicT (HTLV1)
Helicobacter Pylori
ATL leucémie et
lymphome
Carcinome gastrique
non cardial, MALT
gastrique
Cholangiocarcinome
Cholangiocarcinome
-
inhibition réparation et
apoptose
Immortalisation et
transformation cellules T
Inflammation, stress
oxydatif, prolifération,
méthylation, mutations
Clonorchis sinensis
oxydatif, prolifération,
Opisthorchis
viverrini
Schistosoma
Cancer épidermoïde
oxydatif
haematobium
vessie
IARC: International Agency on Research on Cancer; UCNT: undifferentiated carcinoma of
the nasopharynx tumor; LNH: lymphome non-hodgkinien; CHC: carcinome hépato-cellulaire;
ATL: acute T-lymphocytic; MALT: mucosa associated lymphoid tissue.
-* Les différents types de virus HPV cancérigènes sont montrés dans le tableau 161.
Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini et Schistosoma haematobium ne sont pas présents
en Guyane.
Une étude menée en Martinique entre 1990 et 1998 établissait un registre des tumeurs
hématologiques et avait inclus une étude des sérologies virales57. Soixante-dix-neuf nouveaux
cas par an en moyenne furent répertoriés, avec une majorité de Myélomes multiples (33%) et
de Lymphomes Non-Hodgkiniens (LNH) (22,9%). L’âge médian au diagnostic était de 65
ans. Parmi 164 cas de LNH étudiés, 45 patients avaient des anticorps HTLV-1 et 3 étaient
VIH positifs. Les lymphomes T adultes représentaient 57% de la population de LNH. Ces
chiffres sont également retrouvés à Taïwan, au Japon et en Jamaïque alors qu’ils sont moins
97
importants en Europe et aux Etats –Unis, probablement à la rareté de l’infection HTLV-1
dans ces pays.
Dans notre recueil de données, la majorité des pathologies hématologiques concernait les
myélomes et les lymphomes non-hodgkiniens de haut grade. Les ATL représentaient 12% des
cas soit 11 personnes atteintes, pour un échantillon de 12 patients ayant une sérologie HTLV1
positive.
Une autre étude menée au Gabon en 2003, a révélé une relation entre le portage de l’AgHBS
et les syndromes lympho-prolifératifs de type B58. La carcinogénèse vis-à-vis du système
lymphoïde de l’HTLV-1 est bien établie mais elle ne concerne que les lignées T, comme cela
a été montré par des études africaines. Par exemple une étude nigérienne n’a pas mis en
évidence de relation entre ce virus et d’autres variétés de lymphomes ou avec des Leucémies
Lymphoïdes Chroniques.
En 1997, une vaste étude épidémiologique a relevé une responsabilité directe du Human
Papilloma Virus (HPV) dans l’incidence du cancer du col, ainsi qu’une augmentation du taux
de carcinomes hépatocellulaires chez les patients infectés par le virus de l’Hépatite B (VHB)
et un risque relatif augmenté de 37% d’avoir un LNH si les patients ont une sérologie EBV
(Epstein Barr Virus) positive59. En revanche, il n’existerait pas de preuve d’un lien direct
entre d’autres virus et d’autres cancers. Le VIH serait un facteur de risque par son rôle
d’inflammation chronique et d’immunosuppresseur.
Le virus EBV est associé au développement des lymphomes immunoblastiques, des
lymphomes à cellules B, certains types de lymphomes à cellules T, et de la maladie de
Hodgkin. En Asie du Sud-Est, il est associé au carcinome nasopharyngé (carcinome
épidermoïde). Il est aussi impliqué dans le Lymphome de Burkitt, tumeur maligne des tissus
lymphatiques chez les enfants dans le centre et l'est de l'Afrique, en association avec
l'infection à VIH et à la malaria dans bien des cas. Il semble qu'on rencontre le virus EBV
dans plus de la moitié de la catégorie des cancers du sein ayant le plus mauvais pronostic55.
98
Figure 159 :
Calcul de la fraction de la population de cancers attribuables aux virus par agent infectieux
et par site de cancer (D’après C de Martel Lancet Oncology 201260, 61)
Agent infectieux
Risque relatif
Prévalence estimée
Site tumoral
Type
Lab RR Aire géographique
Helicobacter pylori
Ch/CC ELISA 5.9 Monde
Estomac non cardia
LNH gastriques MALT & DLBC
Ch/CC ELISA 7.2 Monde
Virus hépatitiques
HBsAg 23
CC
Sahel*
CHC - VHB
17 Asie du sud-est
CHC - VHC
ELISA
Amérique du sud
Océanie
ELISA
Ch/CC
LNH
2.5 Pays en développement*
HPV à haut risque
Col
CC
PCR >100 Monde
Penis
CC
PCR NA Monde
Anus
CC
PCR NA Monde
Vulve
CC
PCR NA Monde
Vagin
CC
PCR NA Monde
Oropharynx
CC
PCR NA Pays en développement*
HHV8
Ch/CC HHV8 100 Monde
Kaposi
DNA
%
90
86
84
86
82
44
17
100
50
88
43
70
13
100
HTLV1
Ch/CC 100
NA Monde
ATL lymphomes et
leucémies
IARC: International Agency on Research on Cancer; UCNT: undifferentiated carcinoma of
the nasopharynx tumor; LNH: lymphome non-hodgkinien; CHC: carcinome hépato-cellulaire;
ATL: acute T-lymphocytic; MALT: mucosa associated lymphoid tissue; HHV8: Herpes
Virus du Kaposi ; HTLV1: Virus Lymphotropic-T ; Lab : méthode de dosage au laboratoire ;
RR : risque relatif ; Ch : étude de cohorte ; CC : cas-contrôles ; ELISA : méthode de titration ;
PCR : polymerase chain reaction ; NA : non applicable
-* ne sont considérés ici que les régions comprenant une zone intertropicale ((par exemple
pour les cancers ORL et HPV, le % de prévalence est très élevé, de l’ordre de 50% en
Amérique du Nord, Europe de l’Ouest, Australie et Japon.
L’impact de la carcinogénèse due au virus EBV est quasiment nul en Guyane. Clonorchis
sinensis, Opisthorchis viverrini et Schistosoma haematobium ne sont pas présents en Guyane.
Ces agents infectieux n’ont pas été introduits dans ce tableau.
Figure 160 :
Cette figure montre le nombre de cas attribuables aux agents infectieux dans les zones de
haut développement économique et les zones moins développées (D’après C de Martel Lancet
Oncology 201260).
Pays moins développés Pays développés
VHB/VHC
520.000
80.000
HPV
490.000
120.000
Helicobacter
470.000
190.000
autres
138.000
22.000
99
600
500
400
PMD
300
PD
200
100
0
VHB/VHC
HPV
HP
Autre
PMD= pays moins développés ; PD= pays développés.
Le nombre absolu (et la proportion) de cancers dus à des agents infectieux est beaucoup plus
important dans les pays en développement et (par analogie) les pays intertropicaux que dans
les pays à haut niveau de vie.
b. Physiopathologie des cancers liés au VIH et résultats de l’étude :
Dans ce recueil de données, nous avons retrouvé 4.7% de patients atteints de cancer ayant une
sérologie VIH positive. Ce chiffre correspond aux données épidémiologiques du registre de
Guyane. Il est largement supérieur au taux de VIH en France métropolitaine, et concorde
plutôt avec les chiffres de pays en développement tels qu’en Haïti ou en Afrique subsaharienne.
La majorité des patients dépistés étaient Haïtiens ou Brésiliens. Cependant, 56% des
sérologies étaient non-connues, ce qui sous-tend probablement une sous-estimation
importante du nombre des sérologies positives.
Enfin, 30% des cancers chez les patients VIH+ étaient hématologiques avec un âge médian au
diagnostic de 45-54 ans. Les tumeurs solides étaient très différentes, sans prédominance de
type ou de localisation particulière.
Concernant les hémopathies, on a retrouvé essentiellement des LNH de haut grade et des
sarcomes de Kaposi (par co-infection avec les virus Herpès HHV8).
Une étude menée en 1998 dans laquelle on a répertorié tous les patients atteints du VIH aux
Etats-Unis et à Porto Rico depuis 1979, confirme le risque accru de LNH en fonction du
stade d’immunodéficience des personnes. En effet, selon ces résultats, le taux de LNH
augmente significativement chez les patients immunodéprimés en général, tels que les
patients greffés rénaux ou les patients séropositifs au stade sida. Il en serait de même pour les
myélomes multiples. Par ailleurs, il est intéressant de souligner que selon ces mêmes résultats,
la plupart des patients séropositifs ayant un lymphome étaient aussi infectés par l’Epstein Barr
Virus (EBV). En revanche, il n’y a pas eu de lien établi entre le VIH en tant que virus
potentiellement cancérigène et le risque de tumeur solide62.
En 2000, les même auteurs ont approfondi leurs recherches et ont constaté une diminution du
risque relatif de sarcome de Kaposi et de LNH avec l’apparition des trithérapies
antirétrovirales. C’est donc probablement le niveau d’immunodépression qui définit le risque
de lymphome et non pas le virus VIH en lui-même. Par contre le risque de LNH de haut grade
est seulement diminué de façon modeste par les trithérapies. Les risques de LNH et de
100
sarcome de Kaposi sont diminués chez les patients ayant un polymorphisme génétique de
CCR5 delta 32(CCR = Chemokines receptor) homozygote alors que le risque de LNH est
augmenté chez les malades ayant un polymorphisme génétique de SDFI-3’A (Stromale cell
detected factor). Chez les enfants atteints de SIDA les même phénomènes sont observés mais
on observe un risque élevé de leiomyosarcome63. Ces auteurs ont également constaté que les
patients VIH+ sont plus souvent atteints de cancers du col et de cancer anal, mais cela parait
dû à la forte prévalence de HPV dans cette population associée à une immunodéficience
persistante.
Dans cette même étude, les sérologies HHV8 étaient 100% positives chez les patients
séropositifs. Il apparait donc que l’association HHV8-immunodépression représente un risque
accru de sarcome de Kaposi. Par ailleurs, on a retrouvé des anticorps HHV8 dans les
prélèvements salivaires de patients, ce qui amène à penser que la transmission de ce virus
n’est pas uniquement sexuelle, ce qui expliquerait les cas de transmission mère-enfant en
Afrique63.
Pour les LNH, le risque relatif est plus important pour les lymphomes de haut grade
immunoblastiques mais aussi pour les lymphomes à grandes cellules. Les patients à peau
blanche seraient plus touchés par le LNH car ils expriment le polymorphisme génétique
SDF1-3’A qui favorise les cellules B chémokines, avec deux fois plus de risque que les
patients à peau noire si ils sont hétérozygotes et quatre fois plus si ils sont homozygotes63.
