Cas clinique n° 2 : Professeur J. TEBIB Enoncé Une femme de 42

Cas clinique n° 2 : Professeur J. TEBIB
Enoncé
Une femme de 42 ans vous consulte pour un deuxième avis. Elle présente depuis 3 ans,
des épisodes des spanioménorrhées, et une aménorrhée depuis 2 mois. Elle décrit des
bouffées de chaleur et pense entrer dans la ménopause. Son gynécologue lui a proposé
d’attendre un peu avant de débuter un quelconque traitement d’autant qu’elle présente un
nodule du sein droit déjà ponctionné dont elle vous montre l’analyse : « aspect de fibrose
nodulaire où on ne reconnaît pas l’architecture mammaire sauf par endroit ou les canaux
galactophoriques sont très atrophiques. L’aspect est celui d’une mastose ». La patiente est
inquiète car sa mère a eu une ménopause au même age qu’elle et a présentée alors de
nombreux ennuis comme plusieurs fractures dont une fracture du col du fémur droit qui a
conduit à une prothèse à l’age de 56 ans. La patiente ne veut pas se retrouver dans l’état de
sa mère à son âge et est prête pour un traitement efficace qui éviterait cela.
Il s’agit d’une femme multipare (4 enfants), 42 Kg pour 154 cm sans autre antécédents
que ceux déjà cités. Elle fume depuis l’âge de 18 ans, environ 10 paquets années.
L’examen clinique est normal en dehors d’un nodule mammaire droit de 1,5 cm de diamètre
dans le quadrant supéro-externe droit. Il n’y a pas d’adénopathie et le sein gauche est
normal.
Questions
Question 1 : Comment affirmer la ménopause et rassurer la patiente ?
-
Dosage FSH LH, éventuellement œstradiol.
Bilan phosphocalcique vit D, PTH et densitométrie.
Synthèse avec la patiente : ménopause précoce….
Voici le compte rendu de la densitométrie que vous avez demandez : « En lombaire, on
observe une masse osseuse moyenne de 0.715 g/m2, ce qui correspond à un Z score à –1 DS
et un T score à –2 DS. Au niveau fémoral, la densité mesurée est de 0.765 g/m2 en moyenne,
Z score –0.5 DS et T score – 1.5 T score. Le quadrilatère de Ward a une densité osseuse à
0.705 g/m2, Z score : -1.5 DS et T score : -2.0 DS. Au total, aspect densitométrique
d’ostéopénie ».
Question 2 : Comment interpréter ce résultat ? Quelle(s) proposition(s) thérapeutique(s)
pouvez-vous faire à la patiente dans ce contexte en argumentant votre thérapeutique ?
Ostéopénie de base avant l’effet ménopause sur un terrain défavorable (ATCD familiaux,
multipare, tabac)
1/ traitement de la ménopause précoce par oestroprogestatif avec supplémentation vitaminocalcique. Surveillance gyneco/an + suivi densito/2 ans
2/ prévention os patho vasculaire par SERMs (evista) avec supplémentation vitamino
calcique. Surveillance gyneco/an + suivi densito/2 ans
3/ traitement préventif ostéoporose par disphosphonate per os type Fosavance ou Bonviva
avec supplémentation vitamino calcique. Surveillange gyneco/an + suivi densito/2 ans
La patiente a suivi une de vos recommandations qui correspondait le plus à son
souhait de « ne pas vieillir ». Elle vous consulte au bout de 1 mois. En effet, elle présente des
douleurs mammaires et pelviennes. Fort justement, elle pense que votre traitement est mal
dosé.
Question 3 : Partagez-vous son avis ? Quelle modification pouvez-vous discuter ?
Surdosage probable oestrogénique. Augmenter progestatif en fin de cycle. Avis gynéco
accepté.
Vous la revoyez à 6 mois. L’interrogatoire est sans anormalité et l’examen clinique
normal. Le nodule du sein droit n’a pas évolué.
Question 4 : Quelle surveillance allez-vous mettre place et à quel rythme ?
Avis gynéco annuel + densitométrie tous les deux ans
La nouvelle densitométrie que vous avez demandé dans les délais que vous avez
retenus donne les résultats suivants : « Colonne lombaire T score : -2.1 DS, Ward : -2.3
DS ». La malade ne présente aucun signe inquiétant.
Question 5 : Comment interpréter ces résultats ? Pensez-vous devoir mettre en place un
traitement complémentaire ?
Aggravation significative de la masse osseuse signifiant que le traitement prescrit est
insuffisant. Incrémenter le traitement en fonction du choix de début
Hormone / disphosphonate
Evista / disphosphonate
Disphosphonate per os / disphosphonate IV