Ambassade d`Italie Alger Demande de visa National

Ambassade d’Italie
Alger
PHOTOGRAPHIE
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Demande de visa National (D)
Ce formulaire gratuit
...............................................
1. Nom / (x)
...........................................
Espace réservé à
l’administration
2. Nom de naissance / (x)
Date de la demande:
3. Prénoms / (x)
4. Date de naissance (jour – mois - année)
..............................
5. Lieu de naissance /
......................
7. Nationalité Actuelle
........................
Nationalité à la naissance, si différente
........................
6. Pays de naissance /
........................
8. Sexe /........................:
9. Etat Civil/.................:
Masculin/.................
Féminin/.................
Numéro de la demande de
visa:
Demande introduite auprès
de:
Ambassade /Consulat
Centre commun
Prestataire de services
Intermédiaire commercial
Autre
Célibataire /........... ......
Marié /e....................
Séparé/e /..............
Divorcé/e /.....................
Nom:
Veuf/ ve /................
Autre (veuillez préciser) / ......(.........):………………………………………..
10. pour les mineurs: nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité du titulaire de l’autorité
parentale/ du tuteur légal/....................................................:
Responsable du dossier:
Nom de celui qui a reçu le
dossier au guichet:
11. Numéro national d'identité, le cas échéant /....................................................
Documents justificatifs :
12. Type de document de voyage/...............:
Passeport ordinaire / .....................
Passeport diplomatique / ..........................
Passeport de service / .........................
Passeport officiel / ........................
Passeport spécial / .............................................
Autre document de voyage (à préciser) / .......................………………………………………..
13. Numéro du document de
voyage / ..................
14. Date de
délivrance.................
15. Date d’expiration………
16. Délivré par /...............
Document de voyage
Moyens de subsistance
Invitation
Moyens de transport
Assurance maladie en
voyage
Autres
Décision concernant le visa:
Numéro/s de téléphone / ........................
17. Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur :
......................................
18. Résidence dans un pays différent du pays de la nationalité actuelle/ ................................................
Non/ ...
Oui. Autorisation de séjour ou équivalent / ...........................................: ………………………….. N°/ ....
………………………………………………….. Date d’expiration / ...........……………………………………………………..
19. profession actuelle / ................................................
Refusé
Refusé pour signalement
SIS permanente.
Dossier Suspendu
Délivré
Type di visa:
D
Valide:
du …………………………..
20. Nom, adresse et numéro de téléphone de l’Employeur. Pour les étudiants nom et adresse de l’établissement
d’enseignement
................................................ ................................................ ................................................
au…………………………….
Nombres d’entrées :
21. Objet/s principal /aux du voyage / ..... ...........................................
Regroupement familial/ Famille d’accompagnement
Motifs religieux/...............
Sport/........
Mission.................................. ..
Diplomatique
Soins Médicaux................................
Etudes/...............
Adoption
Travail subordonné
profession Libérale
Autre (à préciser)/.....................................…………………………….
1
2
Multiples
Numéro de jours :
……………………………….
(x) Les données des cases 1 à 3 doivent correspondre aux données figurant sur le document de voyage.
1
22. Etats/s membre/s de destination
...........................................
23. Eventuel Etat membre de première entrée
..........................................
24. Numéro d’entrées demandées / ..............................: 25. Durée du séjour. Indiquer le nombre de jours (max. 365
jours.) / .......................................................:
Une......
Deux/....
Multiples............
26. Visas Schengen délivrés lors des trois dernières années / ......................... ........................:
Non...
Oui Date/s de validité / .............. du/....…………………………….. au /.. ………………………………. …
27. Empreintes digitales relevées précédemment aux fins de présenter une demande de visa Schengen
................................................ .................... . . .............................................:
Non/...
Oui/....Date, si elle est connue/......................
…………………………………………………………………………….……
28.Numero du Décret de Non Opposition “Nulla Osta” délivré aux fins du Regroupement familial/famille
d’accompagnement/ travail subordonné ( uniquement si requis par la normative disciplinant le type de visa requis)
/ ...........................................................
Délivré par le SUI de /.......................................... ………………………………………….
29. Date d’arrivée prévue dans l’espace Schengen
......................................................................
30. Date de départ prévu de l’espace Schengen
(uniquement pour les visas d’une durée comprise entre 9
et 364 jours)
..........................................................
31. Nom et prénom de la ou des personnes ayant formulé la demande de regroupement familial ou de celui de
l’employeur. Autrement, en cas de visa d’adoption, Motifs Religieux, soins médicaux, Sport, Mission: adresse de
référence en italie.
...................................................................... .................................... .......... ......................................... .
Adresse et email de la ou des personnes demandant le
regroupement familial ou de l’employeur
................................................................................
Téléphone et fax de la ou des personnes demandant le
regroupement familial ou celui de l’employeur
...............................................
