BORDURE Pierre

1 INTRODUCTION
Le paquet acoustico - facial (PAF) au niveau de l’angle ponto-cérébelleux, est en rapport
étroit avec les vaisseaux issus du système basilaire, si bien que des contacts
neuroartériels pathologiques ont été rapportés dans la littérature, appelés dans ce cas les
conflits neuro-vasculaires (Bonafe, 2000).
La fréquence des contacts avec le PAF pour chaque vaisseau du système basilaire varie
beaucoup selon la littérature mais les artères les plus souvent rencontrées sont l’artère
cérébelleuse postéro-inférieure et l’artère cérébelleuse antéro-inférieure (AICA) suivies à
distance par l’artère vertébrale (Magnan et al., 1997). L’artère cérébelleuse antéroinférieure (AICA) est l’artère principalement retrouvée dans la région méatale, en
donnant l’artère labyrinthique destinée au labyrinthe membraneux de l’oreille interne.
Des boucles de l’ AICA sont constamment rencontrées au cours d’études anatomiques de
l’angle ponto-cérébelleux(Gultekin et al., 2008).
Ces conflits, à 95% dus aux boucles artérielles, sont mis en cause dans des pathologies
cochléo-vestibulaires telles que les surdités brutales (Okamura et al., 2000), les
acouphènes, des vertiges et surtout dans les anomalies du nerf facial tels que les
spasmes hémi-faciaux (Gorrino Angulo et al.) , par micro compression respectivement
soit de la branche cochléaire, et vestibulaire du nerf VIII, soit du nerf facial. En effet, à
l’origine du névraxe de ces nerfs existe un court segment de 3mm, zone de jonction entre
la myéline centrale et la myéline périphérique (Root exit zone ou REZ) où les nerfs sont
susceptibles d’être comprimé par un vaisseau . (Kawashima et al., 2009)
Toutefois, les symptômes cliniques décrits précédemment ne relèvent pas forcément
d’un conflit entre un vaisseau et le PAF. L’objectif de notre travail a donc été de décrire
les rapports anatomiques du paquet acoustico-facial avec les artères de la citerne pontocérébelleuse grâce à l’apport de l’imagerie médicale, pour pouvoir faciliter la
différenciation entre une variation anatomique sans manifestation clinique concordante
et un contact pathologique ou conflit.
1
2 RAPPELS ANATOMIQUES
2.1 Paquet acoustico facial (PAF)
2.1.1 Eléments du paquet acoustico facial
Il comprend le nerf facial (VII), considéré comme nerf moteur exclusif des muscles de la
mimique, associé au nerf intermédiaire (VII bis) et du nerf vestibulo-cochléaire (VIII),
sensoriel, lui-même formé du nerf vestibulaire intervenant dans l’équilibre et du nerf
cochléaire qui recueille les sensations auditives.
SUP
G
Nerf
facial
(VII)
Nerf VII bis
Nerf cochléovestibulaire
(VIII)
Figure 1- Eléments du paquet acoustico facial en séquence T2 CISS 3D IRM : vue
frontale du tron cérébral
2
2.1.2 Origine du PAF
Les nerfs qui composent le PAF naissent du sillon bulbo-protubérantiel. A leur origine est
décrit ce qu’on appelle la REZ, court segment démyélinisé de 3mm, voir Figure 2), situé dans
le deuxième espace de l’angle ponto-cérébelleux, ou espace médio-interne (Bonafe, 2000),
ANTERO
SUP
G
MAI
REZ
Figure 1 : REZ (Root Exit Zone) en séquence T2 CISS 3D IRM, coupe oblique ; La
REZ est située à l’émergence des nerfs du PAF au niveau du sillon bulbo-pontique. Elle
est parfaitement visible en coupe oblique. On identifie le méat acoustique interne (MAI).
3
2.1.3 Trajet cisternal
Le nerf VII sort du névraxe au niveau de la partie médiale de l’angle ponto-cérébelleux, en
avant et en dedans du nerf VIII. Entre eux se place le nerf VII bis, beaucoup plus grêle. Le
nerf VII, d’abord situé dans la fosse crânienne postérieure, se portant en avant, en dehors et
légèrement en haut, l’ensemble nerveux traverse la citerne ponto-cérébelleuse (qui enrobe le
PAF presque jusque au fond du CAI, le trijumeau, la veine de DANDY et l’ AICA), en
direction du méat acoustique interne. Le nerf VIII, d’abord situé en dehors et en arrière, se
place progressivement en dessous du nerf VII. Le nerf VII bis est compris entre eux,
répondant en particulier à la branche vestibulaire.
