La World Federation For Medical Education (WFME) organise le

UFR SAINT-ANTOINE, CRETEIL, PITIE-SALPETRIERE, NECKER, COCHIN
La World Federation For Medical Education (WFME) organise le
lancement de ses « global standards medical education for better health
care » à l’occasion de son congrès de mars 2003
SOMMAIRE
Pages
Introduction ……………………………………………………………………..
1
I La World Federation on Medical Education ……………………………….
1
Historique ………………………………………………………………………
2
Les standards……………………………………………………………………
2
II Objectifs et programme de la conférence de Copenhague de mars 2003..
4
La préconférence……………………………………………………………..
4
La conférence………………………………………………………………..
5
III Synthèse des exposés et des débats de la préconférence et de la conférence.
6
La qualité de la formation et des professionnels et les modalités d’évaluation
7
Curriculum et méthodes pédagogiques……………………………………….
8
Les standards et l’accréditation……………………………………………….
10
IV Parallèle entre les tendances internationales dans les domaines de l’éducation
Médicale et des soins………………………………………………………….
12
Conclusion ………………………………………………………………………..
15
Bibliographie …………………………………………………………………….
16
Annexe……………………………………………………………………………
17
Correspondance : [email protected]
2
VERS DES STANDARDS INTERNATIONAUX DE FORMATION MEDICALE
La World Federation for Medical Education(WFME) organise le lancement de ses « Global standards in
medical education for better health care » à l’occasion de son congrès de mars 2003
INTRODUCTION
La formation des médecins est conçue et organisée dans chaque pays en fonction de l’histoire
et des besoins propres.
La globalisation qui s’amplifie depuis plus de 10 ans dans les domaines économique et
culturel touche également le champ de la santé.
On voit en effet apparaître des tentatives régionales voire supra régionales d’harmonisation de
l’organisation des systèmes de soins : c’est le cas dans l’Union Européenne où les timides
réglementations européennes en la matière sont bousculées par les arrêts de la Cour de Justice
des Communautés Européennes (arrêts Kohl et Decker d’avril 1998 et suivants). Pour ce qui
concerne la formation des médecins, une démarche a été entreprise depuis la fin des années
1980 par une organisation non gouvernementale (World Federation for Medical Education).
Elle est pilotée par des professionnels de santé et de la formation et a abouti à la diffusion de
standards internationaux en terme de formation médicale.
L’objet du travail qui suit est de faire le point sur la démarche de la World Federation for
Medical Education. Il s’agit, en particulier, de faire le point sur le congrès organisé en mars
2003 par cet organisme. Cette conférence avait pour objectif de faire « valider » dans une
phase finale, l’ensemble des standards élaborés sous l’égide de la WFME.
En annexe, est joint un texte soumis au Journal de Pédagogie Médicale. Il a été réalisé avec le
président de la WFME.
I La World Federation on Medical Education
La WFME est une organisation mondiale qui travaille sur le champ de l’éducation médicale et
de la formation des praticiens. Elle a été fondée en 1972 à Copenhague. Elle a un statut
d’organisation non gouvernementale. Elle est en relation à la fois avec l’OMS et l’UNESCO.
Elle est en relation avec d’autres organisations mondiales comme la World Medical
Association.
Correspondance : [email protected]
3
L’objectif que se fixe la WFME est de définir des standards de formation médicale (initiale et
continue) qui soient partagés quel que soit le pays. L’objectif, in fine, est d’améliorer la santé
de la population en favorisant la délivrance de soins médicaux de qualité.
Son dernier congrès s’est tenu à Copenhague des 15 au 19 mars 2003.
Historique
Depuis 1984, la WFME a mis en place un programme de collaboration international pour la
réorientation de l’éducation médicale. Plusieurs étapes ont marqué son développement.
La première conférence d’Edimburgh de 1988 avait abouti à la « Déclaration
d’Edimbourgh ». Cette dernière proposait les fondements d’une réforme de l’éducation
médicale.. Cinq ans après s’est tenu dans la même ville, le « World Summit on Medical
Education ».
Enfin, un programme de développement « International Standards in Medical Education » a
été lancé en 1998. Celui-ci a abouti à la définition des standards tels qu’ils ont été proposés à
Copenhague.
Les standards
Les éléments d’une réforme de l’éducation médicale proposés par la première conférence
d’Edimburgh se résumaient en 12 principes. Cinq ans plus tard, le sommet mondial permettait
d’identifier 22 recommandations d’action. Ces dernières s’appuyaient sur un diagnostic global
faisant référence à l’évolution sociale (démographie, demande de soins accrue…), à
l’évolution du rôle des praticiens (prise en charge des malades chroniques, actions de
prévention…) ainsi qu’à l’impact de l’évolution du savoir médical et des modalités de
formation mise sen place.
Les 12 premiers principes sont ainsi repris, précisés et complétés et organisés en 5 grandes
thématiques (lien entre politique de soins et formation médicale, conception de la formation
initiale, formation continue, prise en considération des interactions entre les médecins et ceux
qu’ils soignent ainsi que ceux avec lesquels ils soignent, prise en compte de l’environnement
de l’école médicale dans l’éducation mise en place) (2).
Correspondance : [email protected]
4
Les principes et recommandations évoqués ci-dessus ont été les premières bases des « WFME
Global Standards for Quality Improvement » qui ont été arrêtés en 2002 et distribués aux
participants de la conférence de 2003. Ces derniers représentant la base de discussion de la
conférence.
Ces standards ont deux caractéristiques :
•
Ils sont hiérarchisés. Il existe deux niveaux de standards : les standards basiques qui
correspondent au minimum exigible et les standards pour le développement de la qualité
qui correspondent à un niveau souhaitable de réalisation.
•
Ils sont répartis en trois parties distinctes qui correspondent aux trois phases de formation
existantes dans la plupart des pays : formation conduisant au Master of Degree délivré par
les Ecoles Médicales (formation des premier et deuxième cycles pour ce qui concerne la
France) (2), formation « post graduate » (3) (correspondant au troisième cycle français) et
développement personnel continu ( correspondant à l’appellation plus restrictive utilisée
en France de « formation continue ») (4). Chacune de ces parties comprend 9 chapitres et
36 ou 38 sous chapitres. Un grand nombre de ces chapitres sont communs dans leurs
grandes lignes (mission, ressources, programmes et/ou processus, cible de la formation,
renouvellement continu du programme…).
Par ailleurs, l’approche choisie repose sur deux principes :
•
L’amélioration continue de la qualité est affirmée comme principe de base. Elle inclut les
notions d’auto évaluation, d’évaluation externe et de consultation externe.
•
L’accréditation des écoles médicales est une option souhaitée mais la WFME se tient à
l’écart. En effet, cette dernière est prête à aider les institutions qui en feraient la demande
pour développer leur propre procédure d’accréditation ou celles qui veulent se préparer à
se faire accréditer. Toutefois, après en avoir débattu, la WFME a décidé de ne pas se
transformer en organisme accréditeur. Sa philosophie repose sur le fait que l’ensemble de
ces standards peut servir de base à des initiatives d’accréditation mais que ces dernières
doivent être pilotées à des niveaux national ou régional.
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II Objectifs et programme de la conférence de Copenhague de mars 2003
La conférence a réuni 450 participants venant de 80 pays différents. Outre des experts, de
nombreux doyens et responsables de politiques publiques étaient présents.
Elle se donnait comme objectif de discuter les amendements ou les améliorations possibles
concernant les standards arrêtés en 2002.
Le programme de la conférence portait sur trois thématiques (1) : « l’interface entre éducation
médicale et soins de santé », « les concepts de standards internationaux », « l’utilisation de
standards en éducation médicale ». Une journée de préconférence était consacrée à la prise en
compte de différentes thématiques pouvant contribuer à l’amélioration de la qualité de
l’éducation médicale dans la définition des standards.
