Pneu assuré Identification de l`assuré Identification du centre de

ASSURANCE PNEUMATIQUE ET ASSISTANCE CREVAISON POPGOM
------------FICHE DIAGNOSTIC
Contrat d’assurance n°: 20161031_001977
À faire compléter par le centre de montage ou par un professionnel (garage)
Pneu assuré
N° de commande :
Date d’achat du pneumatique assuré :
Nature du sinistre :
Identification de l’assuré
Civilité, Nom et Prénom :
Adresse :
Code postal :
N° de téléphone :
Ville :
Adresse e-mail :
Identification du centre de montage ou du professionnel
Dénomination sociale :
Adresse :
Code postal :
N° de téléphone :
Ville :
N° de fax :
Diagnostic
Marque et modèle du pneumatique endommagé :
Situation du pneumatique endommagé sur le véhicule :
Profondeur de gomme du sillon du pneu endommagé inférieure à 1.6 mm ?
Conformité des dommages constatés à la nature du sinistre ?
Description des dommages et cause probable :
Dommage réparable ?
Non
Oui, pour quel montant environ : _____________€
En cas de dommage irréparable après changement du pneu, la différence
d’usure entre les pneus du même train sera-t-elle conforme aux normes légales
du Code de la route ?
Fait à : _________________________
Le : ____________________________
Cachet du centre ou du professionnel
Signature du responsable
IMA ASSURANCES
c/o IMA Benelux SA/NV
Square des Conduites d’Eau 11-12
B-4020 LIEGE
[email protected]