32. Nom et adresse de l’entreprise/ organisation qui invite
.......................................................
Téléphone et fax de l’entreprise/ organisation
.................................................................
Nom, prénom, téléphone, télécopieur et adresse électronique de la personne de contact dans l’entreprises/
organisation/ .......................................................................................................................................................
33. Les frais de voyage et subsistance durant votre séjour sont financés /.......................................................................:
par vous-même / ..........................................
Moyens de subsistance /..........................................:
Argent liquide/ ..............................
Chèque de voyage/................................
Carte de crédit/..................................
Hébergement prépayé/..........................
Transport prépayé/...............................
Autre (à préciser)/....................:..................................
INDICATION NON NECESSAIRE DANS LE CAS DE
VISA POUR:
famille d’accompagnement/ travail subordonné
(uniquement si requis par la normative disciplinant le type
de visa requis)
Regroupement Familial, famille d’accompagnement, Travail
Subordonné/Fonction Libérale, Mission Diplomatique,
Adoption.
par un garant (hôte, entreprises, organisation),
veuillez préciser / ........................................................
:…………………………………………….
Visé dans la case 31 ou 32 / .......................
autre (à préciser)/..........................:…………………
Moyens de subsistance/..............................:
Argent liquide/....................
Hébergement fourni/..................................
Tous les frais sont financés durant le
séjour/....................................................
Transport prépayé/.....................
Autres (à préciser)/ ......... .(..........):………………..
2
34. Données personnelles du membre de la famille ressortissant de l’Union Européenne, de l’EEE ou de la Confédération
Helvétique/ .........................................................................
Nom / ................
Date de naissance / ....................
Prénom/s / ......................
Nationalité / .......................
Numéro du passeport ou de la carte
d'identité
..............................................
35. Liens de parenté avec un ressortissant de l’Union Européenne, de l’EEE ou de la Confédération Helvétique /
........................................................................:
Conjoint/................
Enfant / ........./..
Petit-fils ou petite-fille/............
A scendant à charge/.............................
36. Lieu et date / ................................
37. Signature (pour les mineurs, signature du titulaire de
l’autorité parentale/ tuteur légal)/.......... (....................................)
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Je suis informé que les droits de visa ne sont pas remboursable en cas de refus :
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En connaissance de cause, j’accepte ce qui suit: aux fins de l’examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les données requises dans ce
formulaire, de me photographier et, le cas échéant, de prendre mes empreintes digitales. Les données à caractère personnel me concernant
figurant dans le présent formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquées aux autorités
italiennes compétentes et traitées par elles, aux fins de la décision relative à ma demande de visa.
Ces données ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande de visa, ou toute décision d’annulation ou d’abrogation de visa, seront
saisies et conservées dans le système informatique de la Représentation Diplomatique Consulaire et du Ministère des Affaires Etrangères. Ces
données seront accessibles aux autorités nationales compétentes chargées des visas ainsi qu’aux autorités Schengen compétentes chargées de
contrôler les visas aux frontières extérieures et aux autorités compétentes en matière d’immigration et d’asile dans les Etats membres (aux fin de
la vérification du respect des conditions d’entrée et de séjour réguliers sur le territoire des Etats membres, aux fins de l’identification des
personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux autorités des Etats membres compétentes fins de l’examen d’une demande d’asile.
Dans certaines conditions, ces données seront aussi accessibles aux autorités désignées des Etats membre et à Euro Pol aux fins de la prévention et
de la détection des infractions terroristes et des autres infractions pénales graves,
Je suis informé (e) de mon droit d’obtenir la notification des données me concernant qui sont enregistrées dans le système informatique et du droit
de demander que les données me concernant soient rectifiées si elles sont erronées ou effacées si elles ont été traitées de façon illicite. A ma
demande expresse, l’autorité qui a examiné ma demande m’informera de la manière dont je peux exercer mon droit de vérifier les données à
caractère personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prévues à cet égard par la législation
nationale.
L’autorité de contrôle nationale des données est le Garant pour la protection des données à caractère personnel.
Je déclare que toutes les indications que j’ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé/e que toute fausse déclaration entraînera le rejet
de ma demande ou l’annulation du visa s’il a déjà été délivré, et peut entraîner des poursuites pénales à mon égard de la part de la Représentation
en application du droit de l’Etat (article 331 c.p.p).
Le simple fait qu’un visa m’ait été accordé n’implique pas que j’aurai droit à une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises à
l’article 5, paragraphe 1, du Règlement (CE) n. 562/2006 (Code frontières Schengen) et de l’article 4 du D.L. n. 286/98 et que pour tels motifs
l’entrée me soit refusée.
NOTES (
.
réservé à l’administration)
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Lieu et date / .......................
Signature
(pour les mineurs, signature de l’autorité parentale/du tuteur légal) /
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