2. patients et methodes

SOMMAIRE
1- INTRODUCTION .................................................................................................... 5
2. PATIENTS ET METHODES ........................................................................................ 8
2.1 Type d’étude :.................................................................................................. 8
2 .2 Critères d’inclusion : ....................................................................................... 8
2.3 Critères d’exclusion : ....................................................................................... 8
2.4 Recueil de données : ........................................................................................ 8
2.4.1Données générales : .................................................................................... 8
2.4.2 L’examen clinique et données para cliniques : ............................................. 9
2.5 Analyse de données : ...................................................................................... 9
3. RESULTATS ......................................................................................................... 12
3.1 Epidémiologie : .............................................................................................. 12
3.1.1 Age ......................................................................................................... 12
3.1.2 Sexe : ...................................................................................................... 12
3.1.3 Les antécédents : ..................................................................................... 12
3.2 ETUDE CLINIQUE A L’ADMISSION : .................................................................. 15
3.2.1 Délai entre le début de la symptomatologie et la consultation au service d’accueil des
urgences : ........................................................................................................ 15
3.2.2 Etat neurologique à l’admission : .............................................................. 15
3.2.3 Les constantes cliniques : ......................................................................... 17
3.2.4 Le reste de l’examen clinique :.................................................................. 19
3.2.5. Les scores de Rankin et de NIH à l’admission : .......................................... 19
3.3 Etude par aclinique :....................................................................................... 21
3.3.1 Examens biologiques : ............................................................................. 21
3.3.2. ECG : ...................................................................................................... 22
3.3.3. Explorations radiologiques : .................................................................... 22
3.4. Séjour au service des urgences : .................................................................... 25
3.4.1. Durée du séjour au SAU : ......................................................................... 25
3.4.2 Avis spécialisés demandés au cours de leur hospitalisation : ...................... 26
3.4.3 Prise en charge thérapeutique : ................................................................. 26
3.4.4 Evolution des patients hospitalisés au SAU : .............................................. 27
3.5. DEVENIR DES PATIENTS A LA SORTIE :............................................................. 27
4. DISCUSSION : ...................................................................................................... 29
4.1. Epidémiologie : ............................................................................................. 29
4.1.1. Age : ...................................................................................................... 29
4.1.2. Le sexe : ................................................................................................. 30
4.1.3. Les facteurs de risques de l’AVC : ............................................................ 31
1
4.1.4. Notion d’AVC antérieur dans les antécédents :.......................................... 35
4.2. Signes Cliniques : .......................................................................................... 36
4.2.1 Délai entre apparition des symptômes et consultation aux urgences : ......... 36
4.2.2 Les données cliniques : ............................................................................ 37
4.3. Les données tomodensitométriques : ............................................................. 39
4.4. Le reste des examens complémentaires :....................................................... 40
4.5. Mode évolutif de l‘AVC : ................................................................................ 41
5. ENSEIGNEMENTS ET RECOMMANDATIONS TIRES DE CETTE ETUDE : ........................ 43
5.1 Enseignements :............................................................................................. 43
5.2. Recommandations : ....................................................................................... 44
5.2.1. Education du public : .............................................................................. 44
5.2.2. Education du personnel médical :............................................................. 45
5.2.4. Recommandations sur la prise en charge des AVC aux urgences :[2, 13, 37]45
6. CONCLUSION : .................................................................................................... 51
2
ABREVIATIONS
AVC
: Accident Vasculaire Cérébral
AVCH : Accident vasculaire cérébral hémorragique
AVCI
: Accident vasculaire cérébrale ischémique
CHU
: Centre hospitalier universitaire
ESI
: European stroke initiative
HIC
: Hémorragie intracérébrale
HM
: Hémorragie méningée
NIHSS : National Institute of Heath score scale
NSA
: National Stroke Association
PA
: Pression artérielle
PAD
: Pression artérielle diastolique
PAS
: Pression artérielle systolique
PF
: Paralysie faciale
PIC
: Pression intracrânienne
RR
: Risque relatif
SAU
: Service d’accueil des urgences
TCA
: Temps de cephaline activé
TDM
: Tomodensitométrie
TP
: Taux de prothrombine
TVP
: Thrombose veineuse cérébrale
3
INTRODUCTION
4
1- INTRODUCTION
Défini comme « Un déficit neurologique d’installation brutale dont l’origine
présumée est vasculaire», l’accident vasculaire cérébral est un véritable problème de
santé publique. Il représente la troisième cause de mortalité dans les pays développés
après les maladies cardio-vasculaires et les cancers [49]. En dépit des avancées de la
recherche scientifique, tant sur la genèse de l’AVC que sur sa prise en charge
thérapeutique avec l’avènement des unités neurovasculaires et la thrombolyse à base
de r-tpa, force est de constater que l’AVC est la première étiologie pourvoyeuse
d’handicap en France [64].
L’AVC est une « constellation » de pathologies regroupant : l’AVC ischémique
transitoire, l’infarctus cérébral constitué, l’hémorragie cérébrale, l’hémorragie sous
arachnoïdienne et la thrombose veineuse cérébrale. Durant ces deux dernières
décennies, plusieurs écrits et recherches scientifiques ont été consacrés à cette
pathologie, considérée aujourd’hui comme une urgence médicale au même titre qu’un
infarctus du myocarde. Sa prévalence ne cesse d’augmenter de façon exponentielle
depuis quelques années, ainsi dans les pays occidentaux elle a été estimée à 4-8/1000
habitants correspondant à 360000 cas en France en 2000 : témoin d’un cout socioéconomique assez conséquent [1].
Vu la quasi inexistence d’études réalisées à l’échelle nationale marocaine
concernant la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral dans sa globalité, nous
nous sommes proposés de faire une étude observationnelle d’un mois au service
d’accueil des urgences du centre hospitalier universitaire Hassan II de Fès. Cette étude
aura pour but de :
v Dégager un profil épidémiologique des patients victimes d’un AVC
5
v Voir les aspects cliniques chez ces patients reçus aux urgences.
v Evaluer le délai entre l’installation des symptômes et l’heure de réalisation du
scanner cérébral.
v Faire un état des lieux de la prise en charge de l’AVC au service des Urgences
du CHU Hassan II, en analysant :
•
Les modalités de réalisation du scanner cérébral (délai et conditions de
réalisation)
•
les examens complémentaires faits et les résultats obtenus,
•
l’évolution des patients, les thérapies reçues par ces patients…
v Comparer les résultats de notre étude à ceux de la littérature
v Elaborer quelques recommandations pouvant permettre d’améliorer la prise
en charge de l’AVC.
6
PATIENTS ET METHODES
7
2. PATIENTS ET METHODES
2.1 Type d’étude :
Il s’agit d’une étude prospective observationnelle sur une période ponctuelle
d’un mois, faite du 15 Août 2008 au 13 Septembre 2008, soit 30 jours au service des
urgences du CHU Hassan II de Fès.
2 .2 Critères d’inclusion :
Nous avons inclus tous les patients ayant consulté pour un déficit neurologique
d’installation brutal chez qui les explorations radiologiques étaient en faveur d’un AVC
ischémique ou hémorragique.
2.3 Critères d’exclusion :
Ont été exclus de l’étude ceux qui ont consulté pour un déficit neurologique
s’installant soudainement avec des explorations radiologiques réfutant un quelconque
accident vasculaire cérébral.
2.4 Recueil de données :
2.4.1Données générales :
Les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique ont été colligées sur
des fiches d’exploitation préalablement établies (voire annexe1). En dehors de l’âge et
du sexe des données sur les antécédents personnels telles que des notions d’AVC
antérieures, de diabètes, d’HTA, de cardiopathies emboligènes et les habitudes de vie
telles que la notion d’imprégnation alcoolo-tabagique ainsi que le délai entre
l’apparition des symptômes et l’heure de la consultation au SAU.
8
2.4.2 L’examen clinique et données para cliniques :
L’examen clinique consistait à évaluer d’une part les constantes cliniques (PA,
température, fréquence cardiaque…), d’autre part il reposait également sur un examen
neurologique complet et l’élaboration de scores comme celui de Rankin et de NIH.
En dehors de ces différents paramètres nous avons eu à étudier des données
comme :
v Les examens para cliniques faits et les résultats obtenus.
v Les délais entre l’apparition des symptômes et la réalisation de la TDM
cérébrale.
v Les délais entre la consultation au SAU et la réalisation de la TDM cérébrale.
v La prise en charge thérapeutique aux urgences
v La durée de séjour aux urgences et l’évolution des patients en s’aidant des
scores de NIH et de Rankin.
v La nature des avis spécialisés demandés dans la prise en charge des AVC
v Le devenir immédiat des patients :
•
transferts au service de neurologie
•
Transferts au service de neurochirurgie
•
Transferts au service de cardiologie ou de réanimation
•
Sortie après approbation médicale
•
Sortie contre avis médical…
2.5 Analyse de données :
Comme sus mentionné l’ensemble des paramètres étudiés ont été recueillis sur
des fiches d’exploitation préétablies
puis saisis sur Microsoft
l’aide du logiciel Epi Info 2000.
9
Excel, et analysés à
Les méthodes statistiques utilisées ont été tout d’abord la description de
l’échantillon dans sa globalité par l’étude des moyennes et des fréquences, puis une
comparaison de moyenne et des fréquences.
Pour la comparaison de moyenne nous avons utilisé le « Student » et pour la
comparaison des fréquences, le test du « Chi 2 » a été utilisé.
10
RESULTATS
11
3. RESULTATS
3.1 Epidémiologie :
Au décours de cette étude, nous avons colligé 41 patients admis au service
d’accueil des urgences du CHU Hassan II : réalisant ainsi une moyenne de 3 malades
admis pour AVC tous les 2 jours.
3.1.1 Age
L’âge moyen des patients était de 59,2 ans (±16). L’âge minimal était de 25 ans
tandis que l’âge maximal était de 88 ans. Ainsi 38,1% des patients avaient un âge
compris entre 45 et 65 ans. Six patients étaient âgés entre 25 et 45 ans (Voir annexe 3
les tableaux). Près de la moitié des patients étaient âgés de plus de 65 ans.
AGE (ans)
25-44
45-64
65-88
Effectif (%)
16,6 %
38,1 %
45,3 %
TABLEAU I : Répartition des patients en fonction des tranches d’âge
3.1.2 Sexe :
Le pourcentage des patients de sexe féminin était de 57,1% tandis que le
nombre d’hommes s’élevait à 18. Donc le sexe ratio fut de 0,75, témoignant d’une
nette prédominance féminine.
3.1.3 Les antécédents :
a. Notion d’AVC antérieur :
Des antécédents d’AVC avaient été retrouvés chez 6 patients. Parmi lesquels, 2
ont été victimes d’un accident vasculaire cérébral ischémique transitoire alors que 4
12
patients avaient eu un AVCI constitué. Aucun antécédent d’AVC hémorragique, n’a été
répertorié.
b. Hypertension artérielle :
Dans 45,2% des cas la notion d’HTA a été retrouvée parmi les antécédents
personnels. Près de deux tiers de ces patients (13 patients) étaient mal suivis, tandis
que 6 patients n’ont jamais été suivis dans une structure sanitaire pour leur HTA.