ANTERO SUP
Citerne ponto
cérébelleuse
G
Sillon
bulbo_pontique
VII
VIII
Cochlée
Figure 2: Le paquet acoustico-facial en séquence T2 CISS 3D IRM, coupe oblique ; La
séquence CISS identifie le nerf facial (en avant), clairement séparé du nerf cochléo
vestibulaire (en arrière du VII). La coupe axiale permet de distinguer la cochlée, le sillon
bulbo-pontique ainsi que le nerf abducens en avant (peu visible à droite sur cette coupe
oblique)
4
2.2 Artères de la citerne de l’angle ponto-cérébelleux
2.2.1 AICA
L’artère cérébelleuse antéro-inférieure naît le plus souvent du bord latéral de l’artère basilaire,
à la partie inférieure du pont, parfois de l’artère vertébrale homo ou contro latérale, ou d’un
tronc commun avec la PICA. Après un court passage dans la citerne pré-pontique, elle
traverse l’angle ponto-cérébelleux et croise le paquet acoustico-facial en libérant
habituellement l’artère labyrinthique qui se dirige vers le méat acoustique interne.
Immédiatement après avoir croisé le nerf cochléo-vestibulaire, l’ AICA se divise en deux:
une branche qui descend latéralement le bord antéro-médial de l’hémisphère
cérébelleux. Après un court trajet sinueux d’un centimètre, elle envoie une branche
constante de taille variable qui s’anastomose au niveau de la surface médiale de
l’hémisphère avec une branche cérébelleuse de la PICA.
Une branche latérale qui décrit des boucles sur le bord supérieur du flocculus, où elle
se lie à la surface du pédicule cérébelleux moyen avant de s’anastomoser avec de
nombreuses branches des autres principales artères cérébelleuse.
Dans certains cas, une artère cérébelleuse antéro-inférieure peut suppléer une artère postéroinférieure hypoplasique ou absente (Atkinson, 1949), ce qui constitue la variation la plus
souvent retrouvée.
SUP
Tronc
Basilaire
G
Sillon bulbopontique et
oirigine PAF
AICA
5
2.2.2 ASCA
Il en existe habituellement une de chaque côté, mais leur nombre est très variable, jusqu’à
trois du même côté. Elles naissent à la partie terminale du tronc basilaire, contournant les
pédoncules cérébraux et se ramifient en branches vermienne et hémisphérique à la face
supérieure du cervelet. De profil, elles présentent d’abord une courbe harmonieuse concave en
haut sous-jacente à celle des artères cérébrales postérieures; puis un trajet ascendant
contournant le culmen ; enfin, elles redescendent le long de la face supérieure du cervelet
souvent pour soutenir l’ AICA dans la région méatale ou pour la suppléer lorsque cette
dernière est hypoplasique.
2.2.3 PICA
Les artères cérébelleuses postéro-inférieures sont les branches principales de l’artère
vertébrale intracrânienne. Symétriques, elles naissent à un niveau variable et présentent deux
segments parfaitement identifiables : latérobulbaire et amygdalien. Dans ce deuxième
segment, chacune d’elles décrit une boucle dont le sommet est un bon repère du toit du IVe
ventricule (Chiras et al., 2002), puis elle se divise en branches lobaire et vermienne. Comme
décrit ci-dessus, elle peut naître d’une origine commune avec l’artère cérébelleuse antéroinférieure, et moins souvent la supplée lorsque cette dernière est hypoplasique. En revanche,
l’ AICA donne souvent une branche médiale descendante vers le territoire de la PICA (au cas
où celle ci est hypoplasique ou inexistante), qui croise la citerne ponto-cérébelleuse, qui longe
le canal de l’hypoglosse avant de donner ses branches cérébelleuses.
6
3 MATERIEL ET METHODES
3.1 PATIENTS
L’étude a porté sur 52 patients répertoriés dans la base de données du PACS, tous atteints
d’un schwannome cochléo-vestibulaire, et traités du 25/02/2009 au 22/122011 par radio
chirurgie stéréotaxique. Il convient de préciser que c’est le côté controlatéral au schwannome
qui a été étudié.
HOMME
FEMME
SCHWANNOME
DROIT
8
18
SCHWANNOME
GAUCHE
7
19
3.2 MOYENS D’EXPLORATIONS
L’IRM est l’examen de choix pour explorer l’angle ponto-cérébelleux. Il a pour objectif
d’étudier le paquet acoustico-facial dans son trajet cisternal, la zone d’émergence (REZ), et la
recherche de conflits artères-nerfs.
