Régime frais de santé - CFTC Dassault Aviation

NOTICE D’UTILISATION
Régime
frais
de
santé
Salariés des coefficients 140 à 305 inclus
Photo : Teckphot / Pk. Darphin
LEXIQUE
Adhérent : personne physique affiliée au titre d’un contrat souscrit par l’entreprise où elle exerce ou a exercé son activité
professionnelle (salarié, retraité…).
Ayant droit : personne physique couverte par la garantie de l’adhérent (conjoint, enfant[s]…).
FNMF : Fédération nationale de la Mutualité française. Fédération regroupant 3 000 mutuelles régies par le Code de la mutualité,
représentant 30 millions de personnes protégées et représentant, auprès de la SCS SERNAM, l’ensemble de ces mutuelles en qualité
d’interlocuteur unique.
Garantie : droit pour l’adhérent affilié au régime frais de santé d’obtenir les prestations prévues par ce régime.
Mutuelle : groupement à but non lucratif qui, essentiellement au moyen des cotisations des membres, se propose de mener dans
l’intérêt de ceux-ci une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide.
Prestation : somme d’argent ou service dû au bénéficiaire pour couvrir les frais de santé prévus par le régime.
Remboursement du régime obligatoire : montant remboursé à l’adhérent sur la base du tarif de responsabilité auquel est appliqué un taux de remboursement et pouvant laisser une fraction des dépenses à la charge de celui-ci. Cette fraction est appelée ticket
modérateur.
Tarif de responsabilité : tarif fixé par l’organisme d’assurance maladie pour rembourser un assuré.
Tarif de convention : tarif à partir duquel s’effectuent les remboursements du régime obligatoire pour les praticiens ou les
établissements conventionnés.
Ticket modérateur : part des frais médicaux laissée à la charge de l’assuré. C’est la différence entre le tarif de convention et le
remboursement du régime obligatoire.
M UTUALITÉ FRANÇAISE
255, RUE DE VAUGIRARD 75015 PARIS
MUTUALITÉ
FRANCAISE
Organisme régi par le Code de la mutualité.
Réalisation CIEM 01 44 49 61 00 - Réf. : 01235
Tiers payant : service dispensant les bénéficiaires de faire l’avance des frais de santé entrant dans le cadre des prestations garanties.
Préambule
Préambule
Photos : Aviaplans
Constatant que les salariés de DASSAULT AVIATION des coefficients
140 à 305 cotisent majoritairement à une mutuelle, régime individuel et
facultatif de remboursement complémentaire de frais de santé, les
partenaires sociaux ont souhaité que ces personnels puissent bénéficier
d’un régime collectif obligatoire.
En effet, cette formule offre, outre l’effet d’échelle d’une couverture unique,
une exonération des cotisations sociales et fiscales.
La direction a accepté d’examiner la possibilité de la mise en place de ce
régime collectif, dans l’optique du rapprochement des statuts des salariés,
et a accompagné cette initiative par la mise en œuvre d’une indemnité d’attente
de prévoyance.
Les cahiers des charges technique, institutionnel et de gestion, élaborés
de façon paritaire, et l’accord unanime du 11 juillet 2001 ont confirmé
ces choix au niveau du prestataire et du mode de fonctionnement.
La Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF), qui a été
retenue, est le premier opérateur frais de santé du pays avec 30 millions
de personnes protégées représentant 3 000 mutuelles et un poids économique de 71 milliards de francs (10,82 milliards d’euros).
La FNMF agit en qualité d’interlocuteur unique des mutuelles locales
gestionnaires du nouveau régime mis en place.
Les garanties frais de santé ont été tarifées dans une cotisation familiale
unique répartie de façon tripartite entre le salarié, le comité d’établissement
et l’entreprise.
Ce document présente les caractéristiques du contrat valable à compter du
1er janvier 2002.