Au Brésil64, entre 1980 et 2006, 433.000 cas de patients VIH+ ont été répertoriés. Parmi ces
patients, 71% des patients ayant un lymphome étaient co-infectés par l’EBV. Cette étude a
décrit également un rapport direct de cause à effet entre le niveau d’immunodéficience et le
risque de LNH. Dans 25% des cas de sarcome de Kaposi, les patients étaient séropositifs. Ces
chiffres correspondent aux données épidémiologiques des Etats-Unis.
Au Cameroun en 200265, 66, sur 172 patients suivis pour une hémopathie, 26% étaient
séropositifs. On a essentiellement retrouvé des sérologies positives chez les patients atteints
de LNH de la lignée B. Ainsi, une hyper-activation des cellules B a été évoquée dans cette
étude.
Aux Antilles-Guyane67, 68, on a répertorié 1.998 patients VIH+ pour l’année 2000 dont on a
analysé les causes de décès au cours de cette année. On a observé 81 décès : 39 en Guyane,
22 en Guadeloupe, et 20 en Martinique, ce qui représentait respectivement 6%, 3% et 4 % des
patients. Pour les patients décédés du sida (n = 54 soit 67%), les pathologies les plus
fréquemment en cause différaient entre la Guyane et les Antilles. En Guyane, l’histoplasmose
prédominait suivie de la toxoplasmose cérébrale et du syndrome cachectique. En Guadeloupe
et en Martinique, les mycobactérioses atypiques, la tuberculose et l’infection à
cytomégalovirus étaient les plus fréquentes. Il y avait peu de cas de lymphome malin nonHodgkinien contrairement à la métropole69.
L’âge médian des patients décédés était de 43 ans, 69 % étaient des hommes, le mode de
transmission du VIH était hétérosexuel dans 79% des cas. En comparaison avec les patients
métropolitains, les femmes et le mode de transmission hétérosexuel étaient plus souvent
représentés.
Dans ces régions, le diagnostic tardif et le retard de prise en charge du VIH reste trop souvent
la cause de décès précoce du sida70.
A contrario, en 2004 lors d’une étude menée dans les hôpitaux de France métropolitaine, sur
964 décès de patients infectés par le VIH, 28% des causes étaient des hémopathies avec une
large majorité de lymphomes non-hodgkiniens71.
Il apparait donc essentiel chez les patients atteints de cancer et tout particulièrement ceux
atteints de LNH (surtout de haut grade) de rechercher systématiquement une infection par le
VIH, et chez ceux dont l’infection est connue de noter le nombre de CD4 et la charge virale,
reflets du contrôle de l’infection VIH.
101
Pour ce qui concerne spécifiquement la relation entre VIH+ et la présence de virus HPV sur le
col utérin, une étude menée en Côte d’Ivoire en 2012 révèle que 9% des patientes
séropositives avaient aussi un frottis cervico-vaginal positif au HPV72. Au Zaïre, 38% des
femmes atteintes du VIH étaient HPV positives en 1993. Les sérotypes 16 ou 18 étaient
retrouvés dans 21% des cas73.
c. Virus VHB & VHC et cancers. Rôle en particulier dans les LNH
Le virus de l'hépatite est associé de façon très étroite avec l'hépato-carcinome. Le virus B
s'intègre dans le génome et l'hépatite chronique, entraîne une stimulation permanente de la
mort et de la régénération cellulaire augmentant les risques de transmission des anomalies
cellulaires. L'hépatite aiguë se transforme dans près de 10% des cas en hépatite chronique. Le
virus de l'hépatite B s'intègre dans le DNA de la cellule hépatique, ce que ne fait pas le virus
de l'hépatite C74.
L'hépato carcinome est un cancer très fréquent dans le monde (le 5ème rang) et le troisième
cancer mortel. Son incidence varie beaucoup d'un continent à l'autre : de 5.8 cas pour 100.000
hommes en Europe, à plus de 35 pour 100.000 en Asie de l'Est (notamment au Japon). Une
autre région très atteinte est l'Afrique sub-saharienne.
La plupart de ces différences sont en rapport avec la prévalence de l'infection chronique par le
virus de l'hépatite (soit hépatite B soit hépatite C). En Asie, plus de 53% des hépato
carcinomes sont en rapport avec l'hépatite B.
Dans notre étude, on a retrouvé 3% de patients VHB positifs et 1% de VHC positifs.
Cependant, le taux de non-connus était bien trop élevé pour obtenir un résultat significatif.
En 2006, une étude de l’INVS a révélé une prévalence de 24,6% de dosage de l’anticorps
anti-HBC positif en Guyane, contre 7,3% en France métropolitaine75. Ce pourcentage est
proche de celui estimé au Brésil.
Nous avons observé 8 cas de LNH chez des patients VHB+, ce qui représente un nombre
notable. Cela irait dans le sens d’une étude menée en Corée qui montre un risque relatif de
1,74 chez les patients VHB+. Les LNH concernés sont essentiellement des LNH-B de haut
grade. Une telle observation n’est pas faite avec le VHC76. En revanche, aucune étude ne
retrouve un lien significatif entre l’infection du virus B et la survenue de cancer
hématologique. La majorité de lymphomes présents dans notre recueil de données pour ces
patients est due à leur co-infection avec le VIH ou l’HTLV1.
d. Hémopathies liées à HTLV1 : description, physiopathologie, caractéristiques des
populations.
La leucémie aiguë à cellules T de l'adulte a été décrite comme une prolifération maligne des
lymphocytes CD-4. Elle existe à l'état endémique au Japon et dans les Caraïbes. Elle
ressemble au mycosis fungoïde ou au syndrome de Sezary, mais entraîne la mort du malade
en seulement 2 à 4 mois. Elle est précédée fréquemment par une phase pré-leucémique sous
forme de lymphocytose chronique. On observe très fréquemment une hypercalcémie
maligne77.
102
Le virus HTLV-1 a été découvert par Gallo (1980), puis par Yoshida (1982). Les preuves de
l'implication de ce virus sont claires : il est présent dans toutes les cellules malignes d'un
malade, il peut infecter in vitro des T-lymphocytes CD-4 et les immortaliser. Son génome est
intégré dans le DNA cellulaire, dans une seule région pour un même malade. On retrouve des
anticorps anti-HTLV-1 chez tous les patients, et ils ne réagissent qu'avec les cellules
malignes. Toutes les cellules leucémiques contiennent le virus, au même endroit pour un seul
individu (origine clonale de la leucémie), mais à des emplacements variés sur le DNA pour
deux individus différents77.
Le rétrovirus infecte les enfants par le lait maternel, mais peut être transmis par voie sexuelle,
transfusion sanguine ou souillures de seringue. On retrouve des anticorps anti-HTLV-1 de
façon beaucoup plus large dans les zones tout autour de l'océan Pacifique (environ 12 millions
d'individus seraient infectés). Entre 15 et 25 millions d’individus au total dans le monde
seraient infectés. Les principales régions de forte prévalence d’infection à HTLV sont le
Japon, en particulier le Sud-Ouest (1 à 35 %), les Caraïbes (2-6%), l’Amérique centrale,
l’Afrique sub-saharienne (0,5 à 10%), l’Asie du Sud-Est et l’Océanie (Nord de l’Australie).
Aux Etats-Unis, 0,014 à 0,021 % des donneurs de sang sont infectés avec une prédominance
chez les femmes noires, hispaniques ou asiatiques. En France métropolitaine, la
séroprévalence est faible et évaluée à moins de 0,003 %. Aux Antilles françaises et en
Guyane, elle est de 2 à 3 %. Le risque de développer une leucémie chez les patients
séropositifs est de l'ordre de 6.6 % chez l'homme et de 2.1 % chez la femme77.
On peut prévenir la transmission du virus en supprimant l'allaitement par les mères infectées,
les précautions dans les rapports sexuels et l'évitement des donneurs de sang infectés (ou
l'utilisation de seringues à usage unique chez les drogués). Cependant, aucun vaccin n'a été
trouvé à l'heure actuelle. Le dépistage systématique chez les femmes enceintes en France a
parmi la stabilisation de la propagation du virus.
De même, il existe un temps de latence très long entre l'infection initiale et le développement
de la leucémie. Cependant, aucune méthode n'a été trouvée pour prévenir cette transformation
tardive. Enfin, le traitement de la leucémie est très décevant et le pronostic est sombre.
Cependant, des progrès récents ont été observés avec les greffes allogéniques et les antiprotéasomes comme le Bortezomib).
103
Dans notre étude, 3% des patients étaient HTLV1+. 12% des hémopathies étaient des ATL
(Lymphomes T de l’adulte). Ces chiffres correspondent tout à fait données épidémiologiques
décrites précédemment. En 2001, une étude a trouvé une forte concentration de patients
HTLV1+ dans le village de Maripasoula sur le fleuve Maroni avec une prévalence élevée de
transformation en ATL. Cela soulève la question de l’influence génétique des ethnies sur le
virus78.
En Guadeloupe79, la prévalence du HTLV1 est nettement inférieure aux autres départements
des caraïbes ; en effet, elle se situe autour de 0,31% pour la Grande Terre et la Basse Terre
avec beaucoup de co-infections avec le VHB. Cela s’explique probablement par un mode de
transmission identique pour ces deux infections. En revanche, on retrouve 2% de HTLV1+
parmi les habitants de Marie-galante, les Saintes et la Désirade. Ce département présente de
telles différences d’une île à l’autre pour diverses raisons historiques : jusqu’à l’abolition de
l’esclavage, les villageois se mariaient entre eux et ne se mélangeaient pas selon qu’ils
venaient de Marie-Galante, des Saintes, de la Désirade ou de Grande-Terre et Basse-Terre.
C’est sur la grande île que les esclaves d’origine africaine étaient le plus présents, ils
représentent donc la majorité des descendants guadeloupéens. Etant un gros producteur de
sucre, la Guadeloupe était un carrefour commercial important, et donc une ouverture sur le
Monde à l’origine de sa grande mixité ethnique. Cela a entrainé une grande variabilité de la
distribution de la séropositivité HTLV1 dans ce milieu géographique79.
Enfin, concernant le traitement de l’ATL, deux études ont confirmé qu’au-delà d’une polychimiothérapie type R-CHOP, il était nécessaire de traiter les patients avec des antirétroviraux
contre le HTLV1. Ainsi, associé à un traitement efficace du lymphome, un traitement
inhibiteur de HTLV1 permet d’espérer une survie supérieure à 80% à 5 ans. De même
l’utilisation d’Etoposide orale et d’Interféron-alpha aurait une bonne tolérance et induirait une
meilleure réponse que la chimiothérapie. Ces thérapeutiques seraient le gold standard pour le
traitement de première intention de l’ATL80, 81.
e. Virus associés : HPV et HHV8 :
HPV :
En Guyane, le cancer du col de l’utérus est le deuxième cancer de la femme après le cancer du
sein. Cela correspond aux données de certains pays d’Amérique sud. En France
métropolitaine, il est au dixième rang seulement. Ce cancer représente 18% des cancers de la
femme en Guyane soit 4,3 fois plus qu’en métropole37.