Antécédents d’HTA
Effectif (%)
Mal suivis
06 patients (14,3 %)
Non suivis
13 patients (30,9 %)
Hypertendus
Non hypertendus
22 patients (54,8 %)
Tableau II : Répartition de l’effectif selon l’existence d’antécédent d’HTA.
c. Diabète :
Des antécédents de DT2 ont été retrouvés chez
38,1 % des malades. Tous ces
diabétiques ont été mal suivis. Mis sous antidiabétiques oraux avec un régime le plus
souvent bien codifié au moment du diagnostic, une inobservance thérapeutique a été
observée chez tous les diabétiques.
Par ailleurs 56,2 % des diabétiques, associaient à leur diabète, une hypertension
artérielle, et aucun cas de diabète de type I n’a pu être décelé.
Antécédents DT2
Effectif (nombre)
Pourcentage
NON
25
61,9 %
DIABETE SEUL
07
16,7 %
DIABETE+HTA
09
21,4 %
Tableau III : Récapitulation de la présence du diabète dans notre série
13
d. Cardiopathie :
Des antécédents de cardiopathies emboligènes ont été retrouvés chez 9 patients.
Six d’entre eux, étaient suivis pour une arythmie complète par fibrillation auriculaire
secondaire à une valvulopathie rhumatismale. Les deux autres patients étaient
porteurs d’un rétrécissement mitral serré pour lequel ils étaient sous un traitement
non précisé. Ces patients souffrant d’une valvulopathie rhumatismale compliquée
d’ACFA, avaient un âge inférieur à 40 ans et représentaient
en conséquence une
population jeune victime d’un accident vasculaire cérébral. Tous ces patients ont été
hospitalisés au moins une fois dans un service de cardiologie.
e. Habitudes éthylo-tabagiques :
Dans la série, 11 patients étaient des fumeurs. Par contre 73,8 % des patients ne
fumaient pas. Le plus grand fumeur de notre échantillon en était à 35 paquets/année.
Tous ces patients fumeurs étaient de sexe masculin.
La notion de consommation d’alcool était retrouvée chez 05 patients, alors que
88,1 % n’en consommaient pas. En fait 3 personnes buvaient occasionnellement de
l’alcool et les deux autres patients consommaient au moins 30 grammes d’alcool par
jour c'est-à-dire l’équivalent de deux verres de vin par jour. Hormis
soient tous de sexe masculin,
le fait qu’ils
ces alcooliques avaient à leur actif un
tabagisme
chronique.
f. Autres antécédents :
Seule,une femme âgée de 46 ans a relaté parmi ses antécédents une notion de
contraception à base d’œstro-progestatifs combinés du fait des ménométrorragies
qu’elle avait présentées quelques jours avant son hospitalisation au SAU.
Aucun autre fait antérieur manifeste n’a été décelé notamment dans les
antécédents familiaux.
14
3.2 ETUDE CLINIQUE A L’ADMISSION :
3.2.1 Délai entre le début de la symptomatologie et la consultation au service
d’accueil des urgences :
Avec une moyenne de 34,9 heures, le délai minimal entre l’apparition des
symptômes et la consultation aux urgences était de 02 heures alors que le délai
maximal était de 168 heures (presque une semaine). Un peu plus de deux tiers (68,3
%) des patients ont eu à consulter aux urgences pendant les 24 premières heures
suivant l’installation de leurs symptômes et seuls 03 malades furent admis dans un
délai de 03 heures. En outre 19,5 % des patients ont été reçus aux urgences 72 heures
après l’installation de leurs déficits neurologiques.
DELAI ENTRE L’APPARITION DES SYMPTOMES
ET LA CONSULTATION
EFFECTIF (pourcentage)
AU SERVICE DES URGENCES
MOINS DE 24 HEURES
MOINS DE 03 HEURES
03 PATIENTS (7,3 %)
ENTRE 03 HEURES ET 06 HEURES
03 PATIENTS (7,3 %)
ENTRE 06 HEURES ET 24 HEURES
22 PATIENTS (53,7 %)
ENTRE 24 HEURES ET 72 HEURES
05 PATIENTS (12,2 %)
AU-DELA DE 72 HEURES
08 PATIENTS (19,5 %)
Tableau IV : Répartition de l’effectif en fonction du délai à consulter au SAU
3.2.2 Etat neurologique à l’admission :
a. Déficit neurologique :
Un déficit neurologique moteur a été retrouvé chez 95,1 % des patients. Par
contre 02 patients avaient été reçus dans un tableau de trouble de la conscience sans
aucun déficit neurologique associé: leurs scanners étaient en faveur d’un AVC
hémorragique.
15
Nous avons eu à recenser 20 cas hémiplégies, 18 cas d’hémiparésies et un cas
de tétraparésie. Ce déficit était localisé dans 64,1 % des cas, au niveau de l’hémicorps
droit alors que l’atteinte de l’ hémicorps gauche correspondait à 33,3 % des déficits
neurologiques.
Déficit et coté concerné
Effectif (pourcentage)
DROIT
14 (35,9 %)
GAUCHE
06 (15,4 %)
DROIT
11 (28,2 %)
GAUCHE
07 (17,9 %)
hémiplégie
hémiparésie
TETRAPARESIE
01 (02,6 %)
Tableau V:Distribution en fonction du type de déficit et du coté atteints
De plus, 16 patients associaient à leur déficit neurologique une paralysie faciale.
En fait 87,5 % des paralysies faciales, correspondaient à une atteinte centrale dont la
localisation la plus manifeste restait le coté droit avec 12 cas (soit 75 % des PF). Outre
les 03 cas de paralysie faciale centrale gauche on a pu mettre en évidence un seul cas
de paralysie faciale périphérique.
b. Troubles de la sensibilité :
Les troubles de la sensibilité ont été retrouvés chez 12 patients parmi lesquels
08
présentaient
une
hémi
hypoesthésie
droite,
03
présentaient
une
hémi
hypoesthésies gauches tandis que l’hypoesthésie bilatérale n’a été retrouvée que chez
un seul malade.
16
c. Troubles de la conscience :
Les patients présentant un trouble de la conscience à l’admission étaient au
nombre de 10 (24,3 %). En effet 07 malades étaient comateux alors que 03 patients
furent admis dans un état d’obnubilation.
d. Crises convulsifs :
Seuls deux individus
ont consulté pour une crise convulsive tonico-clonique
généralisée : L’un des patients a fait sa crise convulsive à l’admission alors que le
diagnostic de crise convulsive pour le second malade a été rétrospectif.
e. Troubles du langage :
Au décours de l’examen neurologique une aphasie a été retrouvée chez 20
malades. Il s’agissait d’une aphasie de Broca dans 90 % des cas. Par contre 1 cas
d’aphasie mixte et 1 cas d’aphasie de Wernicke ont été répertoriés.
f. Autres signes neurologiques
Si le nombre d’hémianopsie latérale homonyme s’élève à 10, nous n’avons pu
déceler, qu’un seul cas d’atteinte oculomotrice à type de myosis et la présence d’un
syndrome de Claude Bernard Horner signant une atteinte du système sympathique. De
plus, 50 % des patients qui avaient une paralysie faciale, y associaient une hémianopsie
latérale homonyme. Aucun patient n’a présenté un syndrome méningé.
3.2.3 Les constantes cliniques :
a. la pression artérielle :
La moyenne de la pression artérielle systolique de la série était de 157,6 mm Hg
avec une PAS minimale égale à 100mmHg et une pression maximale à 270 mm Hg. En
fait 83,3 % des patients avaient une PAS élevée à l’admission. La pression artérielle
systolique était supérieure à 220 mmHg chez 02 individus. L’un ayant une pression
artérielle systolique égale à 270 mmHg, le second avait une PAS estimée à 260 mm
Hg. De plus un seul patient connu diabétique avait une pression artérielle systolique
17
normale tandis que 93,8 % des patients diabétiques avaient une hypertension artérielle
systolique.
La moyenne de la pression artérielle diastolique était estimée de 90 mm Hg avec
des PAD extrêmes égales à 60 et 140 mm Hg. Par ailleurs, 71,4 % des patients avaient
une hypertension artérielle diastolique parmi lesquels 40 % étaient connus diabétiques
(12 cas).
Une hypertension systolo-diastolique a été retrouvée au moment de l’admission
dans 62 % des cas au sein desquels, la moitié ne présentaient
pas d’antécédents
d’hypertension artérielle ou de diabète. Par ailleurs, 07 patients présentant une
hypertension artérielle systolo-diastolique, avaient des antécédents de diabète et
d’hypertension artérielle. (Voir Annexe 3 pour plus de détail)
Pas d'HTA ni de diabete
HTAisolée
Diabete isolé
HTA +diabete
Figure 1: HTA systolo-diastolique en fonction des antécédents (HTA et/ou diabète)
18
b. La fréquence cardiaque :
En faveur d’une tachycardie, la moyenne de la fréquence cardiaque était égale à
108 battements par minute. En effet la fréquence cardiaque minimale de la série
s’élevait à 48 battements/min et la fréquence maximale était à 128 battements/min.
Bien qu’il y ait eu 71,4 % des patients présentant une tachycardie, un cas de
bradycardie a été relevé, tandis que 11 patients avaient une fréquence cardiaque
normale.
c. Température à l’admission :
La moyenne des températures corporelles de nos patients était à 37,4°C avec une
minimale enregistrée
à 36,7°C et une maximale atteignant 40°C. La majorité des
patients (81 % de l’effectif) étaient apyrétiques. Il y a eu 2 patients fébricules. Une
fièvre a été retrouvée chez 06 malades, qui avaient une température supérieure à 38°C.
Avec un délai moyen entre l’installation des symptômes et la consultation aux
urgences de 73,7 heures (plus de 3 jours), les patients fébriles ont tardé à consulter au
service des urgences. Le risque infectieux augmente avec le retard de consultation
(correspondant aux patients P41, P35, P33, P9, P32 de l’annexe 3).
3.2.4 Le reste de l’examen clinique :
L’auscultation cardiaque a été anormale chez 04 malades, avec 03 patients qui
présentaient un souffle diastolique au foyer mitral assimilable à un rétrécissement
mitral, et un patient qui avait un souffle systolo-diastolique au foyer mitral pouvant
être rattaché à une maladie mitrale.
3.2.5. Les scores de Rankin et de NIH à l’admission :
•
Avec des extrêmes de 06 et 24, le score de NIH à l’entrée était compris entre
10 et 15 chez 31,7 % des patients tandis que 05 malades eurent un score de
NIH supérieur ou égal à 20.
19
Score de NIH
Effectif
(pourcentage)
NIH entre 6
NIH entre 11
NIH entre 16
NIH entre 20
et 10
et 15
et 19
et 24
12 patients
13 patients
11 patients
05 patients
(29,3 %)
(31,7 %)
(26,8 %)
(12,2 %)
Tableau VI : Répartition de l’effectif en fonction du score de NIH à l’admission aux
urgences
•
Quant aux résultats du score de RANKIN à l’admission, 10 patients avaient
un score égal à 04, alors que la moitié des malades avait un score de Rankin
égal à 03.
