Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation

Réanimation 15 (2006) 36–42
http://france.elsevier.com/direct/REAURG/
Mise au point
Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique
Diagnosis of ventilator-associated pneumonia
J.-Y. Fagon
Service de réanimation médicale, hôpital européen Georges-Pompidou, université René-Descartes–Paris-V, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France
Résumé
Deux approches différentes sont possibles pour faire le diagnostic et prendre en charge les pneumopathies acquises sous ventilation (PAV). La
stratégie clinique également appelée « non-invasive » permet, grâce à des prélèvements simples et peu onéreux, d’identifier les malades réellement atteints de PAV en prenant le risque de traiter inévitablement un certain nombre de malades par excès qui ne seraient que seulement
porteurs d’une colonisation des voies aériennes. Cette approche qui a le mérite de la rapidité et de la facilité de mise en œuvre dès que l’on
suspecte une PAV est difficilement compatible avec un contrôle rationnel de la prescription des antibiotiques. Une stratégie microbiologique, dite
« invasive » fondée sur une antibiothérapie guidée par le résultat d’un examen direct d’un prélèvement au mieux réalisé par une bronchoscopie,
(lavage bronchoalvéolaire ou brosse télescopique protégée), permet de limiter le nombre de malades traités par excès tout en adaptant la thérapeutique aux résultats de la culture quantitative. L’intérêt de ce type de stratégie a pu être démontré.
© 2006 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Two strategies are available for the diagnosis and therapeutic management of ventilator-associated pneumonia (VAP). One based on clinical
evaluation (also called noninvasive strategy) is safe, cheap and easy to use. However, this approach obviously leads to an excessive use of
antibiotics due to the treatment of signs and symptoms suggesting lung infection, but frequently due to other infections or non-infectious inflammatory process. A microbiological strategy (or invasive) based on direct examination of protected brush or brochoalveolar lavage specimens
obtained via a fiberoptic bronchoscopy permits to accurately select patients with VAP with a rapid identification of organisms responsible for
infection. This strategy allowing the reduction of unnecessary antimicrobial regiments has been proven to be efficient.
© 2006 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Pneumopathies acquises sous ventilation ; Fibroscopie bronchique ; Lavage bronchoalvéolaire ; Brosse télescopique protégée ; Antibiotique
Keywords: ventilator-associated pneumonia; Fiberoptic bronchoscopy; Bronchoalveolar lavage; Protected brush, antibiotics
1. Introduction
Il est possible aujourd’hui de résumer les différentes approches décrites pour faire le diagnostic des pneumonies acquises
sous ventilation mécanique (VAP) en deux grandes stratégies.
L’une consiste en l’initiation d’un traitement antibiotique chez
tous les malades cliniquement suspects de développer une
pneumonie nosocomiale, même lorsque la probabilité d’infection est faible ; cette stratégie est justifiée par les études qui
Adresse e-mail : [email protected] (J.-Y. Fagon).
montrent une relation étroite entre réduction de la mortalité
des patients atteints de pneumonie et la précocité et le caractère
approprié de l’antibiothérapie initiale [1]. Le choix de l’antibiothérapie repose, dans cette stratégie, sur la prise en compte de
certains facteurs de risque, des données épidémiologiques locales, des résultats d’un éventuel prélèvement trachéal. L’antibiothérapie est optimisée grâce aux résultats des cultures et l’évolution clinique (Fig. 1). Cette stratégie « clinique », souvent
intitulée « non-invasive », a deux avantages théoriques : d’une
part, le risque de ne pas traiter un patient qui a une pneumonie
et nécessite donc un traitement, est faible à condition de traiter
tous les malades suspects et d’autre part, cette approche ne né-
1624-0693 /$ - see front matter © 2006 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.reaurg.2005.12.009
J.-Y. Fagon / Réanimation 15 (2006) 36–42
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tations thérapeutiques sur les résultats des cultures quantitatives. Une telle stratégie doit plutôt être qualifiée de « microbiologique » (Fig. 2).
