CONDITIONS GENERALES DU CONTRAT « AVISUS TEMPO

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CONDITIONS GENERALES DU CONTRAT « AVISUS TEMPO »
VALANT NOTICE D’INFORMATION
Le présent CONTRAT COLLECTIF N° 0126 FACL a été souscrit par l’association UGIP (Union Générale Inter Professionnelle) - 2, rue Turgot 75009 PARIS Association Loi 1901 – Déclaration Préfecture de PARIS N° 74-1389 - Services administratifs : 73-75 rue Brillat-Savarin 75013 PARIS, auprès de
FINANCIAL ASSURANCE COMPAGNIE LIMITED (nom commercial : GENWORTH ASSURANCES) Tour Franklin - Terrasse Boieldieu 92919 Paris La Défense Cedex.
SOMMAIRE
TITRE I : DISPOSITIONS GENERALES _________________________________________________________ 1
Article 1 - Définitions ________________________________________________________________ 2
Article 2 - Régime légal_______________________________________________________________ 2
Article 3 - Effet - Durée - Renouvellement - Terme du contrat _______________________________ 2
Article 4 - Obligations déclaratives _____________________________________________________ 2
Article 5 - Admission dans l’Assurance _________________________________________________ 2
Article 6 - Prise d’effet des garanties ___________________________________________________ 3
Article 7 - Modifications, Terme des garanties et Modalités de résiliation _____________________ 3
Article 8 - Pièces remises à l’Adhérent __________________________________________________ 3
Article 9 - Montant des garanties_______________________________________________________ 3
Article 10 - Renonciation _____________________________________________________________ 3
Article 11 - Contrôle Médical - Arbitrage_________________________________________________ 4
Article 12 - Examen des réclamations et réglements des litiges _____________________________ 4
Article 13 - Informatique et Libertés ____________________________________________________ 4
TITRE II : GARANTIES ______________________________________________________________________ 4
Article 14 - Définition des garanties ____________________________________________________ 4
Article 15 - Exclusions _______________________________________________________________ 5
Article 16 - Etendue territoriale ________________________________________________________ 6
TITRE III : COTISATIONS ____________________________________________________________________ 6
Article 17 - Paiement des cotisations ___________________________________________________ 6
Article 18 - Défaut de paiement des cotisations __________________________________________ 6
TITRE IV : PRESTATIONS EN CAS DE SINISTRES _______________________________________________ 6
Article 19 - Déclaration de sinistre _____________________________________________________ 6
Article 20 – Paiement des prestations __________________________________________________ 6
TITRE I : DISPOSITIONS GENERALES
Objet
Le présent contrat d’assurance groupe ouvert aux Adhérents de l’Association, a pour objet d’assurer, dans les conditions et sous les réserves prévues ci-après, tout
ou partie des garanties définies au titre II, selon ce qui est prévu dans le certificat d’adhésion.
Parties au Contrat
Assureur : Financial Assurance Company Limited (FACL) ayant pour nom commercial Genworth Assurances
Association : L’Union Générale Inter-Professionnelle (UGIP), souscripteur du contrat groupe
Adhérent : personne physique ou morale, membre de l’Association qui souscrit le contrat et en paie les cotisations. Il adhère aux statuts de l’Association et aux
conditions générales du contrat qui forment un tout indissociable et donne mandat à l’Association pour choisir les organismes qu’elle aura sélectionnés et le
représenter auprès de ceux-ci.
Candidat : Personne physique éventuellement assurable qui signe le bulletin d’adhésion, destinée à l’Assureur pour devenir l’Assuré.
Assuré : La personne physique admise à l’assurance et sur la tête de laquelle repose l’Assurance.
Bénéficiaire : Personne physique ou morale destinée à recevoir le bénéfice des prestations garanties par le contrat.
a)
Désignation pour les garanties en cas de Décès
Le capital est payé au(x) Bénéficiaire(s) désigné(s) nominativement par l’Adhérent.
L’Adhérent peut désigner le ou les Bénéficiaires dans le bulletin d’adhésion et ultérieurement par avenant à l’adhésion.
En outre, la désignation Bénéficiaire peut être effectuée notamment par acte sous-seing privé ou par acte authentique.
En cas de désignation nominative du ou des Bénéficiaires, l’Adhérent peut indiquer les coordonnées de ce(s) dernier(s) qui seront utilisées par l’Assureur en
cas de décès de l’Assuré.