Rankin 1
Rankin 2
Rankin 3
Rankin 4
Rankin 5
Figure 2:Répartition de la série en fonction du score de Rankin à l'admission
20
3.3 Etude par aclinique :
3.3.1 Examens biologiques :
a. Glycémie :
La moyenne de la glycémie était de 1,60 g/l avec des extrêmes de 4,80 g/l et
0,39 g/l. Un seul cas d’hypoglycémie a été décelé correspondant à la valeur minimale
de la glycémie. Une hyperglycémie avait été retrouvée chez 64,3 % des patients. Donc
14 patients
avaient une glycémie normale. En fait 50% des patients ayant une
hyperglycémie à l’admission étaient déjà connus diabétiques.
Il est important de signaler que 28,6 % des patients eurent une hyperglycémie
supérieure à 2 g/l, parmi lesquels, la moitié avait un antécédent de diabète mal suivi.
b. Numération de formule sanguine :
La N FS a révélé une anémie chez 47,6 % des patients répartis en 12 hommes et
08 femmes. Toutefois ces anémies étaient bien supportées sur le plan clinique et il n’y
a pas eu de dosage de la ferritinémie pour déterminer avec exactitude l’étiologie de
ces anémies (inflammatoire ou carentielle).
Par ailleurs 33,3 % des patients avaient une hyperleucocytose au sein desquels 4
avaient un taux de leucocytes supérieur à 15000 éléments blancs/mm3. Il n’y avait
qu’un cas de leucopénie à 2500 éléments/mm3.
c. Ionogramme sanguin :
Seulement 08 ionogrammes ont été demandés durant cette étude.
d. Bilan de crase sanguine :
Tous les patients ont bénéficié d’un dosage du taux de prothrombine. 26
patients avaient un TP égal à 100 % ; tandis que 03 malades avaient un TP inférieur ou
égal à 60 %.
Dosé chez 25 patients, le TCK a été normal à 24 reprises. Par contre un patient
avait un TCK allongé.
21
L’INR a été calculé chez 08 patients, qui présentaient tous une ACFA isolée ou
secondaire à une valvulopathie entrant dans le cadre du suivi du traitement anti
thrombotique. L’INR a été égal à 1 chez 05 patients et le reste avait un INR compris
entre 1,1 et 2.
e. Autres bilans biologiques :
Aucune ponction lombaire n’a été réalisée chez ces sujets. Un seul examen
cytobactériologique des urines a été demandé avec un examen bactériologique direct
négatif. Deux gazométrie artérielle ont été demandées et mirent en exergue
une
acidose métabolique en rapport avec une céto-acidose diabétique.
3.3.2. ECG :
Sur les 42 ECG effectués, 51,2 % ont révélé des anomalies alors que 20 ECG
étaient tout à fait normaux. En effet ont été mis en exergue : 10 cas d’ACFA, 03 ECG
anormaux correspondant à des troubles du rythme pouvant entrainer des emboles
cérébrales
et un infarctus du myocarde antérieur étendu.
Chez 08 patients des
anomalies non significatives en termes de cause d’AVC, ont été décelées à l’ECG,
3.3.3. Explorations radiologiques :
a. TDM cérébrale :
• Délai entre l’arrivée aux urgences et la réalisation du scanner cérébral :
La moyenne de ce délai entre l’arrivée au service des Urgences et la réalisation
de la tomodensitométrie cérébrale était de 1,5 heure : les extrêmes étant 0,5 et 05
heures.
Dans un peu plus de la moitié des cas (54,7 %) des patients, le scanner a été
réalisé dans un délai compris entre 30 minutes et une heure trente minutes. Chez 05
patients le scanner a été réalisé dans un délai supérieur à 03 heures.
22
60,00%
effectif(%)
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
[0,5H-1,5H[
[1,5H-3H[
≥ 3h
delai de réalisation du scanner
Figure 3 : Histogramme mettant en évidence que plus de la moitié de la population
étudiée a bénéficié d’un scanner dans les 90 minutes qui ont suivi leur arrivée aux
urgences
• Délai entre le début de la symptomatologie et la TDM cérébrale :
Même si le délai entre l’arrivée aux urgences et la réalisation
de la TDM
cérébrale restait acceptable, le temps qui s’était écoulé entre l’apparition des
symptômes et la réalisation du scanner cérébral était de 36,6 heures en moyenne (plus
d’une journée et demie), avec un minimum de 2,5 heures et un délai maximal estimé à
170 heures soit une semaine. En effet 63,4 % des patients avaient un délai, entre le
début de leur symptomatologie et la réalisation du scanner cérébral, inférieur à 24
heures. Ce délai était supérieur à 48 heures chez 10 patients.
DELAI ENTRE APPARITION DES SYMPTOMES ET
LA REALISATION DU SCANNER CEREBRAL
EFFECTIF (pourcentage)
MOINS DE 24 HEURES
26 PATIENTS (63,4 %)
ENTRE 24 HEURES ET 48 HEURES
05 PATIENTS (12,2 %)
PLUS DE 48 HEURES
10 PATIENTS (24,4 %)
TABLEAU VII : Distribution des patients en fonction du délai entre le début des signes
et l’obtention des résultats du scanner.
23
• Résultats des scanner :
ü Nature des accidents vasculaires cérébraux :
83 % des AVC étaient ischémiques alors que le diagnostic d’AVCH a été retenu
chez 17 % des patients. Parmi les AVC hémorragiques répertoriés, il y’a eu 03 cas
d’hémorragie sous arachnoïdienne et 02 cas d’hématome temporo-pariétal. En outre,
un patient avait un hématome temporal gauche associé à une inondation ventriculaire.
Concernant les AVC ischémiques, 04 d’entre eux étaient lacunaires après la
réalisation de la TDM cérébrale alors que chez 03 patients, on a retrouvé des signes
radiologiques précoces
d’AVC ischémique. Par conséquent 79,4 % des AVCI,
correspondaient à des infarctus cérébraux constitués.
Des lésions sequellaires d’AVC ischémique avaient été décelées à l’interprétation
du scanner de 8 patients (soit 19,5% de l’effectif), parmi lesquels six avaient rapporté
une notion d’accident vasculaire cérébrale antérieure.
ü Localisation des AVC ischémiques :
La grande majorité des AVCI correspondaient à une atteinte du territoire
carotidien, qui était touché dans 94,1% des cas, tandis que le territoire vertébrobasilaire n’a été atteint que chez 02 malades. Parmi les atteintes du territoire
carotidien le côté gauche a été préférentiellement plus atteint (67,7% des AVCI) que le
côté droit.
24
Figure 4 : diagramme mettant en exergue la distribution des AVCI selon le territoire
atteint
b. Radiographie du thorax de face :
Six patients ont bénéficié d’une radiographie du thorax. Deux radios du thorax
étaient normales alors qu’une cardiomégalie associée à une image en double contour
de l’arc inférieur droit témoin d’une hypertrophie de l’oreillette gauche était présentes
sur les radiographies du thorax de 2 patients. En plus de la présence d’un syndrome
interstitiel, les deux autres patients avaient une cardiomégalie sur leur radiographie du
thorax de face.
3.4. Séjour au service des urgences :
3.4.1. Durée du séjour au SAU :
Avec un séjour minimal de 02 heures et une durée maximale d’hospitalisation au
SAU estimé à 109 heures (environ 04 jours et une demi-journée), la moyenne de la
durée d’hospitalisation au service des urgences de la série était égale à 19,2 heures. En
effet 08 malades (19 % des patients) ont séjourné plus de 24 heures aux
urgences alors que 12 patients (soit 28,6 %) séjournèrent moins de 12 heures dans ce
service.
25
3.4.2 Avis spécialisés demandés au cours de leur hospitalisation :
L’ensemble des avis spécialisés demandés (toutes spécialités confondues)
s’élevait au nombre de 60. En effet les avis les plus demandés ont été
ceux du
neurologue et du cardiologue qui ont été consultés respectivement dans 56,6 % et 20
% des cas.
Figure 5 : Diagramme en secteurs montrant la distribution des avis en fonction des
spécialités concernées
3.4.3 Prise en charge thérapeutique :
Si tous les patients recrutés dans notre étude, ont bénéficié d’une voie veineuse,
une seule patiente a reçu du sérum glucosé 5 % après une hypoglycémie constatée à
son admission alors que 97,6 % des patients étaient porteurs d’une garde-veine. Un
traitement
antithrombotique
fut
instauré
chez
05
patients.
Certains patients
diabétiques (au nombre de 06 malades) ont reçu une insulinothérapie adaptée au
dosage de la glycémie capillaire. Aucun traitement antihypertenseur n’a été instauré au
SAU même pour les malades ayant eu une PAS supérieure à 220 mm Hg.
26
3.4.4 Evolution des patients hospitalisés au SAU :
L’évolution était favorable chez 14,6 % des patients: ces malades ont eu un score
de NIH qui a régressé au cours de leur hospitalisation. Par contre76, 2 % des patients
ont eu une évolution stationnaire s’expliquant
probablement par une durée
d’hospitalisation au SAU courte.
Par ailleurs, 04 patients ont évolué défavorablement avec une hospitalisation au
service des urgences grevée de complications. Un de ces malades a eu des
complications d’ordre neurologique avec un score de NIH, qui est passé rapidement de
20 à 22, associé à des troubles de conscience marqués. 02 complications
métaboliques à type de céto-acidose diabétique et une complication infectieuse ont
été répertorié.
Les scores de RANKIN et de NIH de sortie étaient similaires à ceux de l’entrée
pour l’ensemble des patients (Sauf pour le patient ayant présenté des complications
neurologiques).
3.5. DEVENIR DES PATIENTS A LA SORTIE :
En effet, 47,6 % des patients sont sortis après un consentement médical alors
que 11,9 % des patients sont sortis contre avis médical. Si 10 malades ont pu être
transférés au service de neurologie et qu’il y’a eu 03 transferts vers le service de
cardiologie, seul un patient a été transféré au service de réanimation. En conséquence
29,4 % des patients victimes d’un AVC ischémique ont été admis au service de
neurologie (dans une unité neurovasculaire).
27
DISCUSSION
28
4. DISCUSSION :
4.1. Epidémiologie :
L’AVC reste un véritable fléau, pas moins de 120000 nouveaux cas sont recensés
en France par an [49]. En effet dans l’étude prospective multicentrique (19 centres)
d’un mois de Ducluzeau menée en 1997 en France, une moyenne de 28 patients par
centre a été colligée alors qu’on a eu 41 patients dans notre série. En s’intéressant de
plus près à la prévalence qui est un
indicateur épidémiologique qui renseigne sur
l’impact socio-économique de cette maladie, elle se situe entre 4 et 8 cas/1000
habitants dans les pays occidentaux tandis qu’au Japon elle est estimée à plus de
20/1000 habitants [1]. Toutes ces données épidémiologiques montrent que l’AVC est
une affection fréquente.