2. Techniques bronchoscopiques
2.1. Rationnel
Fig. 1. Stratégie diagnostique et thérapeutique « clinique » chez des patients
suspects de VAP.
cessite pas d’avoir recours à des techniques de prélèvement ou
microbiologiques spécialisées. Mais cette stratégie conduit inévitablement à une surestimation de l’incidence des VAP : la
colonisation trachéobronchique combinée à des images radiologiques d’infiltrat et à un tableau clinique et biologique de
sepsis est fréquente en l’absence de réelle pneumonie bactérienne et conduit à l’utilisation indue d’antibiotiques. Les
cultures qualitatives de sécrétions trachéales ne sont d’une véritable aide dans la prise en charge des malades suspects de
pneumonie que lorsqu’elles sont négatives chez un malade
n’ayant pas reçu de nouveaux antibiotiques. Dans ce cas, la
valeur prédictive négative est très élevée et la probabilité de
pneumonie quasi nulle [2].
De très nombreuses limites ont été décrites et opposées à
l’utilisation large de cette stratégie « clinique », particulièrement l’impossibilité d’intégrer une telle stratégie dans une politique, aujourd’hui indispensable, de contrôle de l’utilisation
des antibiotiques dans les services de réanimation. Ce constat
a conduit de nombreux investigateurs à proposer des techniques diagnostiques spécialisées, incluant les cultures quantitatives de prélèvements bronchoscopiques (tels que le lavage
bronchoalvéolaire [LBA] ou la brosse télescopique protégée
[BTP]) ou à défaut, de prélèvements non bronchoscopiques.
De très nombreux travaux ont montré que ces techniques, intégrées dans une stratégie souvent qualifiée d’« invasive », permettaient d’améliorer l’identification des malades ventilés réellement infectés en les distinguant des malades simplement
colonisés, de faciliter la décision de débuter ou non un traitement antibiotique et le choix de l’antibiothérapie initiale avec
des conséquences favorables sur le devenir de ces patients [3–
5]. L’algorithme de décision est franchement différent en ce
qui concerne le maniement des antibiotiques puisque la décision de traiter repose sur les résultats de l’examen direct du
prélèvement microbiologique, idéalement le LBA, et les adap-
La bronchoscopie donne un accès direct aux voies aériennes
et au poumon et permet d’orienter les prélèvements bactériologiques sur le site de l’infection supposée. Un problème technique est bien de correctement sélectionner le territoire à prélever; il est habituel de guider ce choix sur la base de la
localisation de l’infiltrat radiologique et/ou du segment d’origine de sécrétions purulentes abondantes [6]. Chez le patient
ayant des infiltrats diffus radiologiquement, le prélèvement doit
être réalisé dans la zone où les anomalies endobronchiques
sont maximales; en cas de doute, parce que de nombreuses
données anatomiques chez l’animal ou autopsiques chez
l’homme indiquent que les VAP siègent fréquemment dans
les segments postérieurs du lobe inférieur droit, ce site doit être
prélevé prioritairement [7]. Il n’y a pas à ce jour de données
convaincantes en faveur de la réalisation de prélèvements multiples chez les patients ventilés [8].
De nombreuses études ont décrit différentes techniques non
bronchoscopiques ; les résultats rapportés font état de valeurs
diagnostiques proches de celles obtenues avec les techniques
bronchoscopiques [9]. Ces techniques sont moins invasives
que LBA et BTP réalisés sous contrôle fibroscopique, de réalisation plus facile et sont initialement moins coûteuses ; elles
évitent par définition la contamination du chenal interne du
fibroscope, sont associées à des modifications mineures des
échanges gazeux et peuvent être réalisées chez des patients intubés avec des sondes de petit calibre. En revanche, ces techniques qui n’ont pas bénéficié d’une évaluation aussi extensive
que LBA et BTP bronchoscopiques, ont l’inconvénient majeur
d’être « aveugles », avec l’absence de visualisation de l’arbre
trachéobronchique et le risque de prélever un territoire non infecté. De plus, bien que proches des techniques bronchoscopiques, les valeurs opérationnelles de ces techniques « aveugles »
sont un peu inférieures et suggèrent que, chez certains patients,
le diagnostic de pneumonie peut ne pas être fait, particulièrement lorsque le poumon gauche est touché [8].
