FORMULAIRE D`ADHÉSION AU DÉPÔT DIRECT (Compte en livre

FORMULAIRE D'ADHÉSION AU DÉPÔT DIRECT (Compte en livre sterling seulement)
Veuillez informer l'organisme concerné de tout changement aux renseignements qui figurent dans le présent formulaire.
Adhésion
Modification
CRSNG
CRSH
Type de titulaire
Nom:
Titulaire d'une bourse
Adresse en Grande Bretagne:
Autre (spécifiez) : __________________
Membre de comité
N° de l'Octroi ou du Voyage:
N° de téléphone:
Courriel:
Doit être rempli par l'institution financière ou le bureau de poste où vous voulez votre paiement déposé.
Cochez la case du compte approprié.
Numéro de compte bancaire International et Identifiant de banque
N° d'IBAN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° BIC SWIFT: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Compte postal
N° d'identification du bureau de poste: |__|__|__|__|__|__|__|__|
N° de compte: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom(s) du(des) titulaire(s) du compte
Nom, adresse et code postal de l'institution financière
Cachet de l'institution accepté
N° de téléphone de l'institution financière:
Signature du représentant
de l'institution financière:
Date:
En apposant ma signature ci-dessous, j'autorise le CRSNG ou le CRSH de convertir les dollars canadiens en livre sterling et de
déposer le(s) paiement(s), jusqu'à nouvel ordre, dans mon compte bancaire par le biais du dépôt direct. Je m'engage à accepter le
taux de change appliqué au(x) paiement(s). Je reconnais également que ni le gouvernement du Canada ni ses agents ne seront
responsables à moi-même pour des dommages spéciaux, indirects ou accessoires résultant du retard.
Signature:
Date:
Pour tout renseignements sur l'inscription au dépôt direct, veuillez acheminer votre question au [email protected] ou au
[email protected].
S'il vous plaît faire parvenir ce document, dûment rempli, par
la poste à:
télécopieur à:
CRSNG ou CRSH
Division des finances (Dépôt Direct)
350, rue Albert
C.P. 1610
Ottawa ON K1P 6G4
CRSNG ou CRSH
Division des finances (Dépôt Direct)
613-996-0458
Rservé à l'usage du CRSNG ou du CRSH.
Créé par:
La diligence raisonnable pourrait être nécessaire.
Vérification par:
Protégé une fois complété