Par ailleurs, dans notre recueil de données, nous avons constaté que la majorité des femmes
atteintes de tumeurs du col de l’utérus étaient originaires du fleuve côté Brésil ou Suriname.
L’âge médian au diagnostic était entre 35 et 44 ans, ce qui est différent des données du
registre du cancer de 2005 (45-54 ans).
Il est aussi intéressant de noter que 11% des patientes présentaient une co-infection à VIH ;
chiffre important que l’on retrouve dans les données des études sur le HPV en Afrique subsaharienne. D’ailleurs, une étude de 2013 au Sahel, en Afrique du sud et au Niger a retrouvé
chez les patientes atteintes de cancer du col de l’utérus, une majorité de HPV type 16 et 18
puis 35 et 45 ; de même, plus de 10% des femmes étaient également infectées par le VIH. A
l’inverse, 97% des patientes séropositives avaient un frottis cervico-vaginal anormal avec
HPV retrouvé82, 83.
En Europe, 70% des HPV sont de types 16 ou 18 ; c’est pour cela que la vaccination est
essentiellement ciblée sur ces deux sérotypes.
104
Or, en Guyane, il n’y a pas de publication permettant d’identifier les types de HPV
responsables d’une telle fréquence des cancers du col. C’est pourquoi en 2012, le CIC-EC du
CHAR de Cayenne, a mis en place le projet HPV qui nous a permis de partir en mission de
dépistage sur les fleuves Oyapoque et Maroni afin de déterminer clairement sur un échantillon
de population suffisamment étendu, quels sérotypes prédominent en Guyane. Les premiers
résultats seront disponibles prochainement.
Parallèlement à cela, le projet HPV2 est en cours de réalisation à l’hôpital de jour du CHAR
pour permettre un dépistage systématique des patientes séropositives.
Ainsi, plusieurs hypothèses sont à explorer concernant les causes de transmission plus
fréquente du HPV en Guyane par rapport à la métropole84 :
- Les Amérindiens ne se mélangent pas aux autres ethnies et se transmettraient
probablement le virus de génération en génération.
- Les populations du fleuve ont des rapports sexuels très jeunes (12-13 ans), ce qui
permet au virus une expression plus précoce autour de 35-44 ans après 10 ans de
latence.
- Chez les Brésiliens et les Surinamais, les mœurs sexuelles paraissent plus ouvertes
et le nombre de partenaires sexuels est plus important.
- La précarité socio-économique de nombreuses femmes ne leur permet pas une
sensibilisation suffisante au dépistage et à la prévention du cancer du col.
- Peu d’accès à la vaccination en raison de grandes inégalités sociales.
HHV8 :
Le HHV8 n’est pas un virus ubiquitaire, il est essentiellement présent dans le bassin
méditerranéen, en Afrique de l’Est et en Afrique Centrale. On le retrouve également au Japon
et en Amérique du sud sur la côte Pacifique. Sa transmission est sexuelle ou lors de la
grossesse et de l’allaitement maternel.
En 2005, une étude chez les Amérindiens de Guyane, 6 tribus au total, a permis d’identifier
le HHV8 omniprésent dans cette population depuis plusieurs générations. 27% de la
population était atteinte par ce virus, avec une majorité d’hommes et un âge de 16- 45 ans.
Les Wayampi vivant sur l’Oyapoque à partir du village de Camopi étaient les plus touchés
(30%). Le sous-type E était alors prédominant suivi par le sous-type B. La séroprévalence de
ce virus parmi ce peuple est due à un isolement important et une absence totale de mixité avec
les autres ethnies de Guyane85.
Cependant, il est important de souligner qu’aucun sarcome de Kaposi n’a été diagnostiqué
lors de cette étude. Cela s’explique simplement par la très bonne surveillance des
dermatologues en Guyane et leur implication dans la prévention de ce cancer chez les
Amérindiens avec la mise en place d’une Télémédecine efficace même dans les centres de
santé isolés.
Dans notre recueil de données, nous avons répertorié 3 sarcomes de Kaposi entre 2009 et
2012. Il s’agissait de trois hommes âgés de 36, 38, et 54 ans, originaires de Haïti, de Guyane
et du Venezuela .Le patient né en Guyane, vivait à Saint-Laurent du Maroni, et n’était pas
d’origine amérindienne. Ces trois patients étaient infectés par le VIH avec un taux de CD4
inférieur à 500 UI/L et une charge virale non-contrôlée au moment du diagnostic.
105
6-Aspects sociologiques et dispositifs du plan cancer, médiation culturelle.
Groupes sociologiques différents :
a. Description générale, lieux de vie et de naissance, données manquantes ou non
accessibles (langue, origine, situation sociale, niveau scolaire)
La Guyane comprend trois principales zones géographiques : la côte qui va de Cayenne à
Iracoubo en passant par Kourou, la forêt qui occupe la plus grande partie du département,
surtout en son centre, et le fleuve qui constitue la frontière avec le Surinam pour le Maroni et
la frontière avec le Brésil pour l’Oyapoque1.
L’accès aux soins est bien plus facile pour les gens vivant sur la côte car les centres
hospitaliers se situent à Kourou et à Cayenne. Dans notre étude, 341 patients pris en charge
vivaient sur la côte, soit 57,4%.
Les lieux de naissance des patients, sont très variés. En effet, on constate des chiffres presque
identiques de gens venant du fleuve, de la côte, d’Haïti, du Brésil ou du Suriname.
La majorité des patients du groupe "Ailleurs" est constituée de personnes originaires de
France métropolitaine ou des Antilles, à l'exception de quelques personnes venant d'Afrique.
Par contre, le nombre de "Non Connu" est relativement important (36%), ce qui ne permet pas
de conclure sur une éventuelle relation entre l'origine ethnique et le taux de cancers associés.
Nous n’avons pu recueillir que les lieux de vie et de naissance pour notre étude. En effet,
étant un recueil de données anonyme, sans consentement signé des patients, nous n’étions pas
en mesure de leur demander leur langue natale ou leur niveau scolaire. La situation socioprofessionnelle des patients n’était pas non plus précisée.
b. Caractéristiques connues par l’ethnologie et la sociologie
Noirs marron86 :
Constituées au cours des XVIIe et XVIIIe siècles, lorsque les esclaves africains fuirent les
plantations surinamiennes, six petites nations marronnes (Saramaka, Ndjuka, Matawaï,
Paramaka, Kwinti et Aluku) se sont implantées le long des fleuves à l’intérieur de la forêt
surinamienne, du fleuve Maroni, frontalier avec la Guyane française, et de l’un de ses
affluents, également frontalier, le Lawa. Tous partagent le même modèle social : un chef
fédérant des clans, chacun ayant fondé un ou plusieurs villages, soudés par des liens sacrés.
Sur le plan civil comme pénal, ils portent la responsabilité de tous leurs membres. Le culte
des ancêtres et la célébration des funérailles qui l’accompagnent constituaient le pilier de la
société. Les lignées sont transmises sur le mode matrilinéaire. En outre, de grandes divinités
et des esprits de possession offrent aussi leur protection, leurs interprétations de l’indicible,
leurs bénédictions et des soins pour les maladies. L’économie de subsistance est fondée sur la
culture sur brûlis du manioc, du riz et de l’arachide, sur les produits de la pêche, de la chasse
et, à un moindre degré, de la cueillette. Les champs, appelés abattis en Guyane, sont
annuellement défrichés par les hommes, avant d’être cultivés par les femmes et les enfants.
C’est à la fin du XXème siècle que les premières migrations massives vers la côte débutèrent,
lorsque la guerre civile a bouleversé le Surinam de 1986 à 1992. Aujourd’hui, les groupes
marrons, vivant majoritairement sur le littoral surinamien ou guyanais, recourent aux
institutions médicales et scolaires de l’État français. Pour ceux qui se trouvent en situation
régulière en Guyane, des aides sociales, comme les allocations familiales, le revenu minimum
d’insertion et, éventuellement, l’allocation aux adultes handicapés (AAH), peuvent désormais
constituer une nouvelle base de subsistance face aux besoins des personnes dépendantes. Les
106
immigrés n’ayant pu obtenir une carte de séjour se trouvent, eux, transformés en « handicapés
économiques et sociaux » ou, au mieux, en « dépendants » de leurs familles. Mais malgré leur
fréquentation de la société guyanaise et leur demande de soins biomédicaux, la plupart des
Marrons continuent à interpréter et à prendre en charge (avant, simultanément ou après avoir
fait appel aux médecins et aux hôpitaux) leurs problèmes de santé et leurs « malheurs » à
partir de leur système thérapeutique traditionnel87, 88.
Amérindiens89 :
La Guyane compte plusieurs communautés amérindiennes (environ 5% de la population, soit
environ 9 000 personnes) qui sont les descendantes des plus anciens habitants (probablement
quelques milliers d’années) du pays. Les Palikur (entre 600 et 1000 locuteurs) habitent dans
l’est de la Guyane à Macouria et sur les bords de l’estuaire du fleuve Oyapoque, frontière
avec le Brésil ; les Lokono (ou Arawak) (150-200 locuteurs) et les Kalin’a90 (appelés Galibi à
l’époque coloniale) (entre 2000 et 4 000 locuteurs) vivent près des zones côtières dans l’Ouest
(Awala- Yalimapo, Paddock-et-Fatima, Saint-Laurent du Maroni) alors que les Wayana (200900 locuteurs) sont localisés dans le sud-ouest sur le haut Maroni, fleuve frontière avec le
Surinam (Antécume-Pata, Elaé, Twenké) ; pour leur part, les Emerillon ou Teko (200-400
locuteurs) vivent au centre sud et les Wayampi (400-600 locuteurs) sur le haut Oyapock au
sud-est ; ces deux dernières ethnies sont localisées au sud d’une ligne fictive, ouest-est, entre
Maripasoula et Camopi qui délimitait autrefois le « territoire de l’Inini » dans lequel on ne
pouvait pénétrer qu’avec une autorisation préfectorale. Les principales familles linguistiques
autochtones de l’Amérique du sud amazonienne sont représentées en Guyane : tupi (Wayampi
et Teko), arawak (Lokono et Palikour) et carib (Wayana, Kalin’a). Qu’ils se situent dans
l’une ou l’autre zone géographique, les Amérindiens ont maintenu un mode de vie basé sur les
activités traditionnelles : chasse, pêche, essartage dit agriculture sur brûlis (défrichage par le
brûlis de parcelles qu’on appelle « abattis » en Guyane) et cueillette. Ils touchent, pour
certains, des allocations familiales ou le RMI ce qui a créé des difficultés d’ajustement de leur
gestion économique.
