Formulaire de demande d`aide financière

Formulaire de demande d'aide financière
Chère candidate,
Avant de remplir le formulaire de demande d'aide financière, nous vous demandons lire
attentivement le document suivant. Un document incomplet ne sera pas présenté au Comité consultatif et
pourrait retarder, ou même occasionner le rejet de votre demande.
➢ Les candidates doivent avoir reçu le diagnostic de cancer du sein et doivent être présentement
sous traitement actif* ou deux mois avant la fin du traitement actif.
➢ L'aide financière est accordée aux candidates à faible revenu.
➢ La demande doit être signée soit par votre travailleuse sociale, votre infirmière en soins
primaires ou votre oncologue.
➢ Les candidates peuvent postuler pour un montant maximum de 2000 $. (sous réserve de la
disponibilité des fonds)
➢ Chaque demande peut être présentée pour un montant maximum de 1000 $.
➢ Les candidates peuvent appliquer pour une aide financière jusqu'à quatre fois, et pas plus d'une fois
par mois.
➢ Ne pas présenter une demande avant d'obtenir la confirmation de l'admissibilité à recevoir 15
semaines de prestations de maladie.
Les candidates qui présentent une deuxième, troisième ou quatrième demande doivent utiliser le
formulaire de Demande d'aide financière supplémentaire inclus dans la présente demande et sont
toujours tenues de fournir les documents originaux pour leurs dépenses. (Voir page 7)
IMPORTANT: Si vous répondez aux critères ci-dessus, veuillez lire ce qui suit :
Bien que nous reconnaissions que chaque personne qui reçoit un diagnostic de cancer du sein connaît un impact au
niveau financier, notre mandat consiste à fournir une aide financière aux patientes qui n'ont pas les ressources
financières nécessaires pour couvrir les coûts des nécessités de base, tels la nourriture et le logement, ainsi que les
soins médicaux et les frais supplémentaires liés à leur traitement.
En outre, nous accordons la priorité aux demandes selon les revenus, et nous réalisons souvent que les patientes à
qui nous procurons une aide financière vivent au niveau ou en dessous du seuil de pauvreté.
*TRAITEMENT ACTIF - Aux fins de cette demande - se réfère à la chirurgie, la chimiothérapie et la
radiothérapie. Nous ne remboursons pas le coût du tamoxifène ou des inhibiteurs d'aromatase et ne remboursons
pas les frais pour les patientes suivant un traitement à long terme tel que Herceptin ou les bisphosphonates - à UNE
exception ; l'exception à cette politique s'applique aux patientes qui ont été diagnostiquées avec un cancer du sein
métastatique.
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POLITIQUES
Veuillez lire cette section attentivement. Le défaut de fournir tous les documents
requis pourrait entraîner des délais ou occasionner le rejet de votre demande.
Les candidates doivent fournir la preuve de besoins financiers en incluant les documents suivants avec le
formulaire de demande :
1 . Un résumé de toutes les dépenses domestiques afin d'aider FCSCS dans l'évaluation de la
situation financière et des circonstances de la candidate. (Voir page 5).
2 . Des copies à la fois de l'avis de cotisation sur le revenu actuel et courant, ainsi que du retour
d'impôt le plus actuel et complété.
3 . L'avis de cotisation de Revenu Canada le plus récent du conjoint ou du partenaire.
4 . Une preuve du montant du salaire pour l'année courante doit être fournie. (Par exemple : des
copies de talons de paye ou des relevés bancaires démontrant des dépôts directs).
5 . Si vous êtes travailleuse autonome, veuillez inclure les exemplaires des formulaires T2125 et/ou T5013,
ou un état de profits et des pertes audité.
6 . La candidate doit produire TOUTES sources de revenus (y compris, et limité aux prestations
d'assurance et d'Assurance emploi, aux prestations d'indemnité, aux programmes d'assistance sociale, aux
revenus de location et à la pension alimentaire).
7 . Les reçus originaux pour les articles pour lesquels elles demandent un remboursement.