La préconférence
Elle s’est déroulée pendant une journée à Lund, en Suède, et a réuni des experts et des
participants répartis dans six groupes de travail différents. Ces derniers portaient sur les
thèmes suivants :
•
l’internationalisation de la médecine : convergence des problématiques de santé,
faisabilité de jeter les bases d’un cursus médical partagé au niveau international,
thématiques de formation prioritaires comme celles qui sont en relation avec le
biomédical,
•
les liens entre la restructuration du secteur de soins et l’éducation médicale :
identification des futurs besoins de formation, organisation et financement de la formation
médicale, responsabilités privées et publiques dans la formation, orientation de la
formation
prenant
en
compte
les
besoins
de
la
communauté,
partage
généralistes/spécialistes,
•
le développement scientifique et les écoles médicales : evidence-based medicine,
intégration des développements scientifiques dans le cursus, profil des formateurs dans
les écoles médicales,
•
les nouvelles modalités d’enseignement et d’apprentissage : évolution des cursus
médicaux, formation des formateurs, utilisation des nouveaux outils d’information et de
communication, formation à distance, formations multiprofessionnelles,
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6
•
l’évaluation et les standards en éducation médicale : instaurer des standards en formation
médicale, promouvoir des standards internationaux,
•
l’éducation médicale au-delà des frontières : la mobilité comme source d’enrichissement
mais aussi responsable de la fuite de cerveaux ; la facilitation des échanges d’étudiants par
les crédits de formation ; les formations à caractère international.
La conférence
Elle a duré trois jours et a alterné sessions plénières et sessions parallèles pour la plupart
composées d’experts invités.
1 La première journée était consacrée à l’interface entre soins de santé et éducation médicale.
Les thèmes traités ont été :
•
Quels médecins pour un meilleur système de prestations de soins ?
•
La responsabilité sociale des écoles médicales ou la prise en compte par les écoles
médicales des attentes, des besoins et des ressources de la communauté
•
Les aspects éthiques et multiculturels de l’éducation médicale : politique de recrutement
des étudiants
•
Les challenges de l’éducation médicale pour répondre aux besoins des futurs médecins en
terme de professionnalisme
•
Le point concernant l’implantation de différentes modalités pédagogiques ; les réactions et
les besoins des étudiants et des enseignants
•
Différents regards sur les standards en éducation médicale ; l’expérience de leur
implantation dans plusieurs pays
2 La deuxième journée a exploré le concept de standard international. Plusieurs thèmes ont été
abordés :
•
L’assurance qualité en éducation médicale : les tendances, la philosophie qui sous tend le
développement de standards, les expériences dans différents pays (le président de la
conférence des doyens de faculté francophones a présenté à cette occasion le travail
réalisé dans ce domaine par la CIDMEF),
•
La détermination de standards pour la formation des deux premiers cycles (undergraduate
medical education) : les principes et les expériences dans plusieurs régions
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7
•
La détermination de standards pour la formation du troisième cycle (post graduate medical
education)
•
La détermination de standards pour la formation médicale continue/développement
professionnel
3 La troisième journée a été consacrée à la mise en place de standards en éducation médicale.
Les thématiques suivantes ont fait l’objet d’exposés puis de discussions :
•
L’utilisation de standards
•
L’utilisation des standards « basiques » de la WFME dans le cadre de l’auto évaluation
d’une institution : résultats au Royaume-Uni et dans d’autres pays,
•
L’évaluation externe dans le cadre de programmes d’éducation : expérience de différentes
écoles dont certaines à partir des standards de la WFME,
•
reconnaissance
des
écoles
médicales :
reconnaissances
régionale,
nationale
et
internationale et systèmes d’accréditation.
•
vers un consensus sur les standards.
III Synthèse des exposés et des débats de la préconférence et de la conférence
Aucun participant n’ayant pu assister à toutes les présentations ni suivre tous les débats
compte tenu du nombre de séances parallèles, un compte rendu est nécessairement partiel.
Toutefois, les séances de synthèse plénières organisées à l’issue de chaque demi journée ont
permis de prendre connaissance des principaux éléments des débats.
Le contenu des exposée et des débats peut être regroupé en trois chapitres qui représentent les
trois grandes tendances de ces journées : « la qualité de la formation et des professionnels et
les modalités d’évaluation », « le curriculum et les méthodes pédagogiques » et « les
standards et l’accréditation ».
La plupart des points abordés et des questionnements ne présentent pas de caractère
d’originalité par rapport aux problématiques retrouvées dans la littérature. Toutefois, à l’égard
du débat sur l’éducation médicale, l’intérêt de la conférence est double : elle balaye
l’ensemble du champ et le caractère oral des échanges permet aux participants de révéler la
teneur de leur opinion quand le débat écrit exige plus de preuves scientifiques. Ceci est
particulièrement intéressant vis-à-vis de la notion de « standards » et de leur utilisation
potentielle.
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La qualité de la formation et des professionnels et les modalités d’évaluation
Vers la maîtrise des processus et l’amélioration continue
Il existe un consensus pour reconnaître qu’il faut travailler sur les processus de formation :
identifier les principaux processus, les décrire et les maîtriser. Les différents exposée et
échanges montrent que les écoles médicales présentes se situent à des niveaux encore
différents dans cette démarche.
Mais cette approche ne suffit plus dans un environnement qui évolue vite : les écoles
médicales qui sont le plus avancées dans la réflexion préconisent une approche qui permette
d’améliorer en permanence son fonctionnement par la mise en place de suivi de ses processus,
d’évaluations et d’actions correctives : ce sont les principes mêmes de l’amélioration continue
de la qualité (« continuing quality improvement » encore appelée « qualité totale » ou « total
quality management »). Cette dimension est justement incluse dans les standards proposés par
la WFME (chapitre 9 : « continuous renewal »).
Globalement, cette approche correspond à celle qui s’est imposée dans le milieu industriel au
cours de ces quinze à vingt dernières années. On retrouve, par exemple, l’approche processus
dans la dernière version de la norme ISO 9001 (version 2000) (5);
Cette approche a été diffusée plus récemment dans le domaine de l’organisation des soins (en
particulier dans les établissements de santé où les démarches d’accréditation, déjà anciennes,
ont évolué vers ce modèle).
La détermination d’indicateurs de résultat
Mais on ne se contente déjà plus de cette dimension de la qualité. Certains préconisent de
passer à une approche « outcome-based education ». Autrement dit, de s’intéresser au résultat.
En effet, le résultat attendu se résume en quelques mots : un individu capable, à la fin de ses
études, de remplir sa fonction complexe de médecin (communication, diagnostic,
thérapeutique, prévention…). Si personne ne conteste cet objectif, personne non plus n’a
apporté de solution concrète à l’ensemble de ce projet. Ce dernier suscite, en effet, deux
questions : tout d’abord, quelles méthodes permettent de former, de façon infaillible, des
personnes qui deviendront des praticiens aptes à remplir leur rôle en situation réelle ; ensuite,
quelle modalité d’évaluation mettre en place à l’issue du curriculum dont le résultat soit
prédictif de la capacité à remplir ce rôle ?
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La responsabilité sociale
Une autre dimension concerne la notion de responsabilité sociale des écoles de médecine. Ce
concept, supporté par plusieurs écoles dans la monde a été porté par l’OMS et a déjà fait
l’objet de communications (la dernière en langue française dans un congrès organisé à
Besançon, France, en octobre 2002). Bien que le concept de « responsabilité sociale » des
écoles médicales (« social accountability of medical schools ») ne soit pas totalement
stabilisé, l’idée générale est que les écoles doivent s’ouvrir au monde qui les entoure et, en
particulier, prendre en compte les attentes de la communauté (apprendre de la société,
apprendre avec la société et avoir une influence sur l’ensemble du système de soins). Des
standards ont été établis (6) ; un objectif affiché est de parvenir à mettre ne œuvre un système
d’accréditation des écoles de médecine sur ce champ de la responsabilité sociale.