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L’adhésion
L’adhésion
Ce régime de prévoyance frais de santé a pour objet de servir à ses adhérents et à leurs ayants droit des prestations
complémentaires à celles versées par la Sécurité sociale. Il intervient également pour certaines dépenses non
prises en charge par la Sécurité sociale, exclusivement lorsque celles-ci sont nommément définies dans le
tableau des garanties.
Ce régime est souscrit par DASSAULT AVIATION auprès de la Fédération Nationale de la Mutualité Française
(FNMF).
LES
BÉNÉFICIAIRES
Sont bénéficiaires de ce régime les salariés et anciens salariés de DASSAULT AVIATION et leurs ayants droit
définis ci-après.
Les salariés
Le régime frais de santé est à adhésion obligatoire et s’applique sans délai de carence à l’ensemble des salariés
de DASSAULT AVIATION des coefficients 140 à 305 inclus.
Les ayants droit
Sont également bénéficiaires de ce régime les personnes considérées comme ayants droit de l’adhérent :
Le conjoint qui exerce ou non une activité professionnelle.
Est assimilé au conjoint :
◗ Le concubin lorsque le concubinage est établi notoirement (produire les justificatifs correspondants) ;
◗ Le partenaire auquel l’adhérent est lié par un pacte civil de solidarité.
Les enfants de moins de 26 ans célibataires :
◗ A la charge de l’adhérent au sens fiscal ou social ;
◗ Ou pour lesquels l’adhérent verse des pensions déductibles de ses revenus imposables ;
◗ Ou en contrat d’apprentissage ou de qualification.
Et, quel que soit leur âge, les enfants handicapés, au sens des dispositions législatives et réglementaires
applicables aux personnes handicapées, dans l’impossibilité permanente de se livrer à un travail salarié
quelconque, par suite d’infirmité, d’arriération intellectuelle ou de maladie incurable.
Les ascendants de l’adhérent
◗ Pris en charge par l’assurance maladie au titre du salarié.
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L’adhésion
Les anciens salariés
◗ Les anciens salariés quittant DASSAULT AVIATION ont la possibilité de
bénéficier du maintien des garanties au titre d’un régime d’accueil dont
les conditions sont détaillées page 14.
EFFET
ET DURÉE DE L’ADHÉSION
Tout salarié des coefficients 140 à 305 inclus bénéficie des garanties du
régime frais de santé tant qu’il fait partie de l’effectif payé ou assimilé de
DASSAULT AVIATION.
L’adhésion cesse :
◗ Le jour où le salarié n’appartient plus à la catégorie des salariés bénéficiaires du présent régime ;
◗ Le jour où il ne fait plus partie des effectifs de DASSAULT AVIATION
(sauf dans les cas particuliers des maintiens de garantie énoncés page 14).
LES
FORMALITÉS D’ADHÉSION
L’adhésion au régime nécessite d’accomplir certaines formalités :
◗ Remplir un bulletin d’adhésion pour vous-même et vos ayants droit ;
◗ Retourner ce bulletin au service du personnel de votre établissement,
accompagné des pièces justificatives mentionnées page 5.
LE
PAIEMENT DE LA COTISATION
L’adhésion au régime nécessite d’accomplir certaines formalités.
◗ Si vous êtes salarié, votre cotisation sera prélevée mensuellement
sur votre salaire.
◗ Si vous êtes ancien salarié ou bénéficiaire du
régime d’accueil,
vous devrez régler votre cotisation directement
à votre mutuelle par prélèvement automatique
sur compte bancaire.
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La situation
La situation
LA
MODIFICATION DE VOTRE SITUATION
Pour enregistrer une modification de votre situation familiale (mariage, naissance, concubinage …) et de vos
ayants droit :
◗ Remplissez une demande de modification de votre situation, disponible auprès de votre service du personnel,
accompagnée des justificatifs ;
◗ Adressez-la à votre service du personnel qui la transmettra à votre mutuelle.
Pour enregistrer une modification de votre situation administrative :
◗ Signalez à votre mutuelle tout changement relatif à la gestion de votre dossier (changement d’adresse,
de relevé d’identité bancaire, perte ou vol de votre carte d’adhérent…).