8 . Les documents indiquant les paiements hypothécaires ou de loyer. (État de compte hypothécaire,
contrat de bail).
9 . Les candidates qui ont perdu leur emploi en raison de leur diagnostic doivent fournir une copie de leur
relevé d'emploi (RE).
10 . Les candidates doivent fournir un rapport médical appuyant le diagnostic et/ou un plan de traitement.
11 . Les candidates doivent fournir une preuve de citoyenneté canadienne ou de statut d'immigrante reçue.
(Photocopie de l'acte de naissance, du passeport ou des papiers d'immigrante reçue).
PROCÉDURE DE LA DEMANDE
Soumettre une copie du formulaire de la présente demande, y compris toutes les pièces justificatives et
envoyer le tout par courrier à :
Fonds canadien soutien au cancer du sein
39 Old Mill Road # 1002
Toronto (Ontario) M8X 1G6
Les candidates recevront un accusé de réception à l'intérieur de trois jours ouvrables, les informant que
nous avons reçu le formulaire de demande dûment rempli.
Nous nous efforcerons d'informer les candidates de la décision d'apporter un soutien financier dans les
deux semaines suivant la réception de la demande.
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ARTICLES ADMISSIBLES AU FINANCEMENT
• Coût des aliments pour les patientes sous traitement actif (reçus d'épicerie requis)
• Coût des médicaments
• Prothèses (le montant non couvert par les Programmes d'appareils et accessoires fonctionnels)
• Perruques (maximum de 500 $)
• Turban ou foulard (si aucun achat de perruque)
• Vêtements pour lymphoedème
• Coût des traitements pour le lymphoedème (maximum de 500 $)
• Stationnement (reçus requis)
• Coût du service de garde d'enfants (lorsqu'à la clinique ou à l'hôpital pour un rendez-vous ou en cours de
traitement(s))
• Coût des soins de réadaptation, la gestion du lymphoedème, cours de yoga, natation (maximum de 300 $)
• Coût du loyer ou de l'hypothèque (maximum de 700 $)
• Services utilitaires (électricité, gaz naturel, eau .... maximum de 400 $)
• Soins de soutien (y compris les consultations, les coûts pour participer à un programme de soutien aux
personnes atteintes de cancer).
Remarque :
• Une attention particulière en ce qui concerne le remboursement de l'essence sera portée aux
patientes qui vivent à la campagne et qui doivent parcourir une distance considérable pour suivre
leurs traitements
° Les dépenses qui ne sont pas énumérées ci-haut peuvent être adressées et seront examinées par le
Comité consultatif.
Les éléments suivants ne sont PAS couverts, ni ne sont limités à :
• Le tamoxifène, les inhibiteurs de l'aromatase
• Les paiements par carte de crédit
• Les taxes foncières et les frais de condo
• Assurance(s)
• Les reçus de restaurants
• Les coûts associés au logement
• Les médicaments qui ne sont pas reliés au traitement
Notes supplémentaires :
 Tous les renseignements personnels sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des
renseignements personnels du Canada. (Voir détails à la page 8)
 Le Comité consultatif se réserve le droit de refuser toute application, en tout ou en partie.
 Les politiques seront examinées périodiquement et modifiées conformément aux recommandations du
Comité consultatif.
 Le formulaire de demande ainsi que les documents vous seront retournés si vous n'êtes pas admissible
pour l'aide financière.
 Nous ne sommes aucunement financés par des organismes gouvernementaux. Nous sommes une
nouvelle organisation à but non lucratif gérée par des bénévoles et nous comptons sur la
générosité de la population canadienne.
