Foot-Elite-Etudes (FEE)

Foot-Elite-Etudes (FEE)
Formulaire d'inscription – année scolaire 2015-2016 (page 1/2)
Remarques importantes
Ce formulaire est exclusivement réservé aux élèves qui peuvent être inscrits en septembre 2015 comme
élèves réguliers dans le 2ème degré (3ème et 4ème années) ou le 3ème degré (5ème année) de l’enseignement
secondaire général, technique de transition, voire de qualification.
Ces 2 pages sont à envoyer pour le 31/03/2015 au plus tard (date postale faisant foi)
à "URBSFA (ACFF) - "FEE" - Rue de Bruxelles 486 - 1480 Tubize" avec
une copie d'un document d'identité belge ou d'une demande de naturalisation.
A compléter de manière lisible (MAJUSCULE) et à signer par les parties concernées.
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte.
Données personnelles
Nom
__________________________
Date de naissance ____________________
Prénom
_________________________
Lieu de naissance
___________________
Adresse
Rue/numéro __________________________________________
Code postal
_____
Localité
___________________
Pays
_____________
GSM joueur
____________________
GSM parent _________________________
E-mail joueur
____________________
E-mail parent _________________________
Taille joueur (cm) ____________________
Poids joueur (Kg)
_________________________
Choix du centre Foot-Elite-Etudes pour 2015-2016
Cochez le centre de votre choix.
O Centre de MOUSCRON
O Centre de LIEGE
O Centre de MONS
O Centre de CHARLEROI
Situations scolaires actuelle et antérieure
Année
scolaire
2014-2015
(actuelle)
2013-2014
(précédente)
Ecole (nom + adresse)
Option/Orientation
Année
Type
Résultat
(cochez une des trois options)
O Général
O Tech. de transition
O Tech. de qualification
O Général
O Tech. de transition
O Tech. de qualification
Renseignements : Thierry Siquet, Coordinateur projet Foot-Elite-Etudes de l’URBSFA(ACFF)
: 02 / 367 67 89
:[email protected]
URBSFA (ACFF) - "Foot-Elite-Etudes" - Rue de Bruxelles 486 – 1480 Tubize
Page 1/2
Formulaire d'inscription – année scolaire 2015-2016 (page 2/2)
Données clubs
Club actuel
Nom _____________________
Division
_____ Série _____ Catégorie
_____
Nom _____________________
Division
_____ Série _____ Catégorie
_____
Nom _____________________
Division
_____ Série _____ Catégorie
_____
Club(s) précédent(s)
Données sportives
Position(s) préférée(s) sur le terrain
Indiquez dans les carrés ci-dessous vos 3 positions (numéros) préférées
(si vous êtes gardien de but, indiquez 3 fois le numéro 1).
Position 1
Position 2
Position 3
Sélections NATIONALES
Sélections éventuelles en équipe nationale belge des jeunes URBSFA.
Catégories (U15, U16 ou U17)
Saison
Nombre de sélections
2014-2015
2013-2014
2012-2013
Sélections PROVINCIALES
Sélections éventuelles (sélection finale) en équipe provinciale des jeunes ACFF.
Saison
Catégories (U14, U15 ou U16)
Province
Nombre de sélections
2014-2015
2013-2014
2012-2013
Signatures
Responsable technique des jeunes du club actuel
Date
Nom du club
Nom et signature du RTFJ du club
Joueurs et parents/tuteurs
Date
Nom et signature joueur
Nom et signature parent/tuteur
Renseignements : Thierry Siquet, Coordinateur projet Foot-Elite-Etudes de l’URBSFA(ACFF)
: 02 / 367 67 89
:[email protected]
URBSFA (ACFF) - "Foot-Elite-Etudes" - Rue de Bruxelles 486 – 1480 Tubize
Page 2/2