Les Amérindiens côtiers sont, en général, bilingues (français et langue maternelle) et presque
tous, même ceux de l’intérieur, sont scolarisés en français, du fait de la présence d’instituteurs
dans certains villages.
Cependant, les portraits des amérindiens que brossent la plupart des professionnels de santé,
dans le cadre des démarches d’accès aux soins au quotidien, sont plutôt ceux d’individus à la
dérive. Alors qu’ils sont plus souvent de nationalité française que les Noirs Marrons, ce qui
leur évite un certain nombre d’obstacles administratifs (pas de problème de titre de séjour ni
de recherche d’acte de naissance, droit à la CMU, etc.). Rappelant qu’ils sont les vrais
autochtones, et qu’il y a encore peu ils vivaient de chasse, cueillette et pêche, on les présente
comme l’incarnation-même des ravages que peut induire l’introduction de la société de
consommation. Une véritable revendication argumentée de respect de leur individualité
culturelle peut permettre de développer une vision qui intègre l’approche médicale
traditionnelle de celle habituellement offerte par le système de santé français89.
Créoles haïtiens :
Les Haïtiens représentent la communauté la plus pauvre de Guyane (15% de la population).
Nous avons retrouvé une quarantaine de patients haïtiens dans notre recueil de données, ce
qui est très peu mais ce qui s’explique probablement par leur précarité sociale et très souvent
leur situation irrégulière.
107
En ce qui concerne l’adhésion aux soins biomédicaux, les Haïtiens rejoignent les Noirs
Marrons, en ce qu’on pointe souvent chez eux un défaut d’observance par fidélité à des
pratiques traditionnelles et un déni total de certaines maladies « honteuses » comme le VIH et
aussi le cancer dont la perception est très douloureuse.
Créoles guyanais et antillais :
Les Créoles ont représenté jusqu’aux années 1980 la majorité de la population guyanaise. A
partir de la départementalisation en 1946, les Créoles qui vivent surtout sur le littoral, ont
investi le système politique guyanais. Leurs positions seront encore renforcées avec la
décentralisation. Aujourd’hui les Créoles subissent un renversement de rapport
démographique. C’est la population la plus demandeuse de soins avec les Brésiliens. Ils sont
le plus souvent en situation régulière et réagissent globalement comme les métropolitains. Les
problèmes d’observance thérapeutique retrouvés chez eux sont les mêmes qu’en France
métropolitaine, par manque de rigueur ou déni de la maladie.
c. Difficulté de la consultation d’annonce
Nous rapportons quelques courtes observations montrant les difficultés de prise en charge (Dr
JP Droz, communication personnelle).
Cas 1 : Femme de 45 ans originaire du Guyana, anglophone, sans titre de séjour, sans prise en
charge sociale. Elle a plusieurs enfants dont un benjamin de 5 ans. Elle est suivie en Guyane
depuis un an pour un cancer du col de l’utérus stade IV FIGO (ganglions lomboaortiques,
compression urétérale) avec amaigrissement et métrorragies persistantes. Elle va recevoir une
chimiothérapie par Paclitaxel hebdomadaire qui va être efficace un temps. Elle évolue. La
patiente connait son diagnostic, son pronostic initial et son évolution actuelle. Elle est
hébergée à Cayenne avec ses enfants. Elle est suivie par l’HAD. Son souhait est de ne pas
mourir à l’hôpital, elle ne veut pas retourner au Guyana. Elle a informé elle-même ses enfants
et les dispositions ont été prises pour pouvoir respecter sa volonté.
Commentaire : cette patiente pose une difficulté médico-sociale réglée incomplètement par
l’AME. Néanmoins elle aurait pu bénéficier d’une radiothérapie à visée hémostatique (par
exemple aux Antilles) mais l’absence de titre de séjour l’empêche d’être traitée. On a donc
utilisé des moyens médicaux classiques d’ailleurs assez efficaces.
Cas 2 : femme de 91 ans, créole guyanaise habitant Cayenne, ayant un diabète
insulinodépendant, une HTA, une démence (probablement vasculaire. Elle a eu 10 enfants
mais sa descendance (arrière-arrière-petits-enfants) comporte environ 250 personnes. Elle a
une dysphagie et un amaigrissement massif. Une fibroscopie avec biopsie révèle un
carcinome épidermoïde de l’œsophage étendu. En RCP il est proposé une prise en charge
palliative exclusive. La famille très présente et qui prend beaucoup soin de cette patiente est
partagé : certains acceptent une prise en charge palliative, d’autres veulent une prise en charge
active (au moins de la nutrition). La patiente n’a pas un niveau cognitif suffisant pour recevoir
une information raisonnable pour décider.
Commentaire : il s’agit d’une situation compliquée qui ne correspond pas aux critères
habituels de la consultation d’annonce. On ne dispose même pas de la possibilité d’identifier
une personne de confiance. La seule possibilité est de recevoir un nombre raisonnable de
membres de la famille (des deux opinions) pour expliquer la réalité de la situation, ce qu’on
peut faire, les bénéfices et les risques de tout choix. La prise en charge est faite par l’EMSP et
l’HAD.
108
Cas 3 : homme de 61 ans qui habite Papaïchton et qui est un Aluku (Boni) qui ne parle pas le
français et peut comprendre le créole91. Il a depuis 3 ans un cancer de prostate. En tout cas il
est suspecté comme tel : le taux de PSA était de 100 ng/ml et il avait refusé initialement un
toucher rectal et une biopsie. Sous blocage androgénique complet il est revu 3 ans plus tard
avec une PSA autour de 120 ng/ml. Il refuse toujours le TR et la biopsie, mais le scanner
montre des aspects de métastases osseuses ostéocondensantes mais aussi des zones
ostéolytiques. Il est vu en consultation alors qu’il poursuit l’agoniste LH-RH avec des
douleurs osseuses des hanches. L’examen neurologique ne montre pas de signes de
compression médullaire. Le taux de testostérone est effondré. Dans ces conditions la maladie
est considérée comme résistante à la castration. Dans ces conditions la décision est prise de
continuer l’agoniste LH-RH et d’introduire le Denosumab (qui a obtenu l’AMM dans cette
indication et est administré en sous-cutané), l’Abiraterone Acétate qui a obtenu l’AMM dans
cette indication en association avec la prednisone à petite dose (les deux administrés par voie
orale). L’alternative était une chimiothérapie par Docetaxel irréalisable à partir de son lieu de
vie. Il est pris contact avec le médecin du Centre de santé de Papaïchton pour s’assurer de
l’approvisionnement du produit et du suivi de la compliance. Une explication simplifié lui est
donnée en créole, surtout centrée sur le traitement. Malheureusement le patient va décéder de
problèmes infectieux intercurrents avant de pouvoir regagner son village.
Commentaire : le premier problème est celui du diagnostic. Dans ce cas nous n’avons pas
d’information sur la teneur du discours initial. En tout cas lorsqu’il devient résistant à la
castration il est décidé de considérer le diagnostic comme acquis, car il n’y a pas de
diagnostic différentiel. Il parait illusoire de compléter l’information en l’absence de maitrise
de la langue91. Compte tenu de la maladie il est plutôt envisagé de procéder à une information
dans un deuxième temps (ce que le décès non attendu en rapport avec un problème
intercurrent a rendu impossible). Le choix de traitement considérés comme couteux était
justifié : 1- ils respectent l’AMM ; 2- ils sont gérables dans le lieu de vie du patient et 3- ils
n’imposent aucune prise en charge à l’hôpital : l’administration de Docetaxel toutes les 3
semaines imposait un aller et retour en avion depuis Maripasoula (à 90 mn de pirogue de
Papaïchton) et un séjour à l’hôpital d’au moins 3 jours toutes les 3 semaines.
d. Perception de la maladie et du traitement
Quelles perspectives développer ?
La maladie telle que nous la percevons avec nos yeux d’occidentaux vivant en pays développé,
a un aspect scientifique et pragmatique qui nous permet de nous fier spontanément aux dires
des médecins et aux résultats des examens paracliniques rendus. Or, comme décrit
précédemment, certains peuples de Guyane ont une vision punitive et mystique de la maladie.
Cela fait partie de leur culture et de leurs croyances ancestrales. Ainsi les Amérindiens et les
Noirs marron vont consulter dans les centres de santé ou en ville très tardivement. Ou bien, ils
vont être soignés parallèlement par les médecins traditionnels de leur communauté. Cela
induit un biais et un retard de prise en charge évidents.
Il semble donc nécessaire, en plus de notre attitude habituelle lors de nos consultations au
CHAR, de sensibiliser ces populations à leur maladie et d’acquérir une relation de confiance.
Nous nous devons de prendre le temps de leur expliquer avec leurs mots l’importance des
traitements. Le mode de prise des médicaments (voix orale ou injections à l’hôpital ou encore
hospitalisation) doit être décidé en fonction de l’accessibilité aux soins des patients et de leur
capacité d’observance.
Enfin, quelle que soit la vision qu’un individu peut avoir de sa maladie, nous devons la
respecter et nous adapter à ses désirs : pas d’évacuation sanitaire si le patient ne le souhaite
109
pas, pas de transfusion si refus, suivi moins régulier selon la distance qui sépare le malade du
CHAR, …etc.
Cependant, le personnel soignant de l’HDJA est constitué de personnes venant de tous les
horizons, y compris du fleuve et des Antilles ; cela permet aux patients de toujours retrouver
une certaine proximité et une relation de confiance au sein du service. De même, un
médiateur culturel est disponible pour faire le lien entre les patients et nous lorsque la barrière
de la langue est trop contraignante.
En dehors de l’hôpital, le rôle du médecin généraliste est indispensable pour assurer cette
médiation culturelle à chaque étape de prise en charge ; nous en parlerons au prochain
chapitre.
Comment réaliser une médiation culturelle en cancérologie :
En cancérologie, la médiation culturelle passe chronologiquement d’abord par une
sensibilisation des populations au dépistage et à la prévention de certains cancers. Ainsi par
exemple lors pour le projet de dépistage/ identification des souches HPV et vaccination lancé
en Guyane sur les fleuves, dans les centres de santé isolés tels qu’à Camopi ou à Maripasoula,
il y a toujours un médiateur qui parle parfaitement la langue et qui connait parfaitement les
coutumes de chacun. Dans ces centres, la priorité est l’éducation dans le respect des croyances.
