1ER ADULTE Nom_______________________ - cyclo

1ER ADULTE
Nom_______________________ Prénom_______________________
Date de naissance ____ / ____ / ____
Sexe
F
M
Adresse __________________________________________________
Ville ____________________________ Code postal _______________
Adresse mail __________________________ @ __________________
Téléphone fixe _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Téléphone portable _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
En m’inscrivant à la section cyclo – VTT du Club Omnisports d’Othis, je reconnais avoir pris connaissance du
règlement intérieur de la section.
Lu et Approuvé
Date :
Signature :
---------------------------------------------------------------------------------------------2eme ADULTE
Nom_______________________ Prénom_______________________
Date de naissance ____ / ____ / ____
Sexe
F
M
Adresse __________________________________________________
Ville ____________________________ Code postal _______________
Adresse mail __________________________ @ __________________
Téléphone fixe _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Téléphone portable _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
En m’inscrivant à la section cyclo – VTT du Club Omnisports d’Othis, je reconnais avoir pris connaissance du
règlement intérieur de la section.
Lu et Approuvé
Date :
Signature :
C.O Othis Section Cyclo-VTT TARIFS 2015 - 2016
Cotisation Section + Licence FFCT (pas de compétition)
Jeune -25 ans avec assurance
Mini Braquet
Petit Braquet
Grand Braquet
58.50 €
60.00 €
108.50 €
_____€
_____€
_____€
Adulte avec assurance
Mini Braquet
Petit Braquet
Grand Braquet
74,00 €
75,50 €
123,50 €
_____€
_____€
_____€
Tarifs Familles pour le conjoint et/ou le(s) enfant(s) d’un adhérent
Conjoint avec assurance
Mini Braquet
Petit Braquet
Grand Braquet
58.70 €
60.20 €
123.70 €
_____€
_____€
_____€
Jeune de 7 à 25 ans avec assurance (hors école cyclo)
Mini Braquet
Petit Braquet
Grand Braquet
53.50 €
55.00 €
103.50 €
_____€
_____€
_____€
24.00 €
18,00 €
_____€
_____€
115,43 €
_____€
15,00 €
_____€
TOTAL
_____€
Abonnement à la revue FFCT (11 numéros par an)
Pour tout nouvel adhérent
Cotisation section + Licence UFOLEP
R5 Compétition (VTT)
Vous demeurez en dehors d’Othis supplément de