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FORMULAIRE DE DEMANDE D'AIDE FINANCIÈRE
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom _____________________________________________ Date de naissance _____________
Adresse ____________________________________________________________________
Ville_____________________ Province _________________ Code postal ______________
Adresse courriel: ________________________________________________________________
Téléphone maison ____________________bureau _________________ cellulaire __________________
État civil _________________
Nombre de personnes vivant à la maison ________ lien de parenté avec la candidate ________________
Avez-vous des personnes à charge vivant avec vous ? (Conjoint, enfants)
<> Oui <> Non _____________
Si oui, veuillez indiquer l'âge des personnes à charge __________________
INFORMATIONS SUR LA SANTÉ
Date du diagnostic _______________________ Type de cancer du sein ___________________________
Traitement :
Chirurgie (date et le type de chirurgie(s)) __________________________________________________
Chimiothérapie (date de début si connue) _____________________ complétée le : _______________
Radiothérapie: (date de début si connue) _________________________ complétée le : _______________
Traitement supplémentaire nécessaire (utiliser le verso du formulaire si nécessaire) _______________
** Vous devez confirmer votre diagnostic en soumettant un document provenant de votre médecin et/ou
de l'hôpital où vous êtes traitée. (Par exemple : un rapport de pathologie, une note de médecin, le
calendrier des rendez-vous).
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INFORMATIONS FINANCIÈRES
Nous ne remboursons pas la totalité des dépenses détaillées à l'intérieur de vos dépenses domestiques, les
informations suivantes nous aideront à mieux comprendre votre situation financière.
DÉPENSES DOMESTIQUES MENSUELLES :
Fournir détails supplémentaires si nécessaire.
Loyer ou hypothèque
Taxes foncières (le cas
échéant)
Épicerie
Services utilitaires
(électricité, gaz naturel, eau)
Câble / internet /téléphone
Paiements de voiture
Assurance automobile
Emprunts
Assurance habitation
Autres (précisez)
Total
REVENU MENSUEL (utiliser au choix la colonne brut ou net)
Source de revenus
Montant
brut /
candidate
Montant net /
candidate
Montant brut /
partenaire ou
conjoint
Montant net /
partenaire ou
conjoint
Contributions
supplémentaires
provenant des
membres de la
famille
Salaire
Invalidité de courte ou
de longue durée
Assurance-emploi
Prestations de maladie
de l'assurance-emploi
(15 semaines)
Aide sociale provinciale
Pension du RPC
Pension d'indemnité du
RPC
Crédit d'impôt pour
enfants
Pension alimentaire
Revenus de location
Autres
Total
6
INFORMATIONS FINANCIÈRES (suite)
Historique d'emploi
Occupation _________________________________ présentement à l'emploi <> Oui___ Non <>
Si actuellement en congé de travail, fournir une copie du RE
Historique d'emploi récent : _________________________________________ (utiliser le verso si
nécessaire)
Êtes-vous travailleuse autonome ? ________ Si oui, veuillez fournir une copie des formulaires T2125 et/ou
T5013, ou un état de profits et des pertes audité.
Demande d'aide financière / Liste des dépenses
Les reçus originaux sont nécessaires. (Les documents d'hypothèque ou de loyer peuvent être des
photocopies)
Dépenses
Montant
Total
Signature de l'oncologue, de l'infirmière en soins primaires ou de la travailleuse sociale
J'ai lu et examiné la présente demande complétée et au meilleur de ma connaissance, je confirme que cette
candidate est actuellement en cours de traitement contre le cancer du sein et a besoin d'aide financière.
________________________________________________________________
Signature de la travailleuse sociale, de l'oncologue ou de l'infirmière en soins primaires
EN MAJUSCULES SVP. NOM ______________________________________________
Numéro de téléphone ______________________
Courriel _____________________________
Date de signature ________________________
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Veuillez lire attentivement. Nous fournissons cette liste dans le but de vous assurer que tous les
documents requis soient inclus avec votre demande. Nous comprenons que la demande requiert des
informations de façon très complètes et demande un peu de temps et probablement un effort de votre part à
un moment où vous n'êtes pas trop bien. Cependant, nous ne pouvons examiner votre demande à moins
que tous les documents pertinents soient inclus.
