La SAR

Incident radiologique
RADIOACTIVITE
SAR_AK/ARA Fev 08
1
CHRONOLOGIE DES EVENEMENTS
DATE
EVENEMENT
Acteur
23 /05 /2006
Arrivée source
Véritas sn /SD
24-26/05/06
Début /suite tirs radio
Véritas sn /SD
Refus résultats par défaut de repérage
Véritas sn /SD
Films acceptés / labo SAR
27/05- 02/2006
Observations /Remarques
Le 3/06/2006
Avarie du câble signalée
Véritas sn /SD
4/8 films acceptes _ Labo SAR
04-06/06/2006
Pas de tirs >câble HS
Véritas sn /SD
Prévision permutation Agent S.Diop / Ousmane MBAYE
07/06/2006
Reprise des tirs
Véritas sn /OM
Le 08 à 05H appel S.Diop solutions souillées (3/12 films HS)
Fax:à fiabiliser environnement si non > Labo Veritas
08/06/2006
Véritas sn /OM
Même situation Malgré nouveaux bains _Labo SAR
09-11/06/2006
Véritas sn /OM
Pas de résultats,même difficultés _labo B. véritas > films !
12/06/2006
Pas de tir
Véritas sn
Attente films en commande
13/06/2006
Reprise tirs
Véritas sn /OM
Réception nouvelle source de 12 Ci _ Labo Véritas = concluant !
14/06/2006
Suite > 12 tirs / jour
Véritas sn /OM
Développement labo Véritas
10/08/2006
Email anonyme
B .Houm
“irradiation à l’inspection de la SAR“
Démenti par Email
Véritas sn
Suite entretien téléphonique avec le responsable inspection SAR
Contrôle Sanguin
SAR
Le médecin d’entreprise envoie tout le service inspection en contrôle
04/09/2006
« irradiation du personnel
de Véritas sn »
Presse nationale
Les journaux font état de : l’irradiation de plusieurs agents de VERITAS et
leur transport en France pour soin.
05/09/2006
Réunion SAR /Véritas
06/09/2006
Reconstitution des faits
Véritas sn
Un expert du Grpe Véritas à la SAR pour la reconstitution
10/06/2007
Contrôle
Véritas sn
Un an après l’incident ,tout le personnel du Sce subit un dernier contrôle.
Le directeur de Véritas est invité à la SAR pour complément d’informations
SAR_AK/ARA Fev 08
2
Zones de tirs / Itinéraire
TIRS
INSPECTION
SAR_AK/ARA Fev 08
3
Anomalie
• Le 3 juin dernier, après une séance de contrôles
de tuyauteries par le Bureau VERITAS Sénégal,
la source radioactive n’a pas réintégré son
conteneur de protection en plomb.
• Elle est restée coincée dans la gaine d’éjection.
SAR_AK/ARA Fev 08
4
FACTEURS INCRIMINES
• Source TIFF N°226
Type IR_192_G6
Dernier contrôle (Belgique) 05/ 05/06
• Radiologue COFREND IIradio avec validité >2O1O
SAR_AK/ARA Fev 08
5
Cause immédiate
• Le radiologue a été conscient d’une anomalie.
Mais il a cru à tort que la source était coincée
dans le conteneur, donc qu’elle ne présentait
aucun danger.
• Il est reparti avec le conteneur qui a été envoyé
en réparation dès le lendemain.
• Mais, la gaine qui contenait en réalité la source,
est restée dans le labo photo de la SAR du 4
au 12 juin 2006.
SAR_AK/ARA Fev 08
6
Conséquences
• Plusieurs agents de la société, et de sociétés
sous-traitantes, ont été soumis à des radiations
supérieures à la normale.
• Lot de pellicules inutilisables
• Au niveau de la SAR :
une atmosphère d’angoisse due au doute
SAR_AK/ARA Fev 08
7
ACTIONS IMMEDIATES
• Visite médicale aux inspecteurs
• Recensement du personnel ciblé
_ Parcours (parking,postes de garde,…)
_ Laboratoire du Sce contrôle(inspect°)
• Analyses des faits
• Séances d’information VERITAS / SAR
• Séances d’information SAR / Ent. Extér.