Le choix de l’auteur de classer cette dimension dans le chapitre portant sur la qualité est lié au
fait que là encore, cet aspect se retrouve dans les modèles de démarche qualité existant dans le
domaine industriel. Bien que le rapprochement ait ses limites, l’approche environnement se
retrouve par exemple dans le modèle d’excellence prôné par la Fondation Européenne pour le
Management de la Qualité (European Foundation for Quality Management, EFQM) qui
introduit dans ses critères, cette dimension (« critère 8 : résultats collectivité ») (7).
Curriculum et méthodes pédagogiques
L’atteinte des objectifs énoncés dans le paragraphe précédent suppose un réflexion sur le
contenu et les modalités de formation. Si un consensus existe depuis longtemps pour
reconnaître qu’il n’est plus pertinent de poursuivre l’objectif d’accumuler des connaissances
et qu’il vaut mieux apprendre à apprendre, toutes les écoles médicales n’en sont pas encore au
même point dans la mise en œuvre d’un tel objectif. En particulier, plusieurs pays ont exposé
les résultats de démarches expérimentales de mise en place de curriculum répondant à ces
nouveaux principes. Démarches dont la mise en place et l’acceptation aussi bien par les
enseignants que par les étudiants ont été problématiques ; ce d’autant plus que les résultats
n’ont pas, en général, été satisfaisants.
Faire accepter les nouvelle méthodes et les utiliser à bon escient
Par rapport à ces problématiques, deux points majeurs, déjà connus, ont été réaffirmés : le
premier est la nécessité de communiquer pour faire accepter les nouvelles règles d’un
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curriculum nouveau. Si nécessaire, former les enseignants. Le deuxième est lié à la nécessité
de mettre en cohérence le système d’évaluation et celui de formation. En effet, le niveau des
résultats obtenus ,dans les examens nationaux , par les promotions bénéficiaires des nouveaux
curriculum a été décevant. Ceci a conduit les promoteurs de ces expériences à s’interroger sur
leur pertinence. Il s’est rapidement dégagé un consensus, dans les discussions, pour établir
que l’évaluation des étudiants devait impérativement être adaptée aux modalités
d’apprentissage (sur le principe universellement reconnu que « evaluation drives
curriculum »).
Mais on comprend bien que cette perspective rend toute comparaison impossible entre les
groupes d’étudiants qui sont soumis à des cursus et à des modalités d’évaluation différentes.
Les comparaisons ne deviendront possibles que lorsqu’on disposera de modalités permettant
d’évaluer la capacité à remplir le rôle de praticien (CF. la qualité de la formation et des
professionnels et les modalités d’évaluation ).
Ne pas se laisser influencer par le mirage des nouvelles technologies
Concernant les nouvelles technologies, il y a un consensus pour réaffirmer qu’une modalité
technique (en particulier les supports informatiques) ne doit pas être considérée comme une
fin en soi. Sa mise en œuvre n’a d’intérêt que dans un contexte, intégrée à des objectifs
identifiés.
Au-delà de ce point de base, la question reste entière de savoir jusqu’où les méthodes qui
s’appuient sur les nouvelles technologies peuvent potentialiser ou se substituer aux formations
présentielles (en face à face).
Par ailleurs, le coût de tels moyens a été évoqué. Une difficulté subsiste à déterminer si les
nouvelles technologies qui font appel à du matériel informatique et un accès au réseau sont ou
non plus coûteuses que les méthodes traditionnelles. En effet, le coût d’investissement peut
être élevé en matériel mais surtout en conception de programme. En revanche, la possibilité
de démultiplier les bénéficiaires, surtout dans le cadre de programmes partagés à un niveau
international peut réduire les coûts d’accès à la formation de façon importante.
La conclusion de la discussion est que chaque école médicale a des coûts d’opportunité qui
sont liés d’une part aux prix relatifs des moyens matériels et humains et d’autre part aux
spécificités organisationnelles et environnementales.
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Utiliser les ressources de la formation multiprofessionnelle
Le dernier point abordé concernant les « nouvelles » modalités de formation est en relation
avec l’éducation multiprofessionnelle. Bien qu’il n’existe pas de définition unique (ni même
de terminologie unique) pour définir ce type de formation, quelques points communs
émergent. L’objectif final est d’améliorer la prise en charge des patients. L’objectif
intermédiaire est d’améliorer le travail d’équipe. L’hypothèse avancée par les partisans de
l’éducation multiprofessionnelle est que ces formations favorisent et améliorent le travail
d’équipe.
La plupart des expériences concernent la période de formation initiale des médecins. Trois
approches sont possibles, la première étant privilégiée par rapport aux deux autres : apprendre
ensemble, apprendre des autres ou apprendre sur les autres. L’élément constant dans le cadre
des expériences décrites est l’absence d’évaluation des effets des actions mises en œuvre.
Les standards et l’accréditation
La composition des standards proposés par la WFME est décrite dans la première partie de cet
article. Etablis par un panel d’experts représentant tous les continents, chaque groupe de
standards a pour vocation de guider les écoles médicales dans l’implantation ou l’amélioration
de leur démarche qualité.
Des témoignages font état des difficultés ou obstacles à surmonter. Des craintes s’expriment
face à cette proposition de standardisation.
Une des difficultés ou obstacle dans la mise en place d’une démarche qualité qui s’appuie sur
des standards est liée à la difficulté de leur acceptation par les parties prenantes internes ou
externes à l’école médicale. En particulier de la part des enseignants.
Les standards
s’opposent à la représentation de professionnels qui valorisent l’activité d’enseignement
(comme celle de la pratique médicale) : une activité faisant appel au talent plus qu’à un
professionnalisme « désincarné ». Cette caractéristique de l’activité d’enseignant s’oppose à
la représentation qu’ont ces professionnels de la standardisation. Cette dernière, en effet, est
en opposition avec l’idée qu’ils se font de l’initiative et de l’inventivité comme sources de
qualité : cette position signe l’opposition entre les tenants d’une certaine tradition et les
porteurs d’une
« evidence-based education ». Ces derniers prônent en effet un
professionnalisme qui s’inscrit en rupture avec l’ »amateurisme » antérieur.
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Enfin, les témoignages concordent pour dire qu’une telle démarche est plus difficile à mettre
en œuvre dans une école médicale ayant déjà un passé que dans une école récemment créée
(sur les plus de 1800 écoles existant dans le monde, un grand nombre ont été créées dans les
dix dernières années).
Mais c’est surtout la notion de standard qui reste controversée. Compte tenu de la façon dont
ces derniers ont été évoqués, il est possible que le concept de standard ne recouvre pas les
mêmes représentations pour tous les experts présents. La standardisation est, en effet, souvent
associée à celles de contrainte, d’uniformisation. Par ailleurs, des témoignages exprimés font
clairement apparaître la crainte qu’un groupe dominant représenté par les pays les plus riches
et/ou ceux qui sont le plus avancés dans la réflexion sur l’éducation médicale n’impose sa
conception et son niveau d’éducation. Le corollaire pour les pays moins avancés serait alors
un risque de dévalorisation ou de stigmatisation.
Ce questionnement est directement lié à une question maintes fois abordée : les standards
doivent-ils tirer l’ensemble des écoles vers le haut en se définissant à un niveau optimal ou
ont-ils, au contraire, pour vocation de définir un minimum requis qui s’impose à l’ensemble
des écoles médicales . A cette occasion, la question des spécificités culturelles, économiques
et sanitaires de chaque pays ou région du monde a été évoquée. La crainte étant que la
standardisation ne soit pas en mesure de les prendre en compte. Les opinions ont été
exprimées sans qu’une vision unique sur le sujet emporte l’adhésion. En tout cas, un
consensus se dégage pour conclure sur le fait que les standards doivent conduire les
organisations à s’engager dans une démarche d’amélioration continue de la qualité.
