Bellemare-VanOverbergh 2013 Fichier - Cyberlearn - HES-SO

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Kinesither Rev 2013;13(140–141):56–61
Savoirs / Contribution originale
L'apprentissage du raisonnement
clinique en physiothérapie
respiratoire. Développement d'un
dispositif hybride associant la
simulation e-learning et
l'enseignement présentiel
Learning clinical reasoning in cardiorespiratory
physiotherapy. Development of a hybrid e-learning
simulation device
Pierre Bellemare a
Patrick Van Overbergh b
a
Haute École de santé, HES-SO Genève, 25, rue des Caroubiers, 1227 Carouge,
Suisse
b
Haute École Valaisanne de santé, Rathausstrasse, 8, Loèche-les-Bains, Suisse
Mots clés
Reçu le 7 mars 2013 ; reçu sous la forme révisée le 2 mai 2013 ; accepté le 14 mai 2013
RÉSUMÉ
Cet article traite d'un dispositif de simulation hybride pour l'apprentissage du raisonnement
clinique en physiothérapie cardiorespiratoire. Le contexte spécifique, dans lequel il a été créé,
permet de comprendre quelles motivations ont amené les auteurs à concevoir ce type de
simulateur. Ce dernier, doté d'une interface administrateur, peut aussi voir son utilisation transposée à d'autres situations cliniques dans d'autres secteurs de la physiothérapie et s'étendre
à d'autres cas cliniques applicables à d'autres professions du domaine santé.
Niveau de preuve. – Non adapté.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
SUMMARY
This article refers to a clinical reasoning (CR) learning simulator with regard to a blended learning
approach in cardiorespiratory physiotherapy. The specific context, in which this simulator was
created, allows the understanding for which it was conceived. This CR simulator, with an
administrator interface can be adapted to other physiotherapy situation, and can also have
its use extended to other clinical situation for other professions within the health care field.
Level of evidence. – Not applicable.
Apprentissage du
raisonnement clinique
Domaine santé
E-learning
Enseignement hybride
Physiothérapie
cardiorespiratoire
Simulateur en
raisonnement clinique
Keywords
Clinical reasoning
learning
Health care field
E-learning
Blended learning
Cardiorespiratory
physiotherapy
Clinical reasoning
simulation
© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
INTRODUCTION ET CONTEXTE
Le contexte actuel a contraint la filière de
physiothérapie de la Haute École Spécialisée
de Suisse Occidentale (HES-SO) à revisiter
son programme, lequel passe de quatre à trois
ans. Dans le but de garder un niveau de formation équivalent, des approches novatrices
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doivent être considérées. Ce cadre a motivé
les auteurs à recourir aux technologie de la
communication et de l'information lié à l'enseignement (TICE).
Il faut trouver la genèse de ce dispositif TICE
dans l'aboutissement du projet E-création 6,
réalisé en collaboration avec Cyberlearn®, qui
propose chaque année au corps professoral
Auteur correspondant :
P. Bellemare,
Haute École de santé, HESSO Genève, 25, rue des
Caroubiers, 1227 Carouge,
Suisse.
Adresses e-mail :
[email protected],
[email protected]
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2013.05.003
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de la HES-SO de soumettre des projets dans le but de concevoir des outils e-learning. Les enseignants dont les projets
auront été acceptés se voient mettre à leur disposition un
nombre d'heures de développement par des informaticiens
pour la réalisation de leur projet. Cyberlearn®, a pour mission
d'assurer le développement, l'accompagnement, le soutien et
la promotion des TICE au sein de la HES-SO.
Le développement de l'interface du dispositif a été mis au point
en collaboration avec un informaticien, M. Hui Duan, qui a
permis de transposer l'architecture pédagogique du dispositif,
en phase avec la technologie Flash®. Celle-ci fut ensuite implémentée à la plateforme de e-learning Moodle® de la HES-SO.
Axé sur l'enseignement du raisonnement clinique (RC) en
soins respiratoires, ce dispositif cible les étudiants des trois
années Bachelor en formation dans les trois sites de la filière
de physiothérapie de la HES-SO (Genève, Loèche-les-Bains
et Lausanne).
L'alternance entre les séquences d'enseignement présentiel
et le e-learning est la caractéristique du dispositif hybride.
Celui-ci peut alterner en de multiples boucles de séquences
et propose à l'étudiant des activités d'intégration (devoir),
d'évaluation formative (quiz), collaborative (forum, Wiki, travaux en groupe) voire certificative et un retour en présentiel.
