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synthèse
Bronchiolite respiratoire
et bronchiolite respiratoire
avec pneumopathie interstitielle
L’utilisation croissante de l’imagerie thoracique par tomodensitométrie dans la pratique médicale courante confronte de plus
en plus le praticien à des cas de pneumopathie interstitielle.
La bronchiolite respiratoire (respiratory bronchiolitis, RB) et
la bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle
(respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease,
RB-ILD) sont deux atteintes pulmonaires liées au tabac. Cet
article constitue une revue des connaissances actuelles relatives à l’épidémiologie, aux aspects cliniques, au pronostic et
aux options thérapeutiques de la RB et de la RB-ILD.
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 2228-32
A. Ogna
L. Noirez
R. Lazor
L. P. Nicod
Drs Adam Ogna, Leslie Noirez
et Romain Lazor
Pr Laurent P. Nicod
Service de pneumologie
CHUV, 1011 Lausanne
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Respiratory bronchiolitis and respiratory
bronchiolitis-associated interstitial lung
disease
The increasing use of chest CT imaging in me­
dical practice rises the likelihood of the ge­
neral practitioner to be confronted with cases
of interstitial lung disease. Respiratory bron­
chiolitis (RB) and respiratory bronchiolitis­as­
sociated interstitial lung disease (RB­ILD) are
two smoking­related lung damages that may
have important implications for the patient’s
management. The authors present in this pa­
per a review of current knowledge of the epi­
demiology, clinical features, prognosis, and
treatment options of RB and RB­ILD.
cas clinique
Un patient de 71 ans, sans antécédent médical connu hormis
un tabagisme actif de vingt cigarettes par jour (50 UPA), con­
sulte son médecin traitant en raison d’une augmentation de
sa toux chronique depuis six mois. Une radiographie du
thorax est effectuée et met en évidence une masse du lobe
supérieur gauche, confirmée par CT­scan. Les investigations
complémentaires permettent de poser le diagnostic d’un
carcinome peu différencié non à petites cellules (NSCLC)
de stade IIA (T2N1M0). Le bilan fonctionnel respiratoire ré­
vèle que les volumes pulmonaires sont normaux. Selon la
spirométrie, il y a un abaissement isolé des débits tardifs
(DEM25­75 à 57% du prédit), sans trouble ventilatoire obstructif. La capacité
de diffusion est diminuée de degré modéré (DLCO à 57% du prédit). Selon la
gazométrie réalisée à air ambiant, il y a une insuffisance respiratoire partielle
avec une PaO2 à 58 mmHg (7,7 kPa).
Malgré le stade tumoral précoce, l’atteinte fonctionnelle respiratoire repré­
sente un obstacle à la chirurgie. Une nouvelle analyse de l’imagerie thoracique
oriente le diagnostic vers une bronchiolite respiratoire avec pneumopathie in­
terstitielle (RB­ILD). Le patient cesse la consommation de tabac et bénéficie
d’un traitement de prednisolone à la posologie de 20 mg/jour. Une évaluation
fonctionnelle pulmonaire après trois semaines de traitement révèle une amé­
lioration de l’hypoxémie (PaO2 à 66 mHg, soit 8,8 kPa) et du trouble de la dif­
fusion ; le patient se sent mieux sur le plan respiratoire.
A la lumière de cette évolution, l’attitude thérapeutique est réévaluée et le
patient est enfin opéré d’une lobectomie supérieure gauche à but curatif, sans
complication postopératoire.
introduction
L’imagerie thoracique, et tout particulièrement la tomodensitométrie, est de
plus en plus performante et de plus en plus employée dans la pratique médicale
courante. Son efficacité a depuis lors fait ses preuves, que ce soit dans le cadre
du dépistage du cancer pulmonaire,1,2 mais aussi pour le diagnostic d’autres ma­
ladies pulmonaires.3
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En plus du risque oncologique lié au tabac, d’autres pa­
thologies pulmonaires associées au tabagisme se traduisent
par des anomalies tomodensitométriques. Plusieurs entités
ont ainsi été décrites depuis le début des années 90.4­6
C’est le cas des atteintes pulmonaires interstitielles,7­9 dont
la pneumopathie interstitielle desquamative (DIP), l’histio­
cytose langerhansienne et la fibrose pulmonaire idiopathique
font partie. La bronchiolite respiratoire (respiratory brochiolitis, RB) et la bronchiolite respiratoire avec pneumopathie
interstitielle (respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung
disease, RB­ILD) constituent deux atteintes que tout méde­
cin peut être amené à rencontrer au cours de sa pratique.