Pièces à fournir pour l’adhésion des bénéficiaires
Qualité du bénéficiaire
Pièces justificatives à fournir (photocopies)
Adhérent (salarié, retraité, préretraité…)
Attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale
Conjoint
Attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale
Concubin ou partenaire
Attestation de la mairie ou attestation sur l’honneur
ou pacte civil de solidarité
+ attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale
Enfant à charge Sécurité sociale
et/ou fiscale
Attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale
du salarié ou de son conjoint, justifiant
de la qualité d’ayant droit à ce titre ou avis d’imposition
Enfants de moins de 26 ans étudiant et
non à charge Sécurité sociale et fiscale
recevant une pension alimentaire
Attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale
+ document justificatif + avis d’imposition
Enfant de moins de 26 ans en contrat
d’apprentissage ou de qualification
Contrat d’apprentissage ou de qualification
+ attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale
Document justificatif
Enfant handicapé dans l’impossibilité
de se livrer à une activité rémunérée
(selon la réglementation Sécurité sociale)
Ascendant de l’adhérent
Document justificatif
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Les garanties
Les garanties
LES GARANTIES
Définition
Seuls les actes médicaux pris en charge par la Sécurité sociale font l’objet
d’un remboursement complémentaire aux conditions de ce régime. Néanmoins,
les frais dentaires et les lentilles qui ont fait l’objet d’une notification de refus
de prise en charge par la Sécurité sociale bénéficient de prestations prévues
par le régime.
Les prestations sont dues au titre des actes de santé prescrits et les frais
correspondants engagés à compter de la date d’effet de l’adhésion, et
pendant la période durant laquelle le bénéficiaire adhère au régime.
Les prestations versées par le régime viennent en complément de celles servies
en nature par la Sécurité sociale. Elles sont dans tous les cas limitées pour
chaque acte aux frais réels restant à la charge du bénéficiaire après intervention de la Sécurité sociale et, le cas échéant, d’un autre organisme
complémentaire.
Le montant des garanties est indiqué dans le tableau page 7.
A l’exception des forfaits indiqués en pourcentage du plafond mensuel de
la Sécurité sociale (PMSS), les prestations sont exprimées
en pourcentage du tarif de convention de l’assurance
maladie.
En ce qui concerne les frais dentaires refusés par la
Sécurité sociale, votre mutuelle se réfère pour le calcul des
prestations à la nomenclature générale des actes professionnels
de l’assurance maladie.
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Tableau des garanties
Nature des actes médicaux
Garanties en complément de la Sécurité sociale
SOINS MÉDICAUX
• Consultations, visites
55 % TC porté à 80% TC pour les médecins spécialistes et professeurs
• Actes codifiés en KC ou K (petite chirurgie < KC ou K50)
80 % TC
AUXILIAIRES MÉDICAUX
• Soins infirmiers
• Massages, kinésithérapie
• Orthophonistes
• Orthoptistes
• Analyses médicales
TM
TM
TM
55 % TC
TM
TM
PHARMACIE
• Remboursement Sécurité sociale à 35 %
• Remboursement Sécurité sociale à 65 %
65 % TC
35 % TC
RADIOLOGIE
55 % TC
FRAIS DENTAIRES
• Soins dentaires conservateurs
• Prothèses dentaires (acceptées par la Sécurité sociale)
• Prothèses dentaires (refusées, après avis du dentiste-conseil)
• Orthodontie (acceptée par la Sécurité sociale)
• Orthodontie (refusée par la Sécurité sociale)
55 % TC
330 % TC
300 % TC
330 % TC
300 % TC
FRAIS D’OPTIQUE MÉDICALE
• Verres et monture (acceptés Sécurité sociale)
Monture : 5 % PMSS/an/bénéficiaire