A défaut de désignation particulière faite par l'Adhérent, toute somme rendue exigible en cas de Décès sera payée au conjoint de l’Assuré non séparé
judiciairement de corps, à défaut aux enfants de l’Assuré (vivants ou représentés) par parts égales, à défaut à ses parents par parts égales ou au survivant de
l’un d’entre eux, et à défaut aux héritiers de l’Assuré sous couvert du notaire chargé de la succession de l’Assuré.
b)
Désignation pour les autres garanties
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Sauf autres désignations, le Bénéficiaire est l’Assuré.
c)
Modification
Tant que l’acceptation du Bénéficiaire n’est pas intervenue, l’Adhérent peut modifier à tout moment sa désignation Bénéficiaire lorsque celle-ci n’est plus
appropriée.
d)
Acceptation du Bénéficiaire
La stipulation en vertu de laquelle le bénéfice de l’assurance est attribué à un Bénéficiaire déterminé devient irrévocable par l’acceptation du Bénéficiaire.
Article 1 - Définitions :
Accident : On entend par Accident toute atteinte ou lésion corporelle non intentionnelle de la part de l’Assuré, provenant de l’action soudaine, violente et fortuite
d’une cause extérieure.
Avenant : Document contractuel annexé au contrat émanant de l’Assureur modifiant les conditions du certificat d’adhésion initial.
Déchéance : La déchéance sanctionne l'Assuré au moment du sinistre. La déchéance intervient si l'Assureur constate un manquement de l'Assuré relatif à une
obligation antérieure ou une faute intervenant après le sinistre et causant un préjudice à l’Assureur. Par opposition à la nullité, la déchéance ne met pas fin au
contrat, elle prive simplement l'Assuré de son droit à indemnité sur le sinistre en cause.
Maladie : Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente autre que l’Assuré lui-même ou un membre de sa famille et qui nécessite un
traitement médical ou une intervention chirurgicale.
Résiliation : Acte par lequel l’une des parties contractantes met fin au contrat qui les lie.
Article 2 - Régime légal
Le présent contrat est régi par le Code des Assurances. Il relève de la branche 20 (Vie-Décès), de la branche 1 (Accident) et de la branche 2 (Maladie) du Code des
Assurances conformément à l’article R 321-1.
Il est constitué par l’ensemble des documents suivants :
•
demande d’adhésion
•
formalités médicales
•
conditions générales
•
certificat d’adhésion
L’organisme chargé du contrôle de l’Assureur est la Financial Services Authority (FSA) - 25 The North Colonnade, Canary Wharf - Londres - Royaume-Uni.
Article 3 - Effet - Durée - Renouvellement - Terme du contrat
Le contrat groupe souscrit prend effet au 1er janvier 2007. Il est souscrit pour une période se terminant le 31 décembre 2008. Il est ensuite tacitement reconduit
d’année en année, sauf dénonciation par l’une des parties moyennant un préavis de trois mois par lettre recommandée avec accusé de réception.
Lors de la résiliation du contrat groupe selon les modalités précitées, aucune nouvelle adhésion ne sera plus possible.
Seules seront prises en charge par l’Assureur, les prestations afférant à un sinistre survenu après la date d’effet et avant la date de résiliation du contrat groupe.
En cas de résiliation du contrat groupe par l’Assureur, l'Adhérent, dans la mesure où il a une ancienneté d’au moins deux ans dans le contrat, pourra, dans un délai
maximal de 60 jours à compter de la date de résiliation, demander à celui-ci le maintien de ses garanties par un contrat individuel aux conditions habituelles de la
Compagnie et sans formalités médicales.
Article 4 - Obligations déclaratives
L’Adhérent et l’Assuré (s’il s’agit d’une personne distincte) doivent répondre aux questions posées par la demande d’adhésion, le questionnaire médical et se
soumettre aux formalités demandées par l’Assureur.
L’Assuré doit déclarer exactement, sous peine des sanctions prévues aux articles L.113-8 et L.113-9 du Code des Assurances, son âge ainsi que toutes les
circonstances connues de lui qui sont de nature à faire apprécier par l’Assureur les risques qu’il prend à sa charge tant sur le plan médical que professionnel ainsi
que sur ses activités sportives ou de loisirs.
Art L113.8 du Code des Assurances : Le contrat d’Assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’Assuré,
quand cette réticence ou fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’Assureur, alors même que le risque omis ou
dénaturé par l’assuré a été sans influence sur le sinistre.
Cet article est applicable tant à l’adhésion qu’en cours de contrat.
L’Assuré s’engage à informer l’Assureur dans les 90 jours par lettre recommandée de toutes modifications le concernant : changement de profession ou d’exercice
de la profession, pratique de sports dangereux, changement d’adresse, de conditions de vie (statut de non-fumeur à fumeur).
Cette déclaration doit être faite préalablement à la modification si celle-ci résulte du fait de l’Assuré et dans les autres cas, dans un délai de huit jours à partir du
moment où il en a connaissance.
Article 5 - Admission dans l’Assurance
a) Conditions requises pour adhérer :
Les Membres de l’Association doivent résider en France continentale.
Toutefois les personnes résidant dans les DROM (Guyane Française, Guadeloupe, Martinique, La Réunion), les COM (Corse, Mayotte, Saint-Pierre-et-Miquelon,
Wallis-Et-Futuna) ou les POM (Nouvelle-Calédonie, Polynésie française), peuvent adhérer et être assurées pour la seule garantie Décès - PTIA Toutes Causes.