4.1.1. Age :
Si l’âge moyen de notre série est à 59,2 ans avec des extrêmes de 25 et 84 ans,
dans l’étude prospective de Chan à Phnom Penh au Cambodge en 2007[16], il était de
61 ans (extrêmes : 23 ans et 84 ans). De plus dans la série de Diouf [53], au Sénégal,
sur 170 patients colligés au CHU de Fann en 2007, la moyenne d’âge était à 61 ans
avec des extrêmes de 25 et 90 ans. L’âge moyen de survenue de l’AVC est d’autant
plus élevé que l’espérance de vie de la population est en hausse, la preuve en est que
dans l’étude d’Ossemann (Louvain en Belgique 2001), cette moyenne fut estimée à 70
ans, en Ile de France la moyenne d’âge de survenue de l’AVC était de 73 ans en 2000
et celle de la série tunisienne de Ben Jemaa [6]en 2004 était de 67 ans.
Il est important aussi d’ajouter que l’ensemble de ces études citées, permettent
de montrer que l’AVC est une pathologie fréquente, chez les sujets âgés à des degrés
différents selon la localisation géographique concernée. Ainsi si à travers notre étude
le constat est que 45,3 % des patients avaient un âge supérieur à 65 ans, dans la série
29
de Chan 60 % des malades étaient âgés de plus 60 ans et pour Ducluzeau la moitié des
patients était âgée de plus de 76 ans. Par ailleurs une moyenne d’âge de notre série
inférieure à celle des pays occidentaux s’explique par les valvulopathies rhumatismales
encore très fréquentes au Maroc. A cet effet dans notre étude, 40 % des patients
jeunes victimes d’un AVC étaient suivis pour une valvulopathie rhumatismale.
SERIES CONCERNEES
Moyenne
EXTREMES
D’AGE
Age minimal
Age maximal
59,2 ans
25 ans
84 ans
Diouf (Sénégal)
61 ans
25 ans
90 ans
Chan(Cambodge)
61 ans
23 ans
84 ans
A Berthe (Cote d’Ivoire)
53 ans
25 ans
84 ans
OSSEMANN(Belgique)
70 ans
14 ans
95 ans
Notre série
Tableau VIII : récapitulatif comparant la survenue de l’AVC selon différentes études
4.1.2. Le sexe :
Même si en France, l'incidence de l’AVC est deux à trois fois plus faible chez la
femme que chez l'homme entre 55 et 64 ans. Cette différence diminue par la suite
pour s'annuler au-delà de 85 ans [49]. Dans les études faites à l’échelle internationale,
l’AVC s’emble être plus fréquent chez les hommes que chez les femmes, avec un sexe
ratio variant de 1,9 dans l’étude FRAMINGHAM, à 2,9 pour l’étude MONICA. Lors de
notre étude, force a été de constater que 57,1 % des malades atteints d’AVC étaient de
sexe féminin soit un sexe ratio égal à 0,75. Il en est de même pour la série de DIOUF,
où le sexe ratio était estimé à 0,68 autrement dit près de 60 % des patients étaient
des femmes et pour celle de Sweileh 2007 en Palestine avec un sexe ratio à 0,95[60].
En revanche l’étude menée par Berthe [8] faisait ressortir une nette prédominance
30
masculine (61,5 %). Dans la plupart des écrits scientifiques, l’AVC touche plus les
hommes que les femmes. Tel n’a pas été le cas dans notre série : cette différence
pouvant s’expliquer par les données démographiques du Maroc car la population est
à prédominance féminine.
4.1.3. Les facteurs de risques de l’AVC :
a. HTA :
C'est le facteur de risque principal, et cela pour tous les sous-types d'accidents
vasculaires cérébraux. L'HTA est un facteur favorisant la fibrillation auriculaire,
l'athérome des vaisseaux extra cérébraux et la lipo-hyalinose des vaisseaux
intracérébraux.
Elle
prédispose
aux
infarctus
lacunaires
et
aux
hémorragies
intracérébrales spontanées. Le risque vasculaire cérébral augmente graduellement avec
les chiffres tensionnels, sans valeur seuil. Le risque relatif d'AVC est multiplié par
quatre chez l'hypertendu, pour des chiffres supérieurs à 160 mm Hg/95 mm Hg [1, 49,
11, 24, 32, 38]. L'HTA serait responsable de 56 % des AVC chez l'homme et 66 % chez
la femme en Europe selon l’étude de L’ESI en 2001. Pour ce qui est des AVC
hémorragiques, l'hypertension artérielle a été reconnue comme facteur de risque
majeur des hémorragies cérébrales primitives. L'hypertension artérielle multiplie par
dix le risque d'hémorragie cérébrale [49, 1].
En effet dans notre série, 45,2 % des patients étaient connus hypertendus avant
leur admission. Dans l’étude de Chan 84 % étaient hypertendus, dans celle de Sweileh
69,9% des patient étaient suivis pour une HTA et dans la série de Diouf il y en avait
63,53 %.
31
ANTECEDENTS D’HTA
ETUDES
(en pourcentage)
S.CHAN(CAMBODGE) 2007
84 %
European Stroke Initiative 2001
61 %
Notre série
45,2 %
Tableau IX : Fréquence de l’HTA en fonction de certaines séries
b. Diabète :
Présent chez 38,1% des patients, le diabète représente le deuxième facteur de
risque le plus manifeste de notre série après l’hypertension artérielle. En ce qui
concerne la série de Chan seul 21 % des malades étaient connues diabétiques. D’après
l’étude de Wormack en 2005 aux Etats Unis, 76 % des patients dont l’âge était compris
entre 35 et 44 ans, ayant un AVC furent atteint de diabète de type 02. Dans la série de
Diouf, 11,76% des patients avaient le diabète de type2 comme facteur de risque, dans
celle de Ducluzeau 11 % des individus étaient diabétiques alors que dans la série de
Sweileh il y’en avait plus avec 45,2% des patients.
C'est un facteur de risque indépendant d'accidents vasculaires cérébraux. Le
risque relatif d'AVC lié au diabète est estimé entre 1,5 et 3. Ce risque relatif est plus
élevé chez la femme (2,2 contre 1,8 chez l'homme). L'angiopathie diabétique joue un
rôle dans la physiopathologie des accidents vasculaires cérébraux, notamment dans
les AVC lacunaires [1,67].
c. Dyslipidémie :
Même si au cours de notre étude aucune tare dyslipidémique n’a été recensée,
15 % des patients étaient suivis pour hypercholestérolémie dans la série de Chan. En
fait le résultat obtenu dans notre série à ce propos pourrait s’expliquer par le fait que
32
la population marocaine consulte rarement pour une obésité et le bilan lipidique est
rarement demandés aussi bien par les généralistes que par les spécialistes.
Toutefois depuis 1992 grâce à une méta-analyse anglaise, il est établi que
le risque relatif d'AVC en cas d'hypercholestérolémie est de 1,3 à 2,9. D'après cette
même étude, il a été calculé que la suppression de l'hypercholestérolémie permettrait
d'éviter 22 000 AVC par an parmi les sujets de plus de 55 ans en Angleterre [64,49].
d. Habitudes éthylo-tabagiques :
Considéré comme un facteur de risque indépendant de l’AVC ischémique, le
tabagisme avec un risque relatif de 1,5 pour l’ensemble des AVC, est souvent qualifié
de risque modéré par rapport à l’HTA. En effet le risque de survenue de l’AVCI est
multiplié par 6 chez les fumeurs comparé à un groupe de non fumeurs [1]. La cigarette
est aussi bien un facteur de risque potentiel pour l’AVCI que pour l’hémorragie sous
arachnoïdienne (avec un risque relatif compris entre 2 et 3), en se basant sur les
dernières publications américaines [64,65].
En outre si 26,2 % représente le nombre
de fumeurs de notre série, il en est moins pour celle de Chan où le taux de fumeurs
recensés s’élève à 22 %. Dans la série de Diouf le taux de patients tabagiques a été
estimé à 5,9 % et Sweileh a relaté 21 % d’individus tabagiques dans sa série. Dans la
série américaine d’Hawkins 2000, un quart des AVC pouvait être attribuable au
tabagisme. Par ailleurs
par comparaison avec les fumeurs actuels, le risque d’AVC
diminue de moitié dans les deux à cinq ans suivant le sevrage, mais il reste supérieur à
celui des non fumeurs : RR : 2,2 (1,1–4,3) [64,65].
En ce qui concerne l’alcoolisme, malgré l’existence d’une étude suggérant
qu’une consommation modérée d’alcool (estimée à moins de 25g d’alcool éthylique
par jour) était associée à un risque diminué d’AVC ischémique, sa consommation
accrue (plus de 03 verres de vin par jour) augmente graduellement le risque relatif de
l’AVC ischémique. [2, 65]. Dans notre série, 4,8 % des patients consommaient
fréquemment de l’alcool et 7,1 % étaient des consommateurs occasionnels. Dans la
33
série de Diouf 2,9 % des patients étaient des alcooliques chroniques. En dépit de la
relation entre l’alcoolisme et la survenue de l’AVC
souvent controversé, tous les
scientifiques restent en accord sur le fait que la consommation fréquente et chronique
de l’alcool est un véritable facteur de risque de l’AVC ischémique. A travers la
description de cette relation Alcool/AVCI faite par Shaped (annexe 2), le constat est
que la consommation modérée d’alcool de moins de 24 g/j soient un à deux verres de
vin a un effet protecteur en réduisant de 20 % à 40 % le risque de survenue de l’AVC
tandis que l’abus d’alcool est associé à un risque fâcheux de développer un AVC [65].
e. Cardiopathie antérieure :
Dans notre série, seuls 19 % des patients avaient une cardiopathie emboligène.
Cependant le fait le plus marquant est que 66,6 % de ces cardiopathies emboligènes
étaient représentés par l’ACFA. De plus aucun antécédent d’infarctus du myocarde n’a
été décelé. Dans la série de Chan même si les cardiopathies ne sont retrouvées que
chez 15 % des malades, l’ACFA en est la plus fréquente (66,6 % des cardiopathies de la
série). Pour Sweileh 15% des patients ont eu une ACFA tandis que 7,5 % avaient des
antécédents d’ischémie myocardique. Dans la série de Ducluzeau 15 % des patients
étaient suivis pour une ACFA.
En fait dans la littérature scientifique, La fibrillation auriculaire (FA) est la
première cause d'embolie cérébrale d'origine cardiaque. Elle est responsable d'environ
50 % des AVC d'origine cardio-embolique. C'est une affection fréquente qui augmente
avec l'âge et concerne 2 à 5 % des individus de plus de 60 ans. Contrairement à
l'impact de l'HTA, des maladies coronariennes et de l'insuffisance cardiaque sur le
risque d'AVC, l'impact de la fibrillation auriculaire persiste même après 90 ans. [49, 11,
16]
Selon l'étude de Framingham :
-
le risque relatif d'AVC en présence d'une fibrillation auriculaire non
rhumatismale (80 % des fibrillations auriculaires) est multiplié par 5 ;
34
-
15 % des AVCI seraient associés à une fibrillation auriculaire, cette proportion
augmentant avec l'âge (6,7 % entre 50 et 59 ans, 32,2 % entre 80 et 89 ans).
f. Les contraceptifs oraux :
Dans notre série, seule une femme a eu des antécédents de prise de
contraceptifs oraux. Donc ce facteur peut être considéré comme négligeable ou même
inexistant lors de notre étude, dans la mesure où ce fut une prise de courte durée
(moins d’une semaine).