2.2. Complications
Les risques de la bronchoscopie sont minimes, même chez
le malade ventilé, sévèrement hypoxémique ; des épisodes d’arythmie, d’hypoxémie, ou de bronchospasme ne sont pas exceptionnels. Les hypoxémies cliniquement significatives, correspondant à des PaO2 inférieures à 60 mmHg, sont plus
fréquentes chez les patients porteurs d’un SDRA et chez ceux
luttant contre le ventilateur lors de la bronchoscopie [10]. Aussi, le protocole anesthésique doit être particulièrement soigneux
avec adjonction d’une curarisation de courte durée, sous surveillance rigoureuse permettant de prévenir plutôt que de cor-
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Fig. 2. Stratégie diagnostique et thérapeutique « bactériologique » ou « invasive » chez des patients suspects de VAP.
riger un épisode d’hypoxémie sévère. Une étude récente
conduite chez des malades ayant un SDRA montre que ces
précautions limitent le risque de désaturation : une saturation
inférieure à 90 % ne fut observée, de façon transitoire, que
chez 5 % des patients en dépit d’une hypoxémie sévère avant
le geste chez un grand nombre d’entre eux [11]. Certaines techniques sont associées à des complications plus fréquentes : le
risque d’hémoptysie est plus élevé en cas de réalisation d’une
BTP chez un patient thrombopénique ou ayant des troubles de
l’hémostase ; de même, un pneumothorax est une complication
un peu plus fréquente en cas de BTP plutôt que lors d’un LBA.
En fait, les complications de la bronchoscopie sont probablement plus fréquentes chez les patients non ventilés que chez les
patients ventilés artificiellement ; elle peut, en effet, être un
facteur de décompensation d’une insuffisance respiratoire aiguë instable et nécessiter l’intubation. Même si des pneumonies ont été décrites dans les suites d’une bronchoscopie, les
complications infectieuses sont exceptionnelles ; des épisodes
de réaction inflammatoire — type SIRS — ont été décrits après
LBA [8,12].
2.3. Type de prélèvement et techniques microbiologiques
La BTP est une technique relativement ancienne, décrite initialement par Wimberley et al., combinant un prélèvement
guidé par la bronchoscopie, un cathéter à double lumière pour
éviter la contamination, une petite brosse pour calibrer le prélèvement et des cultures quantitatives pour permettre la distinc-
tion entre colonisation et infection véritable [13]. Cette technique a été très largement et rigoureusement évaluée depuis
sa description initiale.
Le LBA nécessite une technique fibroscopique de bonne
qualité pour éviter la contamination du liquide obtenu et assurer une localisation correcte du fibroscope. L’injection d’au
moins 120 ml de sérum salé en trois à six aliquotes est nécessaire pour garantir un véritable échantillonnage alvéolaire ; il
est habituel de considérer qu’un LBA échantillonne environ un
million d’alvéoles. Le volume de liquide recueilli est clairement un critère de qualité du LBA, un volume trop petit ne
permettant pas une analyse microbiologique fiable et exposant
au risque de faux négatifs [3,8,14].
Quelle que soit la technique utilisée, le prélèvement doit être
acheminé rapidement — un délai inférieur à 30 minutes est
recommandé — au laboratoire dans de bonnes conditions techniques évitant perte de substance et/ou contamination [14]. La
première aliquote est un bien féminin ou seulement latin ? Des
tentatives de conservation des prélèvements ont été testées,
avec des résultats plutôt satisfaisants, mais ces techniques de
réfrigération restent controversées [15].
