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Evaluation des
pratiques
professionnelles
Diabète et travail
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Cas clinique
• Homme de 35 ans, diabète de type 1
diagnostiqué à l’age de 18 ans.
• En 1990, il est cariste, pontier en cabine,
travaille en 3X8.
• Trt: Insulatard 12 U le matin et 12 U le soir.
• Il est bien équilibré et est déclaré
•
apte à son poste de travail.
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Cas clinique suite
• En 2005, il change de médecin du travail. Il a 50
ans,il occupe en 3X8 les postes de pontier cabine
(plusieurs tonnes) et cariste à l’occasion ( 10T)
• TRT: Novorapid 5 U matin, midi ,soir,Lantus 15 U le
soir, Kardégic, Sermion et Vastarel pour des
accouphènes.
• Il pèse 70 kgs pour 180 cm, pratique le tennis et le
footing de temps en temps.
• Examen clinique sans particularités sauf une mycose
du pied droit.
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Question n° 1
Ce patient a 50 ans, vous décidez
A) de rechercher des complications rénales
B) De rechercher des complications Ophtalmiques
C) De rechercher des complications Cardiaques
D) De rechercher des complications Neurologiques
E) De ne pas rechercher de complications car son
hémoglobine qlyquée est à 6,6 %
Réponse : A,B,C,D
Oui, car 32 ans de diabète, il n’a pas du être toujours bien équilibré.
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Suivi du diabete
• Tous les jours :
glycémies capillaires
• Tous les 4 mois :
examen clinique
HbA1C
• Tous les ans :
examen clinique
biologie :creatinine,microalbuminurie,lipides
examen ophtalmologique
Discuter :doppler vaisseaux du cou et membres
inferieurs et bilan cardiaque( recherche ischemie
myocardique)
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MICROALBUMINURIE
• Méthodes de dosage
• Attention au déséquilibre glycémique et à
l’infection urinaire
• Résultats
< 20 mg/24h
Normal
20-300 mg/24 h Microalbuminurie
> 300 mg/24 h
Macroalbuminurie ou
Protéinurie
• Signification
Type 1
Type 2
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IMS : qui dépister ?
(SFC / ALFEDIAM 2004)
• Diabétiques de type 2 à haut risque
– Age > 60 ans OU ancienneté du diabète > 10 ans ET
deux facteurs de risque majeurs (dyslipidémie, HTA,
tabagisme, antécédent familial CV < 60 ans)
–
–
–
–
–
Artérite des membres inférieurs
Athérome carotidien (sténose > 30%)
Macroalbuminurie (> 300 mg/24 h)
Microalbuminurie ET deux facteurs de risque
Age > 45 ans et désir de reprise du sport
• Diabétiques de type 1 à haut risque
– Age > 45 ans ET ancienneté du diabète > 15 ans ET deux
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facteurs de risque
Comment dépister ?
(SFC / ALFEDIAM 2004)
• ECG de repos
– Anomalies ischémiques Æ Coronarographie
– Atypies Æ Scintigraphie / Echographie de stress
– Normal Æ Epreuve d’effort
• Scintigraphie myocardique / EchoG de stress si
– EE faiblement positive au delà d’un seuil de 75 W
– EE négative largement sous-maximale
– EE douteuse
– Inaptitude à l’effort, AOMI
– BBG complet, WPW, électrostimulation
EE ou scintigraphie normale : contrôle à 3 ans
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Etat des lieux en France
• Prise en charge insuffisante
30-40% des patients avec HbA1c > 8.0%
(objectif ANAES < 6.5%)
Fond d’œil /an < 70%
Etude ENTRED (10 000 patients)
HbA1c x 3 /an = 30-40%
Microalbuminurie /an < 25%
• Au moins une hospitalisation /an = 27%
3.2 hospitalisations/an (13.9 jours)
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Question n° 2
Quels sont les facteurs de risque à rechercher
pour évaluer le risque de complications ?