L’utilisation des contraceptifs oraux est associée à une augmentation du risque
d'AVCI, d'autant plus importante que la dose d'œstrogène est élevée (> 50
microgrammes) : il est alors multiplié par 5. Le risque augmente en cas d'âge supérieur
à 35 ans ou si la prise de CO est associée à d'autres facteurs de risque (migraine et
tabagisme). Pour les contraceptifs oraux faiblement dosés, le risque reste débattu. Le
mauvais contrôle des autres facteurs de risque (HTA et tabagisme notamment)
augmente le risque de façon importante [49]. Une méta-analyse récente portant sur 16
études a montré que l'utilisation de contraceptif oraux est associée à une
augmentation du risque relatif d’AVCI de 2,75 [49]. Le risque persiste, multiplié par 2
(RR 1,93) pour les pilules faiblement dosées. Néanmoins, le risque absolu est faible : 1
infarctus cérébral supplémentaire pour 24000 femmes en France. Les contraceptifs
oraux sont un facteur de risque démontré des thromboses veineuses cérébrales (RR :
3), particulièrement en association à une thrombophilie congénitale. Pour les AVC
artériels, il n'y a pas de preuve de différence de risque selon le type de contraceptif
oral. Pour les thromboses veineuses cérébrales, 2 études récentes incriminent
davantage les contraceptifs oraux de 3ème génération [49].
4.1.4. Notion d’AVC antérieur dans les antécédents :
Dans notre série, 14,3 % des patients avaient fait un épisode antérieur d’AVC
ischémique, par contre dans la série de Berthe seul 4 % des malades
35
avaient des
antécédents d’AVC ischémique. Une notion d’AVC antérieur a été mise en exergue
dans les séries de Sweileh et Ducluzeau respectivement chez 38,9
et 26 % des
patients. Aux ETATS UNIS, l’incidence des récidives s’élève à 200 000 cas par an [58].
4.2. Signes Cliniques :
4.2.1 Délai entre apparition des symptômes et consultation aux urgences :
Même si dans notre étude le délai entre la survenue des symptômes et
l’admission aux urgences semble être long (34,9 heures), au moins 14,6 % des
individus ont consulté dans les 06 heures qui ont suivis l’apparition des symptômes
alors que pour la série de Chan 70 % des patients consultèrent au-delà de 24 heures et
qu’aucun malade n’a pu franchir le seuil des Urgences avant un délai de 06 heures.
Dans la série de Diouf, le recours à une structure médicale était dans la plupart des cas
tardif. Aucun patient n’a été reçu avant la 3ème heure, un seul a été reçu avant la 6e
heure. Si pour Chan ce retard de consultation est rattaché à des croyances culturelles,
dans le contexte marocain il est essentiellement du à un défaut de sensibilisation de la
population. En effet dans la série de Ben Jemaa, près de 43 % des patients avaient un
délai inférieur à 03 heures.
Dans le rapport du groupe de travail de l’Ile De France en 2002, le délai moyen
entre les premiers symptômes et l’arrivée aux urgences était de 28 heures en Ile De
France (contre un délai moyen de 16 heures pour la France entière). Dans la série
d’Ossemann, avec un délai médian d’admission aux urgences estimé à 4 h 10 minutes,
38 % des malades furent admis dans les 03 heures, 55 % dans les 06 heures.
36
NOTRE SERIE
7,3 %
ILE DE France 2002
25 % - 37 %
S.CHAN (CAMBODGE 2003)
00 %
Ossemann (Louvain Belgique)
38 %
Ben Jemaa (Sousse Tunisie 2005)
42,9 %
Tableau X : Pourcentage des patients consultant dans les 03 heures suivant le début
des symptômes selon certaines études
4.2.2 Les données cliniques :
Concernant
notre
étude,
92,9
%
des
patients
présentaient
un
déficit
neurologique à l’admission ; la localisation préférentielle était le coté droit : 64,1 % des
patients avaient un déficit neurologique du coté droit. Ces résultats se rapprochent de
ceux retrouvés dans la littérature scientifiques à des degrés moindres. De ce fait, si
dans la série de Chan au Cambodge, 92 % des malades admis avaient un déficit
neurologique et que dans celle de Ducluzeau 80 % des patients en avaient, dans la
série de Diouf 55,9 % des déficits neurologiques concernaient le coté droit, 42,2 % le
coté gauche et la tétraparésie représentant 1,2 % des déficits.
Les troubles de conscience présents chez 49 % des malades de la série de Chan,
constituent le deuxième symptôme le plus fréquent après le déficit alors que dans
notre série il n’ya eu que 23,8 % des patients qui ont eu des troubles de conscience.
Cette différence s’explique par une
beaucoup plus élevée
fréquence des AVC hémorragiques en Asie
que dans le reste du monde. Pour la même raison, on a
répertorié deux cas de crises convulsives soit un taux de 4,8 % dans notre série alors
que dans la série de CHAN il y a eu 06 cas (06 %). Dans la série de Ducluzeau, les
37
crises convulsives et le coma furent présents respectivement chez 07 et 08 % des
patients.
Durant notre étude, 47,7 % des sujets colligés présentaient une aphasie dont
plus de la moitié souffrant d’une aphasie de Broca. Dans les séries de Berthe et Chan,
les taux respectifs d’aphasie retrouvés sont 14,2 % et 23 %. De plus par comparaison
toujours à l’étude de Chan qui a révélé 3 % d’hémianopsie et 16 % de troubles sensitifs,
le notre en est à 23,8 % d’hémianopsie latérale homonyme et 28,6 % des patients
avaient des troubles sensitifs.
SIGNES CLINIQUES
Séries
NOTRE SERIE
SERIE DE CHAN
Déficit neurologique hémicorporel
92,9 %
92 %
TROUBLES DE CONSCIENCE
23,8 %
49 %
APHASIE
47,7 %
23 %
HEMIANOPSIE
23,8 %
03 %
CONVULSIONS
4,8 %
06 %
28,6 %
16 %
HEMINEGLIGENCE
0%
03 %
TROUBLES DE LA DEGLUTITION
0%
19 %
TROUBLES DE LA SENSIBILITE
TABLEAU XI : Confrontation clinique entre notre série et celle de CHAN
38
4.3. Les données tomodensitométriques :
Dans notre série, même si le délai moyen entre l’arrivée aux urgences et la
réalisation du scanner cérébral est d’une heure et demie, celui entre le début des
symptômes et la TDM cérébrale est de 36,6 heures ; ce qui est excessif dans l’optique
d’instaurer une thérapie d’urgence. Dans la série de Ben Jemaa, près de 78 % des
patients ont eu leur TDM cérébrale avant la 24ème heure après le début des symptômes.
Ce chiffre témoigne des efforts déjà réalisés au sein de la filière de soins au CHU de
Sousse, puisqu’une étude en 1994 avait montré que moins de 40 % des patients
avaient eu alors une TDM avant la 24ème heure. Dans notre série 63,4 % des patients
ont eu leur scanner cérébral dans les 24 heures suivant l’installation de leurs
symptômes : ce chiffre est à améliorer grâce à une bonne sensibilisation de la
population locale et une modification des filières de soins de l’AVC.
Dans l’étude de CHAN, on notait une proportion d’AVC hémorragique de 43 %,
alors que les AVC ischémiques représentaient 57 % du total. Cependant la topographie
des AVC n’a pas été révélée sur l’imagerie. Dans notre série 83 % des AVC étaient de
nature ischémique contre 17 % AVCH. En plus de cela, la moitié de ces patients ayant
un AVC hémorragique ont
eu une hémorragie sous arachnoïdienne. Ces résultats
correspondent presque aux données des autres pays pour preuve, dans le registre des
AVC de Dijon 2000, il a été rapporté 78 % d’AVCI contre 22 % d’AVCH, alors que
OXFORDSHIRE a recensé 80 % d’AVCI, 5% d’hémorragie méningée, 5 % d’hématome
parenchymateux et 06 % de cas de diagnostic non élucidé au scanner cérébral.
L’étude NINDS se rapproche de nos résultats, car elle a mis en évidence 71 %
AVCI, 13% hémorragie sous arachnoïdienne et 13 % d’hémorragie intracérébrale.
Beaucoup d’études ont montré que les résultats de la tomodensitométrie cérébrale
étaient en faveur d’une ischémie cérébrale dans 7 à 8 cas sur 10 de suspicion d’AVC.
39
SERIES
AVCH(en pourcentage)
AVCI (%)
HM
HIC
AUTRES
NOTRE SERIE
83
8,5
8,5
00
TOAST
78
13
03
06
NINDS
71
13
13
03
LOUISIANE
80
11
NIE*
09
OXFORSHIRE
80
05
05
10
DIJON
78
06
16
00
Tableau XII: données selon le sous type d’AVC diagnostiqué à la TDM.
*Non inclus dans l’étude
En ce qui concerne le territoire atteint lors des AVC ischémiques dans notre
série, 94,1 % des AVC ischémiques correspondaient à une atteinte du territoire
carotidien. Dans l’étude
Diouf, 89,6 % des lésions ischémiques siégeaient dans le
territoire carotidien et 10,6 % dans le territoire vertébrobasilaire.
4.4. Le reste des examens complémentaires :
Dans notre série, 23,8 % des patients avaient une ACFA et 2,4 % un IDM à l’ECG.
Dans l’étude de Ducluzeau 17 % des patients avaient une ACFA à leur admission.
Si tous les patients de notre étude avaient faits un ECG et une NFS, seuls 19 %
d’entre eux ont eu un ionogramme sanguin. Ce fait témoigne d’un défaut de protocole
codifié
des patients reçus aux urgences pour une suspicion
d’AVC. Certaines
recommandations comme celle d’ESI 2001 ont élaboré des examens paracliniques
systématiques dans la phase aigue de l’AVC.
40
4.5. Mode évolutif de l‘AVC :
Il est vrai qu’au décours de notre étude 76,2 % des patients hospitalisés aux
urgences sont restés stationnaires
et qu’aucun décès n’a été répertorié, mais ces
données ne relatent en rien les conséquences attendues par l’AVC. En effet, ceci est
expliqué par le séjour plus ou moins éphémère des malades dans ce service des
accueils des urgences qui n’est qu’un lieu de transit pour eux. Si dans notre série 9,5
% des patients ont une évolution compliquée, dans celle de Chan 30% avaient des
complications infectieuses.
En fait la mortalité liée aux AVC est importante : 20 % à un mois, 25 à 40 % à un
an et 60 % à 3 ans [32].Dans la moitié des cas, le décès est une conséquence directe de
l'atteinte cérébrale, mais dans 35 % des cas, il peut être imputé à des complications de
décubitus. Parmi elles, les pneumopathies secondaires seraient responsables de 20 à
30 % des décès et l'embolie pulmonaire de 3 à 15 %. Les complications respiratoires
sont donc fréquentes après un AVC et sont responsables de près de la moitié des
décès [45, 32, 16].
