Formulaire d`offre de service des ressources intermédiaires

OFFRE DE SERVICES
POUR DEVENIR
RESSOURCE INTERMÉDIAIRE
Projet présenté à :
Projet présenté par :
Date de présentation :
CONSIGNES GÉNÉRALES
L’évaluation de votre projet de ressource intermédiaire débutera à compter du moment où nous
recevrons le présent formulaire dûment complété.
Le document contient deux sections. La première section « Information sur le postulant et
l’environnement physique » est à compléter par le postulant qui fait la demande pour devenir
ressource
intermédiaire. La deuxième section « Identification du responsable attitré à la
résidence intermédiaire » est à compléter par la personne qui sera attitrée comme responsable de
la ressource intermédiaire et qui mettra en œuvre le projet (directeur, représentant, chef
d’équipe). Il est possible que le postulant et le responsable soit la même personne, mais dans le
cas où un propriétaire ou un exploitant délègue la mise en œuvre du projet, tous les acteurs
devront compléter le document.
Nous prendrons des références à votre sujet auprès des personnes et/ou des établissements que
vous aurez désignés dans le questionnaire. Ces références sont obligatoires et confidentielles.
Chaque postulant et /ou responsable de résidence doit signer une « Autorisation à obtenir des
informations » auprès des autres établissements. Nous utiliserons ces autorisations au besoin.
Les informations transmises sont confidentielles et à l’usage du Comité de sélection et de
CSSS de la Haute-Yamaska dans leur mandat d’évaluation vers une reconnaissance de la
ressource intermédiaire.
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2
DESCRIPTION ET OBJECTIFS DU PROJET DU OU DES POSTULANT(S)
Veuillez compléter les sections en lettres minuscules.
Nom du ou des postulants :
1. DESCRIPTION DU PROJET ET DES OBJECTIFS (décrire en une page votre projet et les
objectifs visés)
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3
Veuillez compléter les sections en lettres minuscules.
2. Décrivez-nous pour quelles raisons vous désirez devenir résidence intermédiaire :
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4
03-8940
5
SECTION 1
INFORMATION SUR LE POSTULANT
ET
L’ENVIRONNEMENT PHYSIQUE
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6
Veuillez compléter les sections en lettres minuscules.
1. INFORMATIONS SUR LE POSTULANT
1.1
Nom de la raison sociale (s’il y a lieu)
1.2
Nombre d’installations visées (pour chacune des installations visées, il doit y avoir un
formulaire descriptif du projet complété)
1.3
Adresse : (si connue)
Localité :
Code postal :
Téléphone : (
)-
Téléphone : (
-
Résidence
1.4
-
Travail
Identification du postulant
Nom :
Sexe :
)-
Prénom :
Féminin
Date de naissance :
Masculin
Nationalité :
Assurance sociale ::
/
/
/
/
Langue parlée :
Langue écrite :
Scolarité :
1.5 Nom des actionnaires s’il y a lieu.
1.6 Avez-vous déjà fait une offre pour devenir une résidence intermédiaire?
Oui
non
Si oui, à quel endroit et quelle fut la décision rendue ?
03-8940
7
Veuillez compléter les sections en lettres minuscules.
2. PARTICULARITÉS DE VOTRE RÉSIDENCE
2.1
Dans le cas d’une résidence privée, avez-vous un protocole d’entente signé
avec le CSSS pour l’application de la loi 90
2.2
Faire le plan de chacun des étages et identifier les pièces, leur dimension, les
fenêtres, les sorties
(annexez le plan)
2.3
Particularités de l’environnement physique
(Ex :parc/boisé/ferme/piste cyclables, etc.)
2.4
Décrire la situation géographique de la ressource :
Milieu urbain :
Milieu semi-urbain :
Milieu rural :
2.5
Êtes-vous?
Propriétaire :
Locataire :
Autre : (décrire)
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8
2.6
Type de propriété
Unifamiliale
Duplex
Logements multiples
Autres : (décrire)
Nombre de sorties :
Où sont-elles situées?
2.7
Proximité des services
Identifiez la distance approximative pour avoir accès :
Aux restaurants :
Aux magasins :
À l’église :
Aux transports publics :
École/cégep/université :
Services de santé :
Aréna :
Dépanneur :
Autres (décrire ) :
2.8
Particularités
Fumeur
Fumoir à l’intérieur
Non fumeur
Autres :
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9
Veuillez compléter les sections en lettres minuscules.
