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UNIVERSITE DE GENEVE
FACULTE DE MEDECINE
INSTITUT DE SANTE GLOBALE
DEPISTAGE DU VIH AU MOYEN DE TESTS A RESULTAT RAPIDE
SUR PLACE/HORS MURS, AVEC ANNONCE DU RESULTAT SUR
PLACE, AUPRES DES HOMMES QUI ONT DES RELATIONS AVEC
DES HOMMES FREQUENTANT LES ETABLISSEMENTS « GAY » ET
LES LIEUX DE RENCONTRE EXTERIEURS VAUDOIS ET GENEVOIS.
PROPOSITIONS POUR LA MISE EN ŒUVRE ET L'EVALUATION
D'UN PROJET PILOTE.
Travail de mémoire présenté pour l'obtention du
Certificat en promotion de la santé et santé communautaire
Session 2013-2014
Guido Biscontin
Kehrgasse 33
3018 Bern
Genève, mai 2015
Guido Biscontin, travail de mémoire, page 1 sur 38
TABLE DES MATIERES
RÉSUMÉ ............................................................................................................................................... 5 1. PRÉAMBULE..................................................................................................................................... 6 2. INTRODUCTION ................................................................................................................................. 7 2.1. CONTEXTE ........................................................................................................................................7 2.2. EVALUATION DES BESOINS.............................................................................................................10 Prévention auprès des groupes cibles................................................................................................................11 Prévalence du VIH et comportements de dépistage des HSH fréquentant les établissements « gay » et les lieux de rencontre extérieurs vaudois et genevois ............................................................................................12 2.3. OBJECTIFS ......................................................................................................................................14 3. MÉTHODE........................................................................................................................................14 4. RÉSULTATS.....................................................................................................................................15 4.1. EXPÉRIENCES DE DÉPISTAGE DU VIH SUR PLACE/HORS MURS AVEC ANNONCE DU RÉSULTAT
SUR PLACE MENÉES DANS D'AUTRES PAYS OU CANTONS ....................................................................15 France.................................................................................................................................................................15 Autriche ..............................................................................................................................................................17 Allemagne...........................................................................................................................................................18 Suisse..................................................................................................................................................................20 4.2. CONSIDÉRATIONS SUR LES EXPÉRIENCES DE DÉPISTAGE DU VIH SUR PLACE/HORS MURS AVEC
ANNONCE DU RÉSULTAT SUR PLACE MENÉES DANS D'AUTRES PAYS OU CANTONS ...........................22 4.3. PROPOSITIONS D'AMÉLIORATION DU PROCESSUS DE DÉPISTAGE HORS MURS ACTUEL DES
CHECKPOINTS VAUD ET GENÈVE AFIN D'Y INTRODUIRE LE DÉPISTAGE DU VIH AU MOYEN DE TESTS
À RÉSULTAT RAPIDE ET L'ANNONCE DU RÉSULTAT SUR PLACE ............................................................23 Processus actuels ...............................................................................................................................................23 Propositions d’amélioration afin d'introduire le dépistage du VIH au moyen de tests à résultat rapide avec annonce du résultat sur place ............................................................................................................................25 4.4. PROPOSITIONS D'OUTILS POUVANT ÊTRE UTILISÉS AFIN DE RÉCOLTER DES INFORMATIONS
RELATIVES AUX PROFILS DES USAGERS AINSI QUE DES INDICATEURS QUI POURRAIENT INDIQUER
UNE CONTRIBUTION – OU PAS – DE LA PRESTATION À LA STRATÉGIE NATIONALE ..............................26 4.5. PROPOSITIONS CONCERNANT L'ÉVALUATION DU PROJET PILOTE ................................................29 4.6. PROPOSITIONS CONCERNANT LA STRUCTURE DE PROJET DU PROJET PILOTE, SUITE,
CALENDRIER, BUDGET............................................................................................................................30 Estimation des coûts du projet, coût nécessaire pour détecter un cas positif ..................................................32 Coût nécessaire pour détecter un cas positif .....................................................................................................35 Valeur prédictive positive (VPP) .........................................................................................................................35 5. DISCUSSION ....................................................................................................................................36 6. BIBLIOGRAPHIE ...............................................................................................................................37 Guido Biscontin, travail de mémoire, page 3 sur 38
RESUME
L'opportunité et l'intérêt de proposer des dépistages du VIH au moyen de tests à résultat
rapide sur place/hors murs, avec annonce du résultat sur place, aux hommes qui ont des
relations avec des hommes (HSH) fréquentant les établissements « gay » et les lieux de
rencontre extérieurs vaudois et genevois, sont débattus depuis plusieurs années au sein des
équipes des Checkpoints Vaud et Genève.
Cette prestation est proposée dans d’autres pays et par quelques structures suisses et
semble ne pas poser de problèmes majeurs ni au sujet de l’organisation ni au sujet de la
prise en charge des bénéficiaires.
Toutefois, cette prestation de dépistage ne fait pas partie de la stratégie nationale
élaborée dans le cadre du Programme national VIH et autres infections sexuellement
transmissibles (PNVI) et du Plan d'action d'urgence de l’Office fédéral de la santé publique
(OFSP), mis sur pied pour faire face au nombre croissant de nouvelles infections à VIH
chez les HSH, et elle n’a jamais été évaluée sous l’angle de sa contribution éventuelle à
cette stratégie.
Une analyse d’un certain nombre d'expériences de dépistage du VIH similaires dans
d'autres pays ou cantons, dans des contextes semblables à ceux des Checkpoints Vaud et
Genève, montre que les compétences et expériences nécessaires pour sa réalisation par les
Checkpoints Vaud et Genève semblent être présentes.
Ce document présente des propositions d’adaptation des processus de dépistage hors
murs actuels afin d’y introduire le dépistage du VIH au moyen des tests à résultat rapide et
l’annonce du résultat sur place. Il propose aussi des outils de récolte d’informations
relatives aux profils des usagers ainsi que d'indicateurs pouvant servir à évaluer l’intérêt de
la prestation vis à vis de la stratégie nationale décrite dans le Plan d’action d’urgence de
l’OFSP.
Ce document est une proposition pour la mise en œuvre et l'évaluation d'un projet
pilote, visant à alimenter les débats des équipes des Checkpoints Vaud et Genève à ce sujet.
La décision de poursuivre ou non le projet sera prise par les équipes des Checkpoints
Vaud et Genève sur la base des propositions qui sont faites dans ce document.
1. PREAMBULE
Ce document a été rédigé en vue de l'obtention du CAS en promotion de la santé et santé
communautaire de l'université de Genève. Le sujet – le dépistage du VIH au moyen de
tests à résultat rapide sur place/hors murs, avec annonce du résultat sur place - auprès des
hommes qui ont des relations avec des hommes (HSH) fréquentant les établissements
« gay »1 et les lieux de rencontre extérieurs2 vaudois et genevois, est directement lié à la
fonction de travailleur social de proximité que j'exerce au sein du Checkpoint Vaud3 depuis
novembre 2012.
Déjà lors de mon entrée en fonction, l'opportunité et l'intérêt de proposer des dépistages
du VIH au moyen de tests à résultat rapide, et d'annoncer, ou pas, le résultat sur
place/hors murs étaient débattus au sein des Checkpoints Vaud et Genève, et ceci sur la
base d'opinions sur des expériences menées ailleurs, ou personnelles.
Etant de l'avis que la décision d'introduire, ou pas, au sein des Checkpoints Vaud et
Genève, ce type de pratique devrait plutôt se baser sur une évaluation d'une expérience
concrète menée dans les contextes d'action réels des Checkpoints Vaud et Genève, à l'aune
de critères préalablement définis, j'ai décidé, pour ce travail de mémoire, de faire une
proposition pour la mise en œuvre et l'évaluation d'un projet pilote de dépistage du VIH au
moyen de tests à résultat rapide sur place/hors murs, avec annonce du résultat sur place,
auprès des hommes qui ont des relations avec des hommes fréquentant les établissements
« gay » et les lieux de rencontre extérieurs vaudois et genevois.
En réalité, l'ambition initiale de ce travail était bien plus grande. J'aurais en effet
souhaité proposer aux équipes des Checkpoints Vaud et Genève un projet, l'avaliser, le
réaliser, l'évaluer et, pour mon travail de mémoire, présenter le rapport final, qui aurait
permis de décider de l'opportunité, ou pas, de poursuivre avec cette prestation.
Après une première étape - durée plusieurs mois - constituée d'une prise de
connaissance d'expériences semblables menées ailleurs, de l'élaboration d'un cadre et
d'objectifs initiaux et d'une réflexion autour de critères d'évaluation qualitatifs et
quantitatifs, de la proposition de conditions pour la réalisation des tests, et le partage de
tout cela avec certain-e-s collègues des Checkpoints Vaud et Genève, je me suis rendu
compte que le projet allait bien au-delà de ce qui aurait été possible de faire dans les délais
impartis pour la rédaction du mémoire et avec les ressources à disposition (les miennes et
celles des Checkpoints), ce qui m'a induit à réviser mes ambitions et élaborer une
proposition pour la mise en œuvre et l'évaluation d'un projet pilote, appuyée avec des
informations et suggestions extraites d'expériences menées ailleurs et des réflexions
1
2
3
Par établissement « gay » on entend un établissement commercial (bar, club, sauna, sex-club, événement
festif ponctuel, ...) dont l'offre est destinée soit exclusivement aux hommes dits « gays » - qui sont, dans
la réalité, « HSH » - soit, plus largement, aux personnes des communautés LGBT.
Aires d'autoroute, parcs, plages, ..., fréquentés par des HSH et utilisés comme lieux de rencontre, de
détente, de drague, ... , dans lesquels il est généralement aussi possible d'avoir des relations sexuelles sur
place.
Centre de santé communautaire pour les hommes qui ont des relations avec des hommes (HSH) et pour
les personnes trans' et leurs partenaires, http://www.mycheckpoint.ch/fr/vd
personnelles, visant à alimenter les débats avec les équipes des Checkpoints Vaud et
Genève.
La nécessité de faire une proposition pour la mise en œuvre et l'évaluation d'un projet
pilote vient du fait que le sujet de ce travail est complexe et sa réalisation nécessite une
solide réflexion préalable et une mise en œuvre - collectives, qui vont au-delà de mes
ressources et capacités - et rôle - dans les équipes.
