Pré-convention de stage 2015-2016

PRE-CONVENTION DE STAGE
Année universitaire 2015-2016
N° Etudiant
Nom Prénom
Mme / Mr_________________________________________________________________________
Diplôme + année de formation + Mention
(ex. : M1 Ingénierie de la Santé)
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Parcours et Option (ex. : HB-RC, option RC)
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Type de stage
OBLIGATOIRE
Tuteur Enseignant
Mme / Mr _________________________________________________________________________
Sujet du stage :
(Titre envisagé du futur rapport de stage)
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Missions
(fonctions et tâches) :
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NON OBLIGATOIRE
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Compétences à mettre en œuvre :
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Du
Dates du stage :
Au
€ / mois
Gratification au cours du stage :
%
Quotité de travail :
Durée du Stage : (si temps partiel)
_____________________ en jours effectifs ___________________en heures effectifs
Précision sur le temps de travail :
(jours et horaires indicatifs)
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Conditions particulières de travail :
Nuit
Week end
Nature du travail à fournir suite au stage :
Rapport
Soutenance
Etablissement d’Accueil :
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Adresse : (coordonnées exactes de l’entreprise)
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Codes SIRET (14 chiffres) / NAF (3 chiffres
une lettre)
Service : (Lieu de stage précis : noter l’adresse
si différente de celle de l’entreprise)
Tuteur Professionnel
* Merci de renseigner IMPERATIVEMENT ces deux
informations
SIRET _________________________________________________ NAF : _______________________
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Mme / Mr :
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Fonctions
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:
Tél + Email* :
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Signatures :
Le stagiaire
Le tuteur de stage
Le Responsable des stages,
E. Hadzlik
Le Doyen de la Faculté,
F.-O. Denayer