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LEAVE APPLICATION AND ABSENCE REPORT
DEMANDE DE CONGÉ ET RAPPORT D’ABSENCE
Type of application - Genre de demande
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Date of original request
Original
or
Amendment to original
Date de la première demande
Première
ou
Modification de la première demande
Surname (print) - Nom de famille (majuscules)
Given name/Initials (print) - Prénom / Initiales (majuscules)
Hours /Heure
Date
Hours /Heure
Date
Days / Jours
Vacation Leave / Congé Annuel
Vacation Leave (with out pay)
Congé annuel (non payé)
Sick Leave (Uncertified)
Congé de maladie (sans certificat)
Sick Leave (Certified)
Congé de maladie (avec certificat)
Parental Leave / Congé parental
Special Leave / Congé spécial
Compensatory Leave /
Congé compensatoire
Professional Development Leave
Congé perfectionnement professionnel
Court Leave / Congé fonction judiciare
For other leave types requested, give reason(s) here and / or quote reference of LPFMOM Chapter 6, Subsection 6.2.3.
Pour tout autre type de congés, indiquez ci-dessous la (les) raison(s) et /ou citez la référence du MGOFDS chapitre 6, sous- section 6.2.3.
Sick leave declaration: I declare on my honour that due to illness or
injury, I was incapable of performing the duties of my position during
the entire period of absence for which leave is requested as
indicated.
Je demande un congé comme indiqué ci-dessus
Déclaration de congé de maladie: Je déclare sur mon honneur
avoir été incapable, par suite de maladie ou de blessure,
de remplir les fonctions de mon poste durant toute la
période d’absence pour laquelle j’ai demandé un congé
Employee’s Signature - Signature de l’employé(e)
Date
Supervisor’s Signature - Signature du superviseur
Date
Medical Certificate - Certificat médical
Completed and attached
Rempli et annexé
To follow
À suivre
Unobtainable - statement attached
Impossible à obtenir - déclaration annexée
Approved by - Approuvée par
Employee’s Signature- Signature de l’employé(e)
Date
Date