Demande de permis d`empoissonnementVeuillez cliquer avec le

Ministry of
Natural Resources
Ministère des
Richesses naturelles
Application for a Licence to Stock Fish
Demande de permis d’empoissonnement
New licence application / Nouvelle demande de permis
Licence renewal / Renouvellement de permis
Please print
Veuillez écrire en caractères d’imprimerie
Name of
Applicant
Nom du
demandeur
Current Licence No.
No de permis actuel
Personal information contained on this form is collected under the authority of the Fish and Wildlife Conservation Act,
1997 and will be used for the purpose of licencing, identification, enforcement, resource management and customer
service surveys. Please direct further enquiries to the District Manager of the MNR issuing district.
Les renseignements personnels dans ce formulaire sont recueillis conformément à la Loi sur la protection du poisson et
de la faune, 1997, et ils seront utilisés aux fins de délivrance de permis, d’identification, d’application des règlements, de
gestion des ressources et de sondage sur les services à la clientèle. Veuillez communiquer avec le chef du district du
MRN qui délivre le permis si vous avez des questions.
Last Name / Nom de famille
First Name / Prénom
Middle Name / Second prénom
Mr./M.
Mrs./Mme
Ms./Mlle
Name of Business/Organization/Affiliation (if applicable) / Nom de l’entreprise/de l’organisme/de l’affiliation (le cas échéant)
OR
OU
Corp. # (if applicable)
No de société (le cas échéant)
Name of Corporation / Indian Band / Nom de la société/bande indienne
Name of Corporation’s/Indian Band’s Contact Person / Nom de la personne-ressource de la société/bande indienne Contact phone # / No de tél. de la personne-ressource
Last name / Nom de famille
Mailing address
of Applicant
Adresse postale
du demandeur
Physical address
of applicant
(if different from
mailing address)
Adresse physique
du demandeur (si
elle diffère de
l’adresse postale)
Phone numbers
Nos de téléphone
Individuals to
appear on licence
(if any)
Autres noms à
inscrire sur le
permis (le cas
échéant)
First name / Prénom
Area Code / Code rég.
Tel. # / No
Ext. / Poste
Street Name & No./PO Box/RR#/Gen. Del. / No, rue/C.P./R.R./poste restante
City/Town/Municipality / Ville/village/municipalité
Province/State
Province/État
Postal Code/Zip Code
Code postal/Zip
Province/State
Province/État
Postal Code/Zip Code
Code postal/Zip
Street Name and No., Lot, Conc. / No, rue, lot, conc.
City/Town/Municipality / Ville/village/municipalité
Home telephone / Résidence
Area Code / Code rég.
Tel. # / No
Last name / Nom de famille
Business telephone / Bureau
Ext. / Poste
Area Code / Code rég.
Tel. # / No
Fax / Télécopieur
Ext. / Poste
First name / Prénom
Area Code / Code rég.
Tel. # / No
Middle Name / Second prénom
1
2
3
4
Location(s) of
Stocking
Lieu(x)
d’empoisson­
nement
Species to be stocked
Espèces qui seront ensemencées
Numbers
Nombre
Name of Waterbody
Nom de l’étendue d’eau
(Attach list, if
insufficient space)
(Joignez une liste si
vous manquez
d’espace)
I certify that the information provided in this
application is true.
Je certifie que les renseignements fournis dans cette
demande sont véridiques.
FW1016 (02/99)
Signature of Applicant / Signature du demandeur
Date of application / Date de la demande
Y/A Y/A
Y/A
Y/A
M
M
D/J
D/J