• Pour la garantie DECES Toutes Causes : lors de la demande d'adhésion être âgé de moins de 75 ans
• Pour la garantie Perte Totale et Irréversible d’Autonomie : lors de la demande d'adhésion être âgé de moins de 60 ans
• Pour la garantie DECES-PTIA Accidentel : lors de la demande d'adhésion être âgé de moins de 65 ans.
• Pour la garantie Invalidité Permanente Totale supérieure ou égale à 66 % : lors de la demande d'adhésion être âgé de moins de 60 ans. Cette garantie est
nécessairement complémentaire à la garantie DECES-PTIA toutes causes.
Si l’Adhérent souhaite bénéficier de la garantie Invalidité Permanente Totale, il doit également souscrire au moins la garantie Décès Toutes Causes.
Si l’Adhérent souhaite compléter ses garanties en cours de contrat, il devra remplir une nouvelle demande d’adhésion et se soumettre aux formalités médicales
demandées par l’Assureur. L’Assureur se réserve le droit d’ajourner éventuellement la demande, en fonction de sa situation.
b) Formalités à l’adhésion
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L’admission à l’Assurance d’un Candidat est subordonnée, outre les conditions énoncées ci-dessus au paragraphe a), au résultat favorable des formalités médicales
et administratives effectuées dans tous les cas sous forme d’une demande d’adhésion, d’un questionnaire d’état de santé et le cas échéant d’une visite passée chez
le médecin et d’examens spécifiques complémentaires.
Les formalités médicales sont la résultante de la combinaison Age du Candidat à l’adhésion / Niveau de garantie (basée sur le capital DC / PTIA). Néanmoins, le
médecin conseil de l’Assureur peut, au vu des renseignements sur l’état de santé du Candidat, être amené à réclamer des renseignements complémentaires.
Après analyse du dossier d’adhésion, l’Assureur se réserve le droit de refuser l’admission d’un Candidat ou de ne l’accepter qu’avec certaines restrictions ou
moyennant surprime.
L’acceptation de l’Assurance sous réserves est notifiée au Candidat, par lettre sous pli confidentiel, mentionnant la (les) affection(s) contractée(s) antérieurement à
l’adhésion et les conditions spéciales faisant l’objet de la réserve ainsi que les conditions tarifaires.
L’émission du contrat est subordonnée à l’acceptation expresse du Candidat. Le refus du Candidat sur la réserve proposée, entraîne l’annulation de l’adhésion et s’il
y a lieu le remboursement intégral des sommes versées au titre de cette adhésion.
Article 6 - Prise d’effet des garanties
La date d’effet des garanties est fixée sur le certificat d’adhésion et correspond à la date d’acceptation de la demande d’adhésion par l’Assureur.
Elle ne peut être antérieure à la date d’acceptation du dossier médical par l’Assureur, Lorsque la garantie est assortie d’une réserve, la prise d’effet de la garantie ne
peut être antérieure à la réception de l’acceptation expresse de la réserve par le Candidat, au siège de l’Assureur.
En outre, les garanties produisent leurs effets sous réserve du paiement de la première cotisation ou fraction de cotisation.
Il est garanti à chaque adhérent le maintien de sa couverture pendant les 24 premiers mois de son adhésion.
Le tarif est garanti sur la même période tout en tenant compte du nouvel âge atteint et d’une éventuelle indexation des garanties sur le PASS (cf. article 9).
Effet différé :
L’Assureur peut accepter une prise d’effet différé qui ne pourra être au maximum que de 3 mois à compter de l’acceptation de l’adhésion.
Dans le cas d’effet différé, il sera inséré automatiquement une clause aux conditions particulières excluant de l’ensemble des garanties, toute pathologie
diagnostiquée ou Accident survenu entre la date d’acceptation de l’adhésion et la date d’effet demandée, ainsi que leurs suites et conséquences.
Article 7 - Modifications, Terme des garanties et Modalités de résiliation
Les garanties sont maintenues et renouvelées tacitement chaque année au jour anniversaire de l’adhésion sous réserve du paiement des primes conformément à
l’article 17, sauf en cas de résiliation du contrat groupe conformément à l’article 3 des présentes conditions générales.
a) Modifications des garanties
Toute modification (augmentation de garantie et/ou souscription d’une option complémentaire) demandée par l’Adhérent est soumise aux formalités d’adhésion
et prend effet après accord de l’Assureur.
b) Terme des garanties et prestations
Les garanties et prestations cessent de plein droit, pour toutes les garanties :
• Lors du non paiement des primes, conformément à l’article 18 ;
• En cas de fausse déclaration, conformément à l’article 4 et à l’article 19 ;
• En cas de demande de résiliation de la part de l’adhérent effectuée par lettre recommandée avec l’accord du Bénéficiaire si ce dernier est un Bénéficiaire
acceptant ;
• Dès le versement par l’Assureur du capital garanti en cas de Décès, de Décès par Accident ou de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie.
