Obésité de l`adulte

OBESITE DE L’ADULTE
Charlène Le Métayer
CAS CLINIQUE
 Mme F. 63 ans, retraitée, ancienne assistante maternelle,
vit avec sa fille, pas de tabac, pas d’OH, 158kg pour 1m49.
 ATCD :
 Médicaux:
-Cardiaque :HTA, cardiomyopathie hypertrophique IIaire à HTA,
TDR (ESSV)
-Pulmonaire : Trouble ventilatoire restrictif
-Métabo : dyslipidémie mixte, obésité morbide (IMC=63),
diabète de type 2 non compliqué.
-Ostéo-articulaire: tendinopathie de la coiffe des rotateurs,
gonarthrose.
- Digestif : RGO, stéatose hépatique
 Chirurgicaux : Cholécystectomie, opération du canal carpien
 Gynéco : G1P1
 Familiaux : non connu
 Complications de l’obésité :
 Cardiaque : HTA
 Respi : dyspnée à un étage, ronflement, SAS, EFR
montrant un TVR et une hypoventilation alvéolaire.
 Digestif : RGO, stéatose
 Ostéo-articulaire : gonarthrose
 Urologie : incontinence urinaire d’effort
 Métabolique : diabète non insulinodépendant,
hyperuricémie, dyslipidémie
=>>> importance et diversité des pathologies causées par
l’obésité morbide+++
GENERALITES
DEFINITION : excès de masse adipeuse entrainant des effets
néfastes pour la santé.
Le diagnostic repose sur l’IMC (indice de masse corporelle) :
- ≤18,5kg/m2 : maigreur
- 18,5-24,5 : poids normal
- 25-29,9 : surpoids
- 30-34,5 : obésité
- 35-39,9 : obésité sévère
- ≥40 : obésité morbide
Cette définition s’applique à l’adulte jusqu’à 65 ans.
Cependant l’IMC ne prend pas en compte la composition
corporelle, ni la répartition de la masse grasse (localisation
abdo : augmente le FDR CV).
EPIDEMIOLOGIE
 Obésité : pb de santé publique
 En 2009 : 14,5 % de la pop française adulte est obèse





contre 8,5% en 1997 (soit 3 millions de personnes obèses
en plus en 12ans).
31,9% de la pop est en surpoids
46,4% de la pop en surpoids et obésité.
Augmentation prévalence de l’obésité massive (de 0,3 en
1997 à 1,1% en 2009)
Obésité a augmenté dans les deux sexes mais plus pour les
femmes (passe de 8,3 à 15,1%) que les hommes (passe de
8,8 à 13,9%) avec augmentation du tour de taille plus
importante chez les femmes.
Inégalité de répartition sociale (fréquence plus élevée dans
les niveaux sociaux défavorisés) et répartition
géographique.
COMPLICATIONS
 CARDIOVASCULAIRES
 HTA
 Evénement coronarien
 Hypertrophie ventriculaire
 Insuffisance cardiaque
 AVC
 Maladie thromboembolique
 Insuffisance veineuse (varices)
 RESPIRATOIRE
 Dyspnée d’effort
 Syndrome restrictif
 SAS (10% des sujets obèses, peut être responsable HTAP et mort subite.
 Asthme
 Hypoventilation alvéolaire
 OSTEO-ARTICULAIRE
 Gonarthrose, lombalgie
 Hyperuricemie, goutte
 METABO/ENDOCRINIENNE
 Sd métabolique (favorisé par augmentation du tour de taille et