3. BUDGET PRÉVU DE LA RESSOURCE
3.1
Le budget annuel de fonctionnement :
3.2
La masse salariale :
3.3
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$
$
Les dépenses et frais de fonctionnement : (Descriptions et montants)
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SECTION 2
IDENTIFICATION DU POSTULANT ATTITRÉ
À LA RÉSIDENCE INTERMÉDIAIRE
ET
PHILOSOPHIE ET VALEURS
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Veuillez compléter les sections en lettres minuscules.
1.1
Habitudes de vie
Adhérez-vous à des habitudes de vie particulières ou idéologie fondamentaliste?
Oui
Non
Si oui, la ou lesquelles ?
1.2
Avez-vous des antécédents judiciaires ?
Oui
Non
Avez-vous fait l’objet d’une enquête policière ? Oui
Non
Si oui, la ou lesquelles ?
1.3
Si oui, la ou lesquelles ?
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03-8940
13
Veuillez compléter les sections en lettres minuscules.
2. DEGRÉ DE SCOLARITÉ ET AUTRE FORMATION
2.1
Degré de scolarité (veuillez nous indiquer le dernier degré complété)
Primaire :
Secondaire :
Collégial :
Universitaire:
2.2
Autres formations (veuillez nous indiquer les formations pertinentes que vous
avez suivies en lien avec votre projet – les attestations seront demandées au besoin)
Cours :
Date :
/ /
Cours :
Date :
/
/
Cours :
Date :
/
/
Cours :
Date :
/
/
3. EXPÉRIENCE
3.1
3.2
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Quelles sont les expériences qui vous préparent à devenir une ressource
intermédiaire?
Expliquez le mécanisme pour le traitement des plaintes ou des insatisfactions :
14
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15
3.3
Expliquez les mécanismes mis en place afin d’assurer la qualité des services
dans votre établissement
3.4
Quelles sont les valeurs qui vous semblent importantes pour travailler auprès
des gens ?
avec des atteintes cognitives :
avec des pertes physiques
Indiquez votre ratio de personnel (nombre de clients/nombre de préposés)
Quelle est votre vision d’un milieu de vie
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17
Veuillez compléter les sections en lettres minuscules.
4. PHILOSOPHIE D’APPROCHE
Décrivez, avec un exemple à l’appui, votre façon de faire avec
Les parents :
La famille :
Le réseau de la santé et des services sociaux :
Les autres collaborateurs :
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18
Veuillez compléter les sections en lettres minuscules.
5. RECONNAISSANCE
5.1
Avez-vous déjà fait une offre de services pour devenir une ressource
intermédiaire ?
Oui
Non
Si oui, à quel endroit et quelle fut la décision rendue ?
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AUTORISATION D’ACCÈS À DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Par la présente, j’autorise les médecins, les établissements de santé ou de services sociaux, les
services policiers, les institutions d’enseignement, les institutions bancaires ou autres personnes
qui détiennent à mon endroit des dossiers ou renseignements à communiquer toutes ces
informations au :
Centre de santé et services sociaux de la Haute-Yamaska
Le présent formulaire (d’autorisation d’accès à des renseignements) est valide jusqu’au
classement (fermeture) du dossier de ressource intermédiaire.
Cette autorisation permet également au Centre de santé et services sociaux de la HauteYamaska de fournir tous les renseignements contenus dans mon dossier aux personnes
responsables du processus de reconnaissance d’une ressource intermédiaire.
UNE PHOTOCOPIE DE CETTE AUTORISATION AURA LA MÊME VALEUR QUE
L’ORIGINAL.
_____________________________________
_______________________________
Signature du postulant
Date
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RÉFÉRENCES
N.B. :
Les personnes identifiées ci-après seront rejointes afin de nous permettre de
compléter l’étude de votre projet.
1. MÉDECIN
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Localité:
Téléphone : (
)
-
2. EMPLOYEUR
Nom :
Prénom :
Adresse :
Localité:
Téléphone : (
Code postal :
)
-
3. AMI(E)
Nom :
Prénom :
Adresse :
Localité:
Téléphone : (
03-8940
Code postal :
)
-
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4.
ÉTABLISSEMENT DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX
Noms des personnes à rejoindre :
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