SAUF EN CAS DE RETICENCE, OMISSION OU FAUSSE DECLARATION FAITE DE MAUVAISE FOI, L’ASSURE, UNE FOIS ADMIS, NE PEUT ETRE EXCLU
DE L’ASSURANCE CONTRE SON GRE TANT QU’IL FAIT PARTIE DES ASSURABLES DU GROUPE ET A LA CONDITION QUE SA COTISATION AIT ETE
PAYEE ET SOUS RESERVE DES DISPOSITIONS DE L’ARTICLE L141-3 du code des assurances.
Et, en tout état de cause, au plus tard :
• Pour la garantie DECES Toutes Causes, au 85ème anniversaire de l’Assuré,
• Pour la garantie PTIA, au 65ème anniversaire de l’Assuré
• Pour la garantie DECES-PTIA Accidentel, au 65ème anniversaire de l’Assuré
• Pour la garantie IPT supérieure ou égale à 66 %, à la date de mise en préretraite de retraite qu’elle qu’en soit la cause, y compris pour inaptitude au travail ou
au 65ème anniversaire de l’Assuré
c) Modalités de résiliation
La dénonciation de tout ou partie des garanties doit intervenir dans un délai minimum de deux mois avant l’échéance anniversaire de l’adhésion. La résiliation
doit se faire par l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception au siège de l’Association.
Article 8 - Pièces remises à l’Adhérent
Conformément à l’article L.141-4 du Code des Assurances et à l’article 12 de la loi N° 89-1009 du 31 décembre 1989, l’Association est tenue de remettre à chaque
Adhérent :
• Une notice d’information définissant les garanties, les modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du sinistre.
• Un certificat d’adhésion individuel constatant son adhésion à l’Assurance. Ce certificat est délivré en deux exemplaires originaux.
Article 9 - Montant des garanties
Chaque Adhérent fixe lors de son adhésion le montant de base de chaque garantie choisie. Ces montants, sous réserve d’acceptation, sont indiqués sur le certificat
d’adhésion remis en application de l’article 8.
A chaque 1er janvier, toutes les garanties sont indexées selon la variation du Plafond Annuel de la Sécurité Sociale constatée au 1er janvier de l’année en cours.
Les cotisations sont recalculées à cette même échéance en fonction des nouveaux montants indexés des garanties.
L’Assuré a la possibilité de refuser cette indexation (par simple lettre adressé à l’Assureur au plus tard 3 mois avant son échéance anniversaire) et donc de laisser
ses garanties sur la base de l’année précédente.
Toutefois s’il refuse l’indexation pendant deux années consécutives, l’ajustement cessera définitivement de lui être proposé et pour en bénéficier à nouveau
l’Adhérent devra se soumettre au contrôle médical et à l’acceptation de l’Assureur prévu à l’article 5.
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Article 10 - Renonciation
L’Adhérent peut renoncer dans un délai de 30 jours à compter soit de la date de signature de la demande d’adhésion, soit à la date à laquelle il a eu connaissance
de réserves ou de modifications essentielles par rapport à l’offre originelle (notamment refus ou limitation de garanties). Cette renonciation doit être notifiée par lettre
recommandée adressée au siège social de l’Assureur.
MODELE DE LETTRE-TYPE DE RENONCIATION AU CONTRAT
A adresser par lettre recommandée avec accusé de réception
« Je soussigné(e), (nom, prénom) ……………………………………………………………………….. demeurant (adresse complète)
………………………………………………………………….……… déclare faire usage de la faculté de renonciation prévue par l’article L.132-5-1 du Code des
Assurances et demande l’annulation du contrat souscrit auprès de ….……………………………, officialisé par la demande d’adhésion du
…………………………………………..….… que je vous joins en retour.
Vous voudrez bien en conséquence, procéder dans les délais requis, à la restitution de l’intégralité des sommes versées au titre dudit contrat.
(date et signature) »
Article 11 – Contrôle Médical - Arbitrage
Dans tous les cas, l’Assureur se réserve le droit de réclamer tout justificatif supplémentaire qu’il juge nécessaire et de faire procéder à toute expertise pour prendre
une décision sur la prise en charge ou le maintien des prestations. Lors d’une expertise médicale, l’Assuré a la possibilité de se faire assister de son médecin dont
les frais resteront à sa charge.
À défaut de se soumettre à cet examen l’Assureur cessera toutes prestations.
En cas de contestation par l’Assuré de la décision de l’Assureur suite à une expertise médicale, l’Assuré pourra faire appel, à ses propres frais, à un médecin de son
choix pour effectuer une contre-expertise.