Dans cet article, les auteurs se sont intéressés à l’épidé­
miologie, aux caractéristiques cliniques, au pronostic et au
traitement de la RB et de la RB­ILD.
définitions
Les bronchioles sont les ramifications bronchiques dis­
tales. Elles ont un diamètre millimétrique et leur paroi est
composée de muscle lisse. A l’opposé des bronches, elles
ne possèdent pas de cartilage. Les divisions proximales des
bronchioles ont une fonction de conduction, tandis que les
bronchioles distales, nommées bronchioles respiratoires,
ont un diamètre l 0,5 mm et se terminent par les alvéoles
pulmonaires assurant les échanges gazeux.
Le terme «bronchiolite» regroupe des atteintes hétéro­
gènes de la paroi bronchiolaire, caractérisées par un pro­
cessus inflammatoire cellulaire. Selon le type d’infiltrat, il
est possible d’établir une classification histopathologique
des bronchiolites. On distingue ainsi principalement deux
types d’atteintes : la bronchiolite constrictive et la bronchiolite
proliférative. L’évolution clinique et la réponse thérapeutique
sont assez homogènes entre ces deux groupes, mais au sein
d’un même groupe deux patients peuvent toutefois pré­
senter une évolution clinique différente.
La bronchiolite respiratoire a été décrite pour la première
fois, en 1974, par Niewoehner à partir d’une revue systéma­
tique de 24 autopsies de jeunes hommes, réalisées dans
le but de définir un lien de cause à effet entre le tabagisme
et les altérations histopathologiques objectivées au niveau
des voies aériennes périphériques.10 Chez dix­neuf fumeurs
asymptomatiques, l’examen anatomopathologique des pou­
mons a mis en évidence une surcharge de macrophages
pigmentés au sein des bronchioles respiratoires.
En 1987, Myers a décrit pour la première fois une pneumo­
pathie interstitielle chez six gros fumeurs symptomatiques,
ayant comme point commun une bronchiolite respiratoire 11
à l’examen anatomopathologique, conférant ainsi à cette
entité le terme de bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle (RB­ILD : respiratory bronchiolitis-associated interstitial
lung disease).
histopathologie
L’une des caractéristiques de la RB est la présence de
macrophages pigmentés dans la lumière des bronchioles
respiratoires et des alvéoles (figure 1). Ces macrophages
comportent un pigment brunâtre dans leur cytoplasme
d’aspect granulaire. La paroi des bronchioles est le siège
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Figure 1. Lésions histologiques de bronchiolite
respiratoire
Présence de macrophages pigmentés dans la lumière bronchiolaire et processus inflammatoire chronique dans la paroi des bronchioles respiratoires.
d’un processus inflammatoire chronique lympho­histiocy­
taire. Une hypertrophie musculaire et une discrète fibrose
péribronchiolaire y sont souvent associées. Le parenchyme
pulmonaire, qui se trouve à distance des bronchioles, est
épargné dans la RB, mais le processus implique les espaces
péribronchiolaires dans la RB­ILD. Si la pathologie est très
extensive, on parlera de DIP, pathologie décrite initialement
par Liebow en 1965.12 La présence de foyers fibroblastiques
doit faire évoquer un autre diagnostic.13 L’aspect histopatho­
logique ne permet toutefois pas de différencier la RB de la
RB­ILD.
sémiologie radiologique
Sur la radiographie de thorax conventionnelle, la bron­
chiolite respiratoire peut se manifester par la présence de
petites opacités irrégulières sur les deux plages pulmonaires
(dirty lung, figure 2).
Les différentes bronchiolites ont des traductions scan­
nographiques communes, classées en atteintes bronchio­
laires directe et indirecte.
L’atteinte directe correspond à des nodules centrolobu­
laires : à l’état normal, les bronchioles respiratoires ne sont
pas visibles en tomodensitométrie en raison de leur faible
diamètre, se situant en dessous du seuil de résolution.