2. INTRODUCTION
Dans ce chapitre, je résume le contexte et les réflexions qui motivent ma proposition de
mettre sur pied un projet pilote de dépistage du VIH au moyen de tests à résultat rapide
sur place/hors murs, avec annonce du résultat sur place - auprès des HSH fréquentant les
établissements « gay » et les lieux de rencontre extérieurs vaudois et genevois ainsi que ses
objectifs. Une partie du chapitre est également dédiée à une brève description de la
situation actuelle concernant l’infection à VIH auprès HSH, justifiant, de manière
générale, la stratégie nationale existante à ce sujet auprès de ce groupe (évaluation des
besoins) – dans laquelle le dépistage du VIH au moyen de tests à résultat rapide sur
place/hors murs s’inscrirait. Des données quantitatives épidémiologiques concernant plus
spécifiquement le groupe cible visé sont aussi rapportées.
2.1. CONTEXTE
Le Checkpoint Vaud, centre de santé communautaire pour les HSH et pour les
personnes trans' et leurs partenaires, a ouvert ses portes en juillet 2012. Il propose des
dépistages et traitements des infections sexuellement transmissibles (dont le dépistage du
VIH au moyen de test à résultat rapide), des vaccinations et des prophylaxies postexposition ainsi que des prestations psychosociales. De plus, son équipe pluridisciplinaire
réalise des projets et des actions de prévention et de promotion de la santé auprès des HSH
dans les établissements « gay » vaudois et dans les lieux de rencontres extérieurs du
canton, coordonnés par le travailleur social de proximité de l'équipe – en l’occurrence,
l’auteur de ce document - dans le cadre d'un concept ad hoc (Biscontin, 2013). Une des
prestations fournies dans ce cadre est le dépistage de la syphilis, sur place/hors murs4, au
moyen de tests à résultat rapide5, avec annonce du résultat sur place, réalisés soit par le
travailleur social lui-même – formé à cette pratique – soit par l'infirmier du Checkpoint
Vaud.
4
5
Par « sur place/hors murs » on entend des lieux hors des murs des Checkpoints, là où les actions faites
dans le cadre du travail social de proximité ont lieu.
Test effectué par prélèvement de sang au bout du doigt, mis ensuite sur la bande de test avec une solution
réactive afin de mettre en évidence la présence ou non des anticorps de la syphilis. L’interprétation du
résultat se fait par lecture directe après 15 minutes.
Le dépistage de la syphilis sur place/hors murs s'inspire du principe du VCT6 (Voluntary
Counselling and Testing) et est donc accompagné d'un entretien de conseils autour de
thématiques non seulement liées à la syphilis (risques, symptômes, dépistage, traitement,
etc…) mais aussi autour du VIH et d'autres infections sexuellement transmissibles, de la
santé sexuelle générale et d'aspects psychosociaux généraux.
Cette prestation est également fournie, dans les établissements « gay » et lieux de
rencontre extérieurs du canton de Genève, depuis 2009, par les collaborateurs du
Checkpoint Genève7 (créé en 2005). Le Checkpoint Genève propose également, dans son
concept de « Checkpoint-mobile » (Jobin, 2012) - inspiré également du principe du VCT de faire aussi, sur place/hors murs, des dépistages d'autres infections sexuellement
transmissibles que la syphilis au moyen de tests à résultat rapide, comme le VIH ou les
hépatites B/C – par prise de sang ou par tests à résultat rapide – ou la gonorrhée et la
chlamydia – par prélèvement d'échantillons d'urine ou par frottis - et invitation au
bénéficiaire de se rendre au Checkpoint Genève pour obtenir les résultats (y compris pour
le VIH).
La pratique du Checkpoint Zurich (créé en 2007), quant au dépistage du VIH sur
place/hors murs, est semblable à celle du Checkpoint Genève : c'est à dire par une prise de
sang sur place, mais aussi par test à résultat rapide, puis l'invitation au bénéficiaire de se
rendre au Checkpoint Zurich pour avoir les résultats. Le quatrième des Checkpoints
suisses, celui de Bâle, ne procède pas, quant à lui, à des dépistages sur place/hors murs.
La pratique actuelle des Checkpoints suisses par rapport au dépistage du VIH sur
place/hors murs, est soit de ne pas le proposer (Vaud8 et Bâle), soit de le proposer (Genève
et Zurich, par prise de sang ou par test à résultat rapide) mais de ne pas annoncer le
résultat sur place.
Au niveau suisse, un Programme national VIH et autres infections sexuellement
transmissibles (PNVI) est en cours, volet 2011-2017 (OFSP, 2010), accompagné d'un Plan
d'action d'urgence (OFSP, 2011a), pour faire face au nombre croissant (cf. chapitre 2.2.) de
nouvelles infections à VIH chez les HSH. Le plan d’action d’urgence vise la réduction de la
charge virale dans la communauté gay par la prévention des transmissions du VIH dans la
phase de primo-infection, la réduction de l’intervalle de temps entre l’infection à VIH et le
diagnostic ainsi que la baisse des transmissions de VIH après le diagnostic.
Le dépistage du VIH sur place/hors murs au moyen de tests à résultat rapide n'est pas
6
7
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Voluntary Counselling and Testing (conseil et dépistage volontaire du VIH/des IST - infections
sexuellement transmissibles). Procédure conjointe de dépistage et de conseil reconnue au plan
international pour la prévention des risques de transmission du VIH et des IST (OFSP, 2011b).
http://www.mycheckpoint.ch/fr/ge
Un essai de dépistage du VIH par prise de sang et annonce du résultat au Checkpoint Vaud est envisagé
pour mai 2015
mentionné dans la stratégie élaborée dans le cadre du Plan d'action d'urgence.
Dans le courant de 2013, tout en rédigeant le concept 2013-2014 du travail social de
proximité auprès des HSH du Checkpoint Vaud – basé sur le Plan d'action d'urgence de
l'OFSP, je me suis demandé pour quelles raisons le dépistage du VIH sur place/hors murs
avec annonce du résultat sur place n'était pas proposé dans le cadre des actions hors murs
des Checkpoints, alors que l'infrastructure et les compétences semblaient être réunies - du
moment que d'autres dépistages sur place/hors murs étaient réalisés et, d'autant plus que,
dans d'autres pays, notamment la France, cela était pratiqué.
En interrogeant mes collègues des Checkpoints Vaud et Genève, j'ai tout d'abord pu
constater un intérêt de base pour une éventuelle mise sur pied de cette prestation, avec des
questionnements existants déjà depuis longtemps, mais avec des avis très nuancés qui
allaient d'une grande prudence à la conviction qu'il était nécessaire de le faire.
Les principales réticences se situent à deux niveaux :
> la première est la crainte de la difficulté de la prise en charge du bénéficiaire dans le
cas ou le test s’avère réactif : les conditions difficiles dans lesquelles le test pourrait être
réalisé (locaux, possible manque de confidentialité concernant le résultat du test, manque
de volontariat à cause de l'éventuelle pression du groupe, du couple, ou de la prise de
produits) ; une éventuelle forte réaction émotive du bénéficiaire ; les conséquences nonsouhaitées, chez certains bénéficiaires, comme des comportements à risque (sérotriage9
par exemple) qu’un test non réactif pourrait avoir;
> d'autre part, il y a un questionnement de fond sur l'utilité de cette prestation : est-ce
qu'elle toucherait « les bonnes personnes » ? Est-ce que l'investissement « en vaudrait la
peine » ?
Les raisons invoquées pour mettre sur place la prestation sont :
> que le dépistage du VIH sur place/hors murs avec résultat sur place baisserait le seuil
d'accès aux dépistage et toucherait une population qui ne se fait pas dépister, ou qui prend
des risques entre les dépistages et qui tarderait à se faite dépister. Ce qui signifierait une
certaine contribution à la stratégie nationale déclinée dans le Plan d'action d'urgence de
l'OFSP. Ce constat est basé sur des observations pratiques des personnes rencontrées lors
d'actions hors murs des Checkpoints Vaud et Genève;
> le constat que l'offre du Checkpoint Genève de dépistage du VIH par prise de sang est
moins demandée (18 en 2011, 12 en 2012 et 7 en 2013, avec un nombre d'actions croissant)
9
Pratique visant à avoir des rapports sexuels seulement avec des personnes ayant (ou croyant avoir) le
même statut VIH afin de réduire la transmission du VIH.
(Deprey, 2014a) - un lien direct avec l'introduction des TROD10 (tests rapides
d’orientation diagnostique des infections au VIH) sur place/hors murs en France voisine
est possible;
> que les résultats d’une enquête menée entre 2012 et 2013, toujours par le Checkpoint
Genève, parmi 56 personnes ayant bénéficié de prestations dans le cadre d'un
« Checkpoint-mobile », montrent que le 80.3 % des personnes interrogées ferait le test de
dépistage du VIH à résultat rapide sur place, et que 78.6 % des personnes interrogées
serait prêts (oui et plutôt oui) à recevoir un résultat rapide sur place (Deprey, 2014b);
> que le personnel des Checkpoints, lors d'actions de dépistage hors murs, est parfois
sollicité quant à la disponibilité de tests de dépistage du VIH à résultat rapide par des
usagers, français et suisses.
En partant de l'intérêt de base constaté pour une éventuelle mise sur pied du dépistage
du VIH sur place/hors murs avec annonce du résultat par les équipes des Checkpoints
Vaud et Genève, et en tenant compte des arguments et questionnements en faveur ou
contraires, il m'a semblé intéressant de proposer aux équipes des Checkpoints Vaud et
Genève et à leurs responsables la mise sur pied d'un projet pilote, accompagnée d'une
évaluation. Ce projet nous permettrait d'aller au-delà des représentations, en nous
donnant les moyens de pouvoir mettre sur pied une prestation qui corresponde aux
critères professionnels de nos équipes, d’évaluer les aspects opérationnels du projet, de
collecter des informations sur les profils des usagers et d'investiguer un certain nombre de
questions sur la pertinence de la prestation et son éventuelle contribution à la stratégie
nationale.
2.2. EVALUATION DES BESOINS
Comme je l’ai mentionné plus haut, au niveau suisse, un Programme national VIH et
autres infections sexuellement transmissibles (PNVI) est en cours, volet 2011-2017 (OFSP,
2010), qui est accompagné, concernant les HSH, d'un Plan d'action d'urgence (OFSP,
2011a).
Dans ce chapitre, je résume des informations sur le PNVI et sur le Plan d’action
d’urgence ainsi que quelques informations épidémiologiques concernant les HSH qui sont
à la base de ces stratégies nationales11.
Le PNVI succède à 25 années de travail de prévention contre le VIH et, pour la première
fois, il intègre d'autres infections sexuellement transmissibles (IST) en plus du VIH. Il a
pour objectif principal de réduire significativement le nombre de nouveaux cas de VIH et
d'autres IST, et d'éviter des séquelles néfastes pour la santé. Le PNVI regroupe toutes les
10 Pour plus de détails, cf. chapitre 4.
11 Ces informations sont tirées des publications citées et des pages internet de l’Office fédéral de la santé
publique dédiées au Programme national VIH et autres infections transmissibles (PNVI) 2011 -2017
http://www.bag.admin.ch/hiv_aids/05464/05465/12491/index.html?lang=fr (consulté le 15.02.2015)
interventions et mesures en trois axes afin de structurer la lutte contre le VIH et autres
infections sexuellement transmissibles.