Les techniques microbiologiques doivent être parfaitement
réalisées à partir de procédures bien connues et largement décrites ; des cultures quantitatives sont toujours nécessaires pour
distinguer entre pathogènes responsables de l’infection pulmonaire et pathogènes colonisant l’oropharynx, contaminant le
prélèvement : les bactéries responsables des pneumonies sont
présentes, dans le tissu pulmonaire, en concentrations supérieu-
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res à 105–106 ufc/ml, alors que les contaminants sont généralement retrouvés en concentrations inférieures à 104 ufc/ml [3,
14,16]. Les valeurs seuil proposées pour interpréter les résultats
des cultures quantitatives de BTP ou de LBA reposent sur ces
données : la BTP collecte entre 0,001 et 0,01 ml de sécrétions,
le LBA recueille 1 ml de sécrétions dans 10–100 ml de liquide,
les valeurs seuil établies pour définir la présence d’une pneumonie sont des concentrations bactériennes supérieures à
103 ufc/ml pour la BTP et supérieures à 104 ufc/ml pour le
LBA [14,16,17].
Il est possible de réaliser un examen direct à partir d’une
BTP, mais la technique optimale n’est pas validée. Pour le liquide obtenu par LBA, un compte cellulaire total doit être pratiqué, il valide le caractère alvéolaire du prélèvement en considérant les prélèvements contenant plus de 1 % de cellules
squameuses ou épithéliales comme non représentatifs de l’état
du poumon. Une coloration de Giemsa rapide (Diff-Quick) est
recommandée, plutôt qu’une coloration de Gram, pour réaliser
un examen direct. Cet examen, en détectant la présence de bactéries intra- et extracellulaires, est particulièrement adapté pour
identifier les malades porteurs d’une pneumonie. Chastre et al.
ont ainsi démontré que le pourcentage de cellules infectées par
des bactéries intracellulaires était très fortement corrélé aux résultats des cultures quantitatives et à l’importance des lésions
histologiques [18]. L’observation de moins de 1 % de cellules
infectées était associée à l’absence de pneumonie aussi bien sur
le plan bactériologique qu’anatomique ; à l’inverse, plus de
5 % de cellules infectées étaient retrouvés dans plus de 90 %
des cas de pneumonie, les caractéristiques morphologiques et
tinctoriales des bactéries étant constamment en concordance
avec les bactéries finalement isolées par les cultures. Cette
technique est donc particulièrement utile pour :
● identifier les patients porteurs d’une pneumonie ;
● aider au choix de l’antibiothérapie initiale [18–23].
2.4. Utilités respectives de la BTP et du LBA
L’apport diagnostique de la BTP a été très largement évalué
dans des modèles in vitro, chez l’animal et chez les malades
intubés et ventilés artificiellement ; huit études ont en particulier évalué cette technique diagnostique par comparaison à des
analyses bactériologiques et histologiques de prélèvements de
tissu pulmonaire, acceptées comme un « gold standard ». Ces
études, de qualité très variable, indiquent que la BTP est une
technique sensible et spécifique pour différencier colonisation
des voies aériennes et infection pulmonaire et pour identifier
les agents pathogènes effectivement responsables de la pneumonie [18,24–29]. Dix-huit études cliniques réalisées pour évaluer cette technique ont été regroupées dans une méta-analyse :
la performance globale de la BTP est élevée pour diagnostiquer
une pneumonie chez des malades ventilés avec une spécificité
moyenne de 94 % (95 %IC : 92–97 %) et une sensibilité de
89 % (95 %IC : 87–93 %) [30,31].
Le LBA échantillonne un territoire pulmonaire plus large
que la BTP et est également soumis au risque de contamination
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par la flore des voies aériennes. Cette technique a été également très largement évaluée, la plupart des études montrant
que les cultures quantitatives du liquide obtenu par LBA sont
un très bon reflet de la charge bactérienne présente dans le
poumon lors d’une pneumonie. Lorsque les résultats de 23 études sont regroupés, les sensibilité et spécificité du LBA sont de
73 ± 18 et 82 ± 19 %, respectivement [32].