A) Tabagisme
B) Alcool
C) Sport régulier
D) Nombre d’arrêts maladie
E) Douleurs ou troubles de la sensibilité
Réponse : A, B
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Facteurs de risque devant être pris en compte en dehors
du LDL-Cholestérol
• Age :
– homme de 45 ans ou plus
– femme de 55 ans ou plus ou ménopausée
• Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce :
- infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez
un parent du premier degré de sexe masculin
- infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez
un parent du premier degré de sexe féminin
• Tabagisme actuel
• Hypertension artérielle permanente (se reporter aux recommandations spécifiques)
• Diabète sucré (se reporter aux recommandations spécifiques)
• HDL-cholestérol inférieur à 0,35 g/l (0,9 mmol/L) quel que soit le sexe
• Facteur protecteur: HDL-cholestérol supérieur ou égal à 0,60 g/l (1,5 mmol/L) :
soustraire alors « 1 risque » au score de niveau de risque
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AFSSAPS La prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique Septembre 2000
Question n° 3
Quels sont les principaux signes cliniques à
rechercher en vue de dépister les
complications
A) Disparition d’un pouls périphérique
B) Hépatomégalie
C) Abolition des réflexes
D) Trouble de la sensibilité profonde
E) Goitre
Réponses : A, C, D.
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Question n° 4
Quels sont les 3 éléments permettant de déclarer que
le diabète de ce patient est bien équilibré
Tension artérielle normale
a)
Absence d’hypoglycémie
b) Indice de Masse Corporelle correct et stable
c) Une glycémie capillaire à jeun à 1,10 g/l
d) Hémoglobine glyquée à 7 %
Réponses : B,C,E
Au moins 3 glycémies capilliares par jour
Nombre d’hypoglycémie: une par mois c’est trop.
Interrogatoire sur ce qu’il mange, sur les adaptations de son TRT en fonction des activités.
Pour un diabète 2 faire des glycémies capillaires deux fois par semaine,une à jeun, une
autre après manger en post prandial. Une fois par semaine faire une glycémie vers 17h,
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risque d’hypoglycémie.
Prise en charge du patient diabetique
• Objectifs :
- A fixer pour chaque patient
- Bon equilibre glycemique :
Clinique (5 critères)
Biologie
- Correction eventuelle des autres facteurs de risque
cardiovasculaire
• Moyens :
- Règles hygienodietetiques
- Education
- Suivi regulier
- Medicaments
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FACTEURS DE RISQUE ET DIABETE
OBJECTIFS THERAPEUTIQUES
A.D.A 2003 (Diabetes Care 2003, 26, S 33)
Pression artérielle
< 130/80 mm Hg
LDL cholesterol
< 1 g/l (2.6 mmol/l)
HDL cholestérol
M > 0.4 g/l (1.1 mmol/l)
F > 0.5 g/l (1.3 mmol/l)
Triglycérides
< 1.50 g/l (< 1.7 mmol/l)
HbA1 C
<7%
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Question n° 5
Quelles sont les affirmations correctes à propos de l’hémoglobine
glyquée ?
- 1% d’hémoglobine glyquée correspond à une augmentation de la
glycémie moyenne pendant les deux mois qui précèdent de
A)- 0,35
B) - 0,75
C) -0,95
- Quelles sont les pathologies interférant avec les résultats de
l’hémoglobine glyquée ?
D) La cirrhose
E) La thalassémie
Réponses : A,E toutes les hémoglobinoses perturbent l’hb glyquée: faire
une fructosémie qui évalue équilibre sur les 15 derniers jours.
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OBJECTIFS GLYCEMIQUES ET
METHODES DE SURVEILLANCE
• Glycémies capillaires
Lecteurs . - Autopiqueurs
Objectifs
Combien de fois et quand ?
Type 1
Type 2
• HbA1 C
Méthodes de dosage
Signification
Objectifs
Quand ? Tous les 4 mois
• Sucre et Acétone dans les urines
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Question n° 6
Lors d’un malaise hypoglycémique sans coma quels
sont les meilleures techniques pour corriger
l’hypoglycémie
a) Une injection intramusculaire de Glucagon
b) 2 sucres dans de l’eau
c) De la confiture ou du miel
d) Bien s’hydrater
e) Un morceau de pain
Réponses : B, C.
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Question 7
Au terme du bilan , le patient est bien équilibré il
y a peu de complications en dépit d’une
artériopathie des membres inférieurs.
L’épreuve d’effort est positive.
Rappel du TRT: Lantus 15 u le soir, Novorapid 5 u
matin,midi et soir
Quelle est votre décision d’aptitude pour le poste
de cariste, pontier, travail en 3X8?
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1,5 Glycémie (g/l)
10,5 0-
Petit déjeuner
Déjeuner
Dîner
75 Insulinémie
(µU/ml)
50 25 020
Analogues ultra-rapides
Lispro (Humalog)
Inversion de la proline et de la lysine en B28 et B29
Aspart (Novo Rapid)
Substution de la proline par l’acide aspartique
Analogues longs
Glargine (Lantus)
Allongement de la partie C terminale de B par 2 arginines
Remplacement de l’asparagine en A21 par une glycine
Levemir (Detemir)
Deletion de la threonine en B30
Addition d’un acide gras à 14 atomes de carbone
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INSULINES ( 2006 )
• A action rapide :
Actrapid ;Umuline Rapide
• A action ultrarapide (analogues)
Humalog ; NovoRapid ; Apidra
• A action intermédiaire :
Insulatard ; Umuline NPH
• A action intermediaire (mélanges)
Mixtard 30 ; Umuline Profil 30
• A action intermediaire (melanges d’analogues)
Humalog Mix 25 et 50 ; NovoMix 30
• A action lente :
Lantus , Levemir
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Cin
étique des principales insulines
Cinétique
Rapides
15 à 30 min
4 à 6 heures
Analogues ultrarapides
3 à 4 heures
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Intermédiaires (NPH)
1 heure
12 à 14 heures
Insuline lente
1 heure
24 heures
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Question n° 7 suite
A)
B)
C)
D)
E)
Apte au poste
Inapte au poste
Apte à suivre
Apte , à revoir dans 3 mois
Apte avec restrictions: pas de conduite
d’engins
Réponse : E
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Cas clinique n°2
• En 2000 , diabétique de 48 ans de type 2 diagnostiqué et
traité depuis 5 ans.
• Poste de travail: chauffeur poids lourd de jour, rentre
tous les jours chez lui, mais commence à 5H du matin et
revient assez tard le soir tout en respectant la
législation:
• Visite d’embauche: IMC à 31, périmètre abdominal à 112
cm TRT: Diastabol 50 avant chaque repas, deux
Diamicron LM 30 le matin.
• Hémoglobine glyquée à 8,5 %
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Question n° 8
A.
B.
C.
D.
E.
Pour évaluer son diabète:
Vous devez demander un dosage de la
microalbuminurie
Vous devez demander un bilan ophtalmologique
Vous devez demander une épreuve d’effort
Vous devez prescrire un bilan hépatique
Vous ne devez rien demander, car ce patient n’est
traité que depuis 5 ans.
Réponses : A, B.
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Question n° 9
Les biguanides :
A) Stimulent la sécrétion d’insuline
B) Peuvent donner de la diarrhée
Les sulfamides :
C)Agissent en augmentant la sécrétion d’insuline du
pancréas
D)La posologie est à adapter à la fonction hépatique
E)Donnent facilement des hypoglycémies
Réponses : B,C
Luttent contrent l’insulinorésistance.
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Question n° 10
Diastabol et le Glucor sont des antidiabétiques
oraux qui :
A) Augmentent la sécrétion d’insuline
B) Inhibent l’alphaglucosidase intestinal
C) Retardent l’absorption du glucose
D) Diminuent la résistance à l’insuline
E ) Provoquent un météorisme
Réponses : B,C, E.
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Cas clinique 2 suite
• Après bilan, rétinopathie modérée,
microalbuminurie inferieure à 20 mg/24
heures. Il a été déclaré apte et il est revu
annuellement.
• En 2005, il a perdu 15 kgs en deux ans,
surtout la dernière année .
• TRT Daonil 3 cp et Glucophage 850mg 3 cp /j.