Liste de la candidate
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Formulaire de demande signé par la candidate
Rapport médical précisant le diagnostic et/ou un plan de traitement
Demande signée par la travailleuse sociale, l'oncologue ou l'infirmière en soins primaires
Preuve de salaire pour l'année en cours (copies des talons de paye ou des relevés bancaires
démontrant le dépôt direct) pour la candidate - et son conjoint, le cas échéant
Copie de la dernière déclaration d'impôt sur le revenu
Avis de cotisation de ARC (déclaration d'impôt sur le revenu) ARC : 1-800-959-8281
Preuve de citoyenneté ou d'immigrante reçue
Reçus pour les dépenses (reçus originaux)
Preuve d'autres sources de revenus référencées sur le formulaire de demande (ex: assuranceemploi, prestations d'invalidité, POSPH , RPC, Société canadienne du cancer, etc.)
Contrat de loyer ou état de compte de l'hypothèque (Si vous êtes locataire, nous ne pouvons offrir
l'aide financière sans la copie du contrat de location / bail. Si vous êtes libre de prêt hypothécaire,
veuillez l'indiquer).
Reçus et/ou preuve de paiement pour les services utilitaires
Copie de relevé d'emploi (RE) (le cas échéant)
Les travailleuses autonomes doivent inclure une copie des formulaires T2125 et/ou T5013, ou un
état de profits et des pertes audité.
Pour obtenir des renseignements ou des précisions, communiquez avec nous à [email protected] ou composez
le 416.233.7410. Vos documents vous seront retournés si vous n'êtes pas admissible à recevoir l'aide
financière.
Demande d'aide financière supplémentaire
Liste des dépenses. Reçus originaux requis. (sauf pour les documents de logement ou d'hypothèque
inclus dans la première demande)
Dépenses
Montant
Ceci est ma
2e__________
3e __________
4 (finale) _____
demande d'aide financière
Note : Les candidates qui effectuent la demande pour la deuxième, troisième ou quatrième fois ne
sont pas tenues d'inclure les documents autres que les reçus originaux pour leurs dépenses.
(et ne doivent remplir et n'envoyer que les pages 7 et 8).
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Je confirme que les renseignements sur ce formulaire sont exacts. J'autorise un représentant du
Comité consultatif du Fonds canadien soutien au cancer du sein à communiquer avec les
professionnels de la santé figurant sur ce formulaire.
Signature de la candidate _____________________________________________________________
Date ______________________________________________________________________________
Comment avez-vous entendu parler du Fonds canadien soutien au cancer du sein ?
______________________________________________________________________
VEUILLEZ NOTER : vous pouvez nous aider à aider les autres. Éventuellement, comme nous
collectons des fonds afin de venir en aide à un bon nombre de patientes atteintes de cancer du sein, il
est possible que nous communiquions avec vous dans le but que vous partagiez avec nous la façon
dont nous vous sommes venus en aide. (Il est probable que nous demandions votre permission de citer
quelques passages de vos correspondances. Soyez assurée de la confidentialité et que votre anonymat sera
respecté).
Veuillez envoyer votre demande (de la page 4 à la page 8) et les documents à :
Fonds canadien soutien au cancer du sein
39 Old Mill Road Suite # 1002
Toronto (Ontario) M8X 1G6
NOTRE POLITIQUE SUR LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Le Fonds canadien soutien au cancer du sein (FCSCS) s'engage à protéger la confidentialité des
renseignements personnels de ses membres. (Les candidates, les souscripteurs, les professionnels de la
santé et autres intervenants).
Nous avons pris les mesures nécessaires afin d'assurer que notre politique sur les règles régissant la
collecte, l'utilisation, la divulgation et la conservation de vos renseignements personnels sur la santé, peu
importe le format (papier ou électronique), soit basée sur les principes de protection des renseignements
personnels reconnus internationalement.
FCSCS se conforme aux exigences de la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé
(LPRPS).
Le Fonds canadien soutien au cancer du sein offre une aide financière pour couvrir les dépenses non
couvertes, ou non couvertes de façon adéquate, par l'assurance maladie, l'aide sociale et le revenu familial.
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