La nature de ces débats n’est pas sans rappeler ceux qui entourent l’implantation de
démarches qualité dans les établissements de santé et, plus particulièrement, la tentative de
l’International Society for Quality in HealthCare (ISQua) de créer des standards
d’accréditation internationaux pour les hôpitaux (8). Les mêmes remarques ont été entendues
lors des assemblées plénières des dernières années (Chicago en novembre 1997, Budapest en
octobre 1998).
Ces réactions révèlent deux problématiques de natures différentes : une culture qualité qui
n’est pas uniformément partagée (voire une absence de culture qualité qui fait émerger des
représentations plus que des faits) ; la méfiance vis-à-vis d’une globalisation (ou de ce que
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l’on appellerait plutôt en français la « mondialisation ») qui peut parfois donner le sentiment
aux experts qu’elle s’impose à eux sans qu’ils en soient les acteurs.
Un autre reproche est formulé vis-à-vis des standards. Il s’agit d’un reproche par anticipation
qui est fait au caractère international d’une telle démarche. Les pays les moins riches
expriment en effet la crainte qu’une telle uniformisation des formations ne favorise la fuite
des cerveaux (« brain drain ») dont ils sont déjà peu ou prou victimes.
IV Parallèle entre les tendances internationales dans les domaines de l’éducation
médicale et des soins
Malgré la multiplicité et la diversité des systèmes de santé à travers le monde, deux tendances
générales se dessinent.
L’approche qualité
La première concerne la qualité : la plupart des systèmes de soins mettent en place des
organisations ou des procédures qui ont pour objectif l’amélioration de la qualité, voire la
possibilité de donner l’assurance que cette qualité répond à des normes ou des standards
prédéfinis.
L’internationalisation
La seconde concerne le mouvement de globalisation, d’internationalisation. Ce dernier est le
plus souvent porté par des organisations non gouvernementales, lesquelles sont pilotées par
des professionnels de santé. Ce mouvement conduit à proposer des normes ou des standards
de qualité qui pourraient être partagés par tous les pays, indépendamment de leur culture, de
leur problématique sanitaire ou de leur niveau de développement, du moment qu’ils
concernent des problématiques considérées comme universelles (la santé et la connaissance
ou les savoirs à mobiliser pour la prendre en charge).
C’est la cas de la qualité dans les soins et, plus particulièrement, dans les établissements de
soins. De nombreux pays ont mis en place des processus de reconnaissance externe de la
qualité (le plus souvent sous la forme d’une procédure appelée accréditation). . Comme cela a
déjà été évoqué plus haut, l’ISQua a lancé dans la deuxième moitié des années 1990 un
programme de standards internationaux nommé « ALPHA Project ». Ce dernier se présente
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comme un guide qui vise à la fois la phase d’élaboration des standards dans chaque pays ou
région et la mise en place d’une organisation chargée d’évaluer (dans une procédure
d’accréditation) les établissements de soins sur la base des standards qui auront été définis
localement.
Il est intéressant de noter que l’éducation n’échappe pas à ce mouvement de globalisation. La
WFME propose, en effet, des standards applicables à tous les pays. On pourrait interroger ce
présupposé universaliste d’une compétence médicale capable de transcender les cultures, les
problématiques sanitaires spécifiques et les développements économiques. Cela n’a pas été le
cas à Copenhague où les seules nuances apparues dans cette approche mondiale ne
s’adressaient explicitement qu’au contenu des apprentissages médicaux (validant ainsi
implicitement cette approche de standards partagés) : un médecin doit être préparé aux
pathologies qu’il aura le plus fréquemment à soigner ; pour cela il est donc préférable qu’il
apprenne sa spécialité dans son milieu plutôt que dans un pays développé qui risque de le
rendre peu apte à pratiquer dans son pays (des exemples de mauvaises expériences dans ce
domaine ont été donnés).
Au-delà des tendances communes, des divergences sur les contenus
Au-delà de cette possible polémique, il est intéressant de comparer les démarches qualité qui
sont préconisées dans le cadre des soins réalisés dans des établissements de santé avec ceux
relatifs à la formation des médecins. Si tous les deux ont intégrés les principes de
management de la qualité tels qu’ils nous ont été apportés du secteur industriel (l’amélioration
continue de la qualité, la mesure des résultats -« outcome »-, de la performance et le débat sur
les standards minimaux/optimaux), quelques divergences existent.
Les deux principales qui émergent sont de natures différentes : il s’agit de la place accordée
au client et de la gestion des risques.
Les standards qui seront pris en exemple ci-dessous sont issus du groupe de standards
regroupés dans « Basic Medical Education ». Afin d’alléger le texte, il ne sera pas fait
allusion aux deux autres groupes de standards.
La notion de client : elle est au cœur du management de la qualité dans les principaux
modèles de management de la qualité existant aujourd’hui. Mais, la difficulté pour les écoles
médicales tient à l’identification de ses clients : si le client intermédiaire est bien le futur
praticien en formation, la client final est représenté par la « communauté » c’est-à-dire
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l’ensemble des consommateurs des soins prodigués par les médecins. De ce fait, centrer la
démarche qualité sur la satisfaction de son client comme nous y invitent tous les modèles
aujourd’hui est plus ardu. Il existe bien deux standards dans ce champ : le « 4.4 :
représentation des étudiant » qui concerne les avis des étudiants mais qui ne fait pas référence
explicitement à la recherche de leurs attentes a priori ; le « 7.2 : feedback des enseignants et
des étudiants » qui encourage à recueillir leurs évaluations. Mais ces derniers ne répondent
que partiellement à ce que l’on désigne habituellement sous l’appellation de « démarche
client » .
La seconde divergence est liée à l’absence de positionnement systématique par rapport à la
notion de risque. L’identification des risques et leur prévention (ou leur gestion quand ils
apparaissent) font partie des problématiques émergentes dans le domaine sanitaire en général
et dans la prise en charge des soins en particulier.
Or, la question de la gestion des risque dans le cadre de l’éducation médicale n’apparaît pas
de façon explicite dans les standards (pas plus que dans les discussions lors du congrès). Bien
que le risque existe à tous les niveaux : risque de ne pas être capable de détecter des
personnalités inadéquates au moment de la sélection initiale ou ultérieurement dans le cours
du cursus. Risque de ne pas apporter la formation qui leur permette d’être efficace ou
opérationnel dans leur future activité professionnelle. Risque de mal sélectionner ou de mal
évaluer les enseignants…Or, si tout est bien fait pour promouvoir l’excellence, le standards
n’incitent pas à mettre en œuvre systématiquement des procédures ou à définir des indicateurs
permettant de repérer, pour ensuite les corriger, des « déviances » individuelles ou collectives.
Ces déviances pouvant être le fait des étudiants ou des enseignants. Il faut reconnaître que ces
questions sont implicitement abordées à plusieurs reprises ; au niveau du « standard 1.3 :
autonomie académique » (« quelle est la politique et quelles sont les pratiques de l ‘école
médicale qui assure que l’enseignement…répond bien à ce qui est prévu dans le cursus ? ») ;
au niveau du « standard 4.1 : politique de sélection et d’admission » (« de quelle façon les
méthodes utilisées pour sélectionner les étudiants testent leur capacité à exercer la
médecine ? ») ; il existe encore deux exemples, l’un concernant les enseignants (standards 5.1
relatif à leur compétence et 5.2 relatif aux modalités proposés aux enseignants en vue de leur
amélioration) et les moyens (standard 6.2 relatif à l’identification de défaillances dans les
moyens environnementaux sanitaires). Mais ces éléments ne constituent pas ce que l’on
pourrait désigner sous le terme de politique de gestion des risques.