L'axe d'intervention 1 s'adresse à toutes les personnes vivant en Suisse, l'axe
d'intervention 2 s'adresse aux personnes sexuellement actives à risque élevé d'exposition
(membres des catégories de population à prévalence ou vulnérabilité accrue – HSH,
migrant-e-s de pays où l'épidémie est généralisée, consommateurs-trices de drogue par
injection, travailleuses-eurs du sexe et personnes incarcérées). L’axe d’intervention 3
s’adresse aux personnes séropositives et/ou infectées par une IST ainsi qu’à leurs
partenaires sexuels non infecté-e-s.
PREVENTION AUPRES DES GROUPES CIBLES
Selon l’ONUSIDA, la Suisse a atteint le stade d’une « épidémie de VIH concentrée ». 3
personnes sur 1000 en moyenne sont séropositives en Suisse. Toutefois, le VIH est réparti
de façon très inégale. Par exemple, sur 1000 HSH, 10 % environ sont porteurs du virus.
Au travers des mesures préventives destinées aux groupes cibles, l’objectif poursuivi est
celui de ralentir la propagation du virus au sein de ces groupes à prévalence élevée et
endiguer l’épidémie concentrée.
Le Plan d’action d’urgence décrit dans la publication « Le sexe entre hommes : vers une
meilleure santé sexuelle 2012 » vise à réduire le taux de nouvelles infections à VIH chez les
HSH au travers de trois champs d’action : prévention des transmissions du VIH pendant la
phase de primo-infection; réduction de l’intervalle de temps entre l’infection à VIH et le
diagnostic (dépistage annuel du VIH et des autres principales IST) et réduction des
transmissions du VIH.
En effet, les chiffres de nouveaux diagnostics de VIH augmentent presque chaque année
depuis 2001 (notamment chez les HSH) - après être tombés de plus de 550 en 1992 à
moins de 150 en 2000. Actuellement, presque 300 HSH sont diagnostiqués VIH-positifs
chaque année. Dans les communautés des grandes villes suisses, un HSH sur six est VIHpositif.
Selon l’OFSP, si rien ne change, le nombre annuel de nouvelles infections chez les HSH
continuera nettement d’augmenter.
v
p
n
Toujours plus de HSH porteurs du VIH
Le nombre croissant de diagnostics de VIH chez les gays et
autres HSH inquiète les spécialistes. Il serait cependant
vain d’incriminer des responsables ou de lancer un débat de
Nombre de diagnostics de VIH selon la voie d’infection
Calcul des nouvelles infec
1000
800
800
700
Nombre
700
600
500
Contacts
homosexuels
Contacts
hétérosexuels
Autre
Injections
de drogue
400
300
200
100
0
88
90
92
94
96 98 00 02
Année du test
04
06
08
Nombre d’infection
900
10
Source: OFSP – système de déclaration
600
500
400
300
200
100
0
1980
1990
Base: modèle mathémati
14
Les principales raisons avancées pour expliquer cette tendance sont les suivantes :
>Le fait qu’il y ait à chaque instant un certain nombre d’hommes nouvellement infectés
se trouvant dans la phase hautement infectieuse de la primo-infection (foyer d’infections);
> Les relations non protégées, multiples et parallèles d’hommes persuadés d’être
séronégatifs;
>Le safer sex qui recule progressivement alors que le nombre de partenaires et la
pratique de la pénétration anale augmentent;
> Les infections fréquentes lors de sexe en groupe ou de sex parties.
Selon l’OFSP, 80 % des nouvelles infections proviendraient de 13 % d’HSH qui n’ont pas
conscience d’être infectés.
PREVALENCE DU VIH ET COMPORTEMENTS DE DEPISTAGE DES HSH FREQUENTANT
LES ETABLISSEMENTS « GAY » ET LES LIEUX DE RENCONTRE EXTERIEURS VAUDOIS
ET GENEVOIS
Des données exactes concernant la prévalence du VIH et les comportements de
dépistage des HSH fréquentant les établissements « gay » et les lieux de rencontre
extérieurs vaudois et genevois ne sont pas, à ma connaissance, disponibles.
Quelques indications peuvent toutefois être tirées des deux enquêtes résumées cidessous, l’une menée en Suisse romande et l’autre à Paris.
Une enquête, coordonnée par le Groupe Sida Genève (Perrot, 2011), a été menée en 2011
auprès de 237 hommes (ayant accepté de participer à l’enquête, sur 565 rencontrés) qui
fréquentent les lieux de rencontre extérieurs en Suisse romande et en France voisine (9
aires d’autoroute, 2 parcs urbains, 4 terrains vagues ou plages à l’extérieur des villes, en
Suisse (GE, VD, VS, FR) et en France (départements de l’Isère et de la Haute- Savoie). Les
lieux commerciaux (saunas, sex-clubs, boîtes de nuit) n’étaient pas inclus.
Les principaux chiffres sont résumés ci-après :
> 12% des répondants étaient séropositifs au VIH;
> 31% des répondants avaient eu des relations sexuelles non protégées (pénétration
anale non protégée) avec un partenaire de statut sérologique différent ou inconnu dans les
12 derniers mois;
> 16% des répondants ignoraient leur statut sérologique;
> 87% des répondants avaient fait un test au cours de leur vie (donc, 13% pas);
> 36% avaient fait un test dans les 12 mois précédant l’enquête.
L’enquête PREVAGAY 2009 (Velter, 2010) a été menée en 2009 auprès des HSH
fréquentant les lieux de convivialité gay (saunas, backrooms et bars) parisiens. Pour la
recherche des anticorps anti-VIH, les HSH déposaient sur un papier buvard un échantillon
de sang (analyé en laboratoire) par autoprélévement capillaire au bout du doigt. Les
autres données étaient récoltées au travers d’un autoquestionnaire comportemental.
Les principaux chiffres sont résumés ci-après :
> La prévalence pour le VIH était de 17,7%, (IC95% [15,320,4]);
> Le recours à un test de dépistage du VIH dans les 12 derniers mois était de 62%;
> 20% des HSH séropositifs ignoraient leur séropositivité.
En ce qui concerne le nombre de HSH qui fréquenteraient les établissements « gay » et
les lieux de rencontre extérieurs vaudois et genevois, une estimation large peut être faite en
utilisant le nombre - estimé par l’OFSP - de 20'000 HSH qui seraient présents en Suisse
romande (Schmidt, 2014a) (bassin potentiel des Checkpoints Vaud et Genève) et les
réponses fournies par les 964 participants à l’enquête Gaysurvey 2012 (Lociciro, 2013)
concernant les lieux fréquentés au cours des 12 derniers mois. L’échantillon de l’enquête
GaySurvey 2012 ne représentant pas de manière statistiquement significative la population
HSH romande, ces estimations sont à interpréter comme ordres de grandeurs possibles.
Lieux fréquentés
Sex-clubs/darkrooms
Saunas gay
Bars gay/discos/parties
% des participants à
l’enquête GaySurvey
ayant fréquenté les
lieux12
23.8%
35.5%
67.0%
Prorata chez le nombre
de HSH estimés en
Suisse romande par
l’OFSP
4760 personnes
5640 personnes
13400 personnes
12 La fréquentation d’un lieu n’exclut pas celle d’un autre.
2.3. OBJECTIFS
Sur la base des réflexions et des informations ci-dessus, l’opportunité de mettre sur pied
un projet pilote a été discutée au sein des équipes des Checkpoints Vaud et Genève. Ces
dernières ont accepté la proposition et déterminé, pour le projet, les OBJECTIFS suivants :
> COMMENT REALISER LE DEPISTAGE DU VIH SUR PLACE/HORS MURS AVEC ANNONCE DU
RESULTAT SUR PLACE PAR LES CHECKPOINTS VAUD ET GENEVE DE MANIERE TELLE QU’IL
CORRESPONDE AUX CRITERES PROFESSIONNELS DES EQUIPES ?
> COMMENT CELA SE DEROULERAIT-IL ?
> QUELS SERAIENT LES PROFILS DES BENEFICIAIRES DE CETTE PRESTATION, NOTAMMENT EN CE
QUI CONCERNE LEURS COMPORTEMENTS EN LIEN AVEC LE DEPISTAGE DU VIH ET LEURS PRISES DE
RISQUES DE TRANSMISSION DU VIH ?
> QUELLES SERAIENT LES DIFFERENCES ET LES SIMILITUDES ENTRE LES PROFILS DES PERSONNES
UTILISANT CETTE PRESTATION ET LES PROFILS DES USAGERS DES CHECKPOINTS VAUD ET GENEVE ?
> EST-CE QUE L'ANALYSE DE CES PROFILS PERMETTRAIT D'AVOIR DES INFORMATIONS POUVANT
SUGGERER UNE CONTRIBUTION – OU PAS – DE CETTE PRESTATION A LA STRATEGIE NATIONALE DE
L'OFSP ?
3. METHODE
Partant des objectifs ci-dessus, j'ai travaillé sur des propositions de réalisation de la
prestation, notamment en me basant sur des expériences semblables menées dans d'autres
pays ou cantons. Les expériences résumées ont été menées en France, Autriche, Allemagne
et Suisse. Il ne s'agit pas d'une revue exhaustive. L'expérience française était connue et a
été un des points de départ de la réflexion. L'expérience autrichienne a été rapportée dans
une présentation faite dans le cadre du Forum suisse VIH/IST 2014. Le rapport qui traite
des expériences allemandes a été identifié par des recherches sur internet et les trois
expériences suisses par le biais de discussions avec des collègues d'autres organismes de
santé/prévention vaudois et d'autres cantons.
D’autre part, j’ai mené une réflexion sur les outils pouvant être utilisés afin de récolter
les informations relatives aux profils des usagers ainsi que les indicateurs qui pourraient
indiquer une contribution – ou pas – de la prestation à la stratégie nationale. Des échanges
avec mes collègues des Checkpoints Vaud et Genève ont accompagné ces réflexions. J’ai
ensuite inséré ces éléments dans une proposition de structure de projet pilote, comprenant
également des questions d’évaluation du projet.
4. RESULTATS
Dans ce chapitre, je présente tout d’abord un certain nombre d'expériences de
dépistage, ainsi que mes considérations à leur sujet, du VIH sur place/hors murs avec
annonce du résultat sur place menées dans d'autres pays ou cantons, dans des contextes
semblables à ceux des Checkpoints Vaud et Genève.