Verres : 5 % PMSS/verre/an/bénéficiaire
Si dépassement des verres : prise en charge supplémentaire
à hauteur de 50 % entre 5 % et 8 % du PMSS/verre/an/bénéficiaire
après avis du médecin-conseil de la FNMF
• Lentilles cornéennes
(acceptées ou refusées Sécurité sociale)
6 % PMSS /an/bénéficiaire
ORTHOPÉDIE – PROTHÈSES AUTRES QUE DENTAIRES
300 % TC
HOSPITALISATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE
• Frais de séjour
en clinique privée conventionnée ou hôpital public
• Honoraires du chirurgien, de l’anesthésiste réanimateur
• Frais de transport ambulance, VSL
• Forfait journalier hospitalier
(limitation à 60 jours pour psychiatrie et hospitalisation
médicale pour personnes âgées de + de 65 ans)
• Chambre particulière
• Accompagnement enfant de moins de 12 ans
100 % TC
100 % TC
TM
100 % tarif en vigueur
2 % PMSS/jour limité à 30 jours par hospitalisation
1 % PMSS/jour
CURE THERMALE (acceptée par la Sécurité sociale)
AÉRIUM • CENTRE DE PNEUMOLOGIE • MAISONS
D’ENFANTS À CARACTÈRE SANITAIRE ET SOCIAL
14 % PMSS/an
FORFAITS DIVERS
• Maternité
• Assistance vie quotidienne
15 % PMSS/enfant
50 % du restant à charge après intervention Sécurité sociale et CAF,
limité à 150 heures par an
200 €/an
50 % PMSS
• Aide pour enfants handicapés
• Décès du conjoint ou ayants droit
PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale - TC : Tarif de convention (base de remboursement de la Sécurité sociale) - TM : Ticket modérateur
(différence entre le tarif de responsabilité et le remboursement du régime obligatoire) - Se reporter au lexique en dernière page.
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Les prestations
Les prestations
LE
VERSEMENT DES PRESTATIONS
Les procédures
Le règlement des prestations de votre mutuelle s’effectue :
A réception des décomptes Sécurité sociale, accompagnés si besoin des
justificatifs des frais de santé engagés :
◗ Directement et exclusivement par virement bancaire ;
◗ Avec transmission d’un relevé des remboursements effectués.
L’ENVOI
DES DEMANDES
DE REMBOURSEMENT
Pour procéder au versement des prestations, votre mutuelle doit être en
possession de votre décompte Sécurité sociale, accompagné, le cas échéant,
des justificatifs correspondants.
◗ Dans le but de simplifier l’envoi des demandes de prestations et de
raccourcir les délais de remboursements automatiques, vous bénéficiez de
la procédure par voie télématique : le système NOEMIE.
Ce système consiste en la télétransmission directe et automatique de vos
décomptes par votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) à votre
mutuelle. Grâce à lui, vous n’avez plus besoin d’envoyer vos décomptes ;
c’est votre CPAM qui s’en charge dès qu’elle a traité votre feuille de soins.
Après avoir adressé à votre CPAM les feuilles de soins et les justificatifs, vous
recevrez un décompte donnant le détail des remboursements effectués par
celle-ci. Un message inscrit sur votre décompte précise que votre mutuelle a
été avisée des actes remboursés.
Dans la plupart des cas, le message concerne l’ensemble des actes du décompte,
vous ne devez pas l’adresser à votre mutuelle. Celle-ci, à partir des informations reçues par le système NOEMIE, calculera et versera automatiquement
vos prestations.
Si le message ne concerne pas tous les actes du décompte, vous devrez
adresser l’original du décompte à votre mutuelle afin de percevoir les
prestations relatives aux actes non transmis.
◗ Si vous ne souhaitez pas bénéficier du système NOEMIE, précisez-le par
lettre manuscrite lors de l’adhésion au régime. Vous devrez alors adresser à
votre mutuelle vos demandes de remboursement accompagnées des
originaux des décomptes Sécurité sociale et éventuellement des justificatifs.