Nous avons donc travaillé sur la station de travail Advantage Workstation de référence log
AW 43-05 à partir d’une base de données du PACS sur des séquences CissT2 3D . Nous
avons utilisé une IRM 1,5 T (Tesla) Sonata Siemens) avec une épaisseur de coupe de 0,7mm,
des TE : 5,3ms/TR :10,6 ms, une matrice de 320x240 en une seule acquisition. L’intérêt est de
fortement pondérer T2, avec des séquences tridimensionnelles, et d’utiliser des voxels carré
de 0,7mm, très bien adapté à l’étude des nerfs et des artères. .
3.3 METHODES
Nous avions trois plans de coupes, l’un axial, pour se diriger dans la citerne, des coupes
obliques pour étudier les rapports entre le paquet acoustico facial et les vaisseaux artériels,
ainsi que des coupes sagittales pour identifier si il y avait contact ou seulement croisement
de(s) artères avec les nerfs VII et VIII.
Le critère anatomique principal à analyser est la détermination du lieu préférentiel des
croisements entre le paquet acoustico-facial et les différentes artères du système vertébrobasilaire (en particulier l’ AICA), soit dans le méat, aux 2/3 distaux à la moitié, au 1/3
proximal de la citerne ponto-cérébelleuse, ou au niveau de la REZ.
Après avoir établi une base de donnée, les critères anatomiques retenus pour répondre à
l’objectif de cette étude anatomique sont :
- Topographie du croisement dans la citerne ponto-cérébelleuse : critère principal
7
- Présence d’un contact avec un nerf du paquet acoustico facial et sa
topographie(oui/non) :critère secondaire
Autres critères retenus :
- L’influence d’une boucle dans les contacts avec le PAF.
- Nerf concerné par le contact ave une artère : soit le nerf cochléo-vestibulaire, soit le nerf
facial ou bien les deux.
- Situation de l’artère par rapport au paquet acoustico facial (supérieur, inférieur) lors d’un
croisement avec le PAF.
- Entrée de l’artère dans le méat (oui/non) et à quelle profondeur, c’est à dire si la
pénétration de l’artère concerne moins de 50% du méat ou davantage.
- Artère(s) concernée(s) par un croisement et par un contact : AICA, ASCA ou PICA
- Déviation du trajet du nerf (en effet, par opposition aux vaisseaux qui ont un trajet
sinueux, celui des nerf est rectiligne)
8
4 RESULTATS
4.1 Croisements et contacts entre artères du système basilaire et le PAF
La séquence CISS en IRM nous a permis d’identifier 70 croisements avec le PAF. L Il a été
montré que la majorité des croisements, soit 50% (n= 35 avec n étant le nombre de
croisements) se faisaient dans la partie distale de la citerne ponto-cérébelleuse, c’est à dire
dans les 2/3 distaux de cette citerne. Les croisements au niveau de la REZ (figure 3B) ne
représentaient que 11,4% des croisements (n= 8). Dans les autres cas le croisement
s’effectuait au niveau du 1/3 moyen.
Les contacts artères-PAF ont été mis en évidence par coupe sagittale, frontale ou oblique.
Trente neuf contacts au total ont été identifiés, la plupart en distal (figure 3A) soit 48,7%
(n=19) et 2 contacts au niveau de la REZ, soit 5,13%, un établi par l’ AICA et l’autre par l’
ASCA. Sur les 52 patients, nous n’avons pas observé de contacts pour 21 d’entre eux.
Tableau 1 : Proportion de croisements et de contacts des artères du système basilaire
avec le PAF aux différentes zones topographiques de la citerne ponto-cérébelleuse
Régions de Croisement(s)
la citerne
(n=nombre
croisements)*
en
% Contact(s) en %
de (n= nombre de contacts)**
REZ
10,9611,4 (n=8)
5,13 (n=2)
Proximal
(1/3
proximal)
22,8 (n=16)
28,2(n=11)
Moitié
12,8 (n=9)
15,4 (n=6)
Distal (2/3
50 (n=35)
distal)
48,7 (n=19)
Méat
2,56 (n=1)
2,8 (n=2)
* Pour 70 croisement au total ** Pour 39 contacts au total
9
SUP
G
Contact entre
ASCA et
nerf facial
ASCA
Figure 3A: Exemples de lieux de croisements artère-PAF dans la citerne pontocérébelleuse en séquence T2 CISS 3D IRM en coupe oblique (3A); montrant un
croisement de l’ AICA à la partie inférieure de la REZ du nerf facial avec probablement
un contact avec la REZ).
ANT
G
ASCA
AICA
Figure 3B: Exemples de lieux de croisements artère-PAF dans la citerne pontocérébelleuse en séquence T2 CISS 3D IRM en coupe axiale ( B) ; montrant un contact
entre l’ ASCA et le nerf cochléo-vestibulaire dans la partie distale (l’ASCA après son
contact croise l’ AICA qui se dirige vers le méat acoustique) de la citerne pontocérébelleuse.
