Extrait - S

91 – Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval Sources : ‐ COFER5eédition(octobre2015),iECN2016,2017,2018
‐ Collègedesenseignantsenneurologie4eédition(janvier2016),iECN2016,2017,2018
QUESTIONS Bases pour comprendre 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Quelestlesiègeanatomiquedelamoelle?Àquelétagemédullaires’arrête‐t‐elle?
CommentexpliquerparexemplequelemétamèreT12soitenregarddelavertèbreT9?
Quelleestlastructureanatomiqueparlaquellesortentlesnerfsspinaux?
Quellessontlesracinesformantlaqueuedecheval?
Quellessontlesstructureschargéesd’entourerlamoellespinale?
Quellessontlesfibreslonguescheminantlongitudinalementdanslamoelle?Quevéhiculent‐ellesrespectivement?
Quelleestleurlocalisationrespectiveauseindelamoelle?
Quellessontles5manifestationscliniquesdusyndromecordonalpostérieur?
Diagnostic clinique 8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Quelssontles3élémentsdutableaucliniquedecompressionmédullaire?
Quelssontles2signescliniquespossiblesdusyndromelésionnelencasdecompressionmédullaire?
Quelssontlessignescliniquesdusyndromesous‐lésionnelaucoursd’unecompressionmédullaire?
Qu’est‐cequelesignedeLhermitte?
Quelssontlessignescliniquesdusyndromerachidien?
Qu’est‐cequelesyndromedeBrown‐Séquard?Quelenestletableauclinique?
Quellessontlesparticularitéscliniquesdelacompressionmédullairechezl’enfant?
Quelssontles3signesdusyndromelésionnelencasdecompressionmédullaireC1‐C4?Quelenestlesyndromesous‐
lésionnel?
Quelssontles2signesdusyndromelésionnelencasdecompressionmédullaireC5‐D1?Quelenestlesyndromesous‐
lésionnel?
Quelssontles2signesdusyndromelésionnelencasdecompressionmédullairedorsale?Quelenestlesyndromesous‐
lésionnel?
Quelssontlessignesdusyndromelésionnelencasdecompressionmédullairelombosacrée?Quelenestlesyndrome
sous‐lésionnel?
Quellessontles6manifestationscliniquesencasdecompressionauniveauducôneterminaldelamoelle?
Àquoicorrespondleniveausensitifaucoursd’unecompressionmédullaire?
Quedoitfaireévoquerunedécompensationrapideenquelquesheuresd’unecompressionmédullaire?
Quelssontles2principauxrisqueduchocspinal(phaseinitialeaiguëd’unecompressionmédullaire)?
Paraclinique 23. Quelexamenestcontre‐indiquéencasdecompressionmédullaireaiguë?Pourquelleraison?
24. Quelestl’examendechoixàdemanderencasdesuspiciondecompressionmédullaire?
25. Quesigneunrehaussementaprèsinjectiondeproduitdecontrasteàl’IRMencasdeprocessustumoralresponsable
d’unecompressionmédullaire?
26. Quelexamenestpossibleencasdetableaudecompressionmédullaireaveccontre‐indicationàl’IRM?
27. Quelssontles2autresexamenspossiblesencasdesuspiciondecompressionmédullaire?Quelleestleurplacedansla
démarchediagnostique?
28. Quelestl’intérêtrespectifdespotentielsévoquésetd’unélectromyogramme?
Étiologies Causes extradurales 29.
30.
31.
32.
Quellessontles6causesextraduralesdecompressionmédullaire?
Quelssontlescancerslesplusfréquemmentresponsablesdemétastasesrachidiennescompliquéesd’épidurite?
Qu’est‐cequelamyélopathiecervicarthrosique?Quelenestleterrain?
Quelssontlessignescliniquesdelamyélopathiecervicarthrosique?
Causes intradurales extramédullaires 33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
Quellessontles3causesintraduralesextramédullairesdecompressionmédullaire?
Quelestleterrainduméningiomemédullaire?
Quelestlefacteurfavorisantduméningiome?
Quelestletableaucliniquedelacompressionmédullaireparméningiome?Quelleenestlaprincipalelocalisation?
Quelleestlaprésentationparacliniqueduméningiomemédullaire?
Quelestleterrainduneurinomemédullaire?
Quelleestlalocalisationlaplusfréquenteduneurinomemédullaire?
Quelestletableaucliniqueduneurinomemédullaire?
Quelleestlaprésentationparacliniqueduneurinomemédullaire?
Quefaut‐ilévoquerencasdeneurinomesmédullairesmultiples?Quelautresignecliniquefaut‐ilrechercherpour
étayercediagnostic?
43. Quellessontles2étiologiesd’arachnoïdite?
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91–Compressionmédullairenontraumatiqueetsyndromedelaqueuedecheval
Causes intramédullaires 44. Quellessontles3causesintramédullairesdecompressionmédullaire?
45. Quelleestlaprésentationparacliniquedelacompressionmédullairepartumeurintramédullaire(épendymome,
astrocytome)?
46. Quelestlerisqued’unecompressionmédullaireliéeàunemalformationvasculaire?
47. Qu’est‐cequ’unesyringomyélie?
48. Quelleestlaplainteprincipaledupatientatteintdesyringomyélie?
49. Quellessontlesmanifestationscliniquespossiblesdelasyringomyélie?
50. Pourquoilasymptomatologieest‐ellesuspenduedanslasyringomyélie?
51. Àquelautresyndromelasyringomyéliepeut‐elles’associer?Quelleenestladéfinition?
52. Àquoilasyringomyéliepeut‐ellefairesuite?
Diagnostic différentiel et prise en charge 53. Quelestlediagnosticdifférentield’unecompressionmédullaireàévoquerdevantuntableauassociantuneparaparésie
ouuneparalysieflasqueavecaréflexieettroublessensitifssanstroublesphinctérien?
54. Quelestlediagnosticdifférentield’unecompressionmédullaireàévoquerencasdetableauassociantuneparaparésie
spastiqueprogressiveavecd’autressignesdesouffrancemédullaire?
55. Quelssontlesélémentssémiologiquespermettantdedistinguerunecompressionmédullaired’unescléroselatérale
amyotrophique?
56. Quelestlediagnosticdifférentield’unecompressionmédullaireàévoquerencasd’associationd’unsyndromecordonal
postérieuretd’unsyndromepyramidal?
57. Quelleestlaphysiopathologiedelamyélomalacie?
58. Quelssontlesgrandsprincipesdepriseencharged’unecompressionmédullaire?
Syndrome de la queue de cheval 59. Quellessontlesmanifestationscliniquesdusyndromedelaqueuedecheval?
60. Quelleracineestatteinteencasd’impossibilitédemarchersurlapointedespieds?Surlestalons?Encas
d’impossibilitéd’étendrelajambesurlacuisse?Defléchirlacuissesurlebassin?
61. Quellessontles3étiologieslesplusfréquentesdesyndromedelaqueuedecheval?
62. Unpatientde35ansconsultepouruneviolentedouleurlombaire.Vousapprenezàl’interrogatoirequ’onluiadécouvert
ilyapeuunépendymomeauniveaudelaqueuedecheval.Queldiagnosticfaut‐ilévoquer?
63. Quelestleprincipedutraitementd’unsyndromedelaqueuedecheval?
64. Quelleestlaparticularitédelaformesacréedusyndromedelaqueuedecheval?
65. Quelleestlaprincipaledifférenceentreunsyndromedelaqueuedechevaletunepolyradiculonévriteaiguë?
66. Vousêtesleseniordeneurologiedegardeetvousvoyezauxurgencesunpatientde48ansquel’urgentistesouhaite
vousfaireaccepterdansvoslitspourunsyndromedelaqueuedecheval.
Àl’examen,vousnotezoutrelessignesclassiquesdesyndromedelaqueuedechevalunsignedeBabinskibilatéral.Quel
estdoncvotrediagnostic?
67. Quelssontles2typesdesyndromedelaqueuedechevalquel’onpeutindividualiser?
Bonus 68. Quellessontlesprincipalescaractéristiquesdelaneurofibromatosedetype1(modedetransmission,signescliniques)?
69. Quellessontlesprincipalescaractéristiquesdelaneurofibromatosedetype2(modedetransmission,signescliniques)?
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91–Compressionmédullairenontraumatiqueetsyndromedelaqueuedecheval
RÉPONSES Bases pour comprendre 1.
Quelestlesiègeanatomiquedelamoelle?Àquelétagemédullaires’arrête‐t‐elle?
LamoellespinalecheminedutrouoccipitalaubordsupérieurdeL2dansuncanalostéo‐ligamentaireinextensible=le
canalmédullaire.
2.
CommentexpliquerparexemplequelemétamèreT12soitenregarddelavertèbreT9?
Décalageentreleniveauvertébraletleniveaumétamériqueparcequelamoelleestpluscourtequelecanalrachidien.
3.
Quelleestlastructureanatomiqueparlaquellesortentlesnerfsspinaux?
Lestrousdeconjugaison.
4.
Quellessontlesracinesformantlaqueuedecheval?
AssociationdeL2àL5etdesracinessacrées.
5.
Quellessontlesstructureschargéesd’entourerlamoellespinale?
‐ pie‐mèreépaisseetrésistante
‐ puisarachnoïdeoùcirculeleliquidecéphalo‐rachidien
‐ puisladure‐mère
‐ puisl’espaceextraduralremplidevaisseauxsurtoutveineux
6.
Quellessontlesfibreslonguescheminantlongitudinalementdanslamoelle?Quevéhiculent‐elles
respectivement?Quelleestleurlocalisationrespectiveauseindelamoelle?
‐ voiespinothalamiqueouextralemniscale:
 véhiculelasensibilitéthermoalgique
 croiseàchaqueniveaumétamériquepourcheminerdanslecordonlatéraldelamoellecontrolatérale
‐ voielemniscale:
 véhiculeletactépicritiqueetlasensibilitéprofonde
 danslecordonpostérieurdelamoellehomolatérale
 décussationauniveaudelapartieinférieuredubulbe
‐ faisceaupyramidal:
 véhiculelamotricité
 aprèsavoircroisédanslebulbe,descenddanslecordonlatéraldelamoelle
7.
Quellessontles5manifestationscliniquesdusyndromecordonalpostérieur?
‐ troubledusensdepositiondugrosorteil,ataxiemajoréeparlafermeturedesyeux
‐ troubledeladiscriminationtactileentre2points
‐ incapacitéd’identifierladirectionetlavitessed’unestimulationtactilemobilesurlasurfacedelapeau
‐ troubledelagraphesthésie
‐ astéréognosie
Diagnostic clinique 8.
Quelssontles3élémentsdutableaucliniquedecompressionmédullaire?
‐ syndromelésionnel:penserqu’ils’agitdel’atteintetransversaledelamoelledoncdesnerfsquisortentpileàl’étage
atteint!
‐ syndromesous‐lésionnel:penserqu’ils’agitdel’atteintedetoutelamoellesous‐jacentequisouffredenepasrecevoir
decommande!
‐ syndromedouloureuxrachidien:ilyabienuneraisonàlacompressionmédullaire,unetumeur,unefractureoutoute
autrecausepouvantdonnerdessymptômesauniveaudel’étagerachidienconcerné!
Devantuncascliniquedecompressionmédullaire:toujoursraisonnerseloncestroiséléments!!
9.
Quelssontles2signescliniquespossiblesdusyndromelésionnelencasdecompressionmédullaire?
‐ douleursradiculaires:
 isoléesaudébut,detopographieconstante,enéclairs,parsalves,impulsivesàlatoux
 peuvents’estomperavecl’activitéphysiqueetnesemanifesterqu’aurepos,lanuit,àheuresfixes,pouvant
s’atténueràladéambulationnocturne=rythmeinflammatoire
‐ déficitradiculaireobjectif:
 hypoesthésieenbandesavecabolition,diminutionouinversiond’unréflexeostéotendineux
 déficitmoteur,amyotrophie
 signeplusdiscretàl’étagethoraciqueouabdominalalorsquelanévralgiecervicobrachialeàl’étagecervicalestplus
typique!
Lesyndromeradiculairelésionnelpermetdedéterminerl’étagelésionneletd’orienterlesexamens!!
10. Quelssontlessignescliniquesdusyndromesous‐lésionnelaucoursd’unecompressionmédullaire?
‐ troublesmoteurs:
 syndromepyramidald’intensitévariable
 fatigabilitéàlamarche,maladresseenterrainaccidentécédantàl’arrêt,claudicationintermittentemédullairevoire
paraoutétraplégiespastique
‐ troublessensitifs:  picotements,fourmillements,sensationdestriction/d’étau,debrûluresetc.
 signedeLhermittepossible
 impressiondemarchersurducotonouducaoutchoucavecunegêneplusmarquéelorsdelafermeturedesyeux=
souffrancecordonalepostérieure
 déficitsensitifpastoujourscomplet
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91–Compressionmédullairenontraumatiqueetsyndromedelaqueuedecheval
‐ troublessphinctériens:
 troublesurinaires,sexuelsouanorectaux
 trèstardifsdanslescompressionsmédullairessaufsilalésionestsituéedanslecôneterminal
 quasiconstantsdanslescompressionsévoluées
11. Qu’est‐cequelesignedeLhermitte?
Déchargeélectriquelelongdurachisetdesmembresàlaflexionducou.
12. Quelssontlessignescliniquesdusyndromerachidien?
‐ douleurspermanentesetfixes,localiséesouplusdiffusesàtypedetiraillement,depesanteur,augmententàl’effort
maisexistentaussiaureposetlanuit,peuoupassensiblesauxantalgiquesusuels
‐ raideursegmentairetrèsprécocedurachis
‐ déformationsegmentaire(cyphose,scoliose,torticolis)
13. Qu’est‐cequelesyndromedeBrown‐Séquard?Quelenestletableauclinique?
Souffranced’unehémi‐moelle:
‐ ducôtédelalésion:syndromecordonalpostérieur(atteintedelasensibilitéépicritiqueetproprioceptive)et
syndromepyramidal
‐ ducôtéopposéàlalésion:déficitspinothalamique(atteintedelasensibilitéthermoalgique)
Celas’expliqueparlefaitquelefaisceauthermoalgiquedécusseàchaqueétage:ilvéhiculedonclasensibilité
thermoalgiqueducôtéopposéàsontrajetdanslamoellealorsquelesautresfaisceauxontuntrajethomolatéral!!
14. Quellessontlesparticularitéscliniquesdelacompressionmédullairechezl’enfant?
‐ douleursrachidiennesetradiculaires:plusdifficilesàobjectiver
‐ déformationrachidienne:cyphose,scolioseouportdetêteguindé,signetrèsprécoce
‐ boiterieettroublessphinctériens:fontévoquerlediagnostic!
‐ encasdecompressionmédullairetumorale:peuts’exprimerparuntableaud’hypertensionintracrânienneavec
hémorragieméningéeouhydrocéphalie
15. Quelssontles3signesdusyndromelésionnelencasdecompressionmédullaireC1‐C4?Quelenestle
syndromesous‐lésionnel?
‐ syndromelésionnel:
 paralysiediaphragmatique
 paralysiedessterno‐cléido‐mastoïdiensetdestrapèzes
 hoquet:signelasouffrancephrénique
‐ syndromesous‐lésionnel:tétraplégiespastique
16. Quelssontles2signesdusyndromelésionnelencasdecompressionmédullaireC5‐D1?Quelenestle
syndromesous‐lésionnel?
‐ syndromelésionnel:
 névralgiecervicobrachiale
 siatteinteenC8‐D1:possiblesyndromedeClaude‐Bernard‐Hornerassocié
‐ syndromesous‐lésionnel:paraplégiespastique,pourqu’unecompressionmédullairedonneunetétraplégie,il
fautqu’ellesoittrèshautsituée,au‐dessusdeC5!!
17. Quelssontles2signesdusyndromelésionnelencasdecompressionmédullairedorsale?Quelenestle
syndromesous‐lésionnel?
‐ syndromelésionnel:
 douleursenceinturethoracique
 anesthésieenbande
‐ syndromesous‐lésionnel:paraplégiespastique
18. Quelssontlessignesdusyndromelésionnelencasdecompressionmédullairelombosacrée?Quelenestle
syndromesous‐lésionnel?
‐ syndromelésionnel:paralysiedesquadricepsavecdisparitiondesréflexesostéotendineuxrotuliens
‐ syndromesous‐lésionnel:
 paraplégiespastiqueavecréflexesachilléensvifs
 troublessphinctériens
19. Quellessontles6manifestationscliniquesencasdecompressionauniveauducôneterminaldelamoelle?
‐ troublesmoteurs:déficitdelaflexiondelacuissesurlebassin(psoas)
‐ abolitiondesréflexescutanésabdominauxinférieurs
‐ abolitionduréflexecrémastérien
‐ signedeBabinski
‐ atteintesphinctérienneconstanteetsévère
‐ troublessensitifsdeniveauT12‐L1
20. Àquoicorrespondleniveausensitifaucoursd’unecompressionmédullaire?
Aumétamèreinférieurdelacompression.
21. Quedoitfaireévoquerunedécompensationrapideenquelquesheuresd’unecompressionmédullaire?
L’évolutiond’unecompressionmédullaireestimprévisiblemaisleplussouventlentementprogressive,une
décompensationrapideenquelquesheuresdoitfaireévoqueruncompression/atteintevasculairesurajoutée.
22. Quelssontles2principauxrisqueduchocspinal(phaseinitialeaiguëd’unecompressionmédullaire)?
‐ escarres
‐ infectionsurinaires
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91–Compressionmédullairenontraumatiqueetsyndromedelaqueuedecheval
Paraclinique 23. Quelexamenestcontre‐indiquéencasdecompressionmédullaireaiguë?Pourquelleraison?
‐ pasdeponctionlombaireavantl’IRMmédullaire
‐ risquededécompensationbrutale!!
24. Quelestl’examendechoixàdemanderencasdesuspiciondecompressionmédullaire?
IRMmédullaireavecinjectiondegadolinium:examenurgentde1èreintention!!
25. Quesigneunrehaussementaprèsinjectiondeproduitdecontrasteàl’IRMencasdeprocessustumoral
responsabled’unecompressionmédullaire?
Origineinflammatoire.
26. Quelexamenestpossibleencasdetableaudecompressionmédullaireaveccontre‐indicationàl’IRM?
Myéloscanner:coupesdescanneraprèsinjectionintraduraledeproduitdecontraste,permetdevisualiserlesrapports
delamoelleaveclesstructuresadjacentesdontlerachis.
27. Quelssontles2autresexamenspossiblesencasdesuspiciondecompressionmédullaire?Quelleestleurplace
dansladémarchediagnostique?
Uniquementencomplémentdel’IRM!!
‐ radiographiesdurachis:
 enfaveurd’uneétiologie:érosiond’unpédicule,tassement,élargissementd’untroudeconjugaison
 maislessignesosseuxsonttardifs
‐ potentielsévoquéssomesthésiquesetmoteurs:permettentd’apprécierl’étatfonctionneldesvoieslemniscaleet
pyramidale
28. Quelestl’intérêtrespectifdespotentielsévoquésetd’unélectromyogramme?
Questiondifficileàlaquellepersonnenecomprendjamaisrien,etpourtant,cen’estpassidur:
‐ l’électromyogrammepermetdedéterminerlafonctionnalitédesnerfspériphériques
‐ lespotentielsévoquéspermettentdedéterminerlafonctionnalitédesvoiesnerveusescentrales,médullaireset
encéphaliques!!!
Étiologies Pourlesétiologies,toujoursréfléchirselonlesiègedelalésion:extradurale,intraduraleextramédullaireet
intramédullaire!
Causes extradurales 29. Quellessontles6causesextraduralesdecompressionmédullaire?
‐ métastasesnéoplasiquesvertébralesavecépiduritemétastatique
‐ tumeursvertébralesbénignes:hémangiome,chondromeoumaligne(sarcome)plusrares
‐ myélopathiecervicarthrosique
‐ herniediscale
‐ spondylodiscitesetépiduritesinfectieuses
‐ hématomeépidural
30. Quelssontlescancerslesplusfréquemmentresponsablesdemétastasesrachidiennescompliquées
d’épidurite?
‐ poumon
‐ prostate
‐ sein
‐ rein
‐ hémopathies:lymphomenonhodgkinien,myélome,leucémieaiguë
31. Qu’est‐cequelamyélopathiecervicarthrosique?Quelenestleterrain?
‐ ils’agitd’unecompressionmédullairelentecervicale
‐ patientsdeplusde40ansauxantécédentsdenévralgiecervicobrachiale,detorticolis,detraumatismesrachidiens
cervicaux
32. Quelssontlessignescliniquesdelamyélopathiecervicarthrosique?
‐ syndromelésionnel:signessensitifsetmoteursavecaréflexie,amyotrophiesurunoulesdeuxmembressupérieurs
‐ syndromesous‐lésionnel:syndromepyramidalspastiqueprogressifavectroublessensitifssubjectifs(signede
Lhermitte)
Causes intradurales extramédullaires 33. Quellessontles3causesintraduralesextramédullairesdecompressionmédullaire?
‐ méningiomes
‐ neurinomes
‐ arachnoïdite
34. Quelestleterrainduméningiomemédullaire?
Femmedeplusde50ans.
35. Quelestlefacteurfavorisantduméningiome?
Prised’unepiluleœstroprogestative.
36. Quelestletableaucliniquedelacompressionmédullaireparméningiome?Quelleenestlaprincipale
localisation?
‐ compressionmédullairelentetypique:troublesdelamarcheprogressifs,modestesyndromelésionnelradiculaire
‐ localisationthoracique(⅔descas)
19
Questionsséquenceiconographies
Questions séquence iconographies 1.
2.
Queldiagnosticradiographiqueportez‐vouschezcethommede30ansquiaeudesfessalgiespendantplusieursannées,
ayantcédéprogressivementdepuisplusieurssemaines(soninterne,unpeutropcurieux,adécidédeluifairefairedes
radiographiesmalgréladisparitiondesdouleurs)?
Unepatientede70ansconsulteauSAUpourdeslombalgiesintensessuiteàuneffortdetoux,sansradiculalgieassociée.
Àl’examenclinique,ilexisteunpointdouloureuxauniveaudeL1.L’IRMlombairequiaétéréaliséevousestprésentée.
Qu’enpensez‐vous?Quelleestvotrepriseencharge?
269
Questionsséquenceiconographies
3.
4.
5.
Unepatientede45ansvousestadresséeparsonmédecintraitantpourpriseencharged’unepolyarthriterhumatoïde.
Eneffet,elleprésentedepuisplusieursannéesunepolyarthritebilatéralemigratriceetfugacedesIPP,MCP,genouxet
chevilles.Elleapouruniqueantécédentunerosacée.
Lesradiographiesdesmainsetdespiedsneretrouventpasd’érosion.Lefacteurrhumatoïdeestpositif,maispasles
anti‐CCP.Àl’examenvousconstatezcettedéformationréductibledelamaindroiteainsiquedesœdèmesdesmembres
inférieurs.Est‐ceunepolyarthriterhumatoïdesévère?
Unpatientde62ansesthospitalisédansvotreservicepourunemonoarthritedugenougauchededébutbrutal.En
attendantlesrésultatsdelaponctionarticulairequevousavezfaiteenurgence,vousréalisezuneéchographie
articulairedesongenoudroit.Envoicilerésultat.Quelestvotrediagnostic?
Vousvoyezcettepatienteenconsultationpourunegonarthrose.Vousl’inspectezconsciencieusementetvousobservez
cela.Queltyped’arthrosevousattendez‐vousàobserversursesradiographies?Queltraitementpouvez‐vousalorslui
proposerspécifiquement?
270
Réponsesséquenceiconographies
Réponses 1.
Queldiagnosticradiographiqueportez‐vouschezcethommede30ansquiaeudesfessalgiespendantplusieurs
années,ayantcédéprogressivementdepuisplusieurssemaines(soninterne,unpeutropcurieux,adécidéde
luifairefairedesradiographiesmalgréladisparitiondesdouleurs)?
‐ sacro‐iliitebilatéralestadeIV:lesarticulationssacro‐iliaquessontfusionnées,expliquantladisparitiondesfessalgies!
‐ spondyloarthriteankylosanteradiographique
2.
Unepatientede70ansconsulteauSAUpourdeslombalgiesintensessuiteàuneffortdetoux,sansradiculalgie
associée.Àl’examenclinique,ilexisteunpointdouloureuxauniveaudeL1.L’IRMlombairequiaétéréalisée
vousestprésentée.Qu’enpensez‐vous?Quelleestvotrepriseencharge?
‐ IRMdurachislombaireencoupesagittale:
 hypersignalT2duplateauvertébralsupérieurdeL1(imagedegauche)
 hyposignalT1duplateauvertébralsupérieurdeL1(imagededroite)
 affaissementduplateauvertébralsupérieurdeL1
 fracturevertébraleduplateausupérieurdeL1récente,carœdèmeosseux(hypoT1+hyperT2):l’IRMpeut
permettrededaterunefracture!!
 d’allureporotique:endessousdeT4,symétrique,sansatteintedumurpostérieur
‐ hospitalisationenrhumatologiepour:
 traitementantalgique
 réaliserlebiland’ostéopathiefragilisanteàlarecherched’unecausesecondaire(cf.cours)
 traitementdecetteostéopathiefragilisantefracturaire:
 ils’agitd’unefracturevertébrale,doncd’unefracturesévère
 untraitementanti‐ostéoporotiqueestdoncindiquéquelquesoitlerésultatdelaDMO(celle‐ciestréalisée
uniquementpouravoirunevaleurdebase)
3.
Unepatientede45ansvousestadresséeparsonmédecintraitantpourpriseencharged’unepolyarthrite
rhumatoïde.Eneffet,elleprésentedepuisplusieursannéesunepolyarthritebilatéralemigratriceetfugacedes
IPP,MCP,genouxetchevilles.Elleapouruniqueantécédentunerosacée.Lesradiographiesdesmainsetdes
piedsneretrouventpasd’érosion.Lefacteurrhumatoïdeestpositif,maispaslesanti‐CCP.Àl’examenvous
constatezcettedéformationréductibledelamaindroiteainsiquedesœdèmesdesmembresinférieurs.Est‐ce
unepolyarthriterhumatoïdesévère?
‐ diagnosticdepolyarthriterhumatoïdeàremettreencausedevant:
 polyarthritemigratriceetfugace
 déformationréductibledesmains:rhumatismedeJaccoudparsubluxationdestendonsdesdoigts
 œdèmesdesmembresinférieurs:probablesyndromenéphrotique
 antécédentderosacée:diagnosticdifférentieldulupuscutanéaigu
 pasd’érosionàlaradiographiemalgréladéformationclinique
 pasd’anti‐CCP
‐ ilfauticiévoquerunlupusérythémateuxsystémique!!!
4.
Unpatientde62ans,esthospitalisédansvotreservicepourunemonoarthritedugenougauchededébutbrutal.
Enattendantlesrésultatsdelaponctionarticulairequevousavezfaiteenurgence,vousréalisezune
échographiearticulairedesongenoudroit.Envoicilerésultat.Quelestvotrediagnostic?
‐ aspectspécifiqueendoublecontour:signelaprésencededépôtsuratiquesàlasurfaceducartilagearticulaireet
donclediagnosticdegoutte
‐ devanttoutearthrite,mêmesilediagnosticdegoutteestfortementsuggéréparl’imageéchographique,ILEST
INDISPENSABLEDEPONCTIONNERETD’ÉLIMINERUNEARTHRITEINFECTIEUSE
5.
Vousvoyezcettepatienteenconsultationpourunegonarthrose.Vousl’inspectezconsciencieusementetvous
observezcela.Queltyped’arthrosevousattendez‐vousàobserversursesradiographies?Queltraitement
pouvez‐vousalorsluiproposerspécifiquement?
‐ déformationengenuvalgum:ons’attendàobserverunegonarthrosefémoro‐tibialeexterne
‐ onpeutalorsproposerdessemellesamortissantesvarisantesetunerééducationeninsistantsurlerenforcement
duvasteinterne!
6.
Unancienamidelafacultédemédecinevousenvoiel’undesespatientsenconsultationpourpriseencharge
d’arthralgieschroniques.Vousêtesimmédiatementfrappéparsonteinthâlé(enpleinhiver)alorsquele
patientvousassurenepasêtrepartienvacancesetnejamaisuserdescabinesd’UV.Vousnotezégalementque
lepatientgrimacequandvousluiserrezlamainalorsquevousêtescertaindenepasl’avoirfaitcommeune
brute…
Lepatientvousamènesesradiographies.Àquellepathologievotrecollègueaurait‐ildûpenser?Parquel
examensimpleallez‐vousconfortercettehypothèse?Dequelleoriginegéographiqueseraitprobablement
votrepatientàl’ECN?
‐ radiographiesdesmainsdeface:
 discretpincementarticulairedelaMCP3droite
 ostéophytesenhameçonauniveaudesMCP2,3surtout,et4bilatérales
‐ unmessageàretenir:uneatteintedesMCP2et3doitvousorienterversunearthropathiemétaboliqueàsavoir
principalementhémochromatoseetchondrocalcinosearticulaire
‐ aveclesindicescruciauxglissésdansl’énoncé:mélanodermie,poignéedemaindouloureuse,sexemasculin
penseràl’hémochromatose
‐ examenàréaliser:bilanmartialavecferritinémieetCST
‐ originegéographiqueprobableauxECN:bretonne,hémochromatosefréquentedanscettepopulation
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