C’est à la faveur du processus inflammatoire pariétal que les
bronchioles deviennent visibles. On peut ainsi tout d’abord
distinguer des micronodules centrolobulaires et/ou un in­
filtrat en verre dépoli (figure 3). Dans la bronchiolite respi­
ratoire, on peut parfois aussi retrouver un épaississement
de la paroi des bronches segmentaires.4,14,15
L’atteinte indirecte est marquée par le piégeage gazeux
expiratoire induit par le processus inflammatoire bronchio­
laire, avec une perfusion en mosaïque ou encore des até­
lectasies sous­segmentaires (figure 4).4,14
Indépendamment, un emphysème pulmonaire tabagique
peut y être associé.4,15
A l’instar de l’aspect histopathologique, l’imagerie radio­
logique ne permet pas de différencier la RB de la RB­ILD.
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Figure 2. Sur la radiographie de thorax conventionnelle, la bronchiolite respiratoire peut se manifester
par la présence de petites opacités irrégulières sur
les deux plages pulmonaires (dirty lung)
Figure 4. L’atteinte radiologique indirecte est marquée par le piégeage gazeux expiratoire (flèches),
induit par le processus inflammatoire bronchiolaire
deux tiers sont des hommes. Ce sont de grands fumeurs
(en moyenne 30 UPA), la plupart du temps actifs.19,20
manifestations cliniques
Figure 3. Les micronodules centrolobulaires en verre
dépoli (flèches) représentent un signe radiologique
direct de la bronchiolite respiratoire
épidémiologie
Dans les séries publiées, la traduction histologique de
bronchiolite liée au tabac est présente chez 89 à 100% des
fumeurs actifs soumis à une biopsie pulmonaire ; il s’agit
donc d’une altération très fréquente et considérée par cer­
tains auteurs comme un «marqueur histologique de taba­
gisme».16,17
Les études qui se sont penchées sur la traduction radio­
logique de la RB chez les fumeurs, que ce soit dans un col­
lectif de volontaires asymptomatiques, ou encore dans le
contexte d’un dépistage du cancer du poumon, ont mis en
évidence des images typiques de RB chez 16 à 34% des
sujets.3,5,18
A notre connaissance, en ce qui concerne la RB­ILD, il
n’existe pas d’étude de prévalence. Sa prévalence dans la
population des fumeurs est probablement sous­estimée.
Dans les petites séries de cas de RB­ILD confirmées par
biopsie pulmonaire, les sujets sont âgés de 30 à 50 ans et
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Les patients atteints d’une bronchiolite respiratoire sont
souvent asymptomatiques. La «toux du fumeur» peut tou­
tefois en être la manifestation. Sur le plan fonctionnel, l’at­
teinte se traduit par un abaissement des débits tardifs
(DEM25­75 abaissé), compatible avec une obstruction des
petites voies aériennes et donc par un processus patholo­
gique au niveau des bronchioles respiratoires.21 Le rapport
de Tiffeneau est souvent normal.
La RB­ILD est, quant à elle, plus symptomatique. Les
patients consultent généralement pour une dyspnée d’ag­
gravation progressive. Ils présentent une toux chronique
productive ou non, parfois des sibilances expiratoires audi­
bles. Des râles crépitants peuvent être perçus à l’ausculta­
tion. Sur le plan fonctionnel, les altérations de la RB­ILD
sont variables. Dans la plupart des cas, il y a un trouble ven­
tilatoire mixte, associé à une baisse de la capacité de diffu­
sion et, assez souvent, à des degrés variables d’hypoxémie ;
la volumétrie révèle souvent un piégeage gazeux. Toute­
fois, un trouble ventilatoire restrictif isolé ou des altéra­
tions isolées de la capacité de diffusion sont aussi décrits
dans des séries de cas de RB­ILD confirmées par biopsie
pulmonaire.19,22
diagnostic
– diagnostic différentiel
Selon le consensus actuel, la RB­ILD est définie comme
étant une pneumopathie interstitielle symptomatique avec
des lésions histologiques de RB.23,24 Dans la plupart des
cas, la confirmation histopathologique des lésions n’est tou­
tefois pas nécessaire. La combinaison du tabagisme, d’une
clinique et/ou d’altérations fonctionnelles caractéristiques
et d’images radiologiques évocatrices est généralement suf­
fisante pour retenir le diagnostic. Des investigations inva­
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sives peuvent être proposées face à une présentation cli­
nique/radiologique ou une évolution atypique. La broncho­
scopie souple avec lavage bronchiolo­alvéolaire, dont la
cytologie riche en macrophage est très caractéristique, les
biopsies transbronchiques ou, plus rarement, une biopsie
pulmonaire, s’avèrent parfois nécessaires pour exclure une
autre forme de pneumopathie interstitielle, comme une
pneumopathie d’hypersensibilité de présentation fort simi­
laire.
