DELF Prim (Children 8 to 12 yo) - Juin 2015

DELF Prim (Children 8 to 12 y.o.) -
Juin 2015
Exam: Saturday June 20th
Fiche d’inscription / Registration Form
Centre d’examen : Alliance Française de Kuala Lumpur
À compléter en LETTRES CAPITALES - Please fill this form in BLOCK LETTERS
Je soussigné(e)/ I undersigned : Madame(Mrs) – Mademoiselle(Miss) – Monsieur(Mr)
J’ai déjà passé un examen DELF DALF/I have already taken a DELF DALF exam: oui (yes)
non (no)
N° d'inscription obligatoire pour les candidats ayant déjà passé un examen du DELF
Registration number compulsory for candidates who have already taken part in a DELF exam
0
6
0
Nom/ Family Name
Prénom / Given name
Date de naissance / Date of Birth:
/
/
Âge: …………………….......................
M
Ville de naissance/ Birth place-city : ….................................................................
F
Pays de naissance/Country of birth : …................................................................
Nationalité / Citizenship: …...................................... Langue maternelle / Mother tongue: ...............................................
Adresse postale/postal adress : .........................................................................................................................................
Code postal/postal code : …………………………… Ville / City : …………………………………….…………………………
Téléphone/Mobile phone : .....................................................................................
Email
Where do/did you learn French? ……………………………………………. Teacher …………………………..................
Please circle the level chosen
‼ Vous ne pouvez vous inscrire qu’à un seul niveau- You can only register for one examination at a time ‼
EXAMEN
A1.1
A1
A2
Exam fees
RM 50
RM 50
RM 50
Price inclusive of GST (6%)
RM 53
RM 53
RM 53
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
FOR ADMINISTRATION USE ONLY
Please cross : (x)
Payé/Paid :
en liquide/ by cash;
par virement bancaire/ by bank transfer
par carte bancaire/by credit card.
Reçu N°/ receipt number............................................
Date : le……………………………………………..2015
Signature du candidat
Information : [email protected]