séminaire 11-12 déc. 2013 maintien à domicile

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L’Assurance Maladie et le maintien à domicile
SEMINAIRE D’ENSEIGNEMENT DIRIGE DES INTERNES EN MEDECINE
GENERALE DES 11 ET 12 JUIN 2013
PRESCRIPTIONS DANS LE CADRE DU MAINTIEN A DOMICILE
EN INTRODUCTION :
Rester à domicile malgré la maladie ou le handicap demeure une option privilégiée par les
patients, les soignants et les institutions pour des raisons de meilleure qualité globale de prise
en charge et de juste allocation des ressources en santé publique.
Le recours au placement institutionnel :
- maisons de retraite publiques, associatives ou commerciales, médicalisées ou non,
foyers logement et résidences service, familles d’accueil, établissements d’hébergement
des personnes âgées dépendantes ou non (EHPA et EHPAD), unités de soins de longue
durée (USLD) pour les personnes âgées,
- maisons d'accueil spécialisée (MAS), foyers d'accueil médicalisé (FAM), foyers
d'hébergement ou occupationnels pour adultes handicapés, établissements spécialisés
par type de handicap ou structures médicalisées pour personnes handicapées
vieillissantes pour les situations de handicap,
se révèle à la fois plus onéreux et source parfