Fiche Inscription Baby-Sitting 2015-2016

Fiche Inscription
Baby Sitter
Mes Coordonnées :
Prénom :
Nom :
Age :
Adresse :
Code Postal :
Commune :
Quartier :
Téléphone portable:
Téléphone fixe :
Mail :
Information sur mes disponibilités:
Soir en
semaine
Mercredi
Samedi
Journée
Samedi
Soir
Dimanche
Petites
vacances
scolaires
Juillet
Aout
Informations :
1/ Avez-vous déjà gardé des enfants ?
2/ Age des enfants que vous avez gardés ?
3/ Avez-vous un moyen de transport à disposition ?
4/ Autre information que vous souhaitez communiquer (formation, PSC1, initiation babysitting…) :
Point Information Jeunesse (P.I.J)
Rue Pierre Mendès France – 44470 Carquefou &
02.28.22.20.50 – [email protected]
Relais Assistantes Maternelles – Maison de l’Enfance
Rue des Argonautes – 44470 Carquefou
02.28.22.20.67 – [email protected]
Autorisation du représentant légal
(pour les mineurs)
Je soussigné……………………….
Représentant légal de ………………….
-
-
Fait le
autorise mon enfant à déposer une annonce en tant que baby-sitter au PIJ
autorise la Mairie de Carquefou à diffuser son annonce ainsi que ses
coordonnées aux personnes faisant appel au service baby–sitting de la
commune
reconnait être pleinement responsable des incidents éventuels occasionnés
par mon enfant dans sa pratique du baby-sitting et ne pourra se retourner en
cas de préjudice contre la mairie de Carquefou.
à
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » :
A remplir par le baby-sitter :
Je soussigné……………………………… avoir pris connaissance de la notice
d’information.
Fait le
à
Signature précédé de la mention « Lu et Approuvé » :
Point Information Jeunesse (P.I.J)
Rue Pierre Mendès France – 44470 Carquefou &
02.28.22.20.50 – [email protected]
Relais Assistantes Maternelles – Maison de l’Enfance
Rue des Argonautes – 44470 Carquefou
02.28.22.20.67 – [email protected]