Si le désaccord subsiste, un troisième médecin (tiers expert) sera nommé d’un commun accord par les deux experts déjà consultés. À défaut d’accord entre les
parties, le Juge du Tribunal de Grande Instance du domicile de l’Assuré procédera à la désignation de ce tiers expert. Lors de l’arbitrage, chaque partie prendra en
charge les frais du médecin le représentant. Quant aux honoraires et frais de nomination du tiers expert, ils seront réglés par moitié entre l’Assureur et l’Assuré.
Article 12 – Examen des réclamations et règlement des litiges
Le présent contrat est soumis au droit français. Pour toutes réclamations ou communications les Adhérents doivent écrire à : UGIP – 22-24 rue Saint Georges –
75009 PARIS.
En cas de désaccord, et après avoir épuisé toutes les voies de recours internes à l’Assureur, il pourra être demandé l'avis du Médiateur de la Fédération Française
des Sociétés d’Assurance (FFSA), dont les coordonnées seront adressées sur simple demande à l’Assureur.
Tout litige né de l’exécution, de l’inexécution ou de l’interprétation du présent contrat sera de la compétence des juridictions françaises.
Toute action dérivant de ce contrat se prescrit par 2 ans à compter de l’événement qui y donne naissance (article L 114-1 et 2 du Code des assurances).
La prescription est portée à 10 ans dans les contrats d’assurance sur la vie lorsque le Bénéficiaire de la prestation est une personne distincte du
contractant et dans les contrats d’assurance contre les Accidents atteignant les personnes, lorsque les Bénéficiaires sont les ayants droit de l’Assuré
décédé.
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre. L’interruption de
la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l’Assuré à l’Assureur en ce qui
concerne le règlement des prestations.
Article 13 – Informatique et Libertés
Par la signature de la demande d’adhésion, l’Adhérent et l’Assuré s’il s’agit d’une personne distincte déclarent consentir librement et sans réserve au traitement des
informations et données personnelles qu'ils fournissent à l'Assureur. Ces informations ne seront utilisées que dans le but d'assurer le bon traitement de l’adhésion
en exécution du contrat d’assurance.
Dans le cadre de ce traitement, les informations recueillies pourront être communiquées aux autres sociétés du groupe auquel appartient l'Assureur, ainsi qu'à des
mandataires, sous-traitants, réassureurs et organismes professionnels, au sein ou en dehors de l'Union Européenne.
Pour ce qui concerne des transferts de données à des pays n'assurant pas un niveau de protection adéquat au sens de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, modifiée
par la loi du 6 août 2004, l'Assureur a pris toutes les mesures nécessaires à la protection de la confidentialité et à la sécurité des données personnelles.
Conformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, l’Adhérent et l'Assuré peuvent exercer leurs droits d'accès,
d'opposition ou de rectification aux informations les concernant qui figureraient sur tout fichier à l'usage de l'Assureur, des autres sociétés du groupe, de ses
mandataires, de ses sous-traitants, de ses réassureurs ou des organismes professionnels, au sein ou en dehors de l'Union Européenne. Ce droit d'accès,
d'opposition ou de rectification peut être exercé auprès de l’Assureur.
TITRE II : GARANTIES
Article 14 - Définition des garanties
A- On appelle Garantie DECES - PTIA Toutes Causes, la garantie prévoyant le paiement d’un capital en cas de Décès ou en cas de Perte Totale et Irréversible
d’Autonomie de l’Assuré, sous réserve des exclusions listées à l’article 15.
La Perte Totale et Irréversible d’Autonomie, dont la preuve incombe à l’Assuré, est reconnue si elle remplit les conditions prévues ci-après :
• L’Assuré est dans l’impossibilité absolue et définitive de se livrer à la moindre activité ou au moindre travail pouvant lui procurer gain ou profit.
• L’Assuré est obligé en outre, de recourir pendant toute son existence à l’aide d’une tierce personne rémunérée pour accomplir tous les actes ordinaires de
la vie courante.
• L’état de santé de l’Assuré est définitivement consolidé et reconnu comme tel par l’Assureur avant son 65ème anniversaire.
Le paiement du capital au titre du Décès ou de la Perte Totale et Irréversible d’Autonomie met fin à toutes les garanties du contrat.
B- On appelle Garantie DECES-PTIA Accidentel, la garantie prévoyant le paiement d’un capital supplémentaire au capital dû au titre de la garantie Décès Toutes
Causes définie ci-dessus, en cas de Décès de l’Assuré, consécutif à un Accident survenu pendant la période de garantie, sous réserve des exclusions prévues
à l’article 15.
Pour donner droit aux prestations ci-dessus, le Décès doit se produire dans les douze mois suivant cet Accident et être la conséquence directe de ce dernier. La
preuve de la relation de cause à effet entre l’Accident et la survenance du sinistre ainsi que la nature de l’Accident incombent au(x) Bénéficiaire(s).