OBJECTIFS VISÉS
Orienté vers le développement à la pratique réflexive, l'objectif
premier de ce dispositif de simulation est l'apprentissage structuré et systématique du RC dans le cadre de la prise en charge
d'un patient simulé souffrant d'une affection respiratoire dans un
premier temps. Dans un second plan, le système pourra se
transposer à des situations cliniques relatives à d'autres situations cliniques de la profession, tels que le musculosquelettique
et le neuromoteur/sensoriel. Par extension aussi, cette méthode
novatrice pourrait s'étendre à d'autres filières de formation du
domaine santé de la HES-SO, comme : les soins infirmiers, de
diététique et nutrition, de sage-femme, les soins de technicien
en radiologie médicale, voire en ergothérapie, ou même, in
extenso, en médecine, tant en Suisse qu'à l'étranger.
LE RAISONNEMENT CLINIQUE
Si le concept de RC en santé trouve son origine en médecine,
celui-ci s'est particulièrement développé depuis une décennie
au niveau des professions paramédicales. En physiothérapie,
il est devenu un sujet d'étude prioritaire [1].
Processus tant social que collaboratif, la décision clinique doit
prendre en compte les aspects multidimensionnels du patient.
Cette démarche part du microscopique vers le macroscopique, de la molécule jusqu'à la société, en passant par la
cellule, les tissus, les organes, les membres, le corps, l'environnement dans laquelle ce dernier vit [2].
C'est dans ce contexte que Pottier et Blanchon [3] affirment :
« Le raisonnement clinique est un système cognitif, hautement
complexe, où interagissent de multiples activités mentales ».
Épistémologiquement, le RC met en relief deux
orientations principales : le raisonnement épistémique,
ciblé sur le domaine de la recherche, et le
raisonnement pragmatique, davantage orienté vers le
diagnostic et la prise de décision/action.
Savoirs / Contribution originale
Cette dernière orientation distingue trois modes : inductif,
abductif et déductif.
Le raisonnement inductif part de la plainte du patient ainsi que
de la représentation de sa situation clinique par le thérapeute.
Par la suite, ce type de raisonnement chemine vers la construction du problème à résoudre afin de lui donner du sens. Ce
processus se structure ainsi :
représentation de la plainte du patient : perception du mal
être et analyse des symptômes ;
collecte des données ;
interprétation des données cliniques (afin de donner du sens
à l'information) ;
construction du problème :
poser le problème (le définir),
déterminer des règles de résolution (le but),
délimiter le problème (les solutions possibles).
Sur un autre plan, le raisonnement abductif consiste à identifier
les théories explicatives les plus pertinentes par rapport au
phénomène observé, via une phase de recherche et de formulation d'hypothèses qui peut s'avérer plus ou moins longue.
L'accumulation de données cliniques permet de converger
vers des théories de références existantes. Ce type de raisonnement est un long processus de réflexion et de décision
est peu adapté aux situations cardiorespiratoires aiguës, voire,
chroniques instables.
Le raisonnement déductif (communément appelé hypothéticodéductif) recherche la validation d'hypothèses sur base de
critères cliniques d'acceptabilité ou de réfutabilité. Il conduit
à la hiérarchisation d'hypothèses en fonction des probabilités
estimées, puis propose des pistes de solutions liées à l'hypothèse retenue. Cependant, Pottier et Blanchon [3] admettent
une variabilité selon le niveau d'expertise du thérapeute.
C'est sur cette base qu'un physiothérapeute cardiorespiratoire
sera amené à déduire un traitement de choix dans des contextes d'instabilité hyper-aiguë, comme aux urgences ou aux
soins intensifs. Lorsque la vie du patient est en danger, le choix
de l'action prime sur l'énonciation d'hypothèse. D'où l'importance de posséder une expérience clinique avérée ainsi
qu'une bonne capacité de réflexion critique dans de tels
contextes. Comme le mentionnent Smith et al. [4], la prise
de décision clinique ciblée se concentre principalement sur la
nature du problème à traiter, sur l'intervention thérapeutique de
choix, sur l'interaction du patient lors du traitement et finalement sur l'évaluation de l'efficacité de l'intervention.
Cela nous amène à affirmer que, face à des patients instables,
en phase aiguë ou chronique, le physiothérapeute est régulièrement amené à prendre de promptes décisions cliniques.
Insuffisamment réfléchies, ses décisions peuvent induire des
effets délétères. La recherche a démontré que la prise de
décision en physiothérapie cardiorespiratoire implique un
cycle de décision-action qui permet de faire évoluer en cours
de prise en charge la compréhension du problème du patient
et la recherche d'une intervention optimale [4]. Cette approche
décisionnelle s'oppose à un processus de décision unique
centré autour d'une seule et bonne décision à prendre parmi
une série d'alternatives figées. La prise de décision clinique en
soins aigus est aussi un processus social et collaboratif qui
implique l'intégration d'informations et de conseils provenant
d'autres professionnels de santé [4].
