Je soussigné(e) Monsieur (ou Madame) (précisez le nom), demeurant

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Monsieur et/ou Madame …........................., demeurant
….............................
….................................................................................... et agissant en qualité de tuteur légal,
autorise .......................................................................................... et demeurant à la même
adresse (ou une autre si elle est différente)
…......................................................................................................................à adhérer à
l'association Atelier du petit plateau,sis 33 place Henri BARBUSSE, et à participer aux
ateliers les jours de permanence.
Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant et accepte les termes des statuts* et du
règlement intérieur* de l'association.
Poitiers le ….....................
Signature
*disponible sur le site de l'association:www.petitplateau.h3p.eu/comment