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Conclusion
Le nombre de participants, de pays différents représentés et la qualité des participants
témoignent de l’importance des sujets débattus. L’importance des résultats (existence de
standards mis en pratique dans différentes parties du monde) témoigne du chemin parcouru
depuis 10 ans.
L’intérêt de cette manifestation est de confronter des expériences et des représentations sur
des problématiques qui sont partagées par tous les pays, au-delà de leurs différences
culturelles ou économiques. Ces comparaisons et confrontations ont régulièrement lieu lors
des congrès internationaux organisés par l’ »Association for Medical Education in Europe »
(AMEE) ou la Conférence d’Ottawa.
Ce que la World Federation porte en sus est ce projet de standards communs pour chacune des
trois étapes du cursus médical. Le constat qu’on peut faire est que l’élaboration des standards
est, à ce jour, aboutie. En revanche, il reste encore du chemin à parcourir avant que leur
adoption devienne universelle.
Correspondance : [email protected]
17
Bibliographie
1 Programme de la conférence. Site Web : www.wfme2003.ics.dk
2 « Basic medical education : WFME global standards for quality improvement », WFME
Office, university of Copenhagen, Denmark 2003, 32 pages.
3 « Postgraduate medical education : WFME global standards for quality improvement »,
WFME Office, university of Copenhagen, Denmark 2003, 27 pages.
4 « Continuing professional development (CPD) of medical doctors : WFME global standards
for quality improvement », WFME Office, university of Copenhagen, Denmark 2003, 27
pages.
6 Boelen Ch., Heck J. E., « Defining and mesuring the social accountability of medical
schools », Division of Human Ressources for Health, OMS, Genève, 1995, 32 p
1 World summit on medical education, Edinburgh 8-12 August 1993, proceedings, Medical
Education, 1994 Vol. 28 Supplement 1, 171 pages.
5 ISO
7 Van Nuland Y., Broux G., Crets L., de Cleyn W., Legrand J., Majoor G., Vleminckx G.,
« Excellent, un guide pour l’application du modèle EFQM d’excellence », COMATECH
BVBA, Belgique, 2002.
8 ALPHA, Agenda for Leadership in Programs for Healthcare Accreditation, International
Society for Quality in Health Care INC., 2000.
Correspondance : [email protected]
18
ANNEXE
Correspondance : [email protected]
19
APPELLATION CONTROLEE EN FORMATION MEDICALE :
LES STANDARDS DE FORMATION DE LA FEDERATION MONDIALE POUR
L’EDUCATION MEDICALE
(WORLD FEDERATION FOR MEDICAL EDUCATION, WFME)
Christophe Segouin*, Jørgen Nystrup**, Leif Christensen*** et Hans Karle****
*Unité de santé publique, Unité de Formation et de Recherche Lariboisière-Saint-Louis,
Université Paris 7 Denis Diderot
**
Clinical Director, Roskilde County Psychiatric Hospital
*** Senior Advisor, WFME, University of Copenhagen
**** Président de la World Federation for Medical Education
Correspondance :
Christophe Segouin
Téléphone : 33 1 40 27 41 55
Courriel : [email protected]
Correspondance : [email protected]
20
RESUME FRANCAIS
La Fédération Mondiale pour l’Education Médicale est une organisation non gouvernementale
dont l’activité est reconnue par l’OMS.
Lors de son dernier congrès en mars 2003 qui a rassemblé 500 professionnels et experts de 88
pays, les standards d’éducation médicale qu’elle vient de réaliser ont été validés.
Ces standards, élaborés avec des experts du monde entier, s’appliquent à toutes les étapes de
l’apprentissage médical et de la vie professionnelle. Ils se présentent sous la forme de trois
référentiels comprenant la formation initiale de base, la spécialisation et la formation
continue.
Ces standards ne sont pas normatifs. Ils promeuvent l’excellence tout en respectant les
spécificités propres à chaque pays ou région. Ils ont été testés avec succès par des écoles de
médecine volontaires dans plusieurs régions du monde.
A terme, la WFME encourage le développement d’activités de type accréditation des écoles
de médecine, à partir des standards.
Elle-même n’a pas pour vocation de délivrer une accréditation. En revanche, elle pourrait
jouer un rôle dans la tenue d’un registre des écoles accréditées.
Il est intéressant de confronter ces standards à des pays qui ont une tradition de formation
séculaire comme la France.
Les notions de qualité, de reconnaissance externe et d’internationalisation prônées par la
WFME pour l’éducation médicale correspondent, de toute façons, à une évolution inéluctable
que l’on retrouve dans les autres secteurs du système de soins.
MOTS CLES FRANCAIS :
Education médicale, Fédération Mondiale de l’Education Médicale, Standards de qualité
internationaux, formation initiale, accréditation, système de santé, France
SUMMARY
The World Federation for Medical Education (WFME) is a non-governmental organization
with links to the World Health Organization. At the most recent conference in March 2003,
which brought together 55 professionals from 88 countries, the WFME validated its recently
created ‘global standards in medical education’. These standards, elaborated by experts from
across the globe, are relevant for all levels of medical education and professional life. There
are three sets of standards for general medical education, specialization and continuing
education, respectively.
These standards are not meant to be universal, but rather to promote excellence while
respecting the characteristics of each region or country. They have been evaluated with
success by volunteer medical schools in many regions of the world.
In the end, the WFME wishes to encourage the development of accreditation activities in
medical schools based on these standards. However, the WFME itself does not wish to
undertake the actual accreditations. Rather, it would play a role in maintaining a list of
accredited schools.
Correspondance : [email protected]
21
It is interesting to compare these standards with the rules applied in countries that have a long
established tradition of medical education. This includes France, which is regulated by an
established national system.
The initiative of the WFME must be replaced in a global context : there is a tremendous trend
to develop quality activities and accreditation in the health care field at a global level.
KEYWORDS
Medical Education, World Federation of Medical Education, international quality standards,
undergraduate training, accreditation, France, healthcare system
Correspondance : [email protected]
22
La Fédération Mondiale pour l’Education Médicale (WFME) a pour objectif de promouvoir
des standards d’éducation médicale qui répondent à des exigences à la fois scientifiques et
éthiques1.Le travail de ces cinq dernières années lui a permis de conduire à bien le projet
d’élaboration de standards internationaux en éducation médicale dont le lancement remonte à
19882.
LES STANDARDS DE LA FEDERATION MONDIALE (WFME)
La Conférence de la Formation Médicale, 2003, a Copenhague, s’est appuyée sur les trois
recueils des standards élaborés par la WFME qui ont été validés sans réserve par les
participants 3.
Les standards couvrent les trois phases de la formation médicale :
1. Enseignement de base («Basic Medical Education ») : cette partie correspond aux premier
et deuxième cycles dans les pays comme la France, la Belgique et de nombreux pays
africains dont la formation comprend trois cycles. L’application de ces standards doit
permettre de former un médecin ayant acquis les bases lui permettant de se spécialiser
ultérieurement dans n’importe quelle branche de la médecine. Il aura acquis les principes
du rôle d’un médecin et de son implication dans le système de soins 4,5.
2. Troisième cycle (« Postgraduate Medical Education ») : il s’agit de la formation de
spécialiste ou de généraliste (ou de médecin de famille). Ce niveau correspond au
troisième cycle que l’on appelle encore quelquefois l’« internat ». Ce cycle doit amener le
médecin à être autonome dans sa pratique médicale (tout en étant capable de travailler en
équipe). Il doit, par ailleurs, être capable de mettre en pratique les connaissances les plus
récentes. La formation reçue doit également le rendre apte à assumer ses responsabilités
de professionnel au sein du système de soins 6.
