Hypoglycémie - Hospilux SA

26.05.2011
Dr. Roger WIRION
Quel est le principal facteur
d´hypoglycémie ?
Was ist die Hauptursache von
Unterzucker ?
26.05.2011
Dr. Roger WIRION2222
DCCT: Chez les patients diabétiques de type 1 , traités de façon intensive
le risque d’hypoglycémie est multiplié par 3
26.05.2011
Dr. Roger WIRION
Definition
26.05.2011
Dr. Roger WIRION
Critère clinique
Définition:
Chez les patients diabétiques l’hypoglycémie est définie
comme tout épisode de glycémie anormalement basse,
qui expose la personne à un danger.
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Dr. Roger WIRION
Concrètement:
Konkret:
26.05.2011
Dr. Roger WIRION
Les diabétiques doivent s’inquiéter si la glycémie
capillaire est
< 70 mg/dl
- limite inférieure chez le non-diabétique, à jeun
- seuil glycémique pour contre-régulation hormonale
- valeur supérieure d’une hypoglycémie réduisant la
réponse hormonale d’une hypoglycémie consécutive
26.05.2011
Dr. Roger WIRION
Classification
Klassifizierung
26.05.2011
Dr. Roger WIRION
Classification clinique
Hypoglycémie sévère:
assistance d’une autre personne
Hypoglycémie symptomatique:
les symptômes typiques coïncident avec une glycémie
mesurée < 70 mg/dl
Hypoglycémie asymptomatique:
Glycémie mesurée < 70 mg/dl, mais sans symptômes
Hypoglycémie symptomatique probable:
Symptômes typiques, en l’absence de mesure glycémique
Hypoglycémie relative:
Symptômes typiques, mais glycémie > 70 mg/dl
26.05.2011
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Magnitude du problème
Wie groß ist das Problem ?
•
•
•
•
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Fréquence: type 1, type 2
Hypoglycémie nocturne
Conséquences
Personne âgée
Dr. Roger WIRION
Fréquence
Frequenz
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Fréquence
Diabète de type 1:
Les épisodes d’hypoglycémie asymptomatique sont innombrables,
ils ne sont pas anodins car ils réduisent les défenses
contre des chutes glycémiques consécutives
Le diabétique 1 vit en moyenne 2 hypoglycémies symptomatiques
par semaine et 1 épisode d’hypoglycémie grave /an
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Fréquence
Diabète de type 2
Les hypoglycémies sont moins fréquents, mais le nombre absolu
d’hypoglycémies iatrogènes est plus grand.
Sécrétagogues d’insuline: SU: glibenclamide
Insuline: proche de la fréquence diabète 1, dans la phase finale,
insulino-déficiente du diabète 2
Pas d’hypos avec: metformine, acarbose, pioglitazone,
analogues du GLP-1 et inhibiteurs de la DPP4
La fréquence augmente avec le traitement intensif
( ACCORD, ADVANCE, VADT)
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Hypoglycémie nocturne
Nächtliche Unterzuckerungen
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Hypoglycémie nocturne
Patients diabétiques 1:
Glycémie < 70 mg/dl en moyenne 2,3 heures par jour
Patients diabétiques de type 2:
environ 1 heure /jour
Bode, BW, et al. Glycemic caracteristics in continuously monitored
patients with type 1 and type 2 diabetes: normative values.
Diabetes Care 2005; 28:2361
Diabétiques de type 1:
L’hypoglycémie survient au cours de plus de la moitié des nuits
et dure en moyenne 2,5 heures.
RAJU B, et al.Nocturnal hypoglycemia in type 1 diabetes: an assessment of preventive
bedtime treatments.
J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:2087
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Dr. Roger WIRION
Conséquences ?
Was sind die Konsequenzen ?
26.05.2011
Dr. Roger WIRION
Conséquences
L’hypoglycémie peut causer un cercle vicieux d’hypoglycémies récurrentes
empêchant le maintien d’un contrôle glycémique correct.
L’hypoglycémie peut être fatale, la mortalité dans le diabète 1
se situe aux alentours de 5% (Skrivarhaug, et al.Diabetologia (2006)49: 298-305
Dans le DCCT le groupe traité de façon intensive avait 3 x plus
d’hypos sévères mais il n’y avait pas de différence avec le groupe
conventionnel pour les multiples paramètres neuro-comportementaux
et psycho-sociaux après 2, 5, 7 et 18 ans.
Mais pour les personnes agées:
la survenue d’hypoglycémies graves à répétition a été associée
avec des troubles cognitifs.
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Personne âgée
Le risque d’hypoglycémie augmente avec la durée du diabète, et est plus
élevé chez la personne âgée.
Les manifestations neuroglucopéniques sont plus fréquentes
que les signes adrénergiques.
L’hypoglycémie sévère nécessitant l’hospitalisation est associée
à un risque accru de démence.
Même l’hypoglycémie modérée peut causer étourdissement et faiblesse
et augmenter le risque de chutes et de fractures.