C’est comme cela que la femme du chef coutumier de Camopi a convaincu les plus anciennes
dames du groupe à effectuer un frottis cervico-vaginal pour montrer l’exemple. Ensuite,
toutes les femmes du village ont consulté le médecin généraliste parce que les anciennes lui
avaient accordé leur confiance (expérience personnelle). En fait cet objectif de dépistage et de
prévention passe par l’éducation. Mais c’est en continuité avec l’éducation thérapeutique qui
en cancérologie, n’a jamais été envisagé dans ce cadre particulier.
Dans le cas de l’infection VIH et du SIDA, des études ont été menées et conduisent à
proposer une attitude cohérente qui tienne compte des caractéristiques culturelles. Ce n’est
pas le cas du cancer dont le nom est connu mais la signification n’a pas été approfondie en
fonction des différentes cultures concernées. En effet il n’y a pas de solution unique comme
cela est organisé dans les dispositifs du Plan Cancer1. Jusqu’à présent personne n’a envisagé
l’organisation de la consultation d’annonce à la femme ou l’homme amérindien, noir marron,
créole haïtien, voire d’autre origine. Dans l’état actuel de la pratique, nous essayons une
transposition « raisonnable », mais approximative des dispositifs de l’INCa. La première
condition est d’avoir un locuteur, ce qui est la base de l’échange. Toutefois cela n’est pas du
tout la même chose s’il s’agit d’un médiateur culturel, d’un membre du personnel ou d’un
membre de la famille. De plus l’univers mental du/de la patient(e) est inconnu du médecin, il
est donc difficile de savoir jusqu’où on peut aller. Le choix se porte donc vers une explication
progressive, simple, qui ne délivre pas des mots définitifs brutalement. Cela prend du temps,
mais surtout il est difficile si le message est bien compris et perçu. Ensuite il est nécessaire de
soigneusement vérifier avec l’assistante sociale le statut administratif (nationalité et si
nécessaire titre de séjour) et médico-social (prise en charge médicale). Le PPS est beaucoup
plus complexe encore à établir. Il est souvent illusoire de remettre un document règlementaire
écrit. Pour les patients qui doivent recevoir un traitement médical, le « carnet de suivi » est
plus approprié. D’autant plus que ce carnet sert de support pour la discussion avec l’infirmière
de consultation d’annonce, à condition que la question de la langue ait été résolue.
L’équipe mobile de soins palliatifs est également très attentive aux souffrances et aux craintes
des patients vis-à-vis de leur pathologie et de l’aspect évolutif de la maladie. Mais la
perception différente de la maladie et de la mort prochaine conduit à développer des stratégies
de prise en charge complexe92.
110
En pratique, il parait nécessaire d’envisager la médiation culturelle en cancérologie sous trois
aspects :
• La mise en place dans le cadre du DISSPO des moyens
humains nécessaires mais non suffisants pour faire un
travail loyal, adapté et respectueux de la culture des
patients : un locuteur, si possible et surtout un médiateur
culturel, une assistante sociale.
• Une formation « culturelle » des médecins et des infirmières
de consultation d’annonce (il ne peut s’agir d’une prétention
à remplacer un médiateur culturel dont c’est le métier, mais
simplement d’avoir des personnels de soin « éclairés »).
• Mettre en place une recherche (PHRC par exemple) sur la
médiation culturelle en cancérologie. Les populations de
Guyane pourraient être un terrain de recherche très efficace,
utile pour eux et transposable à d’autres populations, y
compris métropolitaines. Les interlocuteurs devraient être
des ethnologues, des sociologues, des médecins et des
médiateurs culturels. Mais plus que tout ce type de
démarche doit faire intervenir les populations auxquelles on
s’adresse. Ce sont elles seules qui peuvent définir leurs
besoins et leurs attentes. Cela pose le choix des acteurs
représentatifs et légitimes.
7-Place du médecin généraliste dans l’ensemble de la prise en charge.
1-Place en première ligne en amont du diagnostic :
a. Rôle de proximité. Rôle dans les postes et centres de santé
En Guyane, si les personnes ne vivent pas sur la côte, ils sont très isolés. Pour accéder aux
soins du CHAR ou des autres centres hospitaliers, ils doivent effectuer de longs trajets en
pirogue, à pied ou en avion. Les centres de santé implantés dans ces régions reculées en forêt
et sur le fleuve sont donc indispensables. Dans ces centres parfois très précaires, il doit y avoir
au moins un(e) infirmier(e), un médecin généraliste et un villageois qui fait le lien entre les
soignants et les habitants. Le rôle du médecin généraliste sur place est essentiel pour assurer
un diagnostic précoce et un suivi des patients. Sans cette organisation et sa présence, nous ne
les verrions jamais arriver au CHAR pour être pris en charge.
b.Connaissance du patient et de sa famille
Pour que les populations Noirs-marrons ou Amérindiennes acceptent d’être suivies par un
« étranger » au sein des centres de santé, le médecin doit établir une relation de confiance.
C’est donc un investissement personnel et professionnel sur le long terme que le médecin
généraliste doit effectuer. Il doit parfaitement connaitre toutes les familles, toutes générations
confondues, en communiquant avec eux grâce au médiateur culturel du village. Puis, il doit
rester suffisamment longtemps dans la région pour se faire reconnaitre par la population et
apprendre la langue. D’un point de vue médical, n’ayant aucun moyen paraclinique (ni
imagerie, ni biologie), les compétences du médecin généralistes sont mises à l’épreuve.
Sur la côte, les médecins généralistes installés en cabinet ou dans les maisons médicalisées
sont confrontés à des difficultés assez proches, sauf celle de l’éloignement de la structure
médicale de recours. En effet, comme dit précédemment, le taux d’immigration étant très
élevé, beaucoup d’Haïtiens, de Brésiliens ou d’autres, sont amenés à consulter. Très peu
111
d’entre eux parlent le français. De même, la relation de confiance est indispensable au suivi et
à l’acceptation de certaines maladies. La chronicité des pathologies est très difficile à faire
comprendre à certains patients, aux Haïtiens par exemple, alors le médecin généraliste doit
assurer seul la médiation culturelle.
On doit donc envisager ici aussi une formation spécifique des médecins aux aspects culturels.
Cela permet une meilleure compréhension du patient, de sa famille, de ses attentes, de ses
craintes et de son dégré d’adhésion potentielle aux actes médicaux diagnostiques et
thérapeutiques. Mais cela ne peut se substituer à la médiation culturelle. On pourrait envisager
une « mise en commun » de moyens permettant une médiation culturelle de qualité, incluant
les moyens déjà cités : locuteur, médiateur culturel, assistante sociale. Ces moyens doivent
être déployés d’une part là ou la population est concentrée les trois villes de la côte) mais
aussi être accessible dans les zones de densité moindre de population (ce qui recoupe la
question des centres de santé). Dans les zones de concentration urbaine cela peut être organisé
par le réseau, mais cela concerne également les structures de santé publiques : ARS ou GCS
de cancérologie).
c. Rôle dans le dépistage et le diagnostic précoce
Pour le dépistage et le diagnostic précoce des cancers, c’est le médecin généraliste qui est en
première ligne sur la côte comme sur le fleuve et en forêt. Il doit rester attentif aux signes
précoces et surtout, jouer un rôle d’information et de sensibilisation des populations.
Il est le médecin de famille et son rôle de prévention est essentiel. Les peuples isolés, vivant
entre eux depuis si longtemps n’écouteront jamais une autre personne qu’ils ne connaissent
pas. C’est à ce niveau de prise en charge précoce que la relation de confiance prend tout son
sens en Guyane. Contrairement à la France métropolitaine, très peu de gens ont accès aux
médias et à la prévention par internet, la télévision ou les journaux.
De même, d’autres médecin généralistes « mobiles » effectuent des missions de dépistage sur
le fleuve ou bien se déplacent selon les besoins ponctuels de certaines populations. Ces
médecins ont également un rôle dans la médiation culturelle et dans le dépistage précoce. Ils
doivent travailler en harmonie avec les centres de santé pour se faire accepter rapidement par
la population. Leur rôle est indispensable en Guyane dans ce contexte de désert médical. Ils
font le lien physique entre les centres hospitaliers et les centres de santé. Les structures
chargées de la promotion du dépistage et de la prévention (AGEDOC) ont un rôle de moteur
et de promotion importants en conjonction avec les organismes de santé publique CIC-EC :
centre d’investigation clinique- étude épidémiologique)
2-Il dispose de moyens d’information sur les structures et de moyens pour le
diagnostic :
a. Diagnostic : imagerie, biopsies, spécialistes
En Guyane, les centres hospitaliers et les structures privées de santé de la côte ont développé
des moyens permettant aux généralistes de prescrire des examens diagnostics adaptés. En
effet, nous disposons de scanners, d’IRM et de radiologues échographistes pouvant faire
ponction et microbiopsie sous échographie. Les biopsies et les prélèvements sont analysés sur
place en anatomopathologie. La majorité des techniques d’histopathologie et
d’immunohistochimie sont disponibles. Les examens plus spécialisés (FISH) sont adressés en
métropole.
Les résultats des examens sont communiqués directement au médecin prescripteur,
exactement comme en métropole.
Sur le fleuve et en forêt, les patients sont adressés directement au CHAR ou au CHOG pour
les examens complémentaires. A cette étape encore, le médecin généraliste du centre de santé
112
doit à la fois communiquer avec le centre hospitalier de réception et convaincre le patient
d’être évacué sur la côte. Son rôle est donc très important.
b. La télémédecine
La télémédecine est un système de communication développé en Guyane. Elle permet aux
médecins des centres de santé d’envoyer via internet-satellite des photos cliniques des patients.
Ainsi, elle est très utilisée en dermatologie mais aussi en cancérologie pour que les
spécialistes du CHAR puissent communiquer leur avis clinique sur certaines lésions cutanées
ou tumorales. Elle permet aux médecins généralistes d’avoir un premier avis sur le niveau
d’urgence pour évacuer le patient en ville ou bien sur les premiers traitements à mettre en
place. En dermatologie, certains patients du fleuve sont connus du CHAR et cela permet
également de les suivre « à distance » selon l’évolution de la maladie.
