Fiche d`inscription : Carte de membre Nom Sexe _____ Prénom
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N° Carte de Membre ________ Fiche d’inscription : Carte de membre Nom ____________________ Prénom ______________ Date de naissance Sexe _____ _____________ Âge _____ Lieu de naissance ________________________ Nr de la sécurité sociale ________________________ Nationalité _________________________________________ Adresse _________________________________________ Code postale _____________ Localité _____________________ Numéros et données utiles Gsm __________________ Gsm père Tél. maison ________________ email ____________________________ Gsm mère____________________ _________________________________________ Ecole / emploi o o o o o o o Apprentissage Travail Classique Technique Modulaire Cours du soir Autres ……………………………………… ………………………………………. Hobbies Actifs dans un ou plusieurs clubs o Oui o Non ……………………………………… Avec cette signature, je vous confirme avoir lu, approuvé et signé le R.O.I de la Maison des jeunes de Differdange. Signature du jeune : ____________________________