3. Développement professionnel continu (« Continuing Professional Development »). Cet
intitulé recouvre en grande partie la formation continue. De façon plus large, elle désigne
des activités qui favorisent le développement des individus. A ce titre, elles débutent dès
le début des études et s’intensifient après l’obtention de la spécilaité. Cela comprend des
échanges professionnels informels ou formels (revues par les pairs, audits, « case
conférences ») en complément d’activités plus formalisées comme les formations
présentielles ou les conférences 7.
Le programme de la WFME, ainsi que les standards, sont disponibles sur le site :
www.wfme.org.
LA CONFERENCE DE COPENHAGUE
Le dernier congrès de la WFME s’est tenu à Copenhague en mars 2003 autour du
thème : « des standards internationaux en éducation médicale pour des meilleurs soins de
santé ».
Cette conférence a été réalisée en collaboration avec de nombreux organismes
internationaux : l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’UNESCO et l’Association
Mondiale des Médecins. Elle a été organisée par les universités de Copenhague et de Lund
(Suède), sous le patronage de sa Majesté la reine Margrethe II du Danmark.
Correspondance : [email protected]
23
La conférence a été un succès compte tenu de la participation de 500 personnes de 88 pays
comprenant des experts reconnus au niveau mondial ainsi que des leaders dans les domaines
de l’éducation médicale et des soins.
Déroulement de la conférence
Après une allocation d’ouverture par le directeur général de l’OMS, Madame Gro Harlem
Brundtland, plusieurs réunions ont traité des Standards de la Fédération Mondiale et de leur
mise en application. D’autres expériences dans cette domaine ont également été reportées.
Enfin des discussions ont eu lieu sur les effets de la standardisation de la formation médicale
envisagée à un niveau international.
Allocation d’ouverture
Lors de son allocution d’ouverture, Madame Gro Harlem Brundtland a souligné à quel point
l’éducation médicale a changé d’orientation depuis 1984 (avec le point culminant que
constitue la déclaration d’Edimburgh en 1988) 8. Son discours a insisté sur le fait que la
maîtrise de la technologie d’aujourd’hui ne prépare pas pour le futur. De ce fait, cela constitue
une priorité de manager le changement. Elle a rappelé qu’il faut faire tomber les barrières qui
existent entre la formation et les soins. Enfin, elle a souligné que l’accréditation peut être
considérée comme une opportunité de créer ou renforcer les liens entre la formation et la
pratique des soins.
Les expériences de mise en œuvre des standards
Les résultats de l’expérience de mise en œuvre des standards dans 21 écoles médicales
volontaires à travers le monde ont fait l’objet de deux présentations (article à paraître). Ces
deux études ont montré que les standards peuvent être utilisés indépendamment de
l’ancienneté de l’école, de sa taille, de sa structure ou d’autres variables. En revanche, il n’a
pas été possible de mettre en évidence un modèle. Les différences dans le respect des
standards par les écoles semblent être en relation avec leurs spécificités.
Par ailleurs, plusieurs écoles ont exposé leur expérience de mise en place d’une démarche
selon les standards de la WFME. Certaines ont associé évaluation interne et évaluation
externe. Elles ont trouvé cette expérience enrichissante ; en particulier, celles qui ont participé
aux évaluations externes ont noté que cet exercice leur donnait des idées d’amélioration de
leur propre institution.
Enfin, il y a eu plusieurs présentations relatives à des études comparatives entre les standards
de la WFME et d’autres standards régionaux ou nationaux. Au-delà de différences mineures,
on a noté avec satisfaction qu’il y a une convergence entre ces standards.
Intérêt et critiques à l’égard de standards internationaux
La création de standards internationaux et leur utilisation permettent aux écoles médicales de
se comparer. La mise en place de standards internationaux ne remet pas en cause les
spécificités culturelles locales. L’utilisation idéale de standards consiste à mettre en lumière
ces spécificités dans le cadre des besoins locaux et à renforcer les liens entre évaluations
interne et externe.
Toutefois, plusieurs participants ont exprimé la crainte que la mise en place de standards
internationaux ne favorise la migration des médecins et, en particulier, le « brain drain » déjà
important avant toute standardisation. Au cours du débat, plusieurs voix se sont élévées pour
souligner que la migration des médecins des pays pauvres vers les pays riches est, en fait, plus
en relation avec les contextes politiques et socio économiques. De ce fait, lutter contre ce
Correspondance : [email protected]
24
phénomène est aussi de la responsabilité des pays qui doivent trouver les moyens de valoriser
leurs ressources humaines.
Certains ont insisté sur la nécessité de choisir les futurs médecins au sein de la communauté
où ils auront à exercer leur métier et de les former localement. Ceci répond à deux objectifs, le
premier est de leur apporter un savoir qui soit en adéquation avec les besoins de la
population, le second est de favoriser leur désir d’exercer sur place.
D’autres, enfin, ont souligné que tout ceci ne remet pas en cause la notion de standards de
formation.
Parmi les nombreux avantages liés à la définition d’une éducation médicale de base pour tous,
la plus importante est liée au fait que ceci apporte une garantie au public. Le principal danger
serait que la définition de standards minimaux génère plus de médiocrité que d’excellence en
nivelant par le bas.
Enfin, il a également été question des résultats de l’éducation médicale. A ce sujet, on a retenu
qu’il est impératif pour la profession médicale de définir les compétences que tout médecin
devrait posséder. C’est plus particulièrement le travail auquel s’est attelé l’Institut
International pour l’Education Médicale ( »International Institute for Medical Education ») 9.
La responsabilité sociale des écoles médicales
Un des thèmes abordé plusieurs reprises concerne les liens entre l’éducation médicale et le
secteur de soins. En effet, la formation médicale n’est pas une fin en soi. Elle n’est que le
moyen de parvenir à des soins de qualité. Faire un pont entre la formation et les compétences
que le public et les spécialistes attendent des futurs praticiens serait un des moyens de garantir
des soins de qualité dans les années qui viennent. Car malheureusement, beaucoup de pays
n’ont pas les moyens de délivrer les soins de base. La responsabilité des écoles médicales
dans la création de moyens adéquats a été souligné.
De ce fait, les standards doivent prendre en compte cette responsabilité. En effet, pour mériter
de conserver le droit de s’auto-réguler, une profession doit être capable de gérer la
compétence de ses membres ainsi que d’avoir à l’esprit le sens de leur mission.
COMMENT LES STANDARDS D’EDUCATION MEDICALE ONT-ILS ETE ELABORES ET QUELS SONT LES OBJECTIFS QU’ILS
POURSUIVENT ?
La décision de travailler sur l’élaboration de tels standards a été motivée par deux points : tout
d’abord, le constat que la population médicale s’internationalise de plus en plus ; ensuite,
l’ouverture de nombreuses nouvelles écoles médicales à travers le monde, la plupart d’entre
elles n’ayant jamais été évaluées.
Pour élaborer ses trois référentiels de formation, des groupes d’experts représentant les six
continents se sont réunis entre 1999 et 2002 sous les auspices de la WFME.
Dans la mesure du possible, les propositions qui ont été faites sont « evidence-based ». Les
standards ainsi élaborés ont été soumis pour validation et amendement à de nombreux
groupes. Ils ont tout d'
abord été soumis à un large panel d’experts reconnus ; ils ont ensuite
été présentés dans les congrès internationaux d’éducation médicale ainsi qu’à divers pays et
régions du monde. Les critiques ont été prises en compte. Cette démarche a permis d’aboutir à
ces trois référentiels qui ont été validés par le Conseil Executif de la WFME.
Correspondance : [email protected]
25
Par ailleurs, le projet de Standards Internationaux en Education Médicale de la WFME a été
approuvé à la fois par l’OMS et par la « World Medical Association ».
Les principaux objectifs de ces standards sont les suivants :
• stimuler la définition par les responsables d’éducation médicale de projets de changement
et d’amélioration dans le cadre de la grille proposée ;
• mettre en place une système national ou international de reconnaissance des institutions de
formation médicale et des programmes sur la base de standards minimaux de qualité ;
• protéger à la fois la pratique médicale et l’utilisation des ressources humaines dans le
cadre de leur internationalisation croissante.