teurs ont montré que le développement de l’emphysème
dans la BPCO était précédé d’un rétrécissement puis d’une
destruction des bronchioles.
Ce travail renforce certaines observations faites au cours
des dix dernières années, décrivant des micronodules cen­
trolobulaires, des signes indirects de RB visibles au CT­scan
thoracique, qui étaient remplacés par des altérations em­
physémateuses après un suivi moyen de 5,5 ans.18
conclusion
pronostic et traitement
En ce qui concerne la RB­ILD, les données disponibles
dans la littérature sont peu nombreuses et se basent sur
de petites séries de cas. Les premières séries décrivaient
une évolution généralement spontanément favorable. Des
séries plus récentes, intéressant un nombre plus important
de patients et un suivi plus long, ont constaté une progres­
sion de l’atteinte dans 22 à 40% des cas.20,22 Seul un décès
attribué à la RB­ILD est décrit dans la littérature.20
Le premier traitement de la RB­ILD est l’arrêt du tabac.
Ceci est soutenu par le fait que les altérations de bronchiolite
sont retrouvées chez la quasi­totalité des fumeurs actifs et
chez une minorité d’anciens fumeurs, avec une incidence
qui diminue dans le temps depuis l’arrêt du tabac.17 Ré­
trospectivement, des petites séries ont relevé une diminu­
tion des symptômes respiratoires et une légère amélioration
fonctionnelle après l’arrêt du tabac, à l’inverse des sujets
qui continuent à fumer.20,25 Une progression de l’atteinte
est toutefois possible malgré l’arrêt du tabac.20 Plusieurs
auteurs ont proposé une corticothérapie systémique de
courte durée avec des petites doses de stéroïdes, surtout
en cas d’hypoxémie ou de toux très prononcée. Les don­
nées relatives à cette option sont peu nombreuses et par­
fois contradictoires. C’est surtout dans les formes avancées,
qui ont évolué en DIP depuis plusieurs années, que l’effi­
cacité des stéroïdes est difficile à démontrer.
nouveaux aspects
Une étude récente, publiée en 2011, a évoqué la possi­
bilité d’un processus physiopathologique commun à l’ori­
gine de la RB et de l’emphysème centrolobulaire chez les
fumeurs.26 Par une technique de microtomographie, les au­
La RB est une atteinte fréquente chez les fumeurs, dont
les répercussions cliniques et fonctionnelles sont proba­
blement sous­estimées. Les médecins de premier recours,
les pneumologues seront de plus en plus confrontés à cette
atteinte avec les scanners, dont la définition des images est
améliorée. En en faisant le diagnostic, ils comprendront
mieux l’origine de toux persistante ou d’hypoxémie inatten­
due chez des patients relativement jeunes.
L’arrêt du tabac représente le traitement de choix de la
RB­ILD. Des petites doses de corticostéroïdes pourraient
être réservées à des cas sélectionnés.
Les données plus récentes, corrélant la RB au dévelop­
pement de l’emphysème pulmonaire, pourraient favoriser
la recherche active dans ce domaine, que ce soit à visée
préventive mais aussi pour parvenir à d’autres options thé­
rapeutiques.
Implications pratiques
> Une image de dirty chest à la radiographie conventionnelle ou
de nodules centrolobulaires au CT-scan chez un patient fumeur doit soulever le diagnostic différentiel d’une bronchiolite respiratoire (RB)
> La bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle
(RB-ILD) est définie comme étant une pneumopathie interstitielle symptomatique, avec des lésions histologiques de RB.
La confirmation histopathologique des lésions n’est toutefois
pas indispensable pour poser le diagnostic
> L’arrêt du tabac représente le traitement de choix de la RBILD. Des petites doses de corticostéroïdes pourraient être
réservées à des cas sélectionnés
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