Bulletin CPF Val de Vienne 2012 - Porsche Club Motorsport France

Bulletin d’inscription au Meeting du Val de Vienne
2 et 3 novembre 2012
Nom et prénom : ________________________________________________ Téléphone portable : ________________________
Adresse mail : _________________________________________________________________ N° d’adhérent : _____________
Modèle de Porsche : __________________ Année : _______
Membre club Porsche régional / thématique : q oui q non
Modifications : ____________________________________
Si oui, nom du Club : _______________________________
Prix
Unitaire
ACCES PISTE*
• Membre Premium PORSCHE CLUB MOTORSPORT q Vendredi
• Pilote inscrit au Porsche Club Challenge à l’année
• Membre PORSCHE CLUB MOTORSPORT (2 jours)
• Membre PORSCHE CLUB MOTORSPORT (1 jour)
q Vendredi
• Membre Club régional ou thématique (2 jours)
• Membre Club régional ou thématique (1 jour) q Vendredi
• Non membre (2 jours)
• Non membre (1 jour)
q Vendredi
Quantité
Inclus
Inclus
q Samedi
q Samedi
q Samedi
q Samedi
Montant
Total
360 €
190 €
360 €
190 €
430 €
230 €
x
x
x
x
x
x
= ________ €
= ________ €
= ________ €
= ________ €
= ________ €
= ________ €
95 € x
= ________ €
OPTIONS* Les options ne peuvent être commandées qu’en complément d’un accès piste
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
Participation au challenge régularité (incluant la location du transpondeur)
Participation au challenge régularité (concurrents inscrits à l’année)
Inclus
Participation aux 40 Minutes Porsche (incluant la location du transpondeur)
160 € x
Participation aux 40 Minutes Porsche (concurrents inscrits à l’année)
Souhaite avoir un cours de pilotage sur piste avec Laurent Collin
= ________ €
Inclus
q Oui
q Non
Déjeuner du vendredi sur le circuit
29 € x
= ________ €
Dîner du vendredi au restaurant du Manoir de Beauvoir
39 € x
= ________ €
Déjeuner du samedi sur le circuit
29 € x
= ________ €
Hébergement du jeudi soir en chambre single avec petit déjeuner inclus
80 € x
= ________ €
Hébergement du jeudi soir en chambre double avec petit déjeuner inclus
95 € x
= ________ €
Hébergement du vendredi soir en chambre single avec petit déjeuner inclus
80 € x
= ________ €
Hébergement du vendredi soir en chambre double avec petit déjeuner inclus
95 € x
= ________ €
Hébergement du samedi soir en chambre single avec petit déjeuner inclus
80 € x
= ________ €
Hébergement du samedi soir en chambre double avec petit déjeuner inclus
95 € x
= ________ €
Les hébergements et le dîner du vendredi sont prévus au Manoir de Beauvoir sur le golf de Mignaloux Beauvoir à la sortie de Poitiers
(bestwestern-manoirdebeauvoir.monalisa.fr)
(*) Tous les accès piste et options ci-dessus sont disponibles en quantités limitées.
Il est également possible de s’inscrire en ligne sur le site du club (www.club-porsche-france.org).
DATE ET SIGNATURE
MONTANT TOTAL
________ €
Bulletin à renvoyer accompagné de son règlement à l’ordre du Club Porsche de France avant le 25 octobre 2012.
Règlement par chèque ou par virement (IBAN : FR76 3000 4008 2100 0103 2753 432 – BIC : BNPAFRPPPTE)
Porsche Club France – 20 rue Laugier – 75017 Paris