LES STANDARDS INTERNATIONAUX ONT EGALEMENT UNE VISEE PEDAGOGIQUE
L’initiative de la WFME représente la première tentative de la part d’un organisme
représentatif de créer des standards en réponse à l’internationalisation croissante de
l’éducation médicale.
Deux niveaux de standards
Chacun des référentiels est composé de deux sortes de standards : les standards de base et les
standards de développement. Les premiers correspondent à des standards que les institutions
doivent atteindre. Tandis que les standards de développement décrivent un niveau souhaitable
pour améliorer leur qualité. De la sorte, les standards de la WFME ne se limitent pas à des
standards minimaux ; on doit plutôt les considérer comme une boîte à outil que les institutions
peuvent utiliser comme levier pour porter le changement.
Sur cet aspect, les standards de la WFME diffèrent totalement de ceux qui sont par exemple
édictés par l’union Européenne dans le cadre des directives concernant les professions
médicales 10.
La WFME pense que l’accréditation des institutions sur la base de l’application de ses
standards peut avoir une vertu pédagogique.
Présentation des standards
Les standards sont volontairement écrits en termes génériques de façon à respecter le fait que
l’éducation médicale peut être organisée de plusieurs façons pour amener les professionnels à
des champs de compétence différents adaptés à l’environnement. L’environnement est ici
compris au sens large. Il intègre les notions de ressources disponibles mais aussi les besoins
de santé spécifiques liés aux problèmes sanitaires locaux comme aux caractéristiques
socioculturelles mais également à l’organisation du système de soins.
De ce fait, le contenu de la formation est du ressort des autorités régionales ou nationales.
Mais il existe un lien incontestable entre les standards de processus et les standards de
contenu. Tous les deux peuvent être mesurés, même si on a plus de recul pour les standards de
contenu.
Les résultats de l’éducation médicale doivent être compris comme la résultante des processus
et des contenus.
Correspondance : [email protected]
26
L’UTILISATION DES STANDARDS DANS LE CADRE D’UNE ACCREDITATION
La WFME a été fortement sollicitée pour jouer un rôle dans l’accréditation des écoles
médicales et des programmes d’éducation médicale.
Il est apparu dangereux à cette organisation de donner à un seul organisme le rôle
d’accréditeur au niveau international.
L’accréditation ou tout autre mode de reconnaissance externe des organismes de formation
devrait être du ressort d’agences nationales. Pour cela, ces dernières pourraient prendre les
standards de la WFME comme référence.
En revanche, les standards ne doivent pas être utilisés comme des moyens de contrôle ou de
classement des institutions.
L’utilisation des standards internationaux pourrait aider les agences nationales
d’accréditation. La reconnaissance mutuelle de ces agences pourrait être portée par un
système d’évaluation et de reconnaissance de ces dernières par la WFME.
La conférence internationale de Copenhague a recommandé que la WFME fasse l’inventaire
des écoles médicales qui ont obtenu une reconnaissance externe qu’on l’appelle ou non
accréditation. Ceci pourrait être inscrit dans un Registre International des Ecoles Médicales.
LE FUTUR IMMEDIAT
Les trois référentiels d’éducation médicale sont aujourd’hui à des stades différents de mise en
place. Le référentiel portant sur les standards de base a déjà été traduit en 14 langues (dont le
Français : www.wfme.org) et validé par des études pilotes. De plus, il influence déjà des
systèmes de reconnaissance des écoles médicales qui sont mis en place un peu partout dans le
monde à des niveaux national ou régional.
La conférence a chaudement encouragé la WFME à aller de l’avant avec ces standards
internationaux d’éducation médicale. La WFME a déjà plusieurs projets dans ce domaine.
Elle doit en tout cas faire connaître ses standards de façon encore plus large et traduire encore
les deux autres référentiels dans d’autres langues.
Les contenus de ces deux référentiels doit encore être débattu. Bien que les organismes
concernés par ces deux périodes de formation que sont le troisième cycle et le développement
continu soient moins homogènes (que ceux en charge de la formation de base, à savoir les
écoles médicales), il y a également un besoin de standards permettant un pilotage approprié.
Une question demeure : comment mettre en synergie les composants des trois référentiels.
Il y a une discussion sur la possibilité que la WFME mette en place un département conseil
qui pourrait aider les écoles médicales à utiliser les standards de la WFME, réaliser une auto
évaluation, réaliser des revues externes et les guider dans la conduite de l’amélioration de la
qualité. Un tel objectif suppose la formation de consultants WFME dans les six régions
correspondant au découpage international de la WFME.
Des discussions menées pendant la conférence de Copenhague, il apparaît clairement qu’il
existe un besoin de reconnaissance externe des écoles médicales qui se sont dotées de
programmes d’amélioration de la qualité. Un tel enregistrement pourrait être dévolu à la
Direction des Ecoles Médicales de l’OMS 11 ou bien pourrait être géré par la WFME.
Correspondance : [email protected]
27
Les prochains développements du projet de la WFME seront conduits dans le cadre de son
réseau d’associations nationale et régionale dédiées à l’éducation médicale. Sans oublier, bien
sûr, la collaboration avec l’OMS, l’UNESCO, la « World Medical Association »(WMA),
l’ »International Federation of Medical Students Associations (IFMSA) ainsi que tout autre
partenaire ayant un lien avec cet activité.
L’INTERNATIONALISATION DES DEMARCHES QUALITE DANS LE DOMAINE DE LA SANTE
La détermination de standards internationaux de formation médicale suscite deux types de
réflexion.
La première est liée au fait que des pays utilisent depuis longtemps déjà des programmes dont
les résultats ont été éprouvés. La question étant de savoir comment leur expérience s’intègre
dans la démarche décrite ci-dessus. La deuxième réflexion concerne le cadre plus global de
l’internationalisation des démarches qualité dans le domaine de la santé. La tendance observée
est en effet à la généralisation des démarches qualité dans les systèmes de soins, démarches
assorties de procédures de reconnaissance externe, dont l’accréditation fait partie.
Des modalités de régulation préexistantes dans le domaine de la formation médicale
De nombreux pays ont une tradition plus que séculaire de régulation des études médicales et
de leur qualité.
C’est le cas en France où plusieurs niveaux de régulation interviennent 12, 13.
Les facultés de médecine sont créées et gérées sous la responsabilité des pouvoirs publics. Ces
derniers définissent leurs règles de bon fonctionnement. Par ailleurs, il existe une procédure
standardisée de recrutement, au niveau national, des enseignants titulaires. Enfin, le
management des cursus et le contenu des enseignements sont définis au niveau national par
des experts et validés à un niveau politique.
L’ensemble des facultés de médecine réparties sur le territoire français sont tenues
d’appliquer l’ensemble de ces règles qui garantissent la qualité et l’homogénéité des
formations prodiguées aux futurs médecins. En revanche, les facultés ne font pas l’objet de
procédures évaluatives conduites au niveau national, du type de celles évoquées dans la
première partie de cet article (en revanche, la Conférence Internationale des Doyens de
Médecine d’Expression Française a mis en place un tel programme au niveau international,
CF. infra).
Par ailleurs, des différences non négligeables existent par rapport au modèle proposé pour ce
qui concerne l’organisation du cursus médical. En effet, les études médicales sont découpées
en trois cycles de tailles inégales : le premier cycle qui dure deux ans et qui est focalisé sur
l’apprentissage des sciences fondamentales, le deuxième cycle qui dure quatre ans et qui
permet d’apprendre les maladies, les démarches diagnostiques et thérapeutiques. Enfin le
troisième cycle qui est essentiellement constitué d’un travail de praticien près des malades et
qui aboutit à la maîtrise d’une spécialité ou à l’accomplissement des études de médecine
générale. Cette dernière phase se termine par l’obtention du doctorat qui est le diplôme
nécessaire et suffisant pour exercer dans la spécialité dans laquelle il a été soutenu.
