Subvention pour l´installation d´un clapet anti-refoulement

Formulaire de demande à remplir par le propriétaire aux fins d’obtenir des aides
financières dans le cadre du règlement communal concernant l’octroi d’une subvention
pour l’installation d’un clapet anti-refoulement.
La présente demande, ensemble avec les pièces justificatives, est à envoyer au
Collège des Bourgmestre et Echevins
de la commune de Mersch
B.P. 93
L-7501 Mersch
Je présente ma demande pour l’obtention d’une aide financière dans le cadre du règlement communal
concernant l’octroi d’une subvention pour l’installation d’un clapet anti-refoulement.
Nom:
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Prénom: ...................................................................................................................................................................
Adresse: ....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Numéro de téléphone/GSM: .....................................................................................................................................
Banque: .....................................................................................................................................................................
Compte bancaire:
LU
Nom, prénom, numéro de téléphone / GSM de l'occupant si propriétaire non-occupant:
......................................................................................................................................................
Nature de la demande
Subvention [%]
50
Installation d’un clapet anti-refoulement
Subvention max. [€]
750
Dans l'immeuble sis à L- .................. ................................... ......... .......................................................................
(code postal)
(localité)
(n°)
(rue)
Pièces à joindre:
1. Factures détaillées acquittées concernant les études, travaux et fournitures,
2. Plan des raccordements existants et indication du lieu de mise en place du clapet anti-refoulement,
3. Photos ou vidéos prouvant le fait d'une inondation à cause de fortes pluies et/ou d'orages (facultatif).
Je déclare par la présente que toutes les indications fournies sont véridiques et que les copies jointes sont
conformes aux originaux.
Je prends connaissance des dispositions réglementaires suivantes:
* la subvention ne peut être accordée qu’une seule fois à un même bénéficiaire pour la même
installation dans le même immeuble.
* la subvention est sujette à restitution si elle a été obtenue par suite de fausses déclarations ou de
renseignements inexacts.
Avec mes remerciements anticipés, je vous prie d’agréer l’expression de mes salutations distinguées.
__________________ , le ____________________ 20 _____ Signature: ___________________________
Réservé à la commune
Article budgétaire: 4/520/240000/99001
Montant alloué: ______________________ €
Signature:
ADMINISTRATION COMMUNALE DE MERSCH
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______________________
B.P. 93
L-7501 MERSCH
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TÉL.: 32 50 23-1
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FAX: 32 80 13