Néanmoins il manque encore la mise en place d’une messagerie sécurisée permettant la
transmission des informations médicales et d’un dossier communiquant permettant le partage
du dossier entre les acteurs. Ces moyens logistiques permettraient de résoudre en grande
partie les problèmes de communication, en partie liés à l’isolement des structures médicales et
surtout des patients.
c. Accès à des RCP
Une fois le cancer diagnostiqué, tous les centres hospitaliers ont accès aux RCP du CHAR et
du CMCK qui se font en direct avec le centre Léon Bérard (CLB). Les réunions sont
effectuées à la demande des spécialistes après avoir rempli une fiche de RCP type (cf en
annexe). Les résultats de RCP doivent être communiqués aux médecins généralistes qui
suivent les patients. Cela permet au médecin traitant de remplir la demande d’ALD30. Le
médecin traitant doit être aussi le destinataire du PPS et doit recevoir les compte-rendus de
consultation. Cela montre l’importance de l’informatisation pour la circulation de
l’information, ce qui n’est pas encore le cas. La transmission actuelle est encore sous forme
papier, avec de multiples imperfections.
d. Filière de prise en charge des EVASAN
Les évacuations sanitaires pour certaines prises en charge chirurgicales ou de radiothérapies
sont essentiellement faites au CLB à Lyon, en raison de la signature de conventions cadre
entre cet établissement et le CHAR d’une part et le CMCK d’autre part.. Mais il est toujours
compte des désidératas du patient s’il a de la famille ou des préférences pour se rendre ailleurs
en France métropolitaine ou aux Antilles. L’assistante sociale joue un rôle indispensable dans
cette filière, et cela est encore rendu plus compliqué en cas de patients en situation irrégulière
ou sans couverture sociale. Cela doit souvent être fait dans des délais précis, le médecin
généraliste, l’oncologue, le médiateur culturel et l’assistante sociale doivent tous travailler en
parfaite coordination pour assurer cette prise en charge délicate.
3- Aide à la prise en charge médico-sociale globale :
Avant d’envisager l’application des différents dispositifs de la prise en charge médico-sociale,
il faut souligner une réflexion qui ne peut entrer dans le cadre de notre thèse. Les aspects
culturels, déjà évoqués, la précarité sociale, la vision de la médecine par les patients, la viion
des patients par les soignants doivent toujours être considérés avec prudence : quels sont les
préjugés, quelles sont les réalités ? Nous renvoyons à certains travaux réalisés en Guyane et
en particulier dans l’ouest guyanais : analyse de la perception du corps87 et de la maladie par
les noirs marrons88, cultures amérindiennes93, 93, cultures des noirs marrons86, 94, 95, accès aux
soins dans l’ouest guyanais96, 97, barrage linguistique dans la pratique médicale98-100.
113
a. DISSPO : soins de support
Le Département Interdisciplinaire des Soins de Support pour les Patients en Oncologie est un
dispositif obligatoire de l’INCa. Il regroupe tous les moyens nécessaires à la rpise en charge
des patients en dehors du traitement spécifique du cancer. Actuellement nous avons observés
que les éléments suivants manquaient :
- Une structure de médiation culturelle comme mentionné plus haut.
- Un renforcement des moyens en termes de travailleur social
- Surtout des moyens en psycho-oncologie. Ici aussi la dimension culturelle doit
être prise en charge pour répondre réellement au besoin des patients.
- Mise en place d’arbres de décision concernant les objectifs de soins de
support.
b. EMSP
L’équipe mobile de soins palliatifs est une structure pivot pour la prise en charge des patients.
Elle doit intervenir très tôt dans les formes non curables : premier contact permettant
d’évaluer les besoins des patients et leur attente. Plus tard elle permet d’apporter des
compétences dans le domaine de la prise en charge de la douleur, du support psychologique et
de la phase terminale. Nous n’avons pas dans ce travail mesuré l’implication de cette structure
installée trop récemment et nous n’avions pas non plus les moyens d’en mesurer l’activité.
c. HAD
Il existe en Guyane deux structures privées d’Hospitalisation à Domicile : HAD de Guyane et
Saint-Paul. L’implication de la première est importante par l’articulation avec le DISSPO.
Nous ne disposons pas non plus ici des données chiffrées de l’activité liée à la cancérologie.
d. Réseau de cancérologie (ONCOGUYANE)
Parallèlement à la création des structures de cancérologie en 2009, un réseau de cancérologie
(ONCOGUYANE) a été mis en place, à l’image des réseaux établis dans les départements de
France métropolitaine. Ainsi plusieurs actions médico-sociales se sont développées :
Thésaurus régional des arbres de décision : Nous en avons présenté quelques-uns
dans notre étude (figure 59 pour le cancer du sein, figure 70 pour le col) ; ils
permettent à tous les patients d’avoir le même niveau de prise en charge et les
décisions RCP sont faites selon les protocoles du CLB (en fait du réseau Rhône-Alpes)
validés par les praticiens de Guyane.
Consultation de psychologie : comme dans toute structure d’oncologie, le suivi
psychologique des patients est indispensable en raison de l’impact des traitements et
de la gravité de la maladie. Une offre de vacations de psychologue est faite par le
réseau.
Assistante sociale : son rôle est d’autant plus important en Guyane, nous l’avons
expliqué précédemment. Les évacuations sanitaires et les inégalités sociales des
patients sont des problèmes majeurs de prise en charge. Une offre de vacations
d’assistante sociale est faite par le réseau.
Formations médicales, para médicales et grand public : la sensibilisation du
personnel soignant comme du grand public est essentielle. Dans le service, il n’y a pas
de spécialiste oncologue médical. Des médecins généralistes ont dû être formés et
passer des diplômes pour pouvoir exercer en autonomie à l’HDJA. Encadrés par les
spécialistes oncologues médicaux du CLB, ils ont pu acquérir les compétences pour
gérer le suivi et la prise en des patients selon les décisions RCP. De même, le
personnel paramédical en place est fixe, car spécialement formé pour administrer les
114
chimiothérapies et subvenir aux besoins des patients atteints de cancers, pathologies
très lourdes au quotidien.
Le site internet du réseau (http://www.mdr-guyane.fr/reseau-onco/presentation/)
donne les informations pratiques nécessaires, il donne aussi les liens avec les grands
sites d’information, en particulier celui de l’Inca (http://www.e-cancer.fr/).
e. Suivi des patients : réhabilitation, surveillance
Comme décrit précédemment, le suivi des patients et leur surveillance doivent être assurés à
la fois par le médecin généraliste, et si le patient vit en milieu isolé uniquement par lui, et par
les médecins de l’HDJA ou de l’HAD si il est sur la côte. La réhabilitation du patient est
difficile en Guyane car sa situation sociale initiale est souvent déjà très précaire et aucune
structure n’a encore été mise en place. Il est nécessaire que des recommandations sur les
modalités de surveillance soient accessibles aux praticiens (le meilleur support est sans doute
le réseau).
f. le médecin généraliste est à la clé de voute de la prise en charge (déclaration
ALD30)
Une fois la situation sociale du patient régularisée, sa maladie peut être déclarée en ALD
(Affection Longue Durée) et lui permet une prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale.
Dans un département avec autant de précarité socio-économique, c’est indispensable pour
assurer le suivi des patients. Si ceux-ci n’en bénéficient pas, ils ne se soigneront pas, par
manque de moyen financier. Leur information à ce sujet doit être faite correctement car
souvent, certains n’ont pas une connaissance du système de santé français. C’est donc le rôle
du médecin généraliste de faire cette déclaration, en coordination avec les démarches de
l’assistante sociale, mais après avoir reçu les informations de l’équipe de cancérologie et en
particulier la fiche RCP.
g.Les besoins du médecin généraliste
Pour pouvoir effectuer correctement son travail et son rôle de médiateur culturel (surtout en
milieu isolé), le médecin généraliste doit avoir un lien direct avec les médecins oncologues
des centres hospitaliers. La communication est indispensable pour permettre à chacun
d’assurer son suivi et sa prise en charge, à tous les niveaux, sociaux comme médicaux.
Nous avons décrit précédemment, les moyens dont disposait le médecin généraliste pour
palier à ses besoins. Certains éléments sont encore à développer pour compléter ce qui a déjà
été mis en place :
La communication : le courrier, les CR d’hospitalisation, le DPC (dossier patient
communiquant) : les courriers, compte-rendu d’hospitalisation et dossiers de soins
des patients ne sont pas toujours acheminés au médecin généraliste. Ils sont adressés
avec beaucoup de retard. Pour les centres de santé, on remet directement les papiers au
patient qui les perd ou les oublie quelque part et ne les remet parfois jamais au
médecin. Cela montre l’importance de la mise en place des moyens de transmission et
de partage de l’information.
La formation : il est indispensable de former les médecins généralistes au dépistage
de certains cancers (colon, prostate, sein, col). Un médecin généraliste doit savoir faire
un frottis cervico-vaginal, il doit savoir faire une palpation des seins et avoir le réflexe
de prescrire une mammographie tous les 2 ans ! Il doit connaitre les facteurs de risque
pour certains patients et être sensibilisé au diagnostic précoce des cancers.
L’intégration dans la filière de prise en charge : comme dit précédemment, avec
des consignes précises de suivi des patients. Les médecins généralistes doivent se
sentir concernés par la prise en charge post-diagnostic des patients, ce rôle ne doit pas
être uniquement délégué au service de l’HDJA. Trop souvent encore, ils sont amenés à
115
suspecter ou poser un diagnostic ou demander un avis aux spécialistes puis soit à
rester en retrait de la prise en charge oncologique, soit à être exclus du processus de
prise en charge.
Le rôle du médecin généraliste est difficile, mais il est crucial. Les seuls moyens
pour qu’il soit partie prenante de la chaine de prise en charge sont :
o Le respect de son rôle par les spécialistes,
o La transmission et l’échange d’information,
o Sa formation dans les domaines de la cancérologie qui sont de son ressort,
o Que les spécialistes lui délègue une parte des actions de prise en charge.
Réflexion critique sur le travail.
Cette étude rétrospective sur la prise en charge des patients atteints de cancer au CHAR en
2010-2012 nous a permis de prendre la mesure de l’évolution au CHAR des mesures prises
pour permettre aux patients une gestion optimale du cancer. Ainsi, avec la création de ce
service et tous les moyens matériels et humains mis en place, nous avons pu constater une
évolution positive des prises en charge et une coordination fonctionnelle avec le CLB. Les
patients de Guyane sont de fait intégrés dans une filière de soins cohérente adaptée et
comparable aux réseaux de France métropolitaine.
Nous avons aussi pu évaluer le niveau de difficulté qui existe dans ce département pour en
arriver là. En effet, le taux de précarité sociale, la mixité ethnique et les localisations
géographiques isolées sont autant de barrières médico-sociales qui impliquent un
investissement de tous les acteurs de soins du département. De nombreux efforts restent à
faire et la réussite totale de ce projet dépendra des médecins généralistes et du développement
des centres de santé dans les zones isolées. Dans ce cadre le réseau régional et les moyens
informatiques d’information médicale sont fondamentaux. Les moyens matériels mis à
disposition des chirurgiens et des oncologues médicaux devront aussi évoluer selon les
recommandations nationales. Nous avons envisagé un certain nombre de solutions à adopter
pour améliorer la qualité de la prise en charge du cancer dans cette région.