Je présente ensuite mes propositions d’amélioration du processus de dépistage hors
murs actuel des Checkpoints Vaud et Genève afin d’y introduire le dépistage du VIH au
moyen des tests à résultat rapide et l’annonce du résultat sur place. Ensuite, je propose des
outils pouvant être utilisés afin de récolter des informations relatives aux profils des
usagers ainsi que des indicateurs qui pourraient indiquer une contribution - ou pas - de la
prestation à la stratégie nationale.
Pour terminer, je présente mes propositions concernant la structure du projet pilote qui
pourrait réaliser ces prestations ainsi que son évaluation.
4.1. EXPÉRIENCES DE DÉPISTAGE DU VIH SUR PLACE/HORS MURS AVEC ANNONCE
DU RÉSULTAT SUR PLACE MENÉES DANS D'AUTRES PAYS OU CANTONS
FRANCE
La France a autorisé, en 2010 (CriPS PACA, 2013), l'utilisation des « tests rapides
d'orientation diagnostique » (TROD) aux salarié-e-s ou bénévoles non professionnel-le-s
de santé, dans le cadre d'une structure de prévention associative du domaine de la
prévention, sous réserve d'avoir suivi une formation ad hoc, et a ouvert, de ce fait, le
champ du dépistage aux actions communautaires.
Plusieurs études de faisabilité au sujet des TROD ont été menées, avant et juste après
2010, en population générale (services d'urgence, centres de dépistage anonyme et gratuit
- CDAG - et médecine de ville) mais aussi en santé communautaire (dépistages des HSH
dans des locaux associatifs, y compris le week-end ou sessions en soirée) suivies d'un
développement considérable, à partir de 2011-2012, de l'usage des TROD en milieu
communautaire, dont une grande partie en dehors de locaux associatifs.
Pratiquement, les tests sont faits par des militant-e-s formé-e-s par l'association. Après
un entretien autour des sexualités et des moyens de prévention, le test est effectué et le
résultat délivré sur place après quelques minutes en toute confidentialité. Les tests sont
gratuits et anonymes.
Si le résultat s'avère être réactif, la personne concernée reçoit l'information qu'une
sérologie de confirmation doit être effectuée auprès d’un cabinet médical, en CDAG ou en
laboratoire. Le ou la militant-e peut accompagner la personne concernée dans ces
démarches13.
Dans le rapport d'activité 2012 (Spire, 2013), AIDES rapporte les chiffres relatifs à
22912 entretiens avec dépistage réalisés dans 23 régions de France. Une autre analyse de
données, portant cette fois sur le premier semestre de 2013, publiée sur le site internet de
AIDES14, rapporte des chiffres relatifs à 16624 tests.
Ces deux études donnent des résultats similaires. Dans la population étudiée, composée
de HSH, personnes migrantes, personnes prostituées, usagers et usagères de drogues, on
constate que :
> 1% des tests sont réactifs (2012) et 0.91% en 2013;
> 37% des dépistages se sont fait auprès des HSH (2012) et 31% en 2013;
> 73% des dépistages ont été menés hors murs (2012) et ¾ en 2013;
> et que c’était le premier dépistage pour 32% des personnes (2012) et 30% en 2013.
Selon AIDES, le nombre de tests réactifs obtenus avec les TROD – tous lieux confondus
– sont 5 fois plus que dans l’offre de dépistage classique (0,2 %), et 3 fois plus que dans les
centres de dépistage anonymes et gratuits (0,3 %).
Concernant les HSH en particulier, les documents publiés par AIDES et les données
mentionnés sur leur site internet ne donnent pas plus d'informations : taux de HSH
n'ayant jamais fait le test auparavant, taux de tests réactifs, par exemple. Deux prises de
contact par email n'ont pas obtenu de réponse.
Dans un document déjà cité (CRiPS PACA, 2013), on trouve par contre des données
portant sur les trois premiers trimestres de 2012 (12695 tests) qui montrent que, parmi
l'ensemble des HSH, le taux de dépistage positif atteint 1.9 %. Chez les HSH migrants il
atteint 3.5 % contre 1.7 chez les HSH français. A titre comparatif, ces données peuvent être
mises en parallèle avec celles publiées dans le cadre d'une étude (citée dans CriPS PACA,
2013) menée entre 2010 et 2012 au sein du Checkpoint-Paris15. Il en résultent les chiffres
suivants :
> 5242 tests ont été réalisés au cours des deux ans;
> 13 % des personnes testées n'avaient jamais réalisé de test de dépistage du VIH;
> 2.46 % des tests étaient positifs (129 infections, dont 31 primo-infections et 19
infections récentes datant de moins de 2 mois).
13 « Test rapide VIH: Comment ça se passe ? »,
http://depistage.aides.org/index.php?option=com_content&view=article&id=50&Itemid=54 (consulté
le 13.06.2014)
14 http://www.aides.org/actu/depistage-rapide-ou-en-est-2295 (consulté le 13.06.2014)
15 Dispositif de dépistage VIH pour les HSH majeurs assurés sociaux, situé dans le Marais, utilisant des
tests à résultat rapide faits par des professionnel-le-s de santé.
Des appréciations, positives ou négatives, concernant le déroulement de cette prestation
(processus) ne sont pas mentionnées dans les études ou dans les documents cités.
AUTRICHE
En Autrice, à Vienne, l'Aids Hilfe Wien16 propose des dépistages du VIH, entre autres au
moyen de tests à résultat rapide, dans ses locaux ou hors murs.
Dans le cadre de ses locaux, l'Aids Hilfe Wien propose, avec des entretiens pré- et posttest, des tests de dépistage du VIH par prise de sang (anticorps ou PCR - réaction en chaîne
par polymérase) ou par des tests à résultat rapide, et de la syphilis et des hépatites B/C par
prise de sang. Hormis les résultats des tests de dépistage du VIH à résultat rapide, qui sont
donnés tout de suite, les autres sont donnés une semaine plus tard. Seuls les tests de
dépistage du VIH par prise de sang (anticorps) sont gratuits, grâce aux subventions reçues.
Tous les autres sont payants. Tous les tests peuvent être faits anonymement.
Hors de ses murs, l'Aids Hilfe Wien propose aux HSH des tests de dépistage du VIH par
prise de sang ou à résultat rapide ainsi que des tests de dépistage de la syphilis et des
hépatites B/C par prise de sang, de manière anonyme. Tous les tests sont gratuits,
contrairement aux tests faits dans le cadre des locaux de l'association.
En 2012, des entretiens et tests de dépistage sur place/hors murs auprès des HSH ont
été effectués dans 5 lieux (un sex-club, un sauna, un centre de conseils, dans le cadre du
village de la Pride, et dans un parc extérieur), de manière régulière.
Les principaux chiffres tirés du rapport d’activité 2012 (Dirnberger, 2013) sont résumés
dans les tableaux ci-dessous :
Tests de dépistage
du VIH (par prise de
sang ou à résultat
rapide)
Nombre total
Réalisés sur place/hors
murs
Tests positifs
nombre
%
5654
308
28
100
5.5
0.5
Tests de dépistages
réalisés hors-murs
nombre
%
Nombre total
308
100
Tests par prise de sang
Test à résultat rapide
88
220
28.6
71.4
16 Association soutenue, entre autres, par le Ministère de la santé, employant 38 collaborateurs et
collaboratrices.
Tests positifs
3
0.97
HSH testés pour la
première fois
nombre
Nombre total de tests
réalisés sur place/ horsmurs
HSH testés pour la
première fois
HSH qui n'avaient pas
fait le test depuis 3 ans
%
308
100
42
10.5
32
7.98
Le rapport d'activité 2012 de l'Aids Hilfe Wien n'apporte pas d'informations
supplémentaires particulières sur le processus concernant la réalisation des tests
(organisation, qui fait les tests, procédure pour donner les résultats, ...), tout comme il ne
mentionne pas de profils spécifiques des bénéficiaires de la prestation. Le rapport ne relève
pas non plus de difficultés particulières dans la réalisation de ces prestations.
ALLEMAGNE
La Freie Universität Berlin a publié, en septembre 2011, les résultats d'une enquête
qualitative auprès de 12 experts au sujet des offres de dépistage du VIH (au moyen de tests
à résultat rapide ou pas) et de conseils sur place/hors murs en Allemagne (Sadlowski,
2011). Quelques principaux résultats sont résumés ci-dessous.
Les 12 experts interrogés dans le cadre de cette étude ont réalisé des offres sur
place/hors murs dans des contextes très différents, le plus souvent dans des saunas, mais
aussi sur des aires de repos d'autoroute, dans des bistrots, dans un centre de jeunesse,
dans un club « fetish » et dans un contexte festif.
Le but des offres n'était pas, dans la majorité des projets, seulement le dépistage des
usagers mais, par exemple, également une sensibilisation sur le VIH et les autres IST, la
« dédramatisation » du dépistage ou bien aborder la « santé gaie ». A côté de ces objectifs
principaux, les buts recherchés étaient aussi l'atteinte de groupes cibles particuliers (HSH
difficilement atteignables, HSH sans « identité gay », HSH particulièrement à risque de
contracter le VIH) et la découverte d'infections à VIH inconnues.
Les paramètres importants pris en considération dans la préparation des offres étaient
les caractéristiques, nombre et conditions des locaux à disposition - l'anonymat et un cadre
protégé étaient très importants pour la plupart des experts (certains projets ont restreint
leur offre à cause de ces conditions non remplies - par exemple en renonçant à l'offre de
tests à résultat rapide quand l'annonce des résultats pouvait poser problème) - l'accord des
exploitants des lieux, les autorisations nécessaires, les « réglages » avec les partenaires,
l'organisation, la composition, la formation de l'équipe et l'accompagnement médical.
Profil des usagers
Des comparaisons des profils des usagers des offres sur place/hors murs avec ceux des
usagers de structures classiques se basent en général sur l'appréciation subjective des
personnes expertes interviewées. Selon l'étude, des informations concernant les usagers
ont été systématiquement récoltées et évaluées seulement dans peu de cas (des détails
quantitatifs à ce sujet ne sont pas relatés). Dans l'ensemble, on trouve des appréciations
différentes sur les profils des HSH qui sont atteints par ces offres. Les experts sont par
contre unanimes en disant que les offres sur place/hors murs ne touchent pas, en
comparaison avec les offres classiques, des HSH avec un risque plus élevé de contracter le
VIH. Quelques experts rapportent que ces offres touchent avant tout des HSH qui
prennent peu de risques, d'autres que les profils ne diffèrent pas entre les offres sur
place/hors murs et les structures traditionnelles.
Les offres sur place/hors murs sont toutefois signalées comme une réussite par certains
experts pour atteindre les personnes qui font le test pour la première fois.