Dans l'évolution du traitement, lorsque l'état du patient sera
stabilisé et qu'il aura quitté les soins aigus, la prise de décision
clinique s'adaptera au contexte en s'ajustant toujours dans le
processus hypothético-déductif.
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Savoirs / Contribution originale
évaluation : elle consiste en une réflexion clinique globale
Hypothèse
Déduction
Figure 1. Intervalle de la réflexion hypothético-déductive.
C'est dans ce contexte que la promptitude à agir et le niveau
d'expertise du praticien vont influencer la décision clinique
dans l'intervalle de la réflexion hypothético-déductif (Fig. 1).
Le physiothérapeute expérimenté aura davantage tendance
à déduire ses actions, alors que le moins expérimenté structurera sa pensée en passant par la formulation d'hypothèses
avant d'agir.
L'étude de Smith et al. [5] a permis de démontrer qu'en physiothérapie cardiorespiratoire, les praticiens les plus expérimentés ont tendance à prendre des décisions cliniques
basées sur la reconnaissance de typologies de représentation
de patient qu'ils ont déjà vu pour déterminer les problèmes d'un
patient à traiter et ainsi prédire les réponses possibles de leurs
interventions avec ce patient.
« L'homme a tendance à appliquer à un nouveau problème,
les règles de résolution qui ont été éprouvées comme efficace
lors de la résolution d'un problème précédents, même si le
problème apparaît totalement différent » [3].
Cet aspect enrichit l'expérience du physiothérapeute et assure
la transversalité à d'autres situations plus complexes. La spécificité de cette prise en charge optimale nous amène à proposer les étapes suivantes dans l'acquisition du RC.
sur la situation. Celle-ci est basée, d'une part, sur la dimension subjective lors de l'entretien avec le patient ; historique
des symptômes, formulation de la plainte, observation des
signes cliniques extérieurs (dynamique respiratoire, les
téguments, la toux, etc.). Elle repose, d'autre part, sur
l'aspect objectif mesuré à partir de tests validés dans le
cadre d'une pratique fondée sur l'evidence-based practice
(EBP) [8]. Par exemple, le praticien analyse la gazométrie,
ausculte, mesure l'oxymétrie de pouls et la spirométrie au lit
du patient, etc. ;
conceptualisation du traitement : à partir de l'évaluation
précédente, le physiothérapeute identifie les éléments problématiques, établit des liens ente ceux-ci, et formule plusieurs hypothèses. Celles-ci permettront d'énoncer un
diagnostic physiothérapeutique (ou physiothérapique) plausible accompagné d'objectifs pertinents. Ainsi, l'étudiant
physiothérapeute sera en mesure de construire un plan
de traitement cohérent intégrant les attentes du patient ;
réalisation du traitement : cette étape consiste en la réalisation d'un traitement en déterminant les moyens thérapeutiques adaptés à la problématique et en adéquation avec les
besoins du patient ;
réévaluation du traitement : elle englobe autant le ressenti
du patient vis-à-vis des soins reçus que l'auto-évaluation du
traitement par le physiothérapeute qui sera éventuellement
amené à adapter sa prise en charge.
LE SIMULATEUR DE RAISONNEMENT CLINIQUE
LES ÉTAPES DE L'APPRENTISSAGE DU
RAISONNEMENT CLINIQUE EN PHYSIOTHÉRAPIE
CARDIORESPIRATOIRE
Dans un premier temps, les étudiants sont initiés aux aspects
théoriques du RC sur la base de la littérature existante [4,6] et
de l'état actuelle de la recherche. Il s'agit d'un apprentissage
conceptuel et méthodologique.
Ensuite, au travers d'une mise en pratique virtuelle, l'apprenant explore les étapes du RC. Cette intégration conceptuelle
part de l'appropriation de la nomenclature liée à la Classification Internationale du Fonctionnement [7], du langage propre
à la clinique et à la capacité de traduction ou d'intégration des
plaintes du patient.
En contexte de laboratoire, la réalisation concrète du RC sera
mise en œuvre tout d'abord avec des patients simulés (comédiens, patients virtuels ou sur des pairs) avant sa mise en
pratique auprès du patient. Le but de la simulation permet
d'éviter des erreurs graves sur des patients réels.
Enfin, la démarche de RC que le praticien aura auprès de son
patient sera fonction de l'évolution clinique de ce dernier dans
le contexte de sa prise en charge, mais sera aussi dépendante
de l'expérience clinique avérée de celui qui le soigne.