Ce travail nous a permis d’aborder un certain nombre d’aspects importants en cancérologie :
rôle de facteurs étiologiques comme celui des virus, l’impact ds comorbidités, celui des
conditions sociales et culturelles enfin celui de l’épidémiologie dans les pays intertropicaux.
Un certain nombre de critiques apparaissent à l’issu de ce travail :
- Une dispersion des sujets : en effet il s’agit d’un grand nombre
d’informations disponibles. Nous avons donc pris le parti de n’analyser que
certains types de cancers et pour chacun de nous limiter à des aspects peu
cancérologiques mais plus liés à la médecine générale.
- Un grand nombre de données manquantes : ce sont des limites propres au
recueil des données. Cela souligne l’importance de documenter les dossiers.
Cela souligne aussi la nécessité de procéder à une gestion informatique des
dossiers (qui est d’ailleurs indispensable à la transmission de l’information).
- Nous avons sélectionné une bibliographie relativement limitée parmi
environ 250 articles sous PDF. Le choix peut être considéré arbitraire mais
il a été dicté par le choix des sujets que nous avions décidé, avec notre
directeur de thèse, de discuter. Néanmoins cela permet d’aborder la
cancérologie des régions équatoriales, voire intertropicales plus largement
que dans l’optique spécifique de la Guyane. L’expérience que nous avons
essayée de décrire doit être élargie aux pays proches d’Amérique du Sud
(Brésil surtout, Suriname), aux pays d’Afrique de l’Ouest (mais aussi de
l’Est), à certains pays d’Asie du Sud-est. Mais là aussi nous avons dû
limiter notre propos car cela nous menait trop loin
116
CONCLUSION
Nous avons réalisé une étude rétrospective de 594 cas de patients atteints de cancer pris en
charge au Centre Hospitalier Andrée Rosemon de Cayenne en 2010, 2011 et 2012. Nous
avons analysé les caractéristiques des cancers (primitif, histologie, stade, traitement et en
particulier traitement médical, filière de prise en charge). Nous avons aussi analysé les
caractères démographiques des patients (sexe, âge, lieu de naissance, lieu de vie), l’existence
de comorbidités et les résultats des sérologies virales.
Nous avons dénombré 501 tumeurs solides et 93 hémopathies. Par ailleurs on observe une
majorité de femmes (56 %) avec un âge médian (50 ans) plus jeune de 10 ans environ par
rapport à la métropole. Parmi les comorbidités, l’incidence des facteurs de risque cardiovasculaire est élevée (39 %) compte tenu de l’âge.
L’étude du parcours de soin révèle au cours des trois ans : une augmentation du nombre de
nouveaux dossiers pris en charge, une diminution de la proportion des patients faisant l’objet
d’une évacuation sanitaire même si le nombre absolu augmente, une limitation à la chirurgie
et à la radiothérapie des évacuations sanitaires. Enfin la proportion des patients ayant fait
l’objet d’une réunion de concertation pluridisciplinaire augmente au cours des trois années
pour atteindre quasiment 100 %.
Les tumeurs solides les plus fréquentes dans cette série sont : le cancer du sein (123 cas), le
cancer du col (34 cas), le cancer de l’estomac (34 cas), les cancers ORL (29 cas), le cancer de
prostate (25 cas). Parmi les hémopathies le myélome est le plus fréquent (29 cas) suivi des
lymphomes de haut grade (22 cas) et des hémopathies ATL (11 cas).
L’étude de la bibliographie révèle une épidémiologie proche de celle des pays africains, sauf
en ce qui concerne les cancers du sein qui sont plus fréquents en Guyane que le cancer du col.
Pour ce qui concerne le cancer du sein, on met en évidence une assez grande fréquence des
formes ayant un profil triple négatif ou des formes de mauvais pronostic en général selon le
profil d’expression des récepteurs membranaires (25 à 30 % des cas). Le recrutement du
cancer de prostate est ici faible en raison d’un biais de sélection : l’autorisation d’urologie
n’est pas détenue à Cayenne mais à Kourou. Il n’est pas possible ici de tirer des conclusions.
Néanmoins l’étude épidémiologique montre une incidence intermédiaire à celle des Antilles
et de la métropole. Clairement cancer du sein et cancer de prostate peuvent faire l’objet
d’études spécifiques, en particulier au vu des données de la bibliographie sur le profil
d’expression génétique des tumeurs du sein chez les patientes africaines.
Un aspect très intéressant et assez spécifique de la cancérologie intertropicale est le rôle des
virus dans la carcinogénèse ou tout au moins leur rôle favorisant du cancer par le biais de la
déficience immunitaire. Ainsi nous avons trouvé 70 sérologies virales positives au total soit
12 % des cas, en étant consciente que près de la moitié des patients n’ont pas eu de sérologie
virale. Il faut ajouter à cela les infections HPV qui ne sont pas, dans notre étude, identifiées
par des examens mais sont présentes, selon les données de la littérature, dans 100 % des cas
de cancers du col, de la verge et de l’anus, et 10 % des cancers ORL. Cela représente donc
dans notre série 36 patients potentiels (donc, ici, sans preuve immunohistochimique,
virologique ou moléculaire). A cela s’ajoutent les 11 patients ayant un ATL authentique. Il
faut enfin ajouter les cas de cancers de l’estomac (34 cas) qui sont en général tous en rapport
avec une infection à Helicobacter Pylori, sans toutefois que nous ayons la preuve sur
l’anatomie pathologique. Au total on peut estimer que 81 cancers (14 %) sont en rapport avec
un micro-organisme (virus ou parasite) auxquels il faut ajouter 70 patients ayant une sérologie
117
virale positive (quoiqu’il y ait des recoupements). Cela tend à montrer que la caractérisation
précise des virus et parasites en cause doit être faite dans la prise en charge des patients pour
la routine. Mais cela peut faire l’objet d’une recherche d’interface.
Nous avons enfin abordé l’aspect humain de la pratique cancérologique, basée sur les
dispositifs de l’INCa (RCP, consultation d’annonce, plan personnalisé de soins, soins de
support). Nous avons constaté que la diversité sociologique et culturelle impose une
connaissance par les praticiens et les personnels de soin de ces particularités. Compte tenu de
l’absence quasi complète des connaissances raisonnées et appliqués à la cancérologie de ces
aspects particuliers, une recherche en sciences humaines est probablement possible et serait
utile pour la prise en charge des patients atteints de cancer en Guyane. Mais elle serait
extrapolable à d’autres situations en métropole (zones de précarité et culturellement
particulières) mais aussi dans d’autres pays intertropicaux.
Le rôle du médecin généraliste est très important dans ce contexte spécifique lié aux distances
et à l’isolement, à la diversité culturelle et à la précarité. Cela est d’autant important que le
médecin généraliste est au centre du dispositif de prise en charge du cancer dans les
recommandations des plans cancer. Cela implique d’une part une formation à ce rôle et à la
mise à disposition de moyens logistiques.
Nous concluons qu’il y des spécificités à la cancérologie équatoriale (ou intertropicale)
qui méritent d’être approfondies au bénéfice de la connaissance mais surtout de la
personne malade atteinte de cancer.
118
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125
ANNEXES
Annexe 1 :
Fiche RCP de Cancérologie.
Centre Hospitalier de Cayenne, Guyane.
Le …………….
Présents :
•
• Drs B Cenciu & S Edouard (médecins de l’HDJ d’oncologie)
• Pr JP Droz, Dr J Fayette (oncologue médical)
Dossier présenté par :
NOM :
Prénom :
Date de Naissance :
Histoire de la maladie :
Conditions générales : Performance Status OMS :
poids :
taille :
• Dénutrition : perte de poids (3 derniers mois) <5% ; 5-10% ; >10%.
• Créatinine :
µmol/L Clairance (formule de Cockcroft)=
• Comorbidités :
• Traitements en cours :
Situation médico-sociale :
• Nationalité/ titre de séjour :
• Lieu de vie :
• Langue parlée :
• Prise en charge sécurité sociale :
Status virologiques :
• VIH :
• HTLV1 :
• VHB :
ml/mn
126
• VHC :
Localisation de la tumeur :
Stade clinique: T :
N:
Anatomie pathologique :
Stade chirurgical : pT :
Question posée à la RCP :
Décision :
Signatures
Pr JP Droz ; Dr J Fayette
Conforme au référentiel
M:
pN :
Marge :
127
Annexe 2 :
Illustrations cliniques: cancérologie en Guyane.
H 25 ans. Tumeur à cellules géantes du
sacrum
F 62 ans, créole. Récidive d’un cancer du sein
5 ans après traitement. CCI, RE+ HER2-. SLM
Créole fragile CCI, RE+, HER-
H 61 ans, métropolitain. Mélanome invasif sur
naevus préexistant d’indice de Breslow à
1,1mm ; excision complète.
H 51 ans, créole antillais. Métastases
ganglionnaires inguinales d’un mélanome.
L’histoire de la maladie a débuté en décembre
2009 pour un mélanome plantaire stade IV de
Clarck.
CCI, RE+, HER2- : effet du Tamoxifene à 8 mois.
128
F 38 ans, saramaka du Surinam.
Ostéosarcome chondroblastique de
l’omoplate gauche. Mana
Scanner Ostéosarcome chondroblastique de
l’omoplate gauche
H 38 ans, brésilien. Tumeur germinale non
séminomateuse du testicule droit. Ganglions
lomboaortiques
F 53 ans, de Sainte-Lucie. CCI T4bN1M0 RE+
HER2-. Refus de traitement 18 mois. SLM
H 44 ans, guyanien. Fibrosarcome de Darrier
et Ferrand
Histologie de fibrosarcome de Darrier et
Ferrand
129
H 49 ans, haïtien. Carcinome urothélial de
vessie métastatique.
F 49 ans, adénocarcinome pulmonaire (EGFR
non évaluable) métastatique.
H 57 ans, haïtien. Hépatocarcinome.
Traitement par Sorafenib
Toxicité du Sorafénib
F 59 ans, créole. Cancer du sein G en 1988,
droit en 2012. Refus de recherche de
mutation, mais deux nièces sont BRCA1+
F 49 ans, métropolitaine. CCI RE+ HER2- du
sein droit, récidive. Mastectomie gauche pour
suspicion de cancer. Prothèses bilatérales.
130
F 54 ans, métropolitaine. GIST du duodénum
et métastases hépatiques. FDG TEP scan
F 71 ans, haïtienne. Comorbidités.
