LYCEE MARIE CURIE FICHE DE RENSEIGNEMENTS ET D

LYCEE MARIE CURIE
81, rue Roger Dijoux
97437 Sainte-Anne
FICHE DE RENSEIGNEMENTS ET D’ENGAGEMENT
ANNEE 2014/2015
Identité de l’élève
Numéro interne : _______ (admin.) Numéro INE : ________________ (admin.) Date d’entrée dans l’établissement : _________
Nom : _________________________________________ Prénom : ___________________________
Sexe (M ou F) : _____
Né(e) le : ___________Commune de naissance : ________________ Département de naissance : _____ Nationalité : ___________
Scolarité de l’année en cours : 2014-2015
Formation (MEF) :__________________
classe (division) : ___________
Redoublement (O ou N) : ____
Langues vivantes :
LV1 :____________________
LV2 :______________________
LV3 :___________________
Enseignements de spécialité ou d’exploration : 1 :_______________________________________________________________
2 :_______________________________________________________________
3 :_______________________________________________________________
Enseignements optionnels 1 :___________________________ 2 : _____________________3 :__________________________
Régime :
Externe 
Demi –Pensionnaire 5 jours 
Transport scolaire (O ou N) : _________
si oui : CIREST 
ou
Demi –Pensionnaire 4 jours 
CINOR 
Interne 
Scolarité de l’année précédente : 2013-2014
(ou dernier établissement fréquenté)
Nom et adresse complète de l’établissement :____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ code postal :_______________
Formation (MEF) :____________________ classe (division) : ___________
Langues vivantes :
LV1 :____________________
LV2 :_______________________
LV3 :__________________
Enseignements de spécialité ou d’exploration : 1 :_______________________________________________________________
2 :______________________________________________________________
3 :______________________________________________________________
Enseignements optionnels 1 :________________________ 2 : _________________________3 :________________________
Responsable légal 1 et financier
Nom : _______________________________________ Prénom : ___________________ Lien de parenté : _______________
Adresse : ________________________________________________________________________________________________
Code postal : ____________ Commune : _________________________________
Pays : ____________________________
Domicile : ____________ Travail : ____________ Portable : ____________ @ Courriel : ______________________
Acceptez-vous les SMS (O ou N) :___ et la communication de votre adresse aux associations de parents d’élèves (O/N) :___ ?
Total d’enfants à charge : ____, dont ___ inscrit(s) en lycées et collèges publics, dont _____inscrit(s) au lycée Marie Curie
Situation professionnelle :
Emploi 
Chômage 
Retraité/Retiré 
Autre 
Profession : __________________
Adresse de l’élève si différente de celle du légal 1 : _________________________________________________________
__________________________________________Code postal : ____________ Commune : _______________________
Domicile : ____________ Travail : ___________ Portable : ____________ @ Courriel : __________________
Responsable légal 2
Nom : _______________________________________ Prénom : ___________________ Lien de parenté : ______________
Adresse : _______________________________________________________________________________________________
Code postal : ____________ Commune : _________________________________
Pays : ___________________________
Domicile : ____________ Travail : ____________ Portable : ____________ @ Courriel : _____________________
Acceptez-vous les SMS (O ou N) :___ et la communication de votre adresse aux associations de parents d’élèves (O/N) :___ ?
Situation professionnelle :
Emploi 
Chômage 
Retraité/Retiré 
Autre 
Profession : __________________
Autre personne à prévenir, autorisée à la prise en charge de l’élève
Nom : __________________________________ Prénom : ______________________Lien de parenté : ___________________
Domicile : ________________________ Travail : ________________________ Portable :_______________________
L’ELEVE ET SES RESPONSABLES S’ENGAGENT A RESPECTER LE REGLEMENT DU LYCEE
Date:
Signature du/des responsable(s) :
Signature de l’élève :