3. Cas particulier des patients recevant
une antibiothérapie préalable
Mettre en œuvre des stratégies diagnostiques et thérapeutiques incluant des techniques de prélèvements sophistiquées,
comme le LBA ou la BTP, après initiation d’une antibiothérapie chez des patients ventilés cliniquement suspects de développer une pneumonie est à l’origine de nombreuses erreurs, en
particulier au risque majeur de faux négatifs. Cette remarque
vaut pour tous types de prélèvements microbiologiques et pour
tous types de pathologies bactériennes et n’est pas spécifique
des VAP, mais la réalisation de n’importe quelle technique
bactériologique, bronchoscopique ou non quelques heures
après qu’un patient ventilé ait reçu des antibiotiques à l’occasion de l’apparition d’un infiltrat radiologique dans un contexte
évocateur est de faible valeur. Un résultat négatif, en particulier, ne pourra être interprété correctement : pas de pneumonie
ou pneumonie avec déjà éradication partielle du germe responsable ; les conséquences en termes d’utilisation des antibiotiques sont majeures. Plusieurs études ont tenté d’évaluer ce
point. Souweine et al. ont ainsi pu montrer qu’une distinction
de trois catégories de malades était pertinente : ceux ne recevant pas d’antibiotiques, ceux en recevant depuis moins de
72 heures et ceux traités depuis plus de 72 heures [33]. Seul
le groupe recevant des antibiotiques depuis peu de temps pose
problème, les deux autres groupes se comportant de façon similaire vis-à-vis de l’utilisation de techniques diagnostiques
comme la BTP ou le LBA : les sensibilités de ces techniques
sont de 83 et 77 % dans le groupe sans modification d’antibiothérapie, mais seulement 38 et 40 % dans le groupe avec introduction récente d’un traitement antibiotique. Il est donc indispensable de parfaitement distinguer ces deux situations
avant d’interpréter les résultats d’un examen direct ou de cultures quantitatives de BTP ou de LBA : en cas de nouvelle antibiothérapie, aucune conclusion n’est possible. Une stratégie
réellement opérationnelle nécessite de ne pas se mettre dans
une telle situation et de réaliser les prélèvements microbiologiques avant de débuter un nouveau traitement, comme c’est le
cas général en pathologie infectieuse.
4. Inconvénients potentiels
des techniques bronchoscopiques
Des études d’évaluation des techniques bronchoscopiques
par comparaison à des prélèvements pulmonaires post-mortem
ont fait état d’un certain nombre de discordances entre analyse
histologique et analyse bactériologique du tissu pulmonaire et
par voie de conséquence entre histologie du poumon et cultures
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quantitatives du LBA ou de la BTP ; en revanche, il existe une
excellente concordance entre cultures quantitatives du tissu
pulmonaire et cultures quantitatives du LBA et de la BTP [2,
7,29,34]. Ces résultats posent la question de la validité d’un
possible « gold standard » auquel une nouvelle technique diagnostique devrait être comparée et permettent de préciser les
conditions optimales de réalisation des techniques microbiologiques. Premier élément positif, la concordance des résultats
microbiologiques est plutôt rassurante : il est en effet difficile
de demander à un examen diagnostique bactériologique d’identifier des bactéries qui ne sont pas présentes dans le tissu exploré.
La première limite est bien sûr l’impérative nécessité de réaliser le prélèvement dans le territoire concerné.
La seconde est que ces techniques microbiologiques ne peuvent documenter que la charge bactérienne présente dans le
poumon à un moment donné et en aucun cas une pneumonie
en cours de résolution ou les séquelles d’une pneumonie ancienne.
La limite la plus importante est l’impact d’une antibiothérapie initiée depuis peu sur l’interprétation des résultats de cultures qualitatives ou quantitatives. Il faut réaliser ces prélèvements avant le début d’une nouvelle, ou la modification
d’une ancienne antibiothérapie. Lorsque les études citées se
limitent à une analyse des patients sans antibiotiques et en prenant les seules cultures quantitatives du tissu pulmonaire
comme référence, les techniques bronchoscopiques ont d’excellentes valeurs opérationnelles diagnostiques.