LE SÉQUENTIEL DE LA PRISE EN CHARGE D'UN
PATIENT EN PHYSIOTHÉRAPIE
CARDIORESPIRATOIRE
L'expérience de réflexion clinique nous permet d'identifier
quatre étapes :
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Dès son entrée dans le simulateur, l'étudiant prend connaissance de la prescription de physiothérapie (Fig. 2 [no 1]). Un
onglet lui donne accès au dossier du patient (Fig. 2 [no 2]) qu'il
consultera et analysera. Il continuera l'évaluation du patient
grâce aux outils diagnostiques dans la boite à outils (Fig. 2
[no 3]). Un dernier onglet lui donne accès à l'interview du
patient (Fig. 2 [no 4]). Ce dernier s'exprime sur la base
d'une série de questions emblématiques. Toutes les informations retenues seront consignées dans le carnet de note du
dispositif (Fig. 2 [no 5]). C'est à partir de celui-ci que l'étudiant
peut établir des liens de cohérences, étape nécessaire à la
formulation d'hypothèses, pré-requis ultime au travail en présentiel. Cette dernière étape complète une séquence d'enseignement hybride.
La technologie Flash® utilisée a ses limites en termes de
mémorisation des données et n'est pas compatible avec certaines tablettes ou Pad. Les limites du système ont mené les
concepteurs à opter pour des choix pouvant être perçus
comme réducteurs. Par exemple, le recours à des questions
fermées dans les différents onglets pour un traitement automatique des réponses. De plus, l'implantation d'une telle innovation requiert de la part de l'enseignant certaines
compétences techno-pédagogiques et demande une certaine
disponibilité dans le cadre du suivi à distance des étudiants. Il
faut bien mettre en évidence ici, que cette formation au RC est
indissociable du processus d'échange et d'argumentation réalisé lors du retour en présentiel avec l'enseignant tuteur.
Pour valider les réponses attendues dans le système, un test
de concordance de script [9,10] a été réalisé auprès de professionnels experts en physiothérapie cardiorespiratoire.
Celui-ci a permis de valider les liens de cohérence entre les
différentes données du cas.
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Figure 2. Description du dispositif de simulation pour l'apprentissage du raisonnement clinique. Capture d'écran du dispositif de simulation
développé sur Flash® et intégré à la plateforme Moodle® de Cyberlearn® (HES-SO). Application concrète de raisonnement clinique (RC)
dans une situation clinique simulée. 1 : prescription ; 2 : dossier du patient ; 3 : boite à outils (avec des hyperliens informatifs intégrés) ; 4 :
interview ; 5 : carnet de note.
PILOTAGE PÉDAGOGIQUE
D'un point de vue pédagogique, ce dispositif de simulation
permet au formateur de diversifier son enseignement par l'utilisation de TICE. Du côté de l'étudiant, il offre l'opportunité de
travailler sa réflexion clinique de manière autonome, à son
rythme et à distance, pour autant qu'il ait accès à une connexion
Internet.
Dans sa version actuelle, le simulateur est doté d'une interface
administrateur qui permet de modifier les données du cas, ou
de créer une nouvelle situation. Cela rend possible la transposition et l'exploitation de cas dans d'autres contextes d'applications issus du domaine santé.
Le pilotage pédagogique d'un enseignement hybride diffère
sensiblement d'un enseignement traditionnel. Tout d'abord, le
rythme personnalisé d'apprentissage et l'innovation amenée
par l'enseignement hybride nécessite un parcours pédagogique permettant un accès facile aux ressources.
Par ailleurs, la présentation du séquentiel doit être claire, les
consignes précises et les moyens adaptés. Ces moyens
Figure 3. Exemple de séquentiel pour un enseignement hybride. Temps personnel encadré (TPE) avec un tuteur disponible au forum ou via
la messagerie.
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auprès d'étudiants de la filière de physiothérapie et une mise
en place dans le cursus de formation 2012 a été faite. Il a aussi
été évalué lors au troisième CIFEPK de Rennes (Fig. 4) auprès
d'étudiants en physiothérapie/kinésithérapie de niveau
« Bachelor » dont le Tableau I résume l'appréciation.
CONCLUSION
Figure 4. Étudiants établissant des liens de cohérence à partir du
simulateur de raisonnement clinique (RC), troisième CIFEPK,
Rennes, 2012.
Photo P. Bellemare.
(permanence mail et chat) doivent assurer une disponibilité du
tuteur au travers du cheminement de l'étudiant. Une modération des échanges sur le forum de la plateforme visera aussi
à orienter le débat.