10
4.2 Artères du système basilaire mises en jeu dans les contacts avec le PAF
L’AICA a été impliquée dans 67,14% (n=47) des croisements avec le PAF, l’ ASCA dans
22,86% (n=16) et la PICA dans 10% (n=7).L’AICA était retrouvée dans 69,20% des contacts
(n=27), l’ ASCA dans 20,5% (n=8) et la PICA dans les 10,25% restants (n=4).
Nous avons constaté, lors de l’étude des croisements de l’ AICA, que lorsque il y avait un
croisement, dans 55,10% des cas, il y avait un contact. La même étude pour l’ ASCA montre
qu’il y avait contact dans 56,25% des cas, et 50% de contact pour les croisements de la PICA.
Le tableau 2 montre que dans 25% des croisements au niveau de la REZ, il y avait un contact,
alors que dans le tiers proximal de la citerne ponto-cérébelleuse, on retrouvait 68,75% de
contacts si il y avait un croisement avec le PAF.
D’autres caractéristiques concernant ces artères ont pu être relevées notamment concernant
leur position par rapport au PAF lors des croisements ( soit supérieure au nerf soit en position
inférieure). En effet, l’ AICA croisait en dessous le paquet dans 68,08% des cas (n=32, n étant
le nombre de croisements de l’artère correspondante avec le PAF)), l’ ASCA croisait
majoritairement le PAF à son bord supérieur, dans 75% de ses croisements avec le PAF
(n=12), et la PICA le bord inférieur du PAF dans 85,7% de ses croisements (n=6).
Tableau 2 : Rapport entre le nombre de contact et le nombre de croisements par artère
et par zone de la citerne ponto-cérébelleuse
Artère
REZ
PROX.
MOITIE
DISTAL
MEAT
AICA
1/5
5/8
4/6
16/26
1/2
PICA
0/1
3/3
0
1/3
0
ASCA
1/2
3/5
2/3
2/6
0
% contacts
25%
68,75%
66,6%
51,4%
50%
Tableau 3 : Répartition de la position de chaque artère (supérieur ou inférieur) par
rapport au PAF lors des croisements avec le PAF*
Position de l’artère
ASCA
AICA
PICA
Supérieur
n=12
n=15
n=1
Inférieur
n=4
n=32
n=6
* n= représente le nombre de croisements pour chaque artère.
11
SUP
G
Contact ASCA -VIII
ASCA
Figure 4A : Artères impliquées dans les croisements en séquence T2 CISS 3D IRM en
coupe frontale; on observe une bifurcation de l’ ASCA donnant une branche qui se
dirige vers le bord latéral de la citerne et une branche ascendante qui fait un contact
supérieur avec le VIII.
Tronc
basilaire
Croisements entre
l’AICA et le PAF
Pont du tronc
cérébral
Figure 4B : Artères impliquées dans les croisements en séquence T2 CISS 3D IRM en
coupe axiale; Sur la coupe axiale, on peut constater le croisement supérieur de l’ AICA
en distal la frontière du méat et le croisement du PAF en proximal de l’ ASCA .
ANT
12
G
Croisement PICAnerf VII
Mis en forme : Index, Espace Avant :
12 pt, Après : 6 pt, Ne pas ajuster
l'espace entre le texte latin et asiatique,
Ne pas ajuster l'espace entre le texte et
les nombres asiatiques, Taquets de
tabulation : 0,48 cm,Gauche + 1,5
cm,Gauche + 2,75 cm,Gauche + 4,01
cm,Gauche + 5,25 cm,Gauche + 6,5
cm,Gauche + 7,75 cm,Gauche + 9,02
cm,Gauche + 10,25 cm,Gauche +
11,5 cm,Gauche + 12,75 cm,Gauche
Nerf VIII
Figure 4C : Artères impliquées dans les croisements en séquence T2 CISS 3D IRM en coupe
axiale. Sur cette coupe axiale, on observe un bref croisement supérieur du PAF par la PICA
(très fine). Au sommet de sa boucle, la PICA entre en contact avec le nerf facial dans la partie
proximale le la citerne ponto-cérébelleuse.
Tableau 4 : Artères du système basilaire faisant contact ou croisant le PAF dans la
citerne ponto-cérébelleuse
Artères
Croisement(s)
en
% Contact(s) en %
(n= nombre de croisements) (n= nombre de
contacts)
ASCA
22,22 (n= 16)
22,50 (n=9)
AICA
68,05 (n= 49)
67,50 (n=27)
PICA
9,72 (n= 8)
10 (n=4)
13
4.3 Nerfs du PAF
Sur les 27 contacts avec le PAF, l’ AICA faisait le plus souvent contact avec le VIII, soit
62,9% des contacts (n= 17) et chez 5 patients fait contact avec le VII et le VIII en même
temps.
