soumettre - Ville de Brossard

FORMULAIRE DE RELEVÉ DE LECTURE
COMPTEUR D'EAU 2016
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Adresse de la propriété
Nom de la personne qui
prend le relevé
Adresse électronique
COMPTEUR D'EAU
N° de série du compteur
Vous trouverez le numéro gravé sur le
couvercle du compteur.
Lecture du compteur
Inscrivez les chiffres mobiles affichés,
(foncés et pâles) incluant les zéros et
les virgules.
Date de la lecture
jour /
mois /
année
Si vous avez plus d'un compteur d'eau,
veuillez remplir la section ci-dessous.
2e compteur
N° de série
Lecture
3e compteur
N° de série
Lecture
4 compteur
N° de série
Lecture
5e compteur
N° de série
Lecture
6e compteur
N° de série
Lecture
7 compteur
N° de série
Lecture
8e compteur
N° de série
Lecture
9 compteur
N° de série
Lecture
10e compteur
N° de série
Lecture
11 compteur
N° de série
Lecture
12e compteur
N° de série
Lecture
e
e
e
e
SOUMETTRE
IMPORTANT : La date limite pour acheminer ce formulaire est le 31 août 2016.
brossard.ca