En lien avec la Fig. 3, l'accompagnement technopédagogique est essentiel pour que la démarche
d'enseignement hybride prenne tout son sens et
s'intègre de manière efficiente dans le cursus de
formation.
Le temps personnel encadré (TPE) est un bloc de périodes
que l'étudiant peut mettre à profit pour évoluer au travers du
dispositif. Une organisation hybride conduit généralement
à développer une dynamique plus active en matière d'apprentissage, ce qui suscite des échanges plus nombreux avec le
professeur mais aussi entre les étudiants [11].
VALIDATION DE L'INNOVATION
Les composantes du cas clinique intégré dans ce dispositif ont
été validées par des professionnels du terrain en Suisse occidentale dans le cadre d'un test de concordance des scripts. Il a
aussi été testé dans le cursus Bachelor à Genève et en Valais,
Tableau I. Le dispositif a déjà fait l'objet d'une évaluation
par des étudiants dans le cadre du troisième CIFEPK de
Rennes en 2012, dont voici les résultats préliminaires.
Évaluation du dispositif par des étudiants de niveau
Bachelor (toutes années confondues)
Items évalués
En accord
(%)
En désaccord
(%)
Pédagogie de la méthode
85
80
15
20
Atteinte des objectifs définis
80
20
Pré-requis suffisants
65
35
Dimension motivationnelle
75
25
Pertinence du contenu
Nombre total d'étudiants ayant participé à l'évaluation : 21 ; satisfaction globale
relative à l'utilisation dispositif : 100 %.
60
En conclusion, l'expérience réalisée a suscité un réel intérêt de
la part de nombreux acteurs de la formation en santé, qu'ils
soient de Suisse ou de l'étranger. D'un point de vue pédagogique, cette alternative augure de possibilités originales
d'exploiter de manière efficiente le travail personnel important
inclus dans le système de Bologne. Au niveau économique,
l'exploitation optimale du temps dédié aux cours en présentiel
s'avère très complémentaire et est de nature à pallier la diminution drastique du temps absolu de formation. À ce titre, la
peur régulièrement ressentie par le corps enseignant de perdre partiellement « son job » est peu légitime dans la mesure
où il y a un transfert du temps de formation. En effet, si
l'utilisation du e-learning dans l'acquisition de connaissance
permet d'épargner du temps, cette économie d'argent permet
de valoriser le travail du professeur dans ses interventions
directes ainsi que dans un coaching individualisé auprès de
l'étudiant. Par ailleurs, le caractère résolument hybride du
dispositif place le professeur comme la pierre angulaire du
système pédagogique. Mais dans ce cadre, il est absolument
essentiel que la hiérarchie valorise le corps enseignant qui
s'investit dans le développement et l'utilisation de ces nouvelles technologies.
Enfin, plus spécifiquement, les futurs développements
dans l'acquisition de compétence en RC passeront
probablement par différents modes de simulation.
Certes, la simulation ne pourra jamais remplacer une situation
réalisée auprès d'un vrai patient, mais la possibilité de varier
les situations, de répéter la systématique de prise en charge,
l'absence de dangers encourus, la réutilisation possible des
situations, les classes virtuelles ou délocalisées, ou encore
l'adaptation du système au rythme de l'étudiant sont autant
d'arguments qui plaident en faveurs des TICE.
Le dispositif présenté associé à d'autres moyens tels que la
simulation sur mannequins Haute-Fidélité prépareront l'étudiant à aborder la pratique réelle dans des conditions
Points à retenir
Cet article traite d'une méthode novatrice pour
l'apprentissage du raisonnement clinique autour
d'une situation clinique simulée dans le cadre
d'un dispositif d'enseignement hybride (e-learning et présentiel) en lien avec un contexte de
prise en charge d'un patient cardiorespiratoire.
Ce dispositif conçu avec la technologie Flash®
peut s'étendre à d'autres situations cliniques en
physiothérapie et dans le domaine santé.
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optimales et en limitant les risques pour le patient. La simulation, comme le dit Levy [12], facilite l'étape pré-raisonnable,
celle où l'imagination humaine est sollicitée dans des bricolages mentaux, d'essais et erreurs.
Déclaration d'intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation
avec cet article.
Remerciements
Merci à madame Élisabeth Bürge, responsable locale du site genevois
de la filière de physiothérapie à la Haute École de Santé de la HES-SO
de Genève et à monsieur Pierre-Henri Cortat, responsable local du site
valaisan de la filière de physiothérapie à la Haute École Valaisanne de
Santé de la HES-SO Valais/Wallis, pour leur confiance.
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