Situation remarquable par rapport aux autres modèles, tout le déroulement de ce cursus est
conduit sous la responsabilité des facultés de médecine, y compris l’apprentissage d’une
spécialité et la soutenance du doctorat.
L’Amérique du Nord a également une longue tradition de formation médicale. Les Etats Unis
et le Canada ont formalisé de façon plus visible qu’en France les procédures d’élaboration des
Correspondance : [email protected]
28
standards de formation et d’évaluation des structures chargées de les mettre en place pour
former des médecins.
Le découpage des études médicales de ce sous continent est fondé sur le même modèle que
celui proposé par la WFME : « undergraduate » et « post graduate ».
Le rôle des écoles médicales est en revanche plus limité (aux Etats Unis particulièrement où
elles ne sont plus que des partenaires dans les programmes de formation des spécialistes)
puisqu’elles ne délivrent pas les diplômes ou reconnaissances qui autorisent les médecins à
exercer leur art.
Il faut surtout noter que, pour chacune des deux phases des études, il existe, depuis de
nombreuses années, des standards et des procédures d’accréditation. Une procédure commune
aux deux pays pour ce qui concerne les écoles médicales 14, des procédures propres pour les
programmes de formation des spécialistes (avec même quelques particularités au Québec par
rapport au reste du Canada) 15, 16, 17, 18, 19.
L’existence et les résultats obtenus par ces modes de régulation atteste, en tout cas, de la
faisabilité et de l’intérêt de cette démarche.
Vers une globalisation des démarches qualité dans le domaine de la santé ?
Depuis les années 1990, on constate un développement important des politiques tendant à
mettre en place des démarches qualité pour améliorer le système de soins, pour l’aider à
s’adapter aux évolutions nombreuses dont il est l’objet. Ces démarches qui passent par la
définition de standards s’accompagnent souvent de modalités de reconnaissance externe, que
ces dernières se situent dans le champ de l’accréditation ou non.
Pour ce qui concerne le champ de la formation médicale, ce constat est attesté par la démarche
de la WFME, mais on pourrait aussi citer celle de la CIDMEF 20, 21 ou encore celle de l’IIME.
Pour ce qui concerne le champ hospitalier, la tendance est encore plus nette avec le
développement de politiques nationales d’accréditation des hôpitaux dont on peut faire le
constat sur l’ensemble des continents 22, 23. Pour s’en tenir à la seule Union Européenne, les
années 1990 ont vu l’apparition ou le développement de démarches d’accréditation en
Catalogne, au Royaume-Uni, en France, en Italie, aux Pays-Bas. Des expériences vont être
menées dans plusieurs autres pays (la Belgique…). Ces initiatives ne se limitent pas à
l’accréditation. D’autres ont choisi le modèle de certification ISO tandis que certains (Grand
Duché de Luxembourg, Catalogne…) prennent la voie du modèle de qualité totale tel qu’il est
porté par la Fondation Européenne pour le Management de la Qualité (EFQM).
Par delà le développement de ces initiatives dans de nombreux pays, il existe une réflexion
sur la convergence des différents modèles 24,25 (accréditation, ISO et EFQM essentiellement).
Par ailleurs, une organisation internationale composée de professionnels de santé
(International Society for Quality in Health Care), travaille avec des experts de tous les
continents à l ‘élaboration de normes communes applicables à tous les systèmes
d’accréditation dans le cadre de ce qui a été appelé le « projet alpha » 26, 27.
Correspondance : [email protected]
29
REFERENCES
1. http://www.wfme.org.
2. The Executive Council, The World Federation for Medical Education. International
standards in medical education: assessment and accreditation of medical school’s educational
programmes. A WFME position paper. Medical Education 1998, 32, 549-58.
3. WFME Global Standards Receive Ringing Endorsement. Commentary. Medical
Education. In press.
4. WFME Task Force on Defining International Standards in Basic medical Education.
Report of the Working party, Copenhagen, 14-16 October 1999. Medical education, 2000, 34,
665-675.
5. World Federation for Medical Education. Basic Medical Education. WFME Global
Standards for Quality Improvement. WFME, Copenhagen 2003 and http://www.wfme.org
6. World Federation for Medical Education. Postgraduate Medical Education. WFME Global
Standards for Quality Improvement. WFME, Copenhagen 2003 and http://www.wfme.org.
7. World Federation for Medical Education. Continuing Professional Development (CPD) of
Medical Doctors. Global Standards for Quality Improvement. WFME, Copenhagen, 2003 and
http://www.wfme.org.
8. World Federation for Medical Education. The Edinburgh Declaration. Lancet 1988, 8068,
464.
9.
http://www.iime.org
10. Directive 93/16/EEC.
11. WHO. World Directory of Medical Schools, 7th Edition. WHO Geneva 2000.
12. Segouin C., Armbruster J.,« initial training of physicians, comparison of France and US »,
présentation dans le congrès de l’Association for Medical Education in Europe, Ber Sheeva,
septembre 2001.
13. Hodges B., Segouin C., « assessment of physician competence in France and Canada »,
présentation dans le congrès de l’Association for Medical Education in Europe, Lisbonne,
septembre 2002.
14. Simon F., « Accreditation of Allopathic Medical Education Programs in the US Liaison
Committee on Medical Education », présentation réalisée dans le cadre de la conférence
internationale organisée par la World Federation on Medical Education, Copenhague, mars
2003.
Correspondance : [email protected]
30
15. ACGME, « Essentials and Information Items : 2002-2003 », Medical Education Products,
American Medical Association, 2002, 401 p.
16. Cassie J., Armbruster J., Bowmer I., Leach D., « Accreditation of postgraduate medical
education in the United States and Canada : a comparison of two systems », Medical
Education, 1999 ; 33 : 493-498.
17.Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, http://rcpsc.medical.org/french
18. Segouin C., « graduate Medical Education, a point of view from abroad », ACGME
Bulletin, octobre 2001, p 7-8
19. Leach D., « Building and assessing competence », présentation réalisée dans le cadre de la
conférence internationale organisée par la World Federation on Medical Education,
Copenhague, mars 2003.
20. CIDMEF, « Politique et méthodologie d’évaluation des programmes d’études médicales et
des facultés de médecine », XVIIème réunion plénière, Phnom Penh, 25-26 février 2003.
21. Vinay P., « French-speaking Medical Schools (CIDMEF) », présentation orale dans la
session « Quality assurance of medical education » dans le cadre de la conférence organisée
par la WFME, « Global standards in medical education for better health care », Copenhague,
15-19 mars 2003.
22. Segouin C., « L’accréditation des établissements de santé : de l’expérience internationale
à l’application française », les dossiers de l’AP-HP, DOIN éditeurs, 1998, 264 p.
23. Bertrand D. et al., « Accréditation et qualité des soins hospitaliers », Actualité et dossiers
en santé publique, n°35, juin 2001, 78p.
24. Klazinga N., « Re-engineering trust : the adoption and adaptation of four models for
external quality assurance of health care services in western European health care systems »,
International Journal for Quality in Health Care, Volume 12, numéro 3, pp 183-189, 2000.
25. Segouin C., « place de l’accréditation dans la reconnaissance externe de la qualité
hospitalière en Europe », Technologies hospitalières, N° 35, décembre 1998, p 38-46
26. Heidemann E., « Accréditation des services de santé : projets internationaux », Bertrand
D. et al., « accréditation et qualité des soins hospitaliers », Actualité et dossiers en santé
publique, n°35, juin 2001, p56-65.
27. ALPHA, « Agenda for Leadership in Programs for Healthcare Accreditation »,
International Society for Quality in Health Care INC., 2000.
Correspondance : [email protected]
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