associé à une augmentation du risque CV)
Insulinorésistance
Diabète de type 2
Hypertriglycéridemie, hypoHDLémie
Dysovulation, SOPK
Hypofertilité
Hypogonadisme chez homme
 CUTANEES
 Mycose des plis, macération
 Lymphoedème
 Hypersudation
 Acanthosis nigrisans
 DIGESTIVES/HEPATO-BILIAIRE
 Stéatose hépatique, NASH (constante dans les obésités massives,
risque de lésions chroniques : cirrhose, CHC)
 Hernie hiatale, RGO
 Lithiase biliaire, cholécystite
 CANCERS
 Femme : endomètre, col utérin, ovaire, sein
 Homme : prostate, colon, rein
 PSYCHOSOCIALE
 Obésité = source de gène fonctionnelle et de demande d’invalidité
pour raison médicale
 Source de rejet social, et altération de l’image de soi
Cercle vicieux : TCA (restriction/compulsion)
 AUTRES
 Risque opératoire, augmentation de la mortalité, du nombre
d’hospitalisation
 Complications obstétricales
EVALUATION DU SUJET OBESE PAR LE MT
 INTERROGATOIRE
-anamnèse pondérale :
->Consultations ou ttt antérieurs pour des pb pondéraux,
ATCD familiaux d’obésité, de cancers ou tble cardiométabolique (diabète, HTA, dyslipidémie..).
->Caractéristiques de l’obésité, âge de début, ancienneté, le
caractère statique ou dynamique du poids actuel, impact
des ttt antérieurs (yoyo).
->Facteurs déclenchant la prise poids : choc émotionnel,
puberté, facteur hormonal, changement environnement
familial ou prof, sevrage tabac, intervention chir avec
immobilisation, arrêt de sport, prise de médicament…
-évaluation alimentaire : Habitudes alimentaires, fréquence de
consommation, méthode d’assaisonnement (par recueil de
données quotidiennes). Permet d’évaluer l’apport énergétique
quotidien et de déterminer les ppales erreurs de
consommation.
-troubles du comportement : fréquents (50% des cas) :
Compulsion et grignotage
-restriction cognitive: Tentative, réussie ou non, de réduction de la
conso alimentaire.
->>Comportement source d’insatisfaction chronique et souvent
suivi d’une levée de la restriction avec compulsions alimentaires.
-activité physique : type d’activités (antérieures et actuelles) dans
le cadre professionnel et de loisir. Préciser intensité, durée et
fréquence des activités.
->>Evaluation du niveau de sédentarité (nb de temps passé assis)
-contexte psychosocial : dépression, tble psychologique.
 EXAM PHYSIQUE
-IMC= poids/(taille)2
-tour de taille : mesure à mi-distance entre le rebord
costal inférieur et l’épine iliaque antéro-supérieure
-auscultation cardio respiratoire +++
-recherche complications systématique (TA avec
brassard adapté), examen clinique complet
-recherche étio : hypercorticisme, hypothyroïdie,
tumeur hypothalamique ou hypophysaire, sd
génétique
ECP
 Bilan biologique initial : glycémie à jeun, EAL, acide
urique, transaminases, δGT, iono Sanguin, créat.
 ECG de repos systématique
 En fonction de la clinique : exploration endocrinienne,
polysomnographie nocturne…
ATTITUDE THERAPEUTIQUE
 Objectifs
 Contrôle pondéral
 Ttt des complications
 Amélioration de la qualité de vie
 Conseils alimentaires
 Activité physique
 PEC psychologique et comportementale
 TTT médicamenteux
 TTT chirurgical
PEC nutritionnelle
 individualisée++ : doit tenir compte des habitudes
-
-
-
alimentaires et du niveau socio-éco-culturel du patient
Info et éducation des patients (sur la densité calorique de
leur alimentation)
Rétablissement d’un rythme alimentaire régulier ++++ en
priorité (3 repas/jour, avec +/- collations à heure fixe).
Remise d’un carnet alimentaire hebdomadaire (autoévaluation et information utile au ttt)
Diminution des apports caloriques totaux, adaptée à la
dépense énergétique de repos (besoins physio de base du
patient)
Les régimes peu restrictifs au long terme ont de meilleurs
résultats que les régimes très restrictifs.
Objectifs : perte de 5 à 15% du poids initial au rythme de 2
à 3 kg/mois puis maintien d’un poids stable.
Activité physique
 Intérêts :
-favorise le maintien du poids après amaigrissement
-diminue le risque de complications (CV et diabète)
Recommandations pop générale: 30 min/jour
Si obésité massive : la mobilisation est la priorité
(kiné+++)
Afin d’être efficace l’activité physique doit procurer
plaisir et intérêt au patient .
PRISE EN CHARGE PSY
 Permet :
 de cerner les causes et conséquences de l’obésité
 De déculpabiliser le patient face à un échec de régime
 De prendre en charge les dépressions et anxiétés
Cette prise en charge est souvent réalisée par le médecin
traitant.
TTT MEDICAL
 Objectif : en association aux RHD : aide à la perte
pondérale et maintien poids stable.
=> Xénical : inhibiteur des lipases gastro-intestinales
(diminution de l’absorption digestive des graisses)
 effets secondaires : douleurs abdo, stéatorrhée..
 peu recommandé et peu prescrit
TTT chirurgical : indication
PEC pluridisciplinaire en liaison avec le médecin traitant avec
projet personnalisé pour le patient.
Indications : - IMC≥40 ou ≥35 avec au moins une comorbidité
pouvant être améliorée par la chirurgie.
-Après échec d’un ttt conventionnel bien conduit pdt au
moins 6 à 12 mois
-Absence de perte de poids ou maintien de la perte de poids
-Patients informés, PEC pré-op pluridisciplinaire (diet, psy,
anesthésistes..)
CI: tbles cognitifs ou mentaux sévères, TCA sévère,
impossibilité de suivi médical, OH, toxicomanie, pathologie
menaçant le pronostic vital, CI à l’anesthésie générale.
TTT chirurgical : techniques
 Gastroplastie
Mise en place d’un anneau ajustable: partie proximale
de l’estomac
=>limitation quantitative alimentaire par diminution du
volume gastrique
=>REVERSIBLE
 Bypass gastrique
=>restriction (petite poche gastrique) et malabsorption
(dérivation entre estomac et jéjunum par une anse
intestinale)
=>IRREVERSIBLE
TTT chirurgical : résultats
 Efficacité significative à cours et long terme :
 Perte de poids moyenne≥ à 20 Kg en un an
 Après dix ans :
 Anneau gastrique : perte de poids moyenne : 15% du poids