Par rapport à l'atteinte de groupes cibles particuliers – comme ceux sans « identité
gay », avec un profil socio-économique plus bas, avec un parcours migratoire – la majorité
des experts soutient qu'ils ne sont pas plus atteints par des offres sur place/hors murs que
par les offres traditionnelles. La seule différence serait observée concernant des HSH qui
ne seraient pas prêts de consulter dans une structure institutionnelle.
Comme raison centrale pour l'utilisation de l'offre sur place/hors murs de la part des
usagers est majoritairement nommée la décision spontanée due à la présence de l'offre,
mais est aussi rapportée une fréquentation due à la publicité. Pour ces usagers, les aspects
importants sont les aspects temporels (présence le soir, par exemple) et la non nécessité de
fixer un rendez-vous. La combinaison entre le dépistage et la fréquentation du lieu, comme
par exemple un sauna, est considérée pratique par plusieurs usagers.
La critique comme quoi les offres sur place/hors murs ne se combinent pas bien avec
des lieux qui sont de base prévus pour s'amuser est rejetée par les experts. Au contraire, il
est soutenu que cela se prête particulièrement bien avec un environnement où la sexualité
est un thème. Seulement un expert soutien que les offres sur place/hors murs ne sont pas
adéquats dans des contextes où le sexe sur place ne fait pas partie du contexte.
La garantie de l’anonymat de la personne qui fait le test, mais aussi envers les autres
personnes présentes/utilisateurs, est un thème central. Cela doit passer par la réalisation
d'un setting protégé, au travers du choix des locaux, qui doivent être assez isolés, ou à la
gestion de la file d'attente de manière telle à ce que l'on puisse éviter de connaître la durée
des entretiens (en utilisant deux locaux par exemple). La conception de l'anonymat et de
son étendue varie d'un expert à l'autre.
Les experts ne rapportent aucune expérience de « stigmatisation » d'usagers. Au
contraire, l'offre de dépistage est perçue majoritairement avec bienveillance et de manière
favorable par les personnes qui fréquentent les lieux.
Les différents projets étaient aussi sensibilisés par rapport au potentiel problème d'un
dépistage qui serait fait de manière non volontaire sur la pression du groupe.
Les tests à résultat rapide
Le thème le plus fortement controversé parmi les experts est l'offre de dépistage au
moyen de tests à résultat rapide.
Les partisans affirment que le test à résultat rapide est celui qui s'inscrit le mieux dans le
contexte sur place/hors murs, par le fait que les résultats peuvent être communiqués de
manière non compliquée et que le caractère « bas seuil » est ainsi souligné. Le dépistage au
moyen de tests à résultat rapide serait très demandé et permet de gagner de nouveaux
utilisateurs. Des avantages particuliers de proposer des tests de laboratoire dans un
contexte sur place/hors murs ne sont pas perçus.
Les experts qui refusent l'usage des tests à résultat rapide dans un contexte sur
place/hors murs argumentent leur position avant tout avec le problème de la restitution
des résultats. La communication d'un test potentiellement positif est considérée
irresponsable et intolérable. Il serait aussi difficile de maintenir un résultat réactif secret
par rapport aux autres utilisateurs des lieux, par rapport à la durée de la consultation que
cela demanderait et aux réactions émotives. Ils considèrent aussi que pour les
collaborateurs cela serait une charge plus lourde que dans un contexte classique.
Les opposants se sentent en devoir de protéger les usagers – qui ne seraient pas en
mesure de considérer la portée de la décision de faire un dépistage au moyen d'un test à
résultat rapide. Les partisans renvoient au libre arbitre des usagers, avec lesquels ils
peuvent évoquer la possibilité et les conséquences d'un test réactif dans le cadre de
l'entretien de conseil précédant le test.
Certains experts ne refusent pas les tests à résultat rapide dans un contexte sur
place/hors murs, mais le font dépendre des conditions (locaux suffisants, consommation
d'alcool, ...).
SUISSE
En Suisse, trois expériences de dépistage du VIH sur place/hors murs avec des tests à
résultat rapide ont été identifiées, dont deux concernent les HSH.
Depuis plusieurs années, dans le canton de Saint-Gall, le Centre de compétence pour les
questions liées au VIH et à la sexualité, en collaboration avec la clinique d'infectiologie de
l'hôpital cantonal, réalise plusieurs fois par année des dépistages du VIH et de la syphilis
au moyen de tests à résultat rapide dans un sauna « gay » du canton. Le prix du test s'élève
à 30 frs. En 2012, 99 tests du VIH et 91 de la syphilis ont été réalisés. 4 tests de la syphilis
se sont révélés positifs (4.4% des tests réalisés) (AHSGA, 2013).
Questionnés par email, les collaborateurs responsables de cette prestation auprès du
Centre de compétence pour les questions liées au VIH et à la sexualité et de la clinique
d'infectiologie de l'hôpital cantonal ont donné les renseignements supplémentaires
suivants :
> Il n'y pas de saisie et statistiques des profils relatifs aux risques des bénéficiaires de la
prestation;
> Les tests sont effectués par un médecin seul. Un travailleur de proximité promeut la
prestation dans l'établissement (annoncée également sur leur site internet);
> En cas de test réactif (ou en cas de soupçon d'une primo-infection à VIH), une prise de
sang est réalisée et un rendez-vous à l'hôpital cantonal est fixé;
> Il y a rarement des tests VIH réactifs (sans savoir dans quelles années cela s'est
produit);
> Le nombre de tests réalisés est relativement stable.
L'association « Perspekive Thurgau » à Weinfelden (Thurgovie) propose des tests de
dépistage du VIH au moyen de tests à résultat rapide sur des aires d'autoroute. Questionné
par email, le collaborateur responsable de cette prestation dit avoir fait de bonnes
expériences avec cette prestation. Même en cas de test réactif, les clients ont bien réagi.
Pour lui, il est important qu'il y ait en arrière-plan quelqu'un qui puisse être sollicité en cas
d'urgence et si nécessaire et qui puisse s'occuper du client.
Depuis que l'association propose des tests du VIH à résultat rapide, le nombre de tests a
beaucoup augmenté (ce propos n’est pas appuyé par des chiffres exacts mais rapporté de
manière qualitative). Quand il s'agissait de se rendre dans les locaux de l'association pour
avoir les résultats, 20% des personnes ne le faisait pas. Parmi eux, il y avait souvent des
tests réactifs.
Il n'y a pas eu de saisie des profils des clients.
A Lausanne, la Policlinique médicale universitaire (PMU), en collaboration avec
l'association Fleur de Pavé17, de 2008 à 2010, a mené une enquête afin d'évaluer les
comportements et les prises de risques sexuels des clients des travailleuses du sexe, en ville
de Lausanne (Meige, 2014). Les clients étaient interpellés par des médiatrices de
l'association Fleur de Pavé et dirigés, sous couvert du volontariat et de l'anonymat, vers du
personnel infirmier qui effectuait un entretien pré- et post-test, ainsi qu'un test de
dépistage du VIH au moyen d'un test à résultat rapide dans un bus aménagé. Cette
démarche a été menée sur 3 ans au travers de 15 soirées. 318 clients ont été interviewés,
109 ont été testés. Aucune séropositivité n'a été dépistée. En cas de test réactif, il était
prévu de donner une carte de rendez-vous au client avec un numéro d’identification
anonyme. Le client devait se rendre le lendemain à la Consultation anonyme de la PMU
pour effectuer le test de confirmation. Le soir même des actions, un médecin était
joignable par téléphone pour les infirmières qui travaillaient dans le bus.
17 Prévention des infections sexuellement transmissibles et des dangers liés à l’exercice de la prostitution
pour toutes personnes (femmes ou considérées comme femmes) travailleuses du sexe du canton de Vaud.
4.2. CONSIDÉRATIONS SUR LES EXPÉRIENCES DE DÉPISTAGE DU VIH SUR
PLACE/HORS MURS AVEC ANNONCE DU RÉSULTAT SUR PLACE MENÉES DANS
D'AUTRES PAYS OU CANTONS
Les informations récoltées sur les différentes expériences de dépistage menées ailleurs
sont très diversifiées par rapport au contenu - processus, chiffres, profils - et à la quantité
d'informations disponibles.
Elles me permettent de dire qu'apparemment un processus standardisé n'existe pas. De
plus, ces informations me permettent de constater que le processus des Checkpoints Vaud
et Genève est souvent semblable (cf. chapitre 4.3.), à plusieurs égards, à ceux décrits et
qu'il apparait donc que, sur cette base, les compétences et expériences nécessaires pour la
réalisation de tests de dépistage du VIH sur place/hors murs au moyen de tests à résultat
rapide avec annonce sur place par les Checkpoints Vaud et Genève semblent être
présentes.
Je relève également que, là où il est pratiqué, de manière générale, le dépistage du VIH
sur place/hors murs au moyen de tests à résultat rapide avec annonce du résultat sur place,
ne semble pas avoir posé de problèmes particuliers, ni au sujet de l’organisation ni de la
prise en charge des bénéficiaires. Ce constat tend à lever quelques craintes exprimées par
les équipes des Checkpoints Vaud et Genève. Plusieurs questionnements sont par contre
rapportés et certains aspects interpellent. Ils seront notamment pris en considération dans
le chapitre suivant.
Parmi les expériences analysées dans le chapitre 4.1., une analyse systématique des
profils des bénéficiaires de la prestation - et une éventuelle comparaison, à l'aide de mêmes
critères, avec ceux de personnes bénéficiant d'une prestation semblable mais pas sur
place/hors murs, n'a pas été rapportée. Ce dernier point a renforcé l'intérêt des
Checkpoints Vaud et Genève d'explorer cette question, dans leur contexte d'action, en
regard notamment de la stratégie nationale décrite dans le Plan d'action d'urgence de
l'Office fédéral de la santé publique.
Les chiffres rapportés ans le chapitre 4.1., en l'état, pris isolément, tenant compte des
contextes d'action semblables mais pas identiques à ceux des Checkpoints Vaud et Genève,
ne permettent pas de tirer des conclusions particulières concernant l'éventuelle
contribution des prestations de dépistage du VIH sur place/hors murs au moyen de tests à
résultat rapide avec annonce du résultat sur place à la stratégie nationale décrite dans le
Plan d'action d'urgence de l'OFSP.
Sur la base des ces considérations, dans les chapitres suivants, je fais, en vue de la mise
en œuvre d'un projet pilote, des propositions concernant :
> L'amélioration du processus de dépistage hors murs actuel des Checkpoints Vaud et
Genève afin d'y introduire le dépistage du VIH au moyen de tests à résultat rapide et
l'annonce du résultat sur place;
> Les outils pouvant être utilisés afin de récolter des informations relatives aux profils
des usagers ainsi que des facteurs qui pourraient indiquer une contribution – ou pas – de
la prestation à la stratégie nationale;
> L'évaluation du projet pilote;
> La structure de projet d'un tel projet pilote au sein des Checkpoints Vaud et Genève.