Des résultats des cultures quantitatives proche des valeurs
seuil doivent être interprétés avec prudence, d’autant plus que
l’écart est minime [35]. De nombreux facteurs techniques peuvent en effet influencer les résultats des cultures lors du transport ou au laboratoire.
Enfin, la reproductibilité des prélèvements bronchoscopiques a également été évaluée, les résultats qualitatifs sont toujours reproductibles, en revanche les résultats des cultures
quantitatives peuvent être plus variables; une étude rapporte
14–17 % de résultats de cultures quantitatives de BTP, réalisées dans le même territoire sensiblement au même moment, de
part et d’autre de la valeur seuil de 103 ufc/ml [36–38]. Comme
pour tout test diagnostique, des résultats « borderline » de LBA
ou de BTP doivent être interprétés à la lumière de l’évolution
clinique et les examens répétés au moindre doute.
5. Arguments en faveur du diagnostic bronchoscopique
des VAP
charge des patients suspects de pneumonie [39]. Ces techniques permettent de débuter plus fréquemment des antibiothérapies efficaces et d’éviter un retard à l’administration d’un traitement dont on sait qu’il a impact majeur sur le pronostic de
ces patients.
Le second argument majeur en faveur de ces techniques est
leur participation au contrôle de l’emploi des antibiotiques dans
les services de réanimation. Une stratégie reposant sur un diagnostic clinique est à l’origine d’une surconsommation des antibiotiques en conduisant à prescrire des antibiotiques chez des
patients cliniquement suspects mais sans pneumonie confirmée
bactériologiquement. Ce risque n’est pas limité au seul patient
ainsi pris en charge mais inclut le risque d’extension de la colonisation ou l’infection à des germes multirésistants à l’ensemble du service, voire de l’hôpital. Les techniques bronchoscopiques, plus spécifiques, conduisant à ne pas utiliser
d’antibiotiques chez des patients sans infection bactérienne,
permettent de réduire la pression antibiotique et ainsi de diminuer le risque d’émergence et de développement de bactéries
multirésistantes [40–42].
Une utilisation contrôlée des antibiotiques est également à
l’origine d’une réduction des coûts en dépit d’un coût initialement plus élevé en raison du recours à la bronchoscopie facturée dans beaucoup de pays. Cela est particulièrement vrai en
cas de VAP tardive conduisant à des prescriptions massives
d’antibiotiques à large spectre, en accord avec la plupart des
recommandations des auteurs prônant une stratégie clinique.
Une étude a ainsi montré dans une population de polytraumatisés que l’arrêt ou la non-prescription d’antibiotiques en cas
résultats négatifs des cultures quantitatives aboutit à des économies de l’ordre de 1700 US dollars par patient suspect de VAP
[43].
Enfin, le risque le plus important en pratique clinique à la
non-utilisation d’une stratégie bactériologique est celui de ne
pas faire le diagnostic de la vraie cause de l’infiltrat radiologique et du syndrome infectieux, en particulier d’une infection
extrapulmonaire ; le diagnostic d’une telle infection est plus
difficile chez un patient recevant une antibiothérapie à spectre
étendu pour traiter une suspicion clinique de VAP et peut retarder une prise en charge correcte, parfois chirurgicale ou nécessitant des mesures spécifiques, de cette infection.