L’ ASCA faisait quand à elle contact 8 fois avec le PAF, et en majorité avec le nerf VII, pour
75% des contacts (n=6). Chez un patient, elle a fait contact avec les deux nerfs. Enfin, la
PICA faisait contact 4 fois avec le PAF dont 75 % (n=3) avec le VII mais n’a été en situation
de double contact chez aucun patient.
Lors de ces contacts, le VII a été retrouvé dévié de son trajet une fois par l’ AICA et une fois
par la PICA. Quand au VIII, il est sorti de sa trajectoire une fois par l’ ASCA, une fois par la
PICA et quatre fois par l’ AICA . Ces déviations se sont toujours faits après l’émergence des
nerf du PAF, jamais au niveau de la REZ.
AICA
ANT
G
AICA
Déviation
postérieure
du nerf VIII
Figure 5 : Déviation du nerf VII par l’AICA à l’entrée du méat acoustique; séquence T2
CISS 3D en coupe axiale
14
4.4 Relation entre boucles artérielles et contact artères /nerf
L’objectif était de savoir si, lorsque qu’il y avait une boucle réalisée par une artère, il y avait
un contact au niveau de cette boucle. Nous avons étudié cette relation par un ratio.
Pour l’ AICA, nous avons trouvé un ratio de 50% (n=12/24), pour la PICA ce ratio était de
75% (n=2/3) et le ratio de l’ ASCA était de 80% ou de 4/5.
Nous avons noté que la plupart des boucles artérielles se faisaient au niveau distal pour l’
AICA (20 boucles) et pour l’ ASCA (7 boucles), et c’est au niveau du 1/3 proximal et des 2/3
distaux de la citerne ponto-cérébelleuse que l’on retrouvait le plus de boucles de la PICA (2
boucles dans les deux régions).
SupéroPost
AICA intra
méatale
Croisement du PAF par l’
POST AICA au niveau de la
REZ
Dt
Dt
Figure 5A
Figure 5B
Figure 5 : Boucles artérielles dans la citerne ponto-cérébelleuse ; séquence T2 CISS 3D
IRM en coupes axiales pour les figures A et B. On observe une boucle de l’ AICA intra
méatale sans contact avec le PAF (figure A) et une boucle à nouveau de l’ AICA à
l’émergence du nerf facial en 5B.
15
Tableau 5 : Rapport entre le nombre de contacts artère-PAF à proximité d’une boucle
par rapport au nombre de contacts artère-PAF quand cette artère dessine une boucle à
n’importe quel endroit dans la citerne ponto - cérébelleuse.
Boucles artérielles au
niveau du contact
Contact si
boucle AICA
Contact si boucle
PICA
Contact si
boucle ASCA
Boucle REZ
1**/2*
0
0
Boucle Proximale
0/7
2/2
0
Boucle Moitié
0/1
0
1/1
Boucle distale
10/13
0/1
3/4
Boucle méat
1/1
0
0
* Au dénominateur : nombre total de contacts que réalise l’artère lorsqu’elle dessine une
boucle à un endroit variable de la citerne ponto-cérébelleuse
**Au nominateur : nombre de contacts avec le PAF à proximité d’une boucle de l’artère en
jeu dans le contact.
16
4.5 Particularités des rapports du PAF avec les artères du système basilaire
dans le méat acoustique interne
Nous n’avons retrouvé dans le méat acoustique interne qu’une seule artère du système
basilaire : l’ AICA. Elle a été identifié à l’intérieur du méat chez 20 patients, à moins de 50%
de la profondeur du méat chez 14 patients et chez 6 patients l’ AICA pénètrait dans tout le
méat. Dans cette dernière situation, l’ AICA était alors de très petit calibre, de moins de
0,6mm de diamètre. Lorsqu’elle pénètrait à moins de 50% de profondeur dans le méat, c’était
pour dessiner une boucle et se diriger soit vers le PAF qu’elle croise, soit en arrière pour
donner une branche cérébelleuse.
Dt
AICA
hypoplasique
ANT
Figure 6 : Entrée de l’ AICA dans le méat : séquence T2 CISS 3D IRM en coupe axiale;on
peut constater que l’ AICA qui provient du tronc basilaire est très fine, presque hypoplasique.
.
17
5 DISCUSSION
5.1 Croisements et contacts entre artères du système basilaire et le PAF
Nous avons rencontré plusieurs difficultés dans notre étude anatomique. En effet chez les 52
patients étudiés, 7 patients sur les 52 étudiés avaient un réseau artériel hypoplasique au niveau
du PAF voire atrésique donc très peu visible sur les coupes IRM. Une autre difficulté a été la
présence d’un schwannome chez ces patients car même si il était unilatéral et que nous avons
étudié le côté controlatéral au schwannome, chez un patient, non inclus dans notre étude, le
schwannome repoussait le tronc cérébral et le tronc basilaire vers le côté controlatéral et donc
ne reflétait plus l’anatomie normale, d’où l’exclusion du patient de notre étude.