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Les prestations
JUSTIFICATIFS
À
FOURNIR
Dans la plupart des cas, le versement des prestations est automatique grâce au système NOEMIE.
Cependant, pour certaines garanties, vous devez adresser directement à votre mutuelle les justificatifs suivants :
Frais dentaires
◗ Copie de la feuille de soins
◗ Décompte Sécurité sociale
◗ Facture détaillée et acquittée du dentiste précisant :
la nature des travaux effectués
le numéro des dents concernées
le montant des frais réels correspondant à chacun des actes effectués
◗ Le cas échéant, le refus de la Sécurité sociale
Frais d’optique médicale
◗ Facture détaillée de la monture et des verres et prescription médicale
◗ Décompte Sécurité sociale
◗ Prescription médicale et facture détaillée acquittée pour les lentilles
refusées par la Sécurité sociale
Orthopédie - Prothèses autres que dentaires
◗ Décompte Sécurité sociale
◗ Facture détaillée
Frais d’obsèques
◗ Extrait de l’acte de décès
◗ Facture acquittée des frais
Cures thermales
◗ Prescription médicale
◗ Facture détaillée de l’établissement thermal
◗ Décompte de la Sécurité sociale
Maternité
◗ Extrait de l’acte de naissance
Hospitalisation médicale ou chirurgicale
◗ Avis des sommes à payer
en hôpital public
◗ Reçu de paiement
◗ Facture délivrée par la clinique, acquittée et signée des praticiens
en clinique conventionnée
Assistance vie quotidienne
◗ Facture détaillée acquittée
◗ Décompte Sécurité sociale
◗ Bordereau de la caisse d’allocations familiales
Si vous n’avez pas opté pour le système NOEMIE, adressez à votre mutuelle vos originaux de décomptes
Sécurité sociale, accompagnés si besoin des justificatifs.
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Cas particuliers
Adhésion à plusieurs organismes complémentaires
La liaison NOEMIE ne fonctionne qu’entre votre CPAM et un seul organisme
complémentaire. Si vous êtes adhérent à plusieurs organismes, vous devez
choisir celui auprès duquel vous souhaitez que la connexion soit établie et
l’indiquer lors de votre adhésion.
Si vous êtes bénéficiaire de plusieurs garanties frais de santé, vous pouvez obtenir
le versement des prestations de chacune d’elles et ce, dans la limite des
dépenses réellement engagées.
En cas de remboursement préalable d’un autre organisme complémentaire,
il est nécessaire de présenter à votre mutuelle l’original du relevé de prestations de cet organisme, les décomptes de Sécurité sociale et tout justificatif
des frais réels engagés.
Le remboursement des frais antérieurs à votre adhésion
Les frais de santé concernant les soins antérieurs à votre adhésion au régime
seront à adresser à votre ancien organisme complémentaire (mutuelle,
assureur…), qui vous les remboursera. Seuls les soins postérieurs à votre adhésion seront remboursés par votre nouvelle mutuelle.
Photos : A. Gonin
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Les coordonnées de votre mutuelle
Vous êtes adhérent de la mutuelle locale choisie pour votre établissement. Pour toute information, contactez votre
mutuelle (prévoyez de communiquer votre numéro d’adhérent figurant sur votre carte mutualiste).
