COMMUNE D`AMAY DEMANDE DE DOMICILIATION

COMMUNE D’AMAY
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DEMANDE DE DOMICILIATION
N° National : _____________________________________________________ Date : ______________________________
Nom : ____________________________________________________________ N° de Téléphone : _________________
Prénom : _________________________________________________________ E-mail : ____________________________
N° de Carte d’identité : __________________________________________
Nombre de personnes accompagnants :________ N° National : ___ _____________________________________
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Ancien domicile : (commune) _____________________ (rue) ____________________________________________
Nouveau domicile : (rue) ___________________________________________________________ N° ______________
Date d’installation : _______________________________
 J'entre dans le ménage de : Nom : ______________________________ Prénom : ____________________
Lien de parenté : __________________________________________________
Signature pour accord : ___________________________________________
 Je m'installe en tant que chef de ménage (copie du bail de location ou permis d'urbanisme)
Information concernant l'immeuble :
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Nouvelle construction
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Immeuble vide
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Nom du Titulaire sortant : ___________________________
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Autre : ________________________________________________
Signature : ___________________
Remarque(s) éventuelle (s) : __________________________________________________________________________
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