4.3. PROPOSITIONS D'AMÉLIORATION DU PROCESSUS DE DÉPISTAGE HORS MURS
ACTUEL DES CHECKPOINTS VAUD ET GENÈVE AFIN D'Y INTRODUIRE LE DÉPISTAGE
DU VIH AU MOYEN DE TESTS À RÉSULTAT RAPIDE ET L'ANNONCE DU RÉSULTAT SUR
PLACE
Ce chapitre vise à répondre à l’objectif formulé par les équipes des Checkpoints Vaud et
Genève « COMMENT REALISER LE DEPISTAGE DU VIH SUR PLACE/HORS MURS AVEC ANNONCE DU
RESULTAT SUR PLACE PAR LES CHECKPOINTS VAUD ET GENEVE DE MANIERE TELLE QU’IL
CORRESPONDE AUX CRITERES PROFESSIONNELS DES EQUIPES ?».
Les propositions se basent sur les éléments tirés du chapitre 4.1. et tiennent compte des
principales craintes exprimées par des membres des équipes au sujet de l'introduction de
cette prestation.
Ces propositions seront à discuter avec les équipes des Checkpoints Vaud et Genève et
des décisions devront être prises quant à leur réalisation.
PROCESSUS ACTUELS
En résumé, les processus actuels de dépistage hors murs des Checkpoints Vaud et
Genève sont les suivants :
Infections dépistées,
moyens, annonce du
résultat
Checkpoint Vaud
Checkpoint Genève
> Syphilis : test à résultat
rapide, annonce du résultat
sur place
> VIH (essai, dès mai
2015) : prise de sang,
annonce du résultat au
> Syphilis : test à résultat
rapide, annonce du résultat
sur place
> VIH, hépatites B/C : prise
de sang, annonce du résultat
au Checkpoint18
18 Le Checkpoint Genève a participé à un projet pilote de dépistage de l’hépatite C au moyen de tests à
résultat rapide avec annonce du résultat sur place (lieux de rencontre extérieurs et établissements
« gay »). La suite n’est pas encore déterminée.
Personnel nécessaire
Lieux d’intervention
Processus et exigences
Divers
Checkpoint
> Chlamydia, gonorrhée :
frottis ou urine, annonce du
résultat au Checkpoint
> Syphilis : un infirmier et
un travailleur de proximité
ou un travailleur de
proximité (formé au VCT)
seul
> VIH : un infirmier et un
travailleur de proximité
> Un infirmier et un
travailleur de proximité,
éventuellement avec l’appui,
pour les tests à résultat
rapide, d’un autre
collaborateur formé au VCT
> Etablissements « gay »,
lieux de rencontre extérieurs
> Un local ou un bus ou un
espace créé ad hoc jugé
suffisamment confidentiel
> Etablissements « gay »,
lieux de rencontre extérieurs
> Un local ou un bus ou un
espace créé ad hoc jugé
suffisamment confidentiel
> VCT, volontariat, capacité
de discernement
> Seuls les dépistages de la
syphilis sont gratuits
> VCT, volontariat, capacité
de discernement
> Seuls les dépistages de la
syphilis sont gratuits
> Pour l’annonce du résultat
au Checkpoint, un rendezvous est fixé - dans la
mesure du possible, le
numéro de téléphone, la
date de naissance et les
initiales du prénom et nom
ainsi que le canton de
résidence sont demandés
> Pour l’annonce du résultat
au Checkpoint, un pseudo,
la date de naissance et le
numéro de téléphone sont
demandés
PROPOSITIONS D’AMELIORATION AFIN D'INTRODUIRE LE DEPISTAGE DU VIH AU
MOYEN DE TESTS A RESULTAT RAPIDE AVEC ANNONCE DU RESULTAT SUR PLACE
But
Propositions
Assurer une prise en charge adéquate de la
personne dont le test serait réactif, tout en
poursuivant l’activité de dépistage, afin de
ne pas briser la confidentialité
> Constituer l'équipe de dépistage de deux
infirmiers et d'un travailleur de proximité,
voire deux, ou disposer d'une personne de
piquet qui pourrait rapidement intervenir
afin de prendre en charge la personne dont
le test serait réactif
> Disposer de deux espaces assez
confidentiels (visuellement et
auditivement) pour les dépistages, internes
ou externes (bus ou local en proximité)
Assurer la continuité de la prise en charge
en cas de test réactif, diminuer les éventuels
« perdus de vue »
> Soumettre deux conditions préalables à
l’usager, s’il veut bénéficier d'un test de
dépistage du VIH à résultat rapide et avoir
le résultat sur place : 1) qu’il donne un
numéro de téléphone 2) qu’il donne son
accord pour se rendre dans un Checkpoint à
une date et heure à convenir (rendez-vous)
si le test devait être réactif
> En cas de test réactif, effectuer
directement une prise de sang pour le test
de confirmation
> Procéder à une prise de sang en cas de
symptômes de primo-infection
Assurer l’anonymat et la confidentialité
> Proposer, à choix : 1) des tests du VIH à
résultat rapide, avec annonce du résultat
sur place ou au Checkpoint 2) par prise de
sang, avec résultat donné au Checkpoint 3)
des tests de dépistage de la syphilis au
moyen de tests à résultat rapide, avec
résultat sur place.
Cela permettrait de faire en sorte que les
autres clients des lieux ne sachent pas quel
type de test a été effectué
Garantir le volontariat et diminuer la
pression du groupe/couple
> Eviter les jours et les plages horaires où (à
priori) la fréquentation des lieux est très
élevée
> Porter une attention accrue à ces aspects
au cours de l'entretien pré-test, dans la
ligne des directives VCT
> Porter une attention accrue à la
sensibilisation au fait qu'un test pourrait
être réactif au cours de l'entretien pré-test,
dans la ligne des directives VCT
Diminuer les éventuelles pratiques de
sérotriage en cas de test à résultat rapide
non réactif
> Porter une attention accrue à cette
thématique au cours de l'entretien post-test,
dans la ligne des directives VCT
4.4. PROPOSITIONS D'OUTILS POUVANT ÊTRE UTILISÉS AFIN DE RÉCOLTER DES
INFORMATIONS RELATIVES AUX PROFILS DES USAGERS AINSI QUE DES INDICATEURS
QUI POURRAIENT INDIQUER UNE CONTRIBUTION – OU PAS – DE LA PRESTATION À LA
STRATÉGIE NATIONALE
Comme mentionné dans le chapitre 2.3., les équipes des Checkpoint Vaud et Genève ont
formulé, pour le projet pilote de dépistage du VIH sur place/hors murs au moyen de tests à
résultat rapide avec annonce du résultat sur place, les objectifs suivants : « QUELS SERAIENT
LES PROFILS DES BENEFICIAIRES DE CETTE PRESTATION, NOTAMMENT EN CE QUI CONCERNE LEURS
COMPORTEMENTS EN LIEN AVEC LE DEPISTAGE DU VIH ET LEURS PRISES DE RISQUES DE
TRANSMISSION DU VIH ? » ; « QUELLES SERAIENT LES DIFFERENCES ET LES SIMILITUDES ENTRE
LES PROFILS DES PERSONNES UTILISANT CETTE PRESTATION ET LES PROFILS DES USAGERS DES
CHECKPOINTS VAUD ET GENEVE ? » ; « EST-CE QUE L'ANALYSE DE CES PROFILS PERMETTRAIT
D'AVOIR DES INFORMATIONS POUVANT SUGGERER UNE CONTRIBUTION – OU PAS – DE CETTE
PRESTATION A LA STRATEGIE NATIONALE DE L'OFSP ? ».
Dans ce chapitre, je fais des propositions concernant les outils qui pourraient être
utilisés afin de récolter des informations sur les profils des usagers ainsi que des
indicateurs qui pourraient indiquer une contribution - ou pas - de la prestation de
dépistage du VIH sur place/hors murs au moyen de tests à résultat rapide avec annonce du
résultat sur place à la stratégie nationale.
Concernant les outils pour la saisie des informations nécessaires, dans les discussions
avec mes collègues des Checkpoints Vaud et Genève, deux principales options se sont
dessinées :
Première option :
> la création d'un questionnaire ad hoc, basé sur des questions tirées du questionnaire
BerDa19, du questionnaire GaySurvey (Lociciro, 2013) et en intégrant d’autres questions
sur des données relatives aux usagers jugées intéressantes par les équipes des Checkpoints
Vaud et Genève (santé mentale, sociale, homo-bi-transphobie, …);
Deuxième option :
> l'utilisation du seul questionnaire BerDa dans son entièreté
Cette dernière est celle que je recommande car elle présente des avantages majeurs. En
effet, les Checkpoints disposent déjà d’une large base de données (les questionnaires
BerDa remplis par les usagers eux-mêmes lors de leurs consultations auprès des
Checkpoints Vaud et Genève, et ceci depuis plusieurs années), ce qui permettrait de faire
une comparaison entre les profils des personnes utilisant la prestation sur place/hors murs
et les profils des usagers des Checkpoints Vaud et Genève. Plusieurs questions, dans le
questionnaire BerDa, ont trait aux comportements en lien avec le dépistage du VIH et aux
prises de risques de transmission du VIH, ce qui permettrait de répondre aux deux
premiers objectifs formulés par les équipes des Checkpoints Vaud et Genève mentionnées
plus haut.
Le grand nombre de questionnaires BerDa composant la base de donnée des
Checkpoints Vaud et Genève (1870 pour le Checkpoint Vaud20, 134321 pour le Checkpoint
Genève) permettrait de viser une comparaison des profils entre les deux groupes « sur
place/hors murs » et « Checkpoints », avec des résultats statistiquement significatifs, et en
diminuant les biais, en raison de l'utilisation d'un questionnaire identique, déjà avec
environ 50 profils BerDa d'usagers de la prestation sur place/hors murs.