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Facteurs de risque
Risikofaktoren
L’hypoglycémie résulte de l’interaction d’un excès d’insuline
et d’une réponse physiologique et comportementale insuffisante
26.05.2011
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Altération de la contre-régulation
La 1ère et la 2e défense physiologique, la diminution de l’insuline
et l’augmentation du glucagon sont perdues en parallèle avec
la perte des cellules bêta.
La 3e défense physiologique, l’augmentation de l’adrénaline,
est atténuée chez ces patients.
La réponse adrénergique atténuée indique une réponse sympathique
hormonale et neurologique diminuée, et cause la
perte des symptomes hypoglycémiques.
( Hypoglycemia-Associated Autonomic Failure)
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Dr. Roger WIRION
Facteurs de risque de la HAAF
( absence de réponse autonome associée à l’hypoglycémie)
• Déficit absolu en insuline endogène
• Une anamnèse d’hypos sévères ou non
ressenties, la survenue récente d‘une
hypoglycémie, l‘exercice physique ou le
sommeil
• Traitement insulinique intensif
26.05.2011
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L’ excès d’insuline
•
•
•
•
Doses excessives, injectées au mauvais moment
L’apport de glucose exogène est réduit
L’utilisation de glucose est augmentée
La sensibilité à l’insuline est augmentée
•
(des heures après activité physique, au milieu de la nuit, après amélioration du contrôle
glycémique, après amaigrissement..)
• La production endogène de glucose est réduite
(alcool)
• La clearance de l’insuline est diminuée. ( insuffisance
rénale)
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Dr. Roger WIRION
Le traitement intensif et autres
risques.
• L’hypo est l’effet secondaire le plus fréquent
du Tt. Intensif ( insuline et sécrétagogues)
• IEC (ACE-I)
• Sartans (AR-A)
• Bêta bloquants non sélectifs (propanolol)
•
MURHAD, MH, et al. Clinical Review: Drug-induced hypoglycemia: a sytematic
review.
J. Clin Endocrinol Metab, 2009;94:741
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Stratégies pour prévenir
l’hypoglycémie
L’auto-surveillance des glycémies
est la pierre angulaire du traitement intensif.
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Cibles glycémiques individualisées
Equilibre entre la prévention des complications
micro-vasculaires et le risque d’hypoglycémie
(antécédents d’hypos sévères, espérance de vie réduite, enfants très jeunes, patients agés
patients souffrant d’autres pathologies..)
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Types d’insuline
Analogues longs (glargine, detemir) en basal
et analogues rapides avant les repas.
La pompe sous-cutanée , pour des taux d’HbA1c
comparables, ne réduit pas le nombre d’hypos
par rapport à un régime basal-bolus
avec analogues d’insuline.
26.05.2011
Dr. Roger WIRION
Approche comportementale
Pour éviter l’hypo sévère il faut reconnaître
les signes précoces:
Symptômes autonomes: transpiration, tremblement, angoisse, faim
Symptômes neuro-glycopéniques: troubles de la concentration,
et de la coordination, faiblesse, léthargie, vue brouillée, confusion.
Interférences: sommeil, fatigue, distraction par d’autres évènements,
alcool, bêta-bloqueurs..
26.05.2011
Dr. Roger WIRION
Approche comportementale
Hypoglycemia Anticipation, Awareness and Treatment Training
On demande au patient de deviner sa glycémie, de noter les symptômes
puis de contrôler avec le gluco-mètre.
(ou en clinique avec paliers hypoglycémiques.)
Les symptômes les plus utiles, par ordre:
Difficultés de concentration
Tremblement
Sensation de manque de coordination
Battements de cœur
Ralentissement des idées
Nervosité et angoisse
Transpiration
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Dr. Roger WIRION
Hypoglycémie non ressentie
Prévoir une période de 3 semaines sans aucune hypoglycémie
Revoir la cible glycémique vers le haut
Hypoglycémie nocturne
Collation au coucher, inefficace pour prévenir
Terbutaline (Bricanyl), mais hyperglycémie matinale
26.05.2011
Dr. Roger WIRION
Hypoglycémie et activité physique
L’exercice physique
• augmente l’utilisation de glucose par le muscle
• décale le seuil de l’hypoglycémie qui déclenche la contre-régulation
vers le bas: réponse adrénergique défectueuse,
diminution des symptômes autonomes
L’hypoglycémie peut se produire plusieurs heures après l’exercice
Physique.
26.05.2011
Dr. Roger WIRION
Traitement
Si glycémie < 70 mg/dl:
prendre des glucides, ne plus conduire
En cas d’hypoglycémie, avec ou sans symptômes:
15 -20 g de glucose oral
En cas d’altération de la conscience:
Glucagon 0,5 -1 mg SC ou IM
En cas de voie veineuse (Hôpital): 25 g de glucose IV
26.05.2011
Dr. Roger WIRION
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Dr. Roger WIRION