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Le paiement du capital au titre du Décès Accidentel met fin à toutes les garanties du contrat.
C- On appelle garantie INVALIDITE PERMANENTE TOTALE supérieure ou égale à 66 %, la garantie prévoyant le paiement d’un capital en cas d’Invalidité
Permanente Totale mettant l’Assuré dans l’impossibilité définitive de se livrer à toute occupation et/ou à toute activité rémunérée lui procurant gain ou profit et
sous réserve des exclusions prévues à l’article 15.
L’Assuré est considéré en état d’Invalidité Permanente Totale, si à la suite d’un accident ou d’une maladie, survenu pendant la période de couverture du contrat,
le médecin-conseil de l’Assureur reconnaît que son état de santé est consolidé dans un délai de 3 ans à compter de ladite maladie ou accident et avant la date
de sa mise en préretraite ou en retraite qu’elle qu’en soit la cause, y compris pour inaptitude au travail ou son 65ème anniversaire, et justifie un taux d’Invalidité
supérieur ou égale à 66% suivant les modalités prévues ci-dessous.
Le taux global d’Invalidité ouvrant droit aux prestations en cas d’Invalidité Permanente résulte de la combinaison du taux d’incapacité fonctionnelle et du taux
d’incapacité professionnelle suivant le tableau ci-dessous.
− L’incapacité fonctionnelle, physique ou mentale, est appréciée et chiffrée en se référant au barème indicatif des incapacités en droit commun (Barème du
Concours Médical)
− L’incapacité professionnelle est appréciée et chiffrée en fonction de la profession exercée antérieurement à la maladie ou à l’Accident générateur de
l’Invalidité, en tenant compte :

Des conditions normales d’exercice de la profession ;

Des possibilités d’exercice qui subsistent après recours aux aides techniques disponibles;

Des possibilités de reclassement dans une profession équivalente en rapport avec ses aptitudes professionnelles et rémunérations
antérieures.
Ces taux seront évalués par voie d’expertise médicale.
Taux d’incapacité
professionnelle
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
20%
25,20%
27,14%
28,85%
30,37%
31,75%
33,02%
34,20%
30%
40%
30,00%
33,02%
35,57%
37,80%
39,79%
41,60%
43,27%
44,81%
31,75%
36,34%
40,00%
43,09%
45,79%
48,20%
50,40%
52,42%
54,29%
Taux d’incapacité fonctionnelle
50%
60%
70%
29,24%
33,02%
36,59%
36,94%
41,60%
46,10%
42,17%
47,62%
52,78%
46,42%
52,42%
58,09%
50,00%
56,46%
62,57%
53,13%
60,00%
66,49%
55,93%
63,16%
70,00%
58,48%
66,04%
73,19%
60,82%
68,68%
76,12%
63,00%
71,14%
78,84%
80%
40,00%
50,40%
57,69%
63,50%
68,40%
72,69%
76,52%
80,00%
83,20%
86,18%
90%
43,27%
54,51%
62,40%
68,68%
73,99%
78,62%
82,79%
86,54%
90,00%
93,22%
100%
46,42%
58,48%
66,94%
73,68%
79,37%
84 ,34%
88,79%
92,83%
96,55%
100,00%
Ce taux ne fait en aucun cas référence au taux d’incapacité déterminé par la Sécurité Sociale, la COTOREP ou tout autre organisme social et ne peut en aucun cas
être assimilé au classement dans la 2ème catégorie des invalides de la Sécurité Sociale.
Article 15 - Exclusions
SONT EXCLUES DU PRESENT CONTRAT, LES CONSEQUENCES :
− DE LA GUERRE ETRANGERE LORSQUE LA FRANCE EST PARTIE BELLIGERANTE, DE LA GUERRE CIVILE. EN CAS DE GUERRE, LE PRESENT CONTRAT N'AURA
D'EFFET QUE DANS LES CONDITIONS QUI SERONT DETERMINEES PAR LA LEGISLATION A INTERVENIR SUR LES ASSURANCES SUR LA VIE EN TEMPS DE
GUERRE.
− D’ACTES DE TERRORISME OU DE SABOTAGE, D'EMEUTES OU MOUVEMENTS POPULAIRES, DE RIXES (SAUF CAS DE LEGITIME DEFENSE), DE CRIMES ET
DELITS, DE PARIS LORSQUE L’ASSURE Y A PRIS UNE PART ACTIVE
− DIRECTES OU INDIRECTES DES RAYONNEMENTS NUCLEAIRES ET IONISANTS NON LIES A UN TRAITEMENT MEDICAL OU DE LA TRANSMUTATION DE L’ATOME.
− DU SUICIDE DE L'ASSURE SURVENANT DURANT LA PREMIERE ANNEE D'ADHESION, D'UNE TENTATIVE DE SUICIDE OU D'UN FAIT DE L'ASSURE OU DU
BENEFICIAIRE COMMIS DANS L'INTENTION DE SE PROCURER LES AVANTAGES OFFERTS PAR LE CONTRAT.