41
ENSEIGNEMENTS ET RECOMMANDATIONS
42
5. ENSEIGNEMENTS ET RECOMMANDATIONS TIRES DE CETTE ETUDE :
5.1 Enseignements :
A travers cette étude, la prise en charge de l’AVC devrait être améliorée à tous
les niveaux, tel est le constat émis, tant sur le plan de l’éducation de la population
locale de Fès et ses environs que sur la rapidité d’exécution des gestes au SAU. Les
facteurs que l’on a identifiés comme étant un frein à une bonne prise en charge de
l’AVC sont :
-
L’absence de sensibilisation de la population sur le dépistage et la prise en
charge des facteurs de risques, et l’éradication de cette faille est un pilier
important dans la prévention primaire.
-
L’absence de sensibilisation de la population sur les manifestations cliniques
de l’AVC et l’importance capitale d’une consultation immédiate au SAU : le
délai entre l’apparition des symptômes et l’arrivée aux urgences en est une
parfaite illustration et l’éradication de cette faille pourra optimiser la prise
en charge et améliorer le pronostic vital et fonctionnel de cette pathologie.
-
L’admission au SAU d’un AVC et la réalisation du scanner cérébral prend
énormément de temps: du fait de retard dans l’admission du patient au SAU,
du retard dans l’obtention de l’accord du scanner et sa réalisation. Un accès
prioritaires des AVC en salle d’observation du SAU, ou même un accès
immédiat en radiologie permettrait de réduire ces délais.
-
L’accès difficile à l’imagerie cérébrale en termes de distance entre les
services, de radiologie et d’accueil des urgences à l’hôpital Ghassani, ne
posera plus de problème dans le nouveau CHU.
-
Le manque de prise en charge codifiée en cas de suspicion d’AVC des
patients dès leur admission au service d’accueil des urgences. Des
43
procédures de prises en charges des AVC ainsi que la mise en place de
filières de soins semblent impératives.
-
Une amélioration du délai d’obtention des avis spécialisés (neurologie,
neurochirurgie, cardiologie) est un élément susceptible de réduire le séjour
des patients au SAU
5.2. Recommandations :
5.2.1. Education du public :
Les victimes ou leur famille sont peu averties sur les conséquences de l’AVC,
elles répugnent donc souvent à demander une aide médicale rapide. Ce constat,
d’ailleurs est émis à l’échelle mondiale ; c’est ainsi que la NSA estime que 40 % des
gens, aux Etats Unis, ne connaissent pas les signes d’alerte d’AVC et que seul 1 %
savent que cette maladie constitue l’une des principales causes de mortalité. Ces faits
soulignent la nécessité d’instaurer un programme d’éducation de la population. Ce
dernier, se doit d’être ambitieux, avec des émissions de radios, des interviews à la
télévision,
des
articles
de
presse
et
surtout
des
campagnes
médicales
sensibilisation axées sur les populations urbaines et rurales. Les buts
de
de cette
éducation sont, d’une part de permettre à la population de reconnaitre les symptômes
de l’AVC ce qui permettra un transport immédiat vers une structure sanitaire apte pour
la suite de la prise en charge, et d’autre part de faire comprendre tous les risques
encourus en cas d’AVC retardé.
Il s’avère nécessaire de signaler que plusieurs études ont montré l’efficacité des
campagnes médiatiques pour faire prendre conscience de l’importance de l’AVC : en
guise d’illustration nous pouvons citer « the European Ad Hoc Consensus Group,
1996 » [2].
44
5.2.2. Education du personnel médical :
Aux urgences, le personnel soignant doit être sensibilisé sur le fait que l’AVC est
une urgence médicale de premier ordre au même titre que l’infarctus du myocarde. De
ce fait une rapidité de gestion des cas de suspicion d’AVC pourra être obtenue, ce qui
induira une baisse de la morbidité de cette affection.
L’éducation passe aussi par une augmentation des connaissances des médecins
généralistes qui sont les acteurs principaux des préventions, primaire et secondaire de
l’AVC. Il serait intéressant d’organiser des conférences et des colloques où il serait
question d’étudier l’apport du généraliste aussi bien sur la prévention primaire que
secondaire de l’AVC.
5.2.4. Recommandations sur la prise en charge des AVC aux urgences : [2,13,37]
a. Examen clinique à l’admission :
Le facteur temps est le facteur pronostique le plus important, particulièrement
les premières minutes et premières heures après l’AVC. L’évaluation clinique initiale
aux urgences doit être concise, précise et brève en cas de suspicion d’AVC et ce, à
fortiori si le patient présente un déficit d’installation brutale et que des facteurs de
risque d’AVC
sont retrouvés à l’interrogatoire. L’examen clinique neurologique est
centré sur la sévérité du déficit, le siège de la lésion et la recherche de la cause
potentielle. Simultanément, il faut faire une évaluation des fonctions respiratoires,
l’état hémodynamique (fréquence cardiaque et pression artérielle),
la température
corporelle et la saturation en oxygène grâce à une oxymétrie de pouls.
b. Examens paracliniques à demander aux urgences :
•
Examens biologiques :
Certains examens biologiques sont systématiques pour une bonne prise en
charge de l’AVC : la numération de formule sanguine, le bilan de crase (TP, TCA et
INR) surtout si le diagnostic d’ACFA associée est retenue, un ionogramme et une
glycémie.
45
La
ponction
lombaire
est
demandée
uniquement
en
cas
de
suspicion
d’hémorragie méningée lorsque le scanner cérébral ne montre pas de saignement
cérébral. L’intérêt de la mesure des gaz du sang dans la prise en charge des AVC est la
recherche d’une acidose métabolique (suspicion de céto-acidose diabétique) ou
en
cas d’hypoxie suspectée. Un bilan infectieux n’est demandé qu’en cas de fièvre
franche. Ainsi une CRP, une VS de même qu’un ECBU ou une radiographie du thorax
pourront être demandés selon les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
•
L’électrocardiogramme :
L’ECG doit être enregistré chez tous les patients atteints d’AVC du fait de la
grande fréquence des maladies cardiaques chez eux. L’AVC et l’infarctus du myocarde,
peuvent survenir ensemble ; l’AVC hémisphérique peut causer une arythmie ou une
insuffisance cardiaque. De plus une fibrillation auriculaire peut être enregistrée au
décours d’une embolie cérébrale.
•
Les explorations radiologiques :
Le scanner cérébral est le premier examen radiologique à réaliser en urgence. En
effet il permet de distinguer une ischémie d’une hémorragie cérébrale. Les signes
précoces d’ischémie cérébrale peuvent être observés dès la deuxième heure suivant
l’accident, mais
ils peuvent aussi être absents pendant quelques heures d’où la
nécessité de refaire le scanner à distance. Les hémorragies cérébrales aigues sont
souvent, identifiables à la TDM. La TDM cérébrale permet aussi d’éliminer une
pathologie cérébrale de présentation pseudo vasculaire.
Bien plus performant que le scanner cérébral, l’IRM sera demandé surtout dans
l’étude du tronc cérébral ou à chaque fois que la TDM n’est pas contributive au
diagnostic positif ou même différentiel de l’AVC.
L’indication d’une radiographie du thorax est, surtout dans la phase aigue,
l’étude de la silhouette cardiaque. Par ailleurs elle est à demander en cas de, suspicion
46
de pneumopathie d’inhalation, troubles ventilatoires ou d’anomalies à l’oxymétrie de
pouls pouvant être en rapport avec une hypoxie.
c. Prise en charge thérapeutique :
La prise de conscience depuis une vingtaine d’années de l’importance des AVC
en termes de santé publique a conduit à la réalisation de très nombreuses études
consacrées aux divers aspects de leur prise en charge à la phase aiguë. Comme pour la
prévention, ces travaux ont débouché sur des recommandations tant américaines
qu’européennes concernant aussi bien les thérapeutiques elles mêmes que les aspects
organisationnels de la prise en charge.
•
Prise en charge thérapeutique :
Elle est le plus souvent subdivisée en deux volets : les mesures générales et le
traitement spécifique.
En ce qui concerne les mesures générales, elles sont toujours de mise quelque
soit le sous type d’AVC. Elles consistent selon les recommandations de l’ESI en 2001
à [2]:
-
Assurer la liberté des voies aériennes supérieures et une bonne oxygénation.
-
Surveiller et corriger la glycémie ainsi que la température corporelle si elles
sont élevées.
-
Surveillance précise et correction des désordres hydroélectrolytiques.
-
L’état neurologique et les fonctions vitales doivent être régulièrement
surveillés.
Quant au traitement spécifique, il dépend d’une part du type d’AVC et de l’état
neurologique initial. D’autre part il est fortement influencé par le délai entre le début
de la symptomatologie et l’heure de consultation au SAU : d’où la nécessité d’instaurer
une filière de soins permettant d’optimiser la prise en charge dans la phase aigue de
l’AVC.
47
•
Les filières de soins à mettre en place :
L’intérêt majeur de mettre en place une filière de soins est de pouvoir gagner du
temps et d’instaurer par la suite une thérapie d’urgence telle qu’une thrombolyse dans
le cadre d’une ischémie cérébrale
ou l’indication chirurgicale devant un hématome
cérébelleux compliqué de signes de compression ou d’hydrocéphalie.
Plusieurs filières de soins peuvent être
transport utilisé (médicalisé ou non)
proposées en fonction du type de
ou en fonction du délai entre le début des
symptômes et la consultation aux urgences.
•
En cas de transport médicalisé (par le SAMU) :
Dans ce cas l’évaluation neurologique initiale du malade serait faite par le
médecin du SAMU. Le radiologue et le neurologue de garde
avertis de l’arrivée du
patient, l’attendraient au service de radiologie directement et le nécessaire pourrait
être fait en fonction des résultats du scanner.
Cette filière de soin pourrait permettre d’admettre des malades plus rapidement
dans une unité neurovasculaire comme en atteste l’organigramme suivant :
48
-Alerter neurologue de
Domicile
Transport par le SAMU
garde
-Alerter Radiologue
Service de Radiologie : TDM
en urgence
TDM :
Hémorragie
cérébrale
TDM : ischémie
cérébrale
SAU : pour avis
neurochirurgie et suite de
la prise en charge
Transfert vers l’unité
neurovasculaire pour suite
de la prise en charge
Organigramme 1 : filière de soins d’une victime d’accident vasculaire cérébral en cas
de transport médicalisé.
49
•
Pour les patients reçus directement au SAU :
Ils pourraient empruntés le circuit habituel, il suffit juste de mettre en pratique
les recommandations déjà cités.
Pour réduire le délai entre l’arrivée au SAU et la
réalisation du scanner cérébral, le patient peut directement être transporté au service
de radiologie après avoir alerter le radiologue de garde.