Afin de diminuer encore les biais, il pourrait être opportun, pour les usagers du groupe
« Checkpoints » ayant consulté plusieurs fois dans un des Checkpoints, de n'utiliser que les
questionnaires BerDa remplis lors de la première consultation, se rapprochant ainsi des
conditions dans lesquelles la prestation serait réalisée sur place/hors murs (qui serait ainsi
aussi une « première consultation ». Il est en effet peu probable qu'un grand nombre
19 L'outil BerDa (Beratungsleitfaden und Datenverwaltungssytem für VCT-Stellen) a été développé par
l'Office fédéral de la santé publique afin de garantir un haut niveau de qualité des conseils émis par les
centres VCT de Suisse
(http://www.bag.admin.ch/hiv_aids/05464/05484/12796/12798/index.html?lang=fr, consulté le
30.05.2014). Il s'agit d'un outil Internet permettant, sur la base d’un questionnaire, l’établissement
automatique du profil à risque du demandeur de test, et la structuration des consultations en proposant
aux personnel des centres VCT une série de recommandations pertinentes aux comportements de leur
client. BerDa sert également à récolter automatiquement des données statistiques participant à la
surveillance et à l’observation des différents trends en Suisse. Les Checkpoints Vaud et Genève utilisent
cet outil et disposent par conséquent d'une grande base de données relative à leurs usagers.
20 Etat au 21.04.2015
21 Etat à fin décembre 2014
d'usagers fasse un dépistage du VIH sur place/hors murs plusieurs fois dans le cadre du
projet pilote). Les biais seraient encore diminués si le prix du dépistage du VIH dans les
Checkpoints Vaud et Genève et sur place/hors murs était le même.
La première option nécessiterait un travail supplémentaire (création du questionnaire et
validation, comparaison avec un groupe de comparaison qui n’existe pas encore, ...). Elle
pourrait permettre de récolter des informations supplémentaires à celles que l'on
récolterait avec l'utilisation seule du questionnaire BerDa, mais cela pourrait se faire dans
une étape ultérieure, post-projet pilote, par exemple. De plus, le projet pilote comprend
également la mise sur pied et l’évaluation de la prestation en tant que telle, de manière à ce
qu’elle corresponde aux critères professionnels des équipes des Checkpoints Vaud et
Genève, ce qui constitue déjà, en soi, un travail conséquent.
Concernant l’objectif « EST-CE QUE L'ANALYSE DE CES PROFILS PERMETTRAIT D'AVOIR DES
INFORMATIONS POUVANT SUGGERER UNE CONTRIBUTION – OU PAS – DE CETTE PRESTATION A LA
STRATEGIE NATIONALE DE L'OFSP ? », je propose un ensemble d'indicateurs qui, discutés,
pondérés et contextualisés - par les équipes des équipes des Checkpoints Vaud et Genève –
pourrait apporter des éléments de réponse à la question. Les indicateurs que je propose
sont les suivants :
1. les résultats de la comparaison des profils des usagers des groupes « sur place/hors
murs » et « Checkpoints » mentionnés plus haut;
2. la proportion, parmi les hommes ayant accepté de faire le test de dépistage du VIH au
moyen du test à résultat rapide avec annonce du résultat sur place, qui n'avait pas fait de
test depuis plus d'une année et/ou l’écart entre la dernière prise de risque par rapport au
VIH (pénétration sans préservatif/préservatif cassé, sperme dans la bouche) et le test
réalisé sur place/hors murs avec annonce du résultat sur place;
3. le nombre de tests réactifs (confirmés positifs et faux positifs) et le nombre, parmi
eux, de primo-infections et le nombre d'infections plus anciennes;
4. quand et où les personnes ayant accepté de faire le test de dépistage du VIH sur
place/hors murs au moyen du tests à résultat rapide avec annonce du résultat sur place, en
auraient fait un, si elles n'avaient pas eu l'occasion de le faire sur place/hors murs;
5. le nombre de personnes ayant accepté de faire le test de dépistage du VIH sur
place/hors murs au moyen de test à résultat rapide avec annonce du résultat sur place vs le
nombre de personnes qui ont refusé, et les raisons des refus;
6. l’évaluation du projet d’un point de vue opérationnel.
Les éléments de réponse relatifs aux indicateurs 1 et 2 peuvent être déterminés par le
biais des questionnaires BerDa. Les éléments de réponse relatifs à l'indicateur 3 peuvent
être déterminées à l'aide des sérologies de confirmation des éventuels tests réactifs. Pour
récolter les éléments de réponse relatifs à l'indicateur 4, je propose de poser la question
aux usagers lors de l'entretien de dépistage (sur la base de critères uniformes préétablis).
Le même procédé pourrait être utilisé pour récolter les éléments de réponse relatifs aux
raisons de refus (indicateur 5). Pour l'indicateur 6, une proposition est faite dans le
chapitre 4.5.
Ce sont principalement les informations mises en évidence lors de l’analyse des données
concernant les indicateurs 1 à 4 qui permettront la réflexion sur la contribution – ou pas –
de la prestation de dépistage sur place/hors murs à la stratégie nationale (par exemple, en
comparaison avec les profils des usagers des Checkpoints, un nombre élevé – ou pas –
de personnes qui n'a pas fait de dépistage du VIH depuis plus d'une année, ou qui a pris
des risques d'exposition au VIH et ne s'est pas fait dépister, ...). Les indicateurs 5 et 6
visent plutôt à fournir des éléments quant à la faisabilité et l'acceptabilité de la prestation.
Le projet proposé s'intéresse spécifiquement au dépistage du VIH sur place/hors murs
avec annonce du résultat sur place. Dans le chapitre 4.3., je propose toutefois de
l’introduire parallèlement à d’autres prestations (dépistage de la syphilis, dépistage du VIH
par prise de sang avec annonce du résultat au Checkpoint) et ceci afin de garantir la
confidentialité de la prestation.
Partant de l'idée qu'un certain nombre de personnes choisiront une de ces autres
options, en fonction du nombre des profils saisis, il sera aussi possible de faire des analyses
concernant ce groupe et des comparaisons avec les profils des personnes ayant choisi
d'avoir le résultat du dépistage du VIH sur place.
En plus des travaux ci-dessus, une comparaison de certains résultats du projet pilote
avec des données d'enquêtes (Velter, 2010 ; Schmidt, 2014b) rapportant des informations
relatives aux profils d'HSH fréquentant des établissements avec sexe sur place, notamment
en lien avec le VIH et la prise de risques, ainsi qu'avec certaines données résumées dans les
chapitres 2.2. et 4.1. pourrait également être effectuée, avec une finalité indicative.
4.5. PROPOSITIONS CONCERNANT L'ÉVALUATION DU PROJET PILOTE
Afin d'évaluer le projet pilote, je propose les questions d'évaluation suivantes :
> Est-ce que les améliorations du processus de réalisation des dépistages sur place/hors
murs retenues pour le projet pilote ont permis de faire face aux problèmes qu'elles étaient
censées diminuer/améliorer ?
> Est-ce que le projet pilote a permis de déterminer les profils des bénéficiaires de la
prestation de dépistage du VIH sur place/hors murs au moyen de tests à résultat rapide
avec annonce du résultat sur place, notamment en regard aux comportements en lien avec
le dépistage du VIH et leurs prises de risques de transmission du VIH ?
> Est-ce que le projet pilote a permis de déterminer des différences et/ou des
similitudes entre les profils des usagers de la prestation de dépistage du VIH sur
place/hors murs au moyen de tests à résultat rapide avec annonce du résultat sur place et
ceux des usagers des Checkpoints Vaud et Genève ?
> Comment s'est déroulé le projet de manière générale ?
> Le projet a-t-il atteint ses objectifs ?
> Si non, pourquoi pas?
> Quels ont été les points forts du projet?
> Quels ont été ses points faibles?
> Quels ont été les principaux problèmes rencontrés (évènements imprévus,
p.ex.) et comment y a-t-il été fait face?
> Quelles ont été les ressources humaines et financières utilisées ?
> Quelles sont les principales leçons tirées ?
> Est-ce que le projet a généré des effets secondaires, positifs ou négatifs, non
attendus ?
> Quelles recommandation et pour qui peuvent être formulées par rapport
l’avenir du projet ?
> Quelles recommandation et pour qui peuvent être formulées par rapport à la
réalisation d'un projet analogue dans une autre région ?
> Est-ce que le projet a permis d'avoir des informations pouvant suggérer une
contribution – ou pas - du dépistage du VIH sur place/hors murs au moyen de tests à
résultat rapide avec annonce du résultat sur place à la stratégie nationale de l'OFSP décrite
dans le Plan d'action d'urgence de l'OFSP ?
Je propose que ces questions soient traitées par le chef de projet, l'équipe de projet et le
comité de pilotage (cf. chapitre 4.6.) une fois toutes les informations nécessaires réunies
(analyse des questionnaires, synthèse des informations qualitatives relatives au projet –
procès verbaux des séances, synthèse des cahiers de bord du personnel impliqué, ...). Les
réponses devront faire partie intégrante du rapport du projet pilote.
4.6. PROPOSITIONS CONCERNANT LA STRUCTURE DE PROJET DU PROJET PILOTE,
SUITE, CALENDRIER, BUDGET
Comme je le l'ai mentionné plus haut, la décision de m'arrêter à la proposition pour la
mise en œuvre et l'évaluation d'un projet pilote, et de pas de poursuivre, dans le cadre du
mémoire, avec sa réalisation et son évaluation concrètes, vient de la prise de conscience
des ressources nécessaires et des délais plus longs de ce que j'ai imaginé en origine, mais
vient aussi de la prise de conscience que ma manière de procéder, par des réflexions
personnelles successivement partagées au travers de discussions, la plupart du temps
bilatérales, avec des collègues, n'était pas des plus efficaces et ne permettait pas une
construction collective du projet avec les équipes des Checkpoints ni un véritable débat ou
des prises de décision.
Afin que le projet pilote puisse être mené à terme, il est donc, à mon avis, important que
les Checkpoints Vaud et Genève mettent sur pied une structure de projet ad hoc qui
permette sa mise en œuvre et son évaluation.
Je propose de nommer :
> un-e chef-fe de projet, qui aurait la tâche de coordonner le projet de manière globale.
Le/la chef-fe de projet pourrait être un membre de l'équipe de projet;
> une équipe de projet (par exemple composée des deux travailleurs sociaux de
proximité, des deux infirmiers actifs dans les actions hors murs et des deux médecins des
Checkpoints Vaud et Genève). L’équipe aurait la tâche d'élaborer, réaliser et évaluer le
projet, en collaboration avec le comité de pilotage. La médecin et le travailleur social de
proximité du Checkpoint Vaud auraient la tâche d'analyser les données en lien avec les
questionnaires BerDa - ou tout autre questionnaire retenu - en raison des compétences en
la matière de la médecin du Checkpoint Vaud;
> un comité de pilotage (par exemple composé des deux responsables des Checkpoints
Vaud et Genève) qui, en collaboration avec l'équipe de projet, aurait la tâche de superviser
l'élaboration, la réalisation et l'évaluation du projet et de prendre les décision nécessaires.
Cette structure respecte également la hiérarchie des Checkpoints Vaud et Genève. Les
membres de l'équipe de projet et du comité de pilotage seraient aussi garants d'impliquer
les autres membres des équipes des Checkpoints Vaud et Genève dans les réflexions.