Les résultats ont montré qu’il existe des rapports étroits entre les nerfs du PAF et les artères
du système vertébro-basilaires. Il peut s’agir d’un croisement simple ou d’un croisement avec
contact neuro-vasculaire sans qu’il soit pathologique. que les Les croisements entre le PAF et
les artères étaient nombreux surtout au niveau des 2/3 distaux de la citerne pontocérébelleuse. Le fait que les artères notamment l’AICA aient un trajet sinueux et long,
explique que de multiples croisements au sein de la citerne soient possibles. Il est surtout
intéressant de montrer que les contacts sont très fréquents puisque dans 55,7% des
croisements (39 contacts pour 70 croisements), il y avait un contact. Cependant, cette
proportion varie selon la topographie de l’artère dans la citerne. En effet, si l’artère croise le
PAF au niveau des 2/3 distaux de la citerne, il y 51,4% de contacts. Il y avait presque
toujours contact si il y avait un croisement au milieu (6 contacts pour 9 croisements) ou au
niveau du 1/3 proximal (11/16).. E en revanche ce ratio moyen de 55,7% diminuait si l’on se
rapprochait de la REZ avec 25% de contacts si il y a la présence d’unassocié au croisement.
Une augmentation de la proportion de ces contacts au niveau de la REZ serait donc
probablement anormale et témoignerait d’un trajet artériel favorisant un conflit. La présence
ou l’absence d’un contact lors d’un croisement avec le PAF dépend donc de la région de la
citerne ponto-cérébelleuse où se trouve l’artère..
L’artère labyrinthique naît le plus souvent, quand elle ne naît pas directement du tronc
basilaire, du sommet de la boucle que fait l’ AICA (Mom et al., 2005) à proximité ou dans le
méat acoustique interne, quand elle ne naît pas directement du tronc basilaire,. Cette
disposition explique pourquoi il est normal que les croisements avec le PAF se fassent pour la
plupart, en tout cas pour l’AICA, en distal de la citerne, son rôle au niveau méatal étant
d’assurer la vascularisation de l’appareil cochléaire. Le fait que les contacts soient le plus
souvent à la partie distale de l’espace cis sternal peut s’expliquer par le calibre plus important
de l’artère, si elle de taille normale (diamètre de 1mm), dans cette zone puisque elle vient
presque constamment au niveau de méat du tronc basilaire (Atkinson, 1949)) ou, rarement, de
l’artère vertébrale donc son origine.
La proportion élevée de croisements (22,86%) de croisements avec le PAF au 1/3 proximal de
la citerne est sûrement liée à la bifurcation artérielle de l’AICA, lors de son passage postérieur
au PAF, quand elle donne une branche latérale et une branche médiale, cette dernière croisant
fréquemment à nouveau le PAF, après avoir dessiné une boucle. De plus, les séquences CISS
3D IRM ont montré que le 1/3 proximal de la citerne ponto-cérébelleuse est le site privilégié
de l’ ASCA quand cette dernière plonge à l’étage protubérantiel.
La faible proportion de croisements et encore moins de contacts au niveau de la REZ montre
que ces croisements sont liés à des variations anatomiques du trajet artériel des vaisseaux du
système basilaire, et ne représentent pas leurs trajet habituel. Cela dit, il y a tout de même des
18
contacts au niveau de la REZ et qui ne sont pas symptomatiques, alors que dans la littérature,
un contact au niveau de la REZ est défini comme un conflit (Caces et al., 1996). On peut donc
penser que la présence d’un contact avec le PAF au niveau de l’émergence des nerfs du PAF
n’est pas forcément symptomatique.
5.2 Artères du système basilaire mises en jeu dans les contacts avec le PAF
Il est évident que la plupart des croisements et contacts sont attribués à l’ AICA ce qui paraît
normal puisque le territoire cérébelleux moyen est celui de l’ AICA.
Pour n’importe quelle artère, que ce soit l AICA, l’ ASCA ou la PICA, quand il y a un
croisement, il y a dans environ 50% des cas un contact. On rappelle que cette proportion varie
selon la zone où se situe l’artère dans la citerne.