initial
Bypass : perte de poids moyenne : 25% du poids initial
Permet également réduction de la survenue des
complications (DNID+++) et amélioration de la qualité de vie.
Inconvénients : risque per et post opératoire, nécessite
modification importante du comportement alimentaire,
risque de carence pour le bypass
Après intervention : accompagnement multidisciplinaire est
essentiel
SUIVI
 Suivi à long terme (maladie chronique)
 Consultations spécialisées régulières afin d’adapter les
conseils hygiéno-diététique et le ttt en fonction de son
efficacité et tolérance.
ROLE DU MEDECIN TRAITANT
Le médecin est confronté quotidiennement à des pb de surpoids ou
d’obésité (environ 20 actes médicaux sur 1000 en cabinet, sont
directement liés à un pb de poids).
Incidence des nouveaux cas est plus importante chez les 45 à 64 ans.
1) rôle central dans l’identification de l’excès pondéral et de l’obésité
notamment en mesurant régulièrement le poids corporel de ses
patients.
La mesure systématique du poids corporel permet un aperçu général
de l’évolution pondérale dans le temps et permet prévention +++
(surtt chez sujet jeune).
2) Rôle d’information adéquate sur des habitudes de vie et
alimentation saines
=>prévention Iaire et IIaire (éviter complications liées au surpoids)
3) Rôle de recherche + évaluation des complications puis mise en
place d’un traitement si possible.
4) Rôle d’évaluation de la motivation du patient (à modifier ses habitudes
alimentaires, à perdre du poids..) et en fonction du stade motivationnel,
mise en place d’une thérapeutique échelonnée et adaptée.
5) Rôle de collaboration avec les autres prestataires de soins
(diététiciens+++ et psychologue si besoin)
6) rôle d’informations sur les thérapeutiques disponibles et leurs
probables effets indésirables (chirurgie+++) et indications de celles qui
seraient les mieux adaptées au patient.
-Importance d’une écoute attentive et active du patient. Prendre en
compte la demande du patient++
(patients souvent demandeurs d’intervention chirurgicale).
-Profiter de la fréquence des consultations et relation privilégiée avec le
patient (confiance) pour communiquer des conseils (oraux ou écrits), de
manière répétées++ (motivation du patient) et à long terme.
CONCLUSION
 maladie chronique, responsable de conséquences néfastes sur







la santé
Diagnostic par IMC. Tour de taille permet d’évaluer la masse
grasse abdo (=FDRCV et métabo)
Problème de santé publique, augmentation rapide de la
prévalence.
Origine multifactorielle (environnement, génétique)
Approche thérapeutique: individualisée++ Conseils alimentaire+
activité physique+ soutien comportemental
Recherche systématique de complications (cardiaque, métabo,
respi et ostéo-articulaire+++)
Si échec PEC classique, ttt chirurgical nécessitant une PEC
multidisciplinaire et suivi post op de longue durée.
Objectif PEC : pondéral + prévention + ttt des complications+
amélioration qualité de vie