• Analyses complémentaires(inspecteurs)
SAR_AK/ARA Fev 08
8
Arbre des causes
Incident technique système
de télécommande
Important
pgm de tirs
Certificats de
révision
Diminuer la puissance
maxi ou trouver une
méthode alternative
Elément hors containeur,
dans la gaine
Séance de tir
CAMARI
Absence de
personnes
compétentes
Audit régulier société
•Audit régulier SAR
•Interdire le stockage de
matériel radio à la SAR
Planifier la
mise en
oeuvre
Début 1 an en
cours
d’extension
Formation:
•Au risque radio
•D’un agent SAR comme
personne compétente
Mise en place
d’un suivi
Inclure dans les
commandes
Commande de
régularisation
Pas de conditions
générales de sécurité
dans les commandes
Absence de système de
détection SAR+ VERITAS
Mauvaise appréciation du
radiologue
Activité du radiologue au
labo + terrain
Pas de csg de stockage
concernant leur matériel
Activité des agents (SAR
et autres) au labo inspect
Pratique courante de
stockage dans le labo
photo
Stockage gaine au labo
photo
Pas de PDP sur
l’intervention
Pas de consignes de
sécurité dans les
commandes
Inclure dans la
commande
Le radiologue n’a pas fait
de rapport d’incident
A systématiser
pour les radios
On ne demande pas de
rapport systématique
détaillé d’activité
Norme? À
chercher ou à
créer
Système actif
SAR + EE
Présence
humaine au
voisinage de la
source
Interdire la
présence d’EE
dans les locaux
sans motif valable
Irradiation >
norme (Fr)
Ignorance de
la défaillance
par la SAR
Absence de repérage du
risque présenté par la
gaine
Pas de détecteur
•Voir le contrat
•Courrier à
SAGAM
Élément
radio actif
Tps
exposition
Registre de suivi des E/S
mal renseigné
SAR_AK/ARA Fev 08
9
Plan d’actions
Recommandations
Agrément sociétés (CAMARI…)
Systématiser les PDP
Formation d’un préventionniste
Moyens de détection SAR
Formation risques radio
Règlementer l’accès des locaux
Clause sécurité sur les cmdes
Rev. procédure (50 Ci maxi,…)
Fidéliser les registres d’entrée
SAR_AK/ARA Fev 08
Acteur
Délai
Inspection 30/06/07
31/12/06
Sécurité
RH.formt° En cours
31/03/07
Sécurité
RH.formt° 30/06/07
immédiat
Sécurité
31/12/06
Achat.
Inspection 31/12/06
immédiat
Sécurité
10
CONDITIONS PREALABLES AU TIR RADIO
ENTREPISE
Source / type d’enveloppe
< 50Ci,table de décroissance
N°série ;et de porte source
•
Opérateur radio
Dosimètre/radiamètre,
camari /cofrend IIradio
• Aide radiologue
connaissance suffisante en radio
,balises,torche
PERSONNE COMPETANTE
Facilement joignable
Opérations d’urgence
La S.A.R
• Inspection
Connaissance radio,
Dosimètre/radiamètre
plus en interprétation
• SECURITE
Radiomètre, liaison radio com.
Balises.
• Personne compétente
Bonne connaissance en
radioprotection, tapis en plomb
formation camari
Conditions & ( cmde & PDP & Flash info & PT ) >> Tir radio
SAR_AK/ARA Fev 08
11
QUESTIONS ?
MERCI
SAR_AK/ARA Fev 08
12
ORIGINE DE L’ INFORMATION
-----Message d'origine----De : boubacar koum [mailto:[email protected]]
Envoyé : jeudi 10 août 2006 10:47
À : Lamine BADIO
Cc : Ismael NDIAYE
Objet : irradiation au service d'inspection
Une gaine d'éjection contenant une source
radioactive et appartenant au
bureau véritas est restée pendant une
semaine dans le local de
développement
du service d'inspection de la S A R.
Donc il y'a irradiation de toutes les
personnes qui sont entrées dans ce
local pendant ce temps.
salutations
-----Message d'origine----De : [email protected]
[mailto:[email protected]]
Envoyé : jeudi 10 août 2006 16:40
À : Ismael NDIAYE
Cc : [email protected]
Objet :
Bonjour Mr NDiaye,
Suite à notre conversation téléphonique nous avons jugé
nécessaire de vous
fournir des explications concernant
le contrôle radiographique pendant la nuit du 03/07/06 à la
SAR .
En effet ,,c est vers 23h30 en cours de contrôle
radiographique que nous avons constaté le blocage
de la source.
A 00h15', nous avons arrêté le contrôle radiographique
.Nous avons transporté la source au bureau Veritas
pour l' isoler dans le bunker.
Le 04/07/06 ,nous avons repris le contrôle radiographique
à la SAR avec une
autre source (voir rapports radio ) .
En résumé,il n y avait pas de risque d' irradiation ;parce
que la source était bloquée dans sont conteneur en
plomb.
Bien cordialement.