− DE L'IMPREGNATION ALCOOLIQUE RECONNUE MEDICALEMENT OU D’UN ETAT ALCOOLIQUE LORSQUE LE TAUX D’ALCOOL DANS LE SANG EST SUPERIEUR
OU EGAL AU TAUX PREVU PAR LA LEGISLATION EN VIGUEUR EN FRANCE (ART. L 1 DU CODE DE LA ROUTE) LORS D'UN ACCIDENT AU COURS DUQUEL
L'ASSURE SERAIT RECONNU RESPONSABLE.
− DE L’USAGE DE DROGUES, STUPEFIANTS, PRODUITS MEDICAMENTEUX OU TRANQUILLISANTS A DOSE NON PRESCRITE PAR UNE AUTORITE MEDICALE.
− DE LA PRATIQUE PROFESSIONNELLE DE TOUS SPORTS AINSI QUE CELLE EN QUALITE D’AMATEUR, MEME A TITRE OCCASIONNEL, DES SPORTS SUIVANTS:
TOUS SPORTS AERIENS, SAUT A L’ELASTIQUE, VOLTIGE, PLONGEE SUBAQUATIQUE AVEC APPAREIL AUTONOME, SAUT A SKI SUR TREMPLIN, SKI
ACROBATIQUE, SPELEOLOGIE, CANYONING, ALPINISME DE HAUTE MONTAGNE, VARAPPE ET ESCALADE. (L'EXCLUSION RELATIVE A LA PRATIQUE D'UN
SPORT EXCLU PEUT EVENTUELLEMENT ETRE LEVEE OU RACHETEE PAR LE BIAIS D'UNE SURPRIME, SOUS RESERVE D'INFORMATIONS PRECISES
PERMETTANT A L'ASSUREUR D'EVALUER LE RISQUE SPORTIF.)
− DE LA PARTICIPATION A DES COURSES, COMPETITIONS OU ESSAIS PREPARATOIRES COMPORTANT L’UTILISATION D’UN VEHICULE OU D’UNE EMBARCATION
A MOTEUR AINSI QUE TOUTES TENTATIVES DE RECORDS. (CETTE EXCLUSION ETRE LEVEE OU RACHETEE PAR LE BIAIS D'UNE SURPRIME, SOUS RESERVE
D'INFORMATIONS PRECISES PERMETTANT A L'ASSUREUR D'EVALUER LE RISQUE.)
− D’ACCIDENT DE NAVIGATION AERIENNE LORSQUE L’ASSURE EST A BORD D’UN APPAREIL NON MUNI D’UN CERTIFICAT VALABLE DE NAVIGATION OU
CONDUIT PAR UN PILOTE NE POSSEDANT PAS POUR L’APPAREIL UTILISE DE BREVET OU LICENCE EN COURS DE VALIDITE.
− D’ACCIDENTS OU DE MALADIES DONT LA SURVENANCE OU LA PREMIERE CONSTATATION MEDICALE EST ANTERIEURE A LA DATE D’ADHESION DU
CONTRAT. TOUTEFOIS LES CONSEQUENCES D’ACCIDENTS OU DE MALADIES CONSTATES AVANT L’ADHESION DU CONTRAT ET DECLARES A CETTE
OCCASION NE SONT PAS EXCLUES, SAUF MENTIONS SPECIALES FIGURANT SUR LES CONDITIONS PARTICULIERES DU CONTRAT.
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SONT DE PLUS EXCLUES DE LA GARANTIE INVALIDITE PERMANENTE ET DOUBLEMENT DU CAPITAL DECES EN CAS D’ACCIDENT, LES CONSEQUENCES :
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DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES, DEPRESSIONS NERVEUSES, AFFECTIONS PSYCHOTIQUES, MALADIES MENTALES ET SYNDROMES DEPRESSIFS N'AYANT
PAS ENTRAINE UNE HOSPITALISATION DE PLUS DE 30 JOURS CONTINUS.
DES TRAITEMENTS ESTHETIQUES SAUF CHIRURGIE REPARATRICE CONSECUTIVE A UNE MALADIE OU UN ACCIDENT GARANTI.
DE LA PRATIQUE EN QUALITE D’AMATEUR DES SPORTS SUIVANTS: SPORTS DE COMBAT ET DE LUTTE, HOCKEY SUR GLACE, LUGE DE COMPETITION,
COURSE EQUESTRE, JUMPING, RAFTING, FOOTBALL AMERICAIN, RUGBY. (L'EXCLUSION RELATIVE A LA PRATIQUE D'UN SPORT EXCLU PEUT
EVENTUELLEMENT ETRE LEVEE OU RACHETEE PAR LE BIAIS D'UNE SURPRIME, SOUS RESERVE D'INFORMATIONS PRECISES PERMETTANT A L'ASSUREUR
D'EVALUER LE RISQUE SPORTIF.)