• Hb glyquée: 9,6%
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BIGUANIDES
METFORMINE ET DERIVES
DCI
Spécialité
Quantité de
principe actif
Posologie
usuelle
Embonate de
metformine
Stagid
280 mg
3 cp/j
Chlorydrate de
Metformine
Glucophage 500
500 mg
3 cp/j
Chlorydrate de
Metformine
Glucophage 850
850 mg
2-3cp/j
Chlorydrate de
Metformine
Glucophage 1000
1 000 mg
2-3 cp/j
(max 1g X3/j)
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BIGUANIDES
MECANISMES D’ACTION
Diminution de l’insulinorésistance
•
Au niveau hépatique: réduction de la production du
glucose (néoglucogénèse)
•
Au niveau musculaire: stimulation de l’utilisation
tissulaire du glucose
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THIAZOLIDINEDIONES OU GLITAZONES
2 molécules commercialisées:
9 Pioglitazone ( Actos ):
- cp 15 et 30 mg
- posologie maximale 45 mg/j en 1 prise (horaire indifférent)
9 Rosiglitazone (Avandia ):
- cp 2, 4 mg et 8mg
- posologie maximale 4 mg/j avec SH et 8 mg/j (1 ou 2 prises)
avec metformine
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SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS
Spécialité
Puissance
Poso max
Glibornuride (2ème G)
Glutril
+
1cpX 3/j
Glicazide (2ème G)
Diamicron 80 mg
Diamicron 30 mg LM
++
++
2cpX2/j
4cp X1/j
Glipizide (2ème G)
Glibénèse
Ozidia 5 mg
Ozidia 10 mg
++
++
+++
1cpX3/j
20 mgX1/j
Glibenclamide(2ème G)
Daonil 1,25 mg
Hemidaonil 2,5 mg
Daonil 5 mg
+
++
+++
5 mg X3/j
Glimépiride (nouveau)
Amarel 1 mg
Amarel 2,3,4 mg
+
++
6mgX1/j
DCI
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SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS
•
•
Stimulation de la sécrétion d’insuline par fixation
sur un récepteur pancréatique (SUR 1)
Actions extra-pancréatiques ( récepteurs SUR 2 A
myocardique, SUR 2B vasculaires) délétères ?
SH à action pancréatique sélective ?
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GLINIDES
MOLECULE / MECANISME D’ACTION
• Nouvelle classe thérapeutique, dérivée de l’acide benzoïque
(structurellement différente des SH)
• 1 seule molécule commercialisée: répaglinide (Novonorm R) cp
à 0,5- 1 et 2mg- dose max 4mg X 4/j (avant chaque repas)
• Absorption rapide, action précoce (10 mn), ½ vie courte (1 h),
métabolisme hépatique,élimination rapide
• Stimulation de l’insulinosécrétion en réponse à la prise
alimentaire: efficacité sur la glycémie post-prandiale, moins de
risque d’hypoglycémie sévère
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INHIBITEURS DES ALPHA GLUCOSIDASES
MOLECULES / MECANISME D’ACTION
• 2 molécules:
9 acarbose (glucor R) et miglitol (diastabol R)
9 cp 50 et 100 mg- posologie maximale 100 mgX3/j
• Inhibition de la dernière étape de la dégradation des glucides
alimentaires → monosaccharides (absorbés dans l’iléon)
• Intérêt particulier pour lutter contre les hyperglycémies postprandiales
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SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE
• Insulinothérapie au coucher (bed time):
- ADO la journée
- 1 inj SC de NPH ou lente au coucher (ou au dîner)
- Type 2 uniquement
• Insulinothérapie conventionnelle:
– 2 injections SC/j (matin et soir): NPH ou mélange
standard ou mélange d’analogue
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Question n° 11
A.
B.
C.
D.
E.
Vous le laissez à son poste, mais demandez qu’il consulte son
médecin traitant pour effectuer un bilan complet, vous le
reconvoquez à deuxmois
Vous le mettez inapte temporaire et demandez une
hospitalisation
Vous pensez qu’il fait bien son régime depuis peu et qu’avec le
TRT son bilan va s’améliorer, vous l’encouragez à poursuivre
Vous le mettez apte sans modification de la prise en charge
Vous le mettez inapte définitif
Réponse : B
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Question n° 12
Vous revoyez ce patient après équilibre de son diabète:
TRT: Daonil 1cp matin, midi,soir Lantus 15U le soir
a) Vous le laissez à son poste, mais demandez qu’il consulte son
médecin traitant pour effectuer un bilan complet, vous le
reconvoquez à deuxmois
b) Vous le mettez inapte temporaire
c) Vous le mettez apte avec restrictions sur la conduite
d)Vous le mettez apte sans modification de la prise en charge
e)Vous le mettez inapte définitif
Réponse : D
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- Cynergie: travailler avec un diabète
- Arrêté du 21 décembre 2005 fixant la liste des
affections médicales incompatibles avec l’obtention ou
le maintien du permis de conduire ou pouvant donner
lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de
validité
- HAS recommandations
- Diabète et travail : chapitre 1 p 112 –124 : Diabète:
guide juridique et social 2006 Site de l’AFD
WWW.afd.asso.fr
- Actualités sur le diabète: Pr Oliver 2007
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http://www.fmc-marseille.com
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