La littérature rapporte souvent que la PICA est l’artère la plus impliquée dans les
conflits(Caces et al., 1996), donc cela implique que c’est l’artère que l’on retrouve sûrement
le plus au niveau de la REZ puisque cette zone de la citerne serait la zone conflictuelle. Or nos
résultats montrent (figure2) que la PICA a croisé une seule fois le PAF au niveau de la REZ
et aucune fois n’est rentré en contact avec le PAF. Donc en situation anatomique normale,
nous avons lieu de penser qu’il n’y a pas en situation normale de contact de la PICA avec la
REZ, ou alors cela est très rare.
Il est logique de penser que l’ASCA ayant une origine haute au niveau du tronc basilaire, au
niveau ponto-mésencéphalique, croise le PAF par dessus ce qui est confirmé par nos résultats.
La même logique s’applique à la PICA, qui croise le PAF en majorité en dessous, puisque
cette artère a pour origine l’artère vertébrale afin de vasculariser le territoire cérébelleux
inférieur. Mais comme ces dispositions n’ont rien d’exclusives, puisque par exemple l’ASCA
croise 4 fois le PAF au dessous, on peut penser que la position des artères par rapport au PAF
n’est pas un critère majeur pour pouvoir expliquer une anomalie tel que les conflits vasculonerveux de l’espace ponto-cérébelleux.
5.3 Nerfs du PAF
L’ AICA est souvent en contact avec le nerf acoustico facial, pour 67,14% des contacts avec
le PAF ( on considère seulement les contacts de l’ AICA). La position anatomique en dessous
et en arrière du VIII par rapport au nerf facial explique sûrement cette fréquence de contacts
supérieure aux contacts avec le VII. En effet, l’AICA a son origine un peu plus bas dans la
citerne pré-pontique et son trajet dans la citerne ponto-cérébelleuse est ascendant donc elle a
plus de probabilité lors de son croisement avec le PAF d’entrer en contact avec le VIII au vu
de la proximité des deux principaux nerfs du PAF visible en coupe axiale.
Notre étude a montré qu’il n’y avait pas, chez un patient ne présentant pas de conflit, de
déformation du trajet du nerf au niveau de la REZ. De même , les études sur les conflits
neuro-vasculaires montrent que la déformation au niveau de la REZ du PAF est extrêmement
rare voire absente, chez des patients présentant une symptomatologie faciale ou cochléaire
(Yamakami et al., 2000). Cette déformation au niveau de la REZ, quand elle est présente, est
peut être un facteur d’aggravation des symptômes lorsqu’il y a un conflit, mais ce n’est donc
pas la cause d’un conflit entre le PAF et une artère. En revanche, les déformations des nerf du
PAF après la REZ sont tout à fait possible, mais n’entraînent aucune symptomatologie.
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Les déformations au niveau de la REZ de certains nerf crâniens sont par contre observées
dans certains contacts et conflits artério-nerveux, notamment avec le nerf trijumeau
(Yamakami et al., 2000).
5.4 Relation entre boucles artérielles et contact artères /nerf
Nous avons observé que quand il y avait une boucle à un endroit de la citerne pontocérébelleuse et un contact, quelle que soit l’artère (AICA , ASCA, ou PICA), et dans plus de
50% des cas, il y avait un contact au niveau de cette boucle. On pourrait donc dire que la
présence d’une boucle artérielle favorise le contact avec le PAF au niveau de cette boucle, à
n’importe quel endroit de la citerne ponto-cérébelleuse. Cependant, au niveau proximal, les
résultats faussent en partie cette conclusion puisque les contacts avec le PAF ne se font jamais
à l’endroit de la boucle de l’artère qui fait le contact. Dans plusieurs études, la présence d’un
conflit entre une artère et le PAF n’est significativement pas corrélé à la présence de
boucles(Brunsteins and Ferreri, 1990). Mais ces études n’étudient pas la corrélation entre un
conflit et la présence d’une boucle artérielle au niveau même du conflit, et en particulier au
niveau de la REZ. Les observations que nous avons donc faites au niveau de la REZ sont que,
d’une part les boucles au niveau de la REZ sont peu fréquentes, et que dans 50% des contacts,
ces derniers se font à proximité de la boucle située près de la REZ. Donc on ne peut pas
vraiment conclure sur l’influence de ces boucles sur les contacts au niveau de la REZ. Il
faudrait réaliser une étude cherchant à montrer une relation positive entre la présence d’une
boucle artérielle au niveau de la REZ et un contact neuro-vasculaire à ce niveau, chez des
sujets symptomatiques.
5.5 Particularités des rapports du PAF avec les artères du système basilaire
dans le méat acoustique interne
On retrouve très souvent l’ AICA à la frontière du méat, et elle pénètre régulièrement dans le
méat acoustique interne(Martin et al., 1980), soit pour donner l’artère labyrinthique, non
visible en T2 IRM, soit par variation anatomique en croisant le paquet acoustico facial.