Article 16 - Etendue territoriale
L'Assuré est couvert dans le monde entier sous réserve d'un accord préalable de l'Assureur en cas de séjours ou voyages excédant une durée de 90 jours par an en
dehors de l'Union Européenne, la Norvège, la Suisse, l’Islande, le Liechtenstein.
Toutefois, les prestations prévues en cas d'Invalidité Permanente et de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie ne pourront être versées que lorsque l'Assuré sera
rapatrié en France métropolitaine.
TITRE III : COTISATIONS
Article 17 - Paiement des cotisations
L’Assurance est consentie moyennant le paiement d’une cotisation calculée compte tenu de l’âge de l’Assuré et du montant de chaque garantie.
A chaque 1er janvier la cotisation évoluera en fonction de l’âge de l’Assuré.
L’âge de l’Assuré est déterminé chaque année par différence de millésimes entre l’année en cours et l’année de naissance.
La cotisation est payable d’avance. Son échéance principale est fixée au jour anniversaire de l’adhésion.
La cotisation annuelle peut être aussi payée mensuellement, trimestriellement, ou semestriellement moyennant d’éventuels frais de fractionnement définis sur la
demande d’Adhésion.
Article 18 - Défaut de paiement des cotisations
Le paiement d’une cotisation maintient le contrat en vigueur jusqu’à la date d’échéance de la cotisation suivante.
A défaut du paiement d’une cotisation par un Adhérent dans les dix jours de son échéance, conformément aux dispositions des articles L.113-3, L.132-20 et L.141-3
du Code des Assurances, les garanties le concernant sont résiliées quarante jours après l’envoi de la lettre recommandée adressée à l’Adhérent.
TITRE IV : PRESTATIONS EN CAS DE SINISTRE
Article 19 - Déclaration de sinistre
Les pièces suivantes doivent être adressées à l’Association – 73-75 rue Brillat-Savarin 75013 PARIS. Les documents médicaux doivent être adressés sous pli
confidentiel à l’attention du Médecin-conseil.
1 - Garanties DECES-PTIA Toutes Causes – DECES-PTIA Accidentel :
En cas de Décès de l’Assuré, le(s) Bénéficiaire(s) devra (ont) transmettre une demande de versement du capital décès accompagnée des pièces suivantes :
• L’original du certificat d’adhésion et de ses avenants le cas échéant.
• Un extrait d’acte de décès de l’Assuré.
• Un certificat médical indiquant la cause du décès.
• Une attestation de vie du (des) Bénéficiaire(s).
En cas de PTIA de l’Assuré, celui-ci devra transmettre une demande de versement du capital décès accompagnée des pièces suivantes :
• Un certificat médical attestant que l’Assuré est définitivement incapable d’exercer toute activité rémunérée, que son état l’oblige à recourir à l’assistance d’une
tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie, la nature des blessures ou de la maladie, leurs séquelles permanentes et la date de consolidation
de l’Invalidité (définition article 14 § A).
Pour la garantie complémentaire Accident, le(s) Bénéficiaire(s) devra (ont) apporter la preuve de l’origine accidentelle en fournissant le PV de gendarmerie qui
précisera la date de survenance et les circonstances de l’accident et apporter la preuve de la relation directe entre l’événement accidentel et la réalisation du
sinistre.
2 - Garantie Invalidité Permanente Totale supérieure ou égale à 66%
Pour la garantie Invalidité Permanente et Totale de l’Assuré, celui-ci devra transmettre une demande de versement du capital accompagnée des pièces suivantes :
• Un certificat médical attestant que l’Assuré est dans l’impossibilité définitive de se livrer à toute occupation et/ou à toute activité rémunérée lui procurant gain ou
profit (définition article 14 § C).
NOTA : Les pièces émanant de la COTOREP ou tout organisme social assimilé ne permettent pas de justifier d’un état d’Invalidité Permanente Totale.
L’Assureur peut être amené, dans le cadre du versement d’une prestation au titre des garanties précitées, à réclamer tout justificatif supplémentaire.
Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse de la part de l’Assuré ou de ses ayants droit, de même que la production de documents inexacts ou
mensongers quant à la date, aux circonstances ou aux conséquences du sinistre, entraînent la déchéance de tout droit à indemnité pour le sinistre en cause.
Article 20 – Paiement des prestations
En cas de décès ou de reconnaissance d’un état de santé de l’Assuré ouvrant droit aux prestations conformément à l’ensemble des modalités du présent contrat,
l’Assureur s’engage à régler le capital du au titre des garanties souscrites par l’Adhérent dans les 30 jours suivant la réception du dossier complet conformément à
l’article 19. L’Assureur n’est en aucun cas tenu à paiement des suites consécutives à un sinistre déjà réglé et dont elle a reçu régulièrement quittance.
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