L’impact global de l’utilisation de différentes stratégies de
prise en charge de malades suspects de VAP a été évalué dans
des études de type analyse décisionnelle [44–46], une étude
rétrospective [39] et mesurée plus précisément dans quatre études randomisées [5,47–49] :
L’utilisation des techniques « invasives », fibroscopiques,
avec réalisation de cultures quantitatives de prélèvements obtenus par LBA ou BTP permet de guider le choix de l’antibiothérapie initiale après avoir confirmé le diagnostic de pneumonie. Lorsque les résultats des cultures quantitatives sont
obtenus, l’identification précise des germes responsables et la
connaissance de leur profil de résistance est le meilleur moyen
d’optimiser le traitement antibiotique. Ces techniques augmentent la confiance et la sécurité des médecins dans la prise en
● l’étude rétrospective de Heyland et al. a mis très clairement
en évidence un avantage à l’utilisation d’une stratégie bactériologique, avec des mortalités de 19 % dans le groupe
fibroscopie et de 35 % dans le groupe témoin pris en charge
cliniquement (p = 0,03) [39] ;
● trois études randomisées espagnoles n’ont pas mis en évidence de différences de mortalité et de morbidité en comparant les techniques invasives (BTP et/ou LBA) et non-invasives (cultures qualitatives ou quantitatives des aspirations
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trachéales) [47–49]. Ces études sont conduites chez un nombre limité de patients et n’évaluent pas réellement une stratégie bactériologique puisque les traitements antibiotiques
sont poursuivis dans tous les cas, que les résultats des cultures de BTP ou de LBA soient positives ou négatives. Une
large étude multicentrique française conduite chez 413 patients suspects de VAP a comparé deux stratégies : l’une
clinique fondée sur l’évaluation clinique, des cultures quantitatives de prélèvement trachéal et les recommandations de
l’American Thoracic Society, l’autre bactériologique, fondée sur un examen direct des sécrétions obtenues par LBA
ou BTP fibroscopiques pour décider de traiter et guider le
choix de l’antibiothérapie initiale, le traitement définitif
étant adapté à partir des résultats des cultures quantitatives
des techniques [15]. Cette étude a permis de montrer que :
○ 91 % des malades du groupe clinique et seulement 52 %
des malades du groupe bactériologique ont été traités
initialement ;
○ la mortalité au quatorzième jour était significativement
plus basse dans le groupe bactériologique (18 vs 25 %
dans le groupe clinique (p = 0,02) ;
○ la consommation d’antibiotiques étaient significativement réduite dans le groupe bactériologique (p < 0,01) ;
○ la stratégie bactériologique était identifiée par une analyse multivariée comme un des facteurs lié favorablement et indépendamment à une évolution favorable au
vingt-huitième jour ;
○ 22 infections extrapulmonaires étaient diagnostiquées
dans le groupe bactériologie contre seulement cinq dans
le groupe clinique, suggérant que des diagnostics de
pneumonie en excès gênent le diagnostic des autres infections.
Ce travail montre qu’une stratégie fondée sur l’utilisation
d’un LBA ou d’une BTP per-fibroscopique est supérieure à
une stratégie reposant sur l’évaluation clinique.
Chez des patients porteurs d’un sepsis sévère ou d’un choc
septique, l’initiation d’un traitement antibiotique est un impératif urgent, parfois incompatible avec la réalisation d’une fibroscopie et des techniques simplifiées, non fibroscopiques,
peuvent être utilisées juste avant la mise sous antibiotiques.
Le choix entre LBA et BTP reste incomplètement tranché ;
la plupart des investigateurs préfère le LBA car ayant une sensibilité un peu plus élevée, permettant un choix plus éclairé des
antibiotiques initiaux grâce à un examen direct de qualité, associé à un nombre moindre de complications, moins coûteux,
et permettant le diagnostic d’autres pathologies pulmonaires, y
compris d’autres infections. Cependant, dans certains cas, en
particulier chez le patient porteur d’une BPCO, le volume recueilli est trop faible pour permettre une analyse bactériologique correcte ; chez ces patients une BTP est préférable [14].
6. Conclusion
L’émergence et la dissémination de bactéries multirésistantes dans les hôpitaux sont un problème considérable dans le
monde entier. Cette situation est due à de multiples facteurs,
41
mais l’utilisation excessive et inappropriée des antibiotiques
est à l’origine d’une pression de sélection qui est la cause majeure de cette situation. Une stratégie appropriée de contrôle de
l’utilisation des antibiotiques ne repose pas que sur l’emploi
correct des antibiotiques chez les patients porteurs d’une
VAP, mais sur la mise en place d’une véritable politique de
diagnostic et de traitement des infections en réanimation en
évitant avant tout l’utilisation d’antibiotiques chez les malades
n’ayant pas d’infection bactérienne.
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