D’ailleurs, il n’y a pas de corrélation entre des symptômes auditifs et la présence de boucles
au niveau du méat acoustique interne(Reisser and Schuknecht, 1991). En revanche, trouver
une autre artère que l’AICA serait anormal.
20
6 CONCLUSION
Nous avons montré dans ce travail radio anatomique que la présence d’un contact avec le PAF
n’était absolument pas symptomatiquene pouvait pas être considéré pathologique , puisque ils
sont fréquents, qu’il y avait . De même des contacts au niveau de la REZ bien que plus rares
ont été observénon symptomatiques, que . Lels boucles artérielles à proximité d’un contact ne
favorisaient pas toujours un contact, que et la déviation du trajet d’un nerf du PAF n’était pas
symptomatique a été fréquemment observée après la REZ mais chez aucun patient au niveau
de la REZ. Par ailleurs, en accord avec la littérature, une déviation du trajet du nerf n’apparaît
pas comme un facteur pour la naissance d’un conflit. De plus, nous avons montré que laNous
n’avons pas observé de contact entre la PICA et le PAF au niveau de la REZ PICA n’est pas
retrouvée en contact.qui est l’inverse lorsqu’il y a un conflit dans cette zone.
Ce travail montre que on ne peut pas associer à 100% un conflit neuro-vasculaire à un simple
contact au niveau de la REZ et donc que le mécanisme physiopathologique des conflits, et en
particulier au niveau de cette zone démyélinisée qu’est la REZ, entre le PAF et les artères
demande encore à être étudié.
Mis en forme : Français (France)
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and significance in the surgery of cerebello-pontine angle tumours. J Neurol Neurosurg
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8 RESUME
TITRE
Radio anatomie des rapports artériels du paquet acoustico-facial dans la citerne pontocérébelleuse
OBJECTIF
Décrire les rapports anatomiques du paquet acoustico-facial avec les artères de la citerne
ponto-cérébelleuse grâce à l’apport de l’imagerie médicale, pour pouvoir faciliter la
différenciation entre une variation anatomique sans manifestation clinique concordante et un
contact pathologique.
MATERIEL ET METHODE
L’étude a porté sur 52 patients, tous atteints d’un schwannome cochélo-vestibulaire traités par
radio chirurgie stéréotaxique. Nous avons donc travaillé sur la station de travail Advantage
Workstation de référence log AW 43-05 à partir d’une base de données du PACS sur des
séquences CissT2 3D . Nous avons utilisé une IRM 1,5 T (Tesla) Sonata Siemens avec des
épaisseurs de coupe de 0,7mm, des temps d’écho de 5,3ms et temps de relaxation de 10,6 ms,
une matrice de 320x240 en une seule acquisition. Le critère anatomique principal à analyser a
été la détermination du lieu préférentiel des croisements et des contacts entre le paquet
acoustico-facial et les différentes artères du système vertébro-basilaire
RESULTATS
Soixante dix croisements ont été identifiés, la moitié étaient observés dans la partie distale de
la citerne ponto-cérébelleuse. Trente neuf contacts au total ont été identifiés, la plupart en
distal soit 48,7% (n=19) et 2 contacts au niveau de la REZ. L’AICA a été impliquée dans
67,14% (n=47) des croisements avec le PAF. Dans 25% des croisements au niveau de la REZ,
il y avait un contact, alors que dans le tiers proximal de la citerne ponto-cérébelleuse, on
retrouvait 68,75% de contacts associé à un croisement avec le PAF. Les déviations du trajet
des nerfs du PAF ont toujours été constatées après l’émergence des nerf du PAF, jamais au
niveau de la REZ. Nous avons observé que lorsqu’une boucle et un contact étaient observés à
n’importe quel endroit de la citerne, quelle que soit l’artère (AICA , ASCA, ou PICA), le
contact artério-nerveux se faisait au niveau de cette boucle dans 50% des cas..
CONCLUSION
Cette étude anatomique montre l’influence de la zone de croisements de la citerne pontocérébelleuse sur la fréquence des contacts vasculo-nerveux. Les contacts neuro-artériels avec
le PAF sont fréquents et ne peuvent pas être considérés comme pathologique. L’étude montre
qu’on ne peut sûrement pas associer à 100% un conflit neuro-vasculaire à un simple contact
au niveau de la REZ et donc que le mécanisme physiopathologique des conflits, et en
particulier au niveau de cette zone démyélinisée qu’est la REZ, entre le PAF et les artères
demande encore à être étudié.
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REMERCIEMENTS
Au Professeur Desal, pour son aide précieuse, et sa disponibilité.
Aux Professeurs d’Anatomie, qui m’ont transmis leur passion pour le corps humain
A mes parents et à mes amis, pour leurs encouragements.
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