Je propose également que les membres de l'équipe de projet et du comité de pilotage se
réunissent régulièrement ensemble, surtout au début du projet et pour son évaluation.
Pour finaliser la phase d'élaboration du projet, les principales décision à prendre, sont:
> décision de principe des équipes des Checkpoints Vaud et Genève et de leurs
responsables de poursuivre ce projet, suite à la prise de connaissance du présent
document;
> décision des équipes et de leurs responsables de créer une structure de projet, de
déterminer et nommer les personnes impliquées et de leur octroyer les ressources
nécessaires;
> analyse, par l'équipe de projet et le comité de pilotage, des propositions faites dans ce
document et décision d'un processus pour le dépistage du VIH sur place/hors murs et des
outils pour la saisie des profils des bénéficiaires de la prestation et des indicateurs pouvant
suggérer une contribution - ou pas - de cette prestation à la stratégie nationale de l'OFSP,
ainsi que le nombre de tests à réaliser;
> décision d'une stratégie de base pour la mise en œuvre du projet : beaucoup de tests
dans un court laps de temps ou réalisation des tests dans la « durée »; démarrer d'abord
avec la partie opérationnelle et seulement dans un deuxième temps avec la saisie de profils
ou bien démarrer les deux volets conjointement;
> décider dans quels lieux le projet sera réalisé, en fonction de la stratégie de base, du
nombre de tests souhaités et de la possibilité de réaliser les tests selon les critères
professionnels des Checkpoints (saunas, sex-clubs, bars, lieux de rencontre extérieurs, ...).
Impliquer les propriétaires – et, éventuellement, des clients - dans la réflexion;
> décider de l'opportunité de soumettre le projet à un comité cantonal d'éthique, en
fonction des besoins (éventuelle publication, sécurité).
Parallèlement à ces décisions, il serait nécessaire de :
> évaluer les ressources nécessaires pour la mise en œuvre du projet - pour la réalisation
des tests, mais aussi pour la coordination, les séances, l'évaluation, ... Une première
estimation (ordre de grandeur) est présentée ci-dessous;
> déterminer un calendrier de projet comportant les étapes, les jalons et les livrables;
> rédiger un document de projet final.
Selon les options choisies, le budget du projet pourrait être conséquent et dépasser les
capacités financières des Checkpoints Vaud et Genève. Il pourrait être alors nécessaire de
recourir à un financement externe.
ESTIMATION DES COUTS DU PROJET, COUT NECESSAIRE POUR DETECTER UN CAS
POSITIF
Les coûts du projet devront être calculés de manière précise en fonction des options
stratégiques et opérationnelles prises sur la base des propositions faites dans ce document.
Dans ce paragraphe, je fais néanmoins une estimation à titre indicatif22. Je postule un
projet qui viserait de réaliser 100 tests de dépistage sur un laps de temps de 6 mois. Cette
période serait précédée de 3 mois de préparation et de 3 mois d’évaluation/rapport.
L’équipe qui réaliserait les tests serait composée de 2 infirmiers et de 2 travailleurs sociaux
de proximité. Le comité de pilotage serait composé des deux responsables des Checkpoints
Vaud et Genève. Les deux médecin des Checkpoints Vaud et Genève participeraient aux
travaux de préparation, réalisation et évaluation du projet. Un chef de projet disposerait
d’un temps de travail correspondant à un 10%. Les personnes se faisant dépister paieraient
60.- frs.
22 Dans ces estimations ne sont pas compris les coûts qui dériveraient d’un éventuel test à résultat rapide
réactif et qui serait confirmé par une prise de sang dans le cadre de consultations supplémenaires. Ces
coûts seraient pris en charge par le bénéficiaire (assurance maladie ou autre).
Phase de
préparation,
3 mois
Chef de projet Comité de
pilotage
> 10%
> 3 séances de
2h (12h)
= 2'500 frs
> 2h de lecture
avant chaque
séance (12h)
= 2’160 frs
Groupe de
projet
Infirmiers et
travailleurs
sociaux de
proximité :
> 3 séances de
4h (48h)
> 2h de lecture
avant chaque
séance (24h)
Matériel,
analyses
= 3'600 frs
Médecins :
> 2 séances de
2h (8h)
> 2h de lecture
avant chaque
séance (8h)
= 2'400 frs
Phase de
réalisation, 6
mois
> 10%
= 5'000 frs
> 6 séances de
2h (24h)
> 2h de lecture
avant chaque
séance (24h)
= 4’320 frs
Infirmiers et
= 1'000 frs
travailleurs
sociaux de
proximité :
> 3 séances de
4h (48h)
> 2h de lecture
avant chaque
séance (24h)
> Réalisation
des
dépistages (10
permanences de
dépistages de
6h) (240h)
= 15'600 frs
Médecins :
> 3 séances de
2h (12h)
> 2h de lecture
avant chaque
séance (12h)
= 3'600 frs
Phase
d’évaluation,
3 mois
> 10%
> 2'500 frs
> 3 séances de
2h (12h)
> 2h de lecture
avant chaque
séance (12h),
= 2’160 frs
Infirmiers et
travailleurs
sociaux de
proximité :
> 2 séances de
4h (36h)
> 2h de lecture
avant chaque
séance (32h)
= 3'400 frs
Médecins :
> 2 séances de
2h (8h)
> 2h de lecture
avant chaque
séance (8h)
= 2'400 frs
Totaux :
10'000 frs
8'640 frs
31'000 frs
1'000 frs
Total
50'640 frs
Contribution
usagers (60 frs
par test)
6'000 frs
Total
44'640 frs
Selon cette estimation, le coût total du projet s’élèverait donc à environ à 44'640 frs.
COUT NECESSAIRE POUR DETECTER UN CAS POSITIF
Selon les données tirées de la statistique BerDa présentées par l’OFSP (Schmidt, 2014a),
sur les 14753 HSH qui ont été dépistés jusqu’à mai 2014 dans un centre VCT utilisant cette
statistique, 208 tests (1.4%) se sont révélés positifs (confirmés). Les faux positifs ont été 30
(0.2%). Le number needed to treat (NNT) est donc de 71 (chez les autres hommes et chez
les femmes, il est 10 fois plus élevé).
Pendant le projet pilote, nous pouvons donc nous attendre, sur les 100 dépistages
prévus, à 1-2 dépistages réactifs/positifs. Sur la base des calculs ci-dessus, le coût
nécessaire pour détecter un cas positif serait de 31'000 frs.
Après le projet, ce coût serait plus bas. Si l’on ne considère que le coût de la réalisation
des dépistages (10 permanences de dépistages de 6h par une équipe de 4 personnes, pour
un total de 240h (12'000 frs), plus 1'000 frs de matériel), le coût nécessaire pour détecter
un cas positif serait donc de 9’100 frs.
VALEUR PREDICTIVE POSITIVE (VPP)
Les tests actuellement utilisés (Alere DetermineTM HIV-1/2 Ag/Ab Combo) ont une
sensibilité de 100% et une spécificité de 99.61%.
Pour calculer la VPP (probabilité qu’un HSH soit séropositif si le test de dépistage est
réactif), il est nécessaire d’estimer la prévalence de personnes séropositives dans la
population testée. Je propose d’utiliser les données de l’étude PREVAGAY 2009 rapportées
dans le chapitre 2.2. La prévalence pour le VIH était de 17.7%, et 20% des personnes
séropositives ignoraient l’être. Cela correspond à 3.5% des personnes testées.
Pour le calcul de la VPP, je propose donc d’utiliser ce dernier chiffre.
Avec ces données, la VPP est donc de :
VIH+
VIH-
Test de dépistage +
Vrais Positifs = 3.5
Faux Positifs =0.38
3.88
Test de dépistage –
Faux Négatifs = 0
Vrais Négatifs =96.12
96.12
3.5
96.5
100
VPP = vrais positifs/(vrais positifs + faux positifs) = 3.5/3.88=0.90
5. DISCUSSION
Le dépistage du VIH au moyen de tests à résultat rapide sur place/hors murs, avec
annonce du résultat sur place suscite, auprès des équipes des Checkpoints Vaud et Genève,
de nombreuses questions - sur sa faisabilité et sur son « utilité », et fait l'objet de
représentations positives ou négatives.
Comme je l'ai mis en évidence dans les chapitres 4.1. et 4.2., au travers de l'analyse
d'expériences de dépistage du VIH sur place/hors murs avec annonce du résultat sur place
menées dans d'autres pays ou cantons, les compétences nécessaires pour sa réalisation par
les équipes des Checkpoints Vaud et Genève semblent être présentes. Leurs processus de
dépistage sur place/hors murs pourraient en effet être améliorés, selon les propositions
que je fais dans le chapitre 4.3., pour que le dépistage du VIH au moyen de tests à résultat
rapide et l'annonce du résultat sur place puissent y être introduits tout en satisfaisant les
critères professionnels des équipes et en diminuant les risques identifiés.
Comme je l'ai développé dans le chapitre 4.4., les équipes des Checkpoints Vaud et
Genève auraient également les moyens d’élaborer des outils afin de récolter des
informations relatives aux profils des usagers ainsi que des indicateurs pouvant indiquer
une contribution - ou pas - de la prestation à la stratégie nationale.
Mes propositions sur la structure et l’évaluation du projet (chapitre 4.5), permettraient
aux équipes des Checkpoints Vaud et Genève de se doter des moyens nécessaires pour la
réalisation et l'évaluation du projet de manière formelle, transparente et inscrite dans les
structures institutionnelles.
Ce document, consiste seulement en une proposition pour la mise en œuvre et
l'évaluation d'un projet pilote. La suite du projet dépendra des décisions qui seront prises
par les équipes des Checkpoints Vaud et Genève et leurs responsables.
En résumé, sur la base des analyses et réflexions faites dans ce document, je suis de
l'avis que, au sein des équipes des Checkpoints Vaud et Genève, les compétences
nécessaires pour la réalisation d'un projet pilote de dépistage du VIH sur/place hors murs
à l'aide de tests à résultat rapide, avec annonce du résultat sur place, sont présentes et les
conditions pour sa réalisation peuvent être réunies.
6. BIBLIOGRAPHIE
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Velter, A., Barin, F., Bouyssou, A., Le Vu, S., Guinard, J., Pillonel, J. Semaille, C., 2010 «
Prévalence du VIH et comportement de dépistage des hommes fréquentant les lieux de
convivialité gay parisiens, Prevagay 2009 », Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice,
France ; Inserm U966, Centre national de référence du VIH, Tours, France. Paru dans le
Bulletin épidémiologique hebdomadaire du 30.11.2010 de l’Institut de veille sanitaire,
Saint-Maurice, France.

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