Argenteuil
Argonay
Biarritz
Mutuelle du personnel
DASSAULT AVIATION Argenteuil
115, rue Maurice-Berteaux
95870 BEZONS
ADREA
130, galerie de la Chartreuse
73000 BARBERAZ
Mutuelle Ociane
38, allées Marines
64112 BAYONNE CEDEX
☎ : 01 39 61 51 25
Fax : 01 39 61 13 09
☎ : 04 79 70 40 09
Fax : 04 79 70 90 24
☎ : 05 59 44 75 42
FAX : 05 59 44 75 14
Istres
Martignas
Mérignac
Mutuelle d’entreprise
DASSAULT AVIATION
BP 28
13801 ISTRES CEDEX
Mutuelle Myriade
353, boulevard Wilson
33079 BORDEAUX CEDEX
Mutuelle Ociane
8, terrasse
du Front-du-Médoc
33054 BORDEAUX CEDEX
☎ : 04 42 56 72 29
Fax : 04 42 56 32 90
☎ : 05 56 17 10 74
Fax : 05 56 17 11 84
☎ : 05 56 01 57 57
Fax : 05 56 01 57 91
Poitiers
Seclin
Saint-Cloud
m u t u e l l e s
umc
Smatis France
Résidence du Prieuré St-Jean
4, bd Anatole-France
86034 POITIERS CEDEX
Mutuelle complémentaire santé
20, boulevard Papin
BP 1173
59012 LILLE CEDEX
Mutuelles UMC
35/37, rue Saint-Sabin
75 534 PARIS CEDEX 11
☎ : 05 49 37 85 51
Fax : 05 49 37 85 40
☎ : 03 20 90 70 00
Fax : 03 20 90 70 59
☎ : 01 49 29 49 29
Fax : 01 49 29 49 39
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Informations
Carte d’adhérent
Après votre adhésion, vous recevrez de la part de votre mutuelle une carte
d’adhérent sur laquelle seront inscrits les bénéficiaires.
Tiers payant
Le tiers payant est un accord passé entre les mutuelles et les professionnels
de santé, qui vous dispense de faire l’avance des frais de santé entrant dans
le cadre des prestations garanties.
Pour bénéficier de ce service, vous présentez aux professionnels de santé
votre carte d’adhérent et votre attestation d’immatriculation à la Sécurité
sociale ou votre carte Vitale.
Le tiers payant fonctionne pour l’hospitalisation, la pharmacie et, selon les accords
départementaux existants, pour les soins externes, dans les laboratoires
d’analyses médicales, les cabinets de radiologie, les centres dentaires mutualistes et les centres d’optique mutualistes.
Seul ce qui reste à votre charge est à régler aux professionnels de santé.
Assistance
Chaque mutuelle vous fait bénéficier de prestations d’assistance. Vous recevrez
un livret précisant les services proposés en cas d’hospitalisation ou de maladie
(frais de déplacement, garde à domicile, assistance à domicile…).
L’accès aux réalisations
sanitaires et sociales
En tant que mutualiste, vous bénéficiez de l’accès aux réalisations sanitaires
et sociales des unions départementales des mutuelles : les centres d’optique,
les centres de santé dentaire, les centres d’appareillage médical, les services
pour personnes handicapées…
Contactez votre mutuelle pour connaître les coordonnées des réalisations
sanitaires et sociales les plus proches de votre domicile.
Le fonds social mutualiste
Chaque mutuelle dispose d’un service social qui étudie les situations
particulièrement délicates de ses adhérents : aide aux mutualistes
demandeurs d’emploi, appareillage coûteux pour les handicapés…
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pratiques
QUELQUES
CONSEILS PRATIQUES
N’hésitez pas à faire établir plusieurs devis pour les frais d’optique ou dentaires : pour une même prescription, les
différences sont parfois importantes.
Lorsque vous appelez votre mutuelle pour un renseignement, n’oubliez pas de donner votre numéro d’adhérent qui
figure sur votre carte mutualiste.
Rendez visite aux réalisations sanitaires et sociales de vos mutuelles (centres d’optique, cabinets dentaires,
cliniques…), les tarifs y sont bien souvent moins élevés, les soins et matériels de très grande qualité.
La Mutualité française a en effet le souci de permettre à chacun de se soigner dans de bonnes conditions tout en
veillant à la nécessaire maîtrise des dépenses de santé.
1 500 réalisations sanitaires et sociales gérées par la Mutualité française sont à votre disposition :
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57 pharmacies ;
350 centres d’optique médicale ;
257 centres dentaires ;
61 établissements sanitaires ;
190 services médicaux ;
345 établissements et services sociaux ;
174 centres et services loisirs-vacances.