Organigramme du circuit habituel emprunté par un patient victime d’un accident
vasculaire cérébral :
Sortie : avec ou sans
consentement
médical
Domicile
Après avis
spécialisés
SAU : prélèvements
biologiques et
alerte du
radiologue
Transfert dans
une autre
structure
sanitaire
Service de radiologie
50
Transfert dans
un service du
CHU
CONCLUSION
51
6. CONCLUSION :
Cette étude a permis de réaliser un état des lieux de la prise en charge de
l’AVC dans sa phase aigue au niveau du service d’accueils des urgences du CHU
Hassan II de Fès. Il en est ressorti que cette prise en charge est tardive du fait de
l’absence d’un protocole codifié permettant de gagner du temps en cas de suspicion
d’accident vasculaire cérébral et d’un manque de sensibilisation de la population à
propos des manifestations cliniques de l’AVC et l’intérêt de consulter tôt une fois les
signes d’AVC
installés. Dans l’optique d’améliorer les données obtenues, il est
important, d’instaurer une campagne médiatique de sensibilisation, de développer,
outre les moyens de prévention primaire et secondaire, des systèmes de prise en
charge en filières concernant à la fois l’alerte, le transport et
hospitalière.
52
la prise en charge
RESUMES DE THESE
53
RESUME
Titre : Profil des AVC au service d’accueil des urgences au CHU Hassan II de Fès à
propos d’une étude prospective d un mois.
Il s’agit d’une étude prospective observationnelle d’un mois menée au sein du
service des urgences du CHU Hassan II. Ainsi 41 patients furent colligés. Avec une
moyenne d’âge de 59,2 ans (±16), le sexe ratio était de 0,75.Le délai moyen entre le
début de la symptomatologie et la consultation aux urgences était de 34,9 heures
alors que la moyenne du temps écoulé entre les symptômes et la réalisation du
scanner cérébral était de 36,4 heures.
Quant à la moyenne du délai entre l’apparition des symptômes et la réalisation
du scanner,elle était de 36,6 heures.
Par ailleurs, 83 % des ACV étaient de nature ischémique alors que 17 % d’AVCH
ont été recensés : ce qui correspondait aux données scientifiques. De plus dans notre
série, à l’image des écrits scientifiques, l’HTA a été le principal facteur de risque de
survenu de l’AVC, suivie du diabète de type 2.
Cette étude a permis de réaliser un état des lieux de la prise en charge de
l’AVC dans sa phase aigue au niveau du service d’accueils des urgences du CHU
Hassan II de Fès. Il en est ressorti que cette prise en charge est tardive du fait de
l’absence d’un protocole codifié permettant de gagner du temps en cas de suspicion
d’accident vasculaire cérébral et d’un manque de sensibilisation de la population à
propos des manifestations cliniques de l’AVC et l’intérêt de consulter tôt une fois les
signes d’AVC
installés. Dans l’optique d’améliorer les données obtenues, il est
important, d’instaurer une campagne médiatique de sensibilisation, de développer,
outre les moyens de prévention primaire et secondaire, des systèmes de prise en
charge en filières concernant à la fois l’alerte, le transport et
hospitalière.
54
la prise en charge
ABSRTACT
TITLE: PROFILE of stroke in the service of reception of emergency in the
TEACHING HOSPITAL HASSAN II of Fez regarding a prospective study during one
month.
It is about a retrospective observational study of month led within the emergency
service of the TEACHING HOSPITAL HASSAN II. 41 cases were studied, with an average
of age of 59.2 years, the ratio was 0.75. The medium delay between the beginning of
symptoms and the consultation at emergency service was of 34.9 hours while the
average of time between the beginning of the symptoms and the realization of the
cerebral scanner was of 36.4 hours.
This study allowed realizing an online of the situation of the taking care of
stroke in its acute phase in the service of receptions of the emergency of the
TEACHING HOSPITAL HASSAN II of Fez. It emerged from it that this taking care is late
due to the absence of a codified protocol allowing to win time in case of suspicion of
stroke and the
lack of sensitization of the population regarding the clinical
demonstrations of stroke
appear
and interest to consult when the firsts signs of stroke
. In perspective to ameliorate acquired data, it is important, to institute a
media campaign of sensitization, to develop, besides the means of primary and
secondary prevention, systems of taking care of concerning at the same time alert,
transport and hospital taking care.
55
‫اﻟﻌﻨﻮان‬
‫دراﺳﺔ ﻣﺴﺘﻘﺒﻠﯿﺔ ﻋﻠﻰ ﻣﺪى ﺷﮭﺮ واﺣﺪ ﺣﻮل اﻟﺠﻠﻄﺎت اﻟﺪﻣﺎﻏﯿﺔ اﻟﺘﻲ ﯾﺘﻢ اﺳﺘﻘﺒﺎﻟﮭﺎ ﻓﻲ ﻗﺴﻢ‬
‫اﻟﻤﺴﺘﻌﺠﻼت ﻟﻠﻤﺮﻛﺰ اﻻ ﺳﺘﺸﻔﺎﺋﻲ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ ﺳﯿﺪي ﻣﺤﻤﺪ ﺑﻦ ﻋﺒﺪ اﷲ ﺑﻔﺎس‬
‫ﺗﻌﺘﺒﺮ دراﺳﺘﻨﺎ دراﺳﺔ ﻣﺴﺘﻘﺒﻠﯿﺔ ﺣﯿﺚ ﺷﻤﻠﺖ ﺟﻤﯿﻊ ﺣﺎﻻت اﻟﺠﻠﻄﺎت اﻟﺪﻣﺎﻏﯿﺔ اﻟﺘﻲ ﯾﺘﻢ اﺳﺘﻘﺒﺎﻟﮭﺎ‬
‫ﻋﻠﻰ ﻣﺪى ﺷﮭﺮ واﺣﺪ ﺑﻘﺴﻢ اﻟﻤﺴﺘﻌﺠﻼت ﻟﻠﻤﺮﻛﺰ اﻻ ﺳﺘﺸﻔﺎﺋﻲ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ ﺳﯿﺪي ﻣﺤﻤﺪ ﺑﻦ ﻋﺒﺪ اﷲ ﺑﻔﺎس‪.‬‬
‫ﻗﻤﻨﺎ ﺑﺈﺣﺼﺎء ‪ 41‬ﺣﺎﻟﺔ ﻣﻌﺪل اﻟﺴﻦ ﻗﺪر ب‪59.2‬ﺳﻨﺔ أﻣﺎ ﻣﻌﺪل اﻟﺠﻨﺲ ﻓﻜﺎن ‪ 0.75‬ﺳﻨﺔ‬
‫ﻣﺘﻮﺳﻂ اﻟﻮﻗﺖ ﺑﯿﻦ ﺑﺪاﯾﺔ اﻻﻋﺮاض واﻟﻔﺤﺺ ﻓﻲ ﻗﺴﻢ اﻟﻤﺴﺘﻌﺠﻼت ھﻮ ‪ 34.9‬ﺳﺎﻋﺔ ﺑﯿﻨﻤﺎ‬
‫اﻟﻤﺪة اﻟﻔﺎﺻﻠﺔ ﺑﯿﻦ ﺑﺪاﯾﺔ اﻷﻋﺮاض وإﺟﺮاء اﻟﺴﻜﺎﻧﯿﺮ ﺣﻮل اﻟﺮأس ﻓﻘﺪرت ب‪ 36.4‬ﺳﺎﻋﺔ‪.‬‬
‫ﻟﻘﺪ ﺗﺒﯿﻦ ﻣﻦ ﺧﻼل ھﺪه اﻟﺪراﺳﺔ ان ھﻨﺎك ﺗﺎﺧﺮﻣﻠﺤﻮظ ﻋﻠﻰ ﻣﺴﺘﻮى ﻋﻼج اﻟﺠﻠﻄﺎت اﻟﺪﻣﺎﻏﯿﺔ‬
‫ﻋﻨﺪ اﻟﻤﺮﺣﻠﺔ اﻟﺤﺎدة ﻓﻲ ﻗﺴﻢ اﻟﻤﺴﺘﻌﺠﻼت ﻟﻠﻤﺮﻛﺰ اﻻ ﺳﺘﺸﻔﺎﺋﻲ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ ﺳﯿﺪي ﻣﺤﻤﺪ ﺑﻦ ﻋﺒﺪ اﷲ ﺑﻔﺎس‬
‫وداﻟﻚ راﺟﻊ ﻟﻐﯿﺎب ﻣﻨﮭﺞ واﺿﺢ ﯾﻤﻜﻦ ﻣﻦ ﻛﺴﺐ اﻟﻮﻗﺖ ﻋﻨﺪ اﻟﻤﺮاﺣﻞ اﻷوﻟﻰ ﻟﻠﺠﻠﻄﺔ اﻟﺪﻣﺎﻏﯿﺔ وﻛﺪاﻟﻚ‬
‫ﻟﻨﻘﺺ ﺗﺤﺴﯿﺲ اﻟﻨﺎس ﺣﻮل أﻋﺮاض اﻟﺠﻠﻄﺔ اﻟﺪﻣﺎﻏﯿﺔ و أھﻤﯿﺔ اﻟﻔﺤﺺ اﻟﻤﺒﻜﺮ‪.‬‬
‫ﻟﮭﺪا ﻓﻤﻦ اﻟﻀﺮوري وﺟﻮد ﺣﻤﻠﺔ ﺗﺤﺴﯿﺴﯿﺔ ﻋﺒﺮ وﺳﺎﺋﻞ اﻹﻋﻼم ﺗﮭﺪف ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ إﻟﻰ اﻟﻮﻗﺎﯾﺔ ﻣﻦ‬
‫أﺳﺒﺎب اﻟﺠﻠﻄﺎت اﻟﺪﻣﺎﻏﯿﺔ إﻟﻰ اﻟﻨﮭﻮض ﺑﺄﻧﻈﻤﺔ اﻟﻌﻼج واﻟﺘﻲ ﺗﺸﻤﻞ وﺳﺎﺋﻞ اﻻﻧﺪار واﻟﻨﻘﻞ‬
‫‪56‬‬
ANNEXE 1
57
FICHE D’EXPLOITATION
SUJET DE THESE : PROFIL DES AVC AUX URGENCES A PROPOS D’UNE ETUDE PONCTUELLE D’UN
MOIS
IDENTITE
Nom :
Prénom :
Age :
Sexe :
ANTECEDENTS
Personnels
HTA :
oui
non
depuis :
Suivi : bien
mal
non
Traitement (nom du médicament avec posologie) :
DIABETE : oui
non
DID
depuis :
ans
DNID
Suivi : bien
mal
non
Traitement : ADO
INSULINOTHERAPIE s/s cutané
HYPERCHOLESTEROLEMIE :
Oui
Suivi : bien
non
depuis :
mal
non
ans
Traitement :
AVC : oui
non
Type : AVCI
nombre :
AIT
fois
AVCH
TVC
HEMORRAGIE MENINGEE
Traitement en cours avec posologie :
CARDIOPATHIE :oui
non
depuis
Type de cardiopathie :
traitement :
HOSPITALISATIONS ANTERIEURES POUR AUTRE MALADIE : oui
Nombre de fois :
non
service :
Maladie diagnostiquée :
CONTRACEPTION ORALE : oui
non
depuis :
Médicament et posologie :
TABAGISME :oui
non
depuis :
Nombre de paquet/jour
58
ans
ALCOOLISME : oui
non
occasionnel
depuis :
ans
FAMILIAUX :
CAS SIMILAIRE DANS LA FAMILLE : oui
CARDIOPATHIE : oui
non
qui
non
qui
MALFOMATION VASCULAIRE : oui
non
qui
DELAI DE PRISE EN CHARGE :
Date et heure du début des symptômes : connues
Le :
/
/2008 à
h
Date et heure de l’arrivée aux urgences : Le :
inconnues
min
/
/2008 à
h
min
Date et heure de réalisation du scanner cérébral : Le :
h
/
/2008 à
min
CLINIQUE A L’ADMISSION :
CONSTANTES :
Température :
C
pouls :
TA systolique :
mmHg
TROUBLES DE CONSCIENCE : oui
DEFICIT MOTEUR : oui
bttmts/min
TA diastolique :
mmHg
non
non
Type de déficit : hémiplégie
hémiparésie
Tétraplégie
autre
Coté atteint : Droit
Gauche
TROUBLES DE LA SENSIBILITE : oui
Superficielle
monoparésie
non
profonde
ATTEINTE DES PAIRES CRANIENNES : oui
non
Paire atteinte :
ATTEINTE DES FONCTIONS SUPERIEURES : oui
coté :
non
Fonction atteinte :
APHASIE : oui
non
Type : Broca
Wernicke
SOUFFLE CARDIAQUE :oui
Foyer : mitral
non
tricuspidien
Allure : rétrécissement
CRISE CONVULSIVE :oui
Autre
aortique
insuffisance
non
SCORES A L’ADMISSION :
NIH :
RANKIN :
59
pulmonaire
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Biologie
