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Registration Form Information Générale Mr Ms Miss Dr Pr Nom .............................................................................................................................................. Prénom....................................................................................................................................... Personne accompagnante ( hébergement )……………………………………................................................. Adresse………………………………………………………………………………………... Ville …………………………Pays...................................................................................…….. E-MAIL: Tél : Frais d’inscription: 100 DT par personne Tarif preferentiel applicable à tous les congressisstes ainsi qu’aux laboratories exposants au congrès . Comprenant: Accés aux salles du congrès et hall d’exposition Cartable et documents du Congrès Déjeuners en Lunch Box Pauses café Total 1: …………….. TND Frais d’hébérgement: ( Hébérgement reservé exclusivement à l’agence MICE Travel ) A/ Hotel Le Royal Hammamet 5* (siege du congrès): Type Tarif par Nuit Chambre single en LPD 100 TND Chambre Double en LPD 140 TND B / Hotel Russelior (5*) (5mn à pied de l’hôtel le Royal ): Room Type Tarif par Nuit Single en LPD 165 TND Double en LPD 195 TND Détail de la demande: Hotel choisi: ………………………….. Type de chambre: ………………………….. Date d’arrivée: ………………………… Date de départ: ………………… Number of Nights: …….. Total 2: …………….. TND Pick-up Aéroport / Hotel / Aéroport: (Tarif: 85 TND / person / way) Date d’arrivée & horaire- provenance: ……………………….. Date de depart & horaire - destination: …………………….. Nombre de personne: ………………. Total 3: …………….. TND Total à payer: Total 1 +2+ 3: …………….. TND Réglement: o By bank transfer : Company: MICE Travel sarl Bank: Banque Internationale Arabe de Tunisie - BIAT – Account N°: 08 308 00058 10 00 334 2 74 Swift Code: BIATTNTT Iban code: TN59 Par cheque au Nom de : MICE Travel sarl ; à remettre au bureau de MICE Travel : 08 Rue Omar Mokhtar , Mutuelle ville, Tunis Politique d’annulation : Annulation ou changement de nom reçu avant le 31 Octobre : aucune pénalité. Annulation ou changement de nom recue entre le 1er et le 20 novembre 2014 : première nuitée facturée Annulation recue après le 20 novembre : aucun remboursement