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Le régime d’accueil en cas de suspension
ou de fin de contrat de travail
La garantie frais de santé prend fin :
◗ A la date à laquelle l’adhérent ne fait plus partie du collège des salariés
des coefficients 140 à 305 inclus ;
◗ A la date à laquelle le salarié est en suspension de contrat de travail.
LES
BÉNÉFICIAIRES
Afin de maintenir la garantie frais de santé aux anciens salariés de DASSAULT
AVIATION et aux personnes en suspension de contrat de travail, un régime
d’accueil est proposé aux bénéficiaires suivants :
◗ Les salariés obtenant la liquidation de la pension de vieillesse de la
Sécurité sociale ;
◗ Les bénéficiaires d'une retraite anticipée ;
◗ Les bénéficiaires d'une rente d'invalidité ;
◗ Les salariés cessant d'appartenir à l'effectif du souscripteur à la suite
d'un licenciement ;
◗ Les salariés en suspension de contrat de travail pour une durée supérieure
à un mois (congé sabbatique, congé pour création d’entreprise, congé
parental, congé sans solde) ;
◗ Les ayants droit et les conjoints des salariés décédés.
LES
GARANTIES
Les garanties sont identiques à celles des salariés.
LES
FORMALITÉS D’ADHÉSION
Pour bénéficier du maintien de ces garanties, contactez votre service
du personnel ou votre mutuelle.
La demande de couverture doit être faite par écrit auprès de la
mutuelle de l’établissement dont l’adhérent relevait en
dernier lieu, au plus tard :
◗ Dans les six mois suivant la rupture du contrat de travail
ou la date du décès de l’adhérent ;
◗ Dans le mois suivant la date de la suspension du contrat
de travail.
Si vous le souhaitez, vous pouvez choisir un autre régime
d’accueil comportant un niveau de garanties moins élevé.
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Mentions obligatoires
FORCLUSION
ET PRESCRIPTION
Les demandes de prestations doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximum de six mois à
partir de la date du décompte de l’assurance maladie, date à laquelle le bénéficiaire peut prétendre aux prestations.
Les prestations non réclamées ou non perçues se prescrivent par cinq ans. A partir du jour où il a été notifié à l’intéressé que ses droits étaient ouverts, toute réclamation portant sur les prestations accordées ou refusées doit parvenir à la mutuelle dont il relève dans le délai d’un an à compter du paiement ou de la décision de refus de paiement
desdites prestations.
Déchéance
En cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’adhérent, ce dernier est informé des faits
qui lui sont reprochés et est invité à fournir des explications ; l’annulation des droits aux prestations peut alors
être prononcée, sous réserve des éventuelles poursuites à engager pour le recouvrement des sommes indûment
payées.
Subrogation
Les mutuelles d’adhésion sont subrogées de plein droit aux adhérents victimes d’un accident dans leur action contre
les tiers responsables et dans la limite des dépenses supportées.
Exclusions
Sont exclues les dépenses de santé non prises en charge par l’assurance maladie – à moins qu’elles ne soient
expressément exprimées dans le tableau de garanties – et celles :
◗ Résultant du fait intentionnel de l’adhérent ;
◗ Non directement liées à une maladie, une maternité ou un accident, telles que les cures
de rajeunissement ou d’amaigrissement, les traitements esthétiques, les transformations sexuelles ;
◗ Concernant des traitements psychothérapiques et des séjours en maison de retraite
et service de gérontologie ;
◗ Résultant du fait direct ou indirect de guerres civiles ou étrangères.
Défaut de paiement de la cotisation
Le non-paiement de la cotisation entraîne la suspension des garanties et, à défaut de régularisation, la cessation des garanties.
Fin de la garantie
Les garanties cessent :
◗ A compter de la rupture de votre contrat de travail ;
◗ A compter de la résiliation du contrat ou de son terme ;
◗ A défaut de paiement des cotisations.
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