NFS : fait
non fait
Hb :
g/dl
Plaquettes :
/mm3
Ionogramme : fait
hématies :
meq/l
Natrémie :
g/l
PL : faite
meq/l
Créatinine :
mg/l
non faite
Aspect macroscopique : hémorragique
Cytologie :
Glycémie :
Xanthochromique
hématies/mm3
g/l
TCK :
TP :
ECG: fait
INR :
non fait
Rythme: régulier
BAV: oui
irrégulier
ACFA
non
HAG: oui
non
HAD: oui
non
HVG : oui
non
HVD : oui
non
Bloc de branches : oui
non
Complet
droit
gauche
incomplet
EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES
TOMODENSITOMETRIE CEREBRALE :
Résultats : hypodensité
hyperdensité
Signes indirects d’AVC (à préciser)
Territoire atteint :
Type d’AVC : AVCI
IRM : fait
/mm3
non fait
Kaliémie :
Urée :
/mm3
GB :
AVCH
TVC
non fait
Date et heure de réalisation : le
/
/2008 à
h
Résultat :
RADIOGRAPHIE DU THORAX DE FACE : fait
non fait
60
min
Résultat :
AUTRES EXAMENS RADIOLOGIQUES FAITS AUX URGENCES :
Nature :
Résultat :
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE AUX URGENCES (à détailler) :
-
EVOLUTION DURANT LE SEJOUR AUX URGENCES :
Favorable
stationnaire
Type de complication :
compliquée
métabolique
neurologique
Infectieux
autre
DEVENIR IMMEDIAT :
-date et heure de la sortie : le
/
/2008 à
-état des scores à la sortie : NIH
min
RANKIN
-Sortie pour domicile : avis médical
contre avis médical
-transfert dans un service spécialisé : oui
Neurologie
h
Cardiologie
non
Réanimation
61
Autre
ANNEXE 2
Courbe de Shaped
62
Courbe de Shaped : risque relatif de la survenue de l’AVC en fonction de l’alcoolisme
(version réadaptée tirée du «Tobacco and Alcohol, in Curent Clinical Neurology:
Handbook of Stroke Prevention in Clinical Practice » )[62]
63
ANNEXE 3 : Tableaux récapitulatifs des résultats
obtenus lors de notre étude.
64
Patients
âge
(ans)
sexe
HTA
DNID
P 01
P 02
P 03
P 04
P 05
P 06
P 07
P 08
P 09
P 10
P 11
P 12
P 13
P 14
P 15
P 16
P 17
P 18
P 19
P 20
P 21
P 22
P 23
P 24
P 25
P 26
P 27
P 28
P 29
P 30
P 31
P 32
P 33
P 34
P 35
P 36
P 37
P 38
P 39
P 40
P 41
57
80
88
80
28
65
46
70
60
66
29
70
80
72
25
45
34
63
45
61
65
70
70
80
39
58
56
65
64
57
54
80
55
70
45
78
38
70
31
72
62
Homme
Homme
Homme
Femme
Femme
Homme
Femme
Homme
Homme
Homme
Homme
Femme
Femme
Femme
Homme
Femme
Femme
Femme
Femme
Femme
Femme
Femme
Femme
Homme
Femme
Homme
Femme
Femme
Homme
Homme
Femme
Femme
Homme
Homme
Femme
Homme
Femme
Femme
Homme
Homme
Femme
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Hyperc
holesté
rolémie
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AVC
CARDIO
PATHIE
TABAGI
SME
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non
non
non
oui
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oui
non
non
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non
non
non
non
non
non
non
non
non
oui
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non
non
oui
oui
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CONTR
ACEPTI
ON
non
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non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
ALCOO
LISME
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES DE NOTRE SERIE : Age, sexe et antécédents
65
non
non
non
non
non
non
non
non
non
oui
oc
non
non
non
oc
non
non
non
non
non
non
non
non
non
oui
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non
non
non
non
non
non
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non
non
non
oc
non
non
PATIENTS
P 01
P 02
P 03
P 04
P 05
P 06
P 07
P 08
P 09
P 10
P 11
P 12
P 13
P 14
P 15
P 16
P 17
P 18
P 19
P 20
P 21
P 22
P 23
P 24
P 25
P 26
P 27
P 28
P 29
P 30
P 31
P 32
P 33
P 34
P 35
P 36
P 37
P 38
P 39
P 40
P 41
DELAISSAU
(heures)
13
10,5
98
2
59
10
108
74,75
19,75
10
13,25
4,5
75,5
10
40
7,16
21
12
46,5
2,5
27
13,5
18
5,5
DELAISTDM
(heures)
14
11,66
103
2,53
60,75
10,75
109,75
76
21,75
12
16,75
5,5
76,75
11,58
42,25
8,3
24
13,5
47,25
3
27,75
14,78
19
6,16
7
6
22
2
12,6
12
168
120
72
24
14
24
74
12
8
144
10,5
8
23,75
2,75
14,33
13,5
170
122
75,13
26
16,5
25,5
75,25
13,16
11,3
145,25
DELAISAUT
(heures)
1
1,16
5
0,53
1,75
0,75
1,75
1,25
2
2
3,5
1
1,25
1,58
2,25
1,14
3
1,5
0,75
0,5
0,75
1,28
1
0,66
1
3,5
2
1,75
0,75
1,73
1,5
2
2
3,13
2
2,5
1,5
1,25
1,16
3,3
1,25
TDM
SEJOUR (heures)
AVCI
AVCI
AVCI
AVCI
23
34
109
14
41
19,5
2,5
25,33
4,5
10
10,5
5,5
48
24
26
5,5
12
2
22,5
3
22
26
24
22,5
3,5
22
10
14
21
12
32
16
12
14,5
7,5
18
16
12
6
18
14
AVCI
AVCI
AVCH
AVCI
AVCI
AVCI
AVCI
AVCI
AVCH
AVCH
AVCI
AVCI
AVCI
AVCI
AVCI
AVCI
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AVCI
AVCI
AVCI
AVCI
AVCI
AVCH
AVCH
AVCI
AVCH
AVCI
AVCI
AVCI
AVCH
AVCI
AVCH
TABLEAU RECAPITULATIF DES DELAIS ET DE LA NATURE DE L’AVC AU SCANNER
CEREBRAL.
DELAISSAU= Délai entre début des symptômes et la consultation aux urgences ;
DELAISTDM= Délai entre début des symptômes et la réalisation de la TDM cérébrale ;
DELAISAUT= Délai entre la consultation aux urgences et la réalisation du scanner
cérébral.
66
Température
Tble
(°C)
consc
P 02
37,40
non
P 04
P 05
37,20
37,00
P 01
P 03
P 06
P 07
37,50
37,50
37,00
37,00
P 08
37,00
P 10
P 11
37,20
37,00
P 09
P 12
P 13
38,50
37,00
37,50
P 14
37,00
P 16
36,70
P 18
37,10
P 20
37,50
P 23
37,00
P 15
P 17
P 19
P 21
P 22
40,00
non
hémiparésie
non
hémiparésie
non
hémiparésie
non
non
non
hémiplégie
non
oui
hémiplégie
non
oui
hémiplégie
P 26
37,00
P 29
37,30
non
non
hémiplégie
hémiplégie
hémiplégie
90
130
90
non
non
260
140
140
70
140
80
oui
oui
140
oui
170
oui
non
oui
non
160
120
non
non
oui
oui
non
non
non
110
160
160
140
non
270
non
non
190
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non
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170
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140
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non
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oui
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oui
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non
oui
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non
non
non
oui
non
oui
oui
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non
170
oui
non
oui
PAD
160
non
non
non
non
non
oui
PAS
oui
non
oui
hémiplégie
hémiparésie
37,40
oui
non
oui
non
oui
P 24
oui
non
non
non
hémiplégie
non
non
non
hémiplégie
non
oui
non
non
hémiplégie
38,50
oui
oui
oui
oui
non
non
non
hémiplégie
non
non
hémiparésie
non
non
non
non
hémiparésie
hémiparésie
non
oui
non
hémiplégie
non
non
oui
oui
non
non
B
non
non
oui
oui
aphasie
non
non
non
hémiplégie
oui
HLH
non
non
hémiparésie
PF
non
hémiparésie
non
37,30
80
70
90
90
80
80
90
160
100
150
100
110
180
150
100
110
70
90
90
60
70
oui
170
110
oui
140
80
oui
140
non
37,40
37,00
non
non
hémiparésie
hémiplégie
non
non
P 30
37,30
non
hémiparésie
non
non
non
non
100
P 32
P 33
38,20
39,00
non
oui
hémiparésie
hémiplégie
non
oui
oui
non
oui
non
oui
non
180
170
P 35
38,20
non
190
110
140
90
P 31
P 34
37,30
37,00
non
non
non
oui
P 36
37,00
non
P 38
P 39
37,50
37,40
non
oui
P 41
38,00
P 37
P 40
37,50
37,60
tétraparésie
hémiplégie
hémiplégie
hémiparésie
non
oui
hémiparésie
non
hémiplégie
hémiparésie
non
non
non
hémiparésie
non
hémiparésie
oui
oui
non
non
hémiplégie
non
oui
oui
non
non
oui
oui
70
hémiparésie
oui
oui
oui
oui
non
90
non
P 27
P 28
37,00
Trble
sensibilité
non
37,00
37,30
P 25
déficit
non
oui
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
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oui
non
non
120
160
130
100
80
80
80
150
100
190
80
100
90
non
180
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140
190
90
100
non
180
110
non
non
140
TABLEAU RESUMANT LES DONNEES CLINIQUES A L’ADMISSION DES PATIENTS.
Trble consc = Troubles de conscience
Trble sensibilite = Troubles de la sensibilité
PF = Paralysie faciale
HLH = Hémianopsie latérale homonyme
67
80
110
90
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