Adénocarcinome de l’ovaire
H 52 ans, métropolitain. Mélanome type SSM
Breslow à 0,4 mm
H 56 ans, créole. Adénocarcinome du rectum de
4 à 10 cm de la marge anale. RXT/CT.
F 66 ans. Adénocarcinome mucineux du sein
RE+ RP- HER2-. T4 N0
F 31 ans, créole. Tumeur de la cuisse : sarcome à
cellules fusiformes et pléomorphes de haut grade de
la FNCLCC, plutôt apparenté à un sarcome à
phénotype musculaire lisse incomplet
131
F 85 ans, créole. Fragile. Plasmocytome
multifocal (côte, rachis, sternum) sans
anomalie rein, calcémie ni EPP.
H 50 ans. cavernome cérébral
F 42 ans, créole. Col 1B2 carcinome
épidermoïde HPV+. Métastase pulmonaire &
lésion extensive pelvienne sur FDG TEP scan
SLM
H 32 ans, saramaka du Surinam. Carcinome
neuroendocrine bien différencié, chromogranine
B+, Synaptophysine+, Gastrine+, Somatostatine+,
Ki67 à 5%
H 91 ans, créole antillais. Vieillissement
harmonieux. Adénocarcinome Lieberkühnien
colique.
H 62 ans, créole antillais. Comorbidités et cirrhose.
Adénocarcinome de l’estomac HP+ & CHC (histologie
et AFP # 1.000 ng/ml).
132
Gran Santi
H 45 ans, Ndjuka. Albinisme, carcinomes
baso-cellulaires multiples. Statut viral-. LB-B
stade IIIBb.
F 81 ans, créole. Fragile. CCI T4N2M1. RH+
HER2+. Tamoxifene+ Herceptine inefficace.
Paclitaxel hebdomadaire efficace.
F 60 ans, colombienne. Adénocarcinome
parotidien métastatique.
F 29 ans, haïtienne. VIH+. Améloblastome
SLM
F 86 ans, ndjuka. Fragile. GIST abdominal
SLM
F 38 ans, ndjuka du Surinam. Adénocarcinome
mucipare à cellules indépendantes, HER2- de
l’estomac métastatique.
133
Gran Santi
H 63 ans, ndjuka du Surinam. Mélanome
malin avec gros ganglions inguinaux.
H 38 ans, créole. VIH+ contrôlé sans ARV.
Maladie de Kaposi. Ganglions cervicaux et
lésions pulmonaires. Mis à ARV et Aldara.
F 48 ans, chinoise. CCI T4dN2M1. RH- HER2+
H 75 ans, créole. Ulcérations du coude gauche, évoluant
depuis 2 mois sur cicatrice de brûlure par essence en
1991. Carcinome basocellulaire et dysplasie.
F 49 ans, créole. Ablation d’un goitre en
1989. Récidive avec métastase pulmonaires.
Carcinome vésiculaire.
H 50 ans, créole. VIH+ contrôlé, toxoplasmose
cérébrale, hémiplégie résiduelle. Déficit en
protéine S (thrombose artérielle mésentérique
2009). cancer de prostate castration résistant.
Epidurite métastatique, hypercalcémie.
134
H 49 ans, guyanien. Vitiligo étendu. Ganglions
métastatiques inguinaux et LA d’un
mélanome.
F 52 ans, créole. adénocarcinome séreux le
l’ovaire stade IV FIGO.
H 36 ans, métropolitain. Séminome du
testicule droit avec ganglions LA.
SLM
F 41 ans, saramaka. CCI RH+ & HER2- du sein
droit T4NxM0 traité en 2008. Rechute locale et
osseuse.
F 38 ans, créole. CCI triple négatif T4N2M1
SLM
F 43 ans, originaire Saint-Domingue. Acanthosis
nigricans depuis 3 ans. cancer du sein T1 N2
M0, RH+ HER2-.
135
Saint-Georges
H 90 ans, créole. Vieillissement harmonieux.
carcinome épidermoïde.
F 81 ans, créole. Vieillissement harmonieux. Récidive
d’angiosarcome épithélioïde
H 40 ans, haïtien. VIH+ mal contrôlé. Kaposi cutané et
digestif.
F 80 ans, créole. Fragile. CCI T4d N2 M1 avec RH+ et
HER2+ (connu depuis 10 ans, non traité). Arimidex +
Herceptine puis Paclitaxel.
F 85 ans, créole brésilienne. Fragile. Récidive de
tumeur à cellules géantes de l’avant-bras.
F 53 ans, créole. CCI sein droit T4N2M1 avec
RH- et HER2+.
F 54 ans, créole. déficit immunitaire congénital, VIH-.
Kaposi, thymome lymphocytaire B. Carcinome de la lèvre
H 53 ans, créole guyanien, SLM. Tumeur
rétro péritonéale.
136
F 30 ans, ndjuka surinamienne. VIH+ non contrôlé.
Condylomatose anale et vulvaire (HPV+).
H 56 ans, métropolitain. Carcinome épidermoïde
(ganglion cervical sans porte d’entrée) métastatique.
F 80 ans, créole surinamienne. CCI depuis 4
ans T4a N2 M0 avec RH+ HER2+. Chirurgie +
lambeau.
H 61 ans, métropolitain. Récidive de carcinome
épidermoïde du voile du palais
H 77 ans, créole antillais. Carcinome épidermoïde sur
ulcère variqueux depuis 10 ans.
Récidive locale.
137
Phéochromocytome non sécrétant.
F 59 ans, créole. Ganglions diffus : aspect le
LNH-T ATL. HTLV1+. Traitement Pegasys +
retrovir. Gale interdigitale, cet aspect évoqie
une gale norvégienne.
F 65 ans. Rechute à 10 ans d’un
leiomyosarcome utérin
H 52 ans, ndjuka surinamien. Carcinome
épidermoïde très différencié spinocellulaire
sur ulcère après morsure de serpent 24 ans
avant.
H 59 ans, brésilien. Carcinome épidermoïde de la verge
évoluant depuis au moins 1 an. Ganglions inguinaux
bilatéraux.
Ces cas cliniques ont été recueillis par le professeur JP Droz. Les photos ont été faites avec le
consentement oral des patients à condition que l’anonymat soit conservé.
Ces cas recouvrent en partie les cas décrit dans ce travail mais aussi des patients dont les
dossiers ont été discutés en 2013.
138
UFR SCIENCES MEDICALES HYACINTHE BASTARAUD
SERMENT D’HIPPOCRATE
Au moment d’être admis à exercer la médecine, en présence des maîtres de cette école et de
mes condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité qui
la régissent.
Mon premier souci sera, de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous les
éléments physiques et mentaux, individuels collectifs et sociaux. Je respecterai toutes les
personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs
convictions.
J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur
intégrité ou dignité.
Même sous la contrainte, je ne ferai usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients de décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances
pour forcer leurs consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai influencer ni par la recherche du gain ni par la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés.
Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers.
Et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances, sans acharnement.
Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission.
Que je sois modéré en tout, mais insatiable de mon amour de la science.
Je n’entreprendrai rien qui ne dépasse mes compétences ; je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
139
UNIVERSITE DES ANTILLES ET DE LA GUYANE
FACULTE DE MEDECINE HYACINTHE BASTARA
UD DEMANDE D'IMPRIMATUR
Thèse pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
(Spécialité : Médecine Générale)
Présentée par : Mlle La ure BIANCO
Né(e) le04 janvier 1986 au Port
Département : Réunion Pays : France
Et intitulée :
Pratiq ue de la cancérologie en milieu équatorial ;
étude rétrospective sur trois années (2010-2013)
Jury proposé
Président : Mr le Professeur Pierre Couppié
Juges : Mr le Professeur Pascal Blanchet
Mr le Professeur Jean-Pierre Droz
Vu
Pointe-À-Pitre, le
Le Prési H.-H.l;:.
Pointe-À-Pitre, le . . ...
140
NOM ET PRENOM : Laure BIANCO
SUJET DE LA THESE : Pratique de la cancérologie en milieu équatorial ; étude
rétrospective sur trois années (2010-2013).
THESE : Médecine QUALIFICATION : Médecine Générale ANNEE : 2014
NUMERO D’IDENTIFICATION :
MOTS CLEFS : Cancer, épidémiologie, immigration, médecin généraliste,
médiation culturelle, cancer et virus, comorbidités.
RESUME DE LA THESE :
Aim
French Guiana is the French Overseas Department which grows the faster in terms of population and
economics. The medical oncology service in the Cayenne public regional hospital was developed in
2009 with the help of specialists from the “Centre Léon Bérard”, comprehensive cancer center in
Lyon. There are only few publications on oncology in French Guiana. Therefore, it was decided to list
all the patients who were followed in this service between January 2010 and December 2012. We were
thus able to study the epidemiological aspects of cancer and also the role of health providers in this
multicultural environment. This analysis provides evidence of the public health problem faced by the
generalist in the French Guiana.
Patients and methods
We collected the clinical files of all patients seen at the medical oncology outpatient’s clinic, for
diagnosis of either solid tumor or hematological disease. We found 594 cases between January 1st,
2010 and December 31s, 2012. A standard questionnaire was used to retrospectively analyze patients’
medical files.
Results
On 594 patients, 44% were male and 56% female. The median age at diagnosis was between 45-64
years and Most of them were living on the coast, with easy access to medical care. Forty percent of
patients had a cardiovascular comorbidity, namely hypertension.
The most frequent tumors are: breast cancer, cervix cancer, gastric cancer, head/neck cancers and
prostate cancer. Among hemopathies, myeloma is the most frequent, then high-grade NHL and ATL
lymphoma/leukemia. When compared to French metropolitan data: patients were in general younger
and stage was more advanced. We attempted to describe the health care organization and limits to care
access for the very heterogeneous population in this area.
We studied the immunological status of patients to HIV (4.7% positive) HTLV1, HVB and HVC and
focused our discussion on viral-induced cancers. It is estimated that 81 patients (14%) had cancers
possibly related to virus or parasitic organisms and additionally 70 patients had at least one positive
serological exam. This is in favor of an important role of viral carcinogenesis in cancers in the tropical
area.
Conclusion
This study has allowed discussing the major facts of oncology in an equatorial area. It shows also the
importance of public health problems in this patients’ population: access to caregivers, precarity, and
accessibility to heath structures, languages and cultural diversity. General practitioners are key-actors
in this setting. They must be aware of all aspects through a specific teaching program and continuous
education process. They must be integrated in the health care pathway.
JURY: Président : Professeur P. Couppié
Juges
: Professeur P. Blanchet
: Docteur B. Cenciu
: Professeur JP. Droz
ADRESSE DU CANDIDAT : 6, rue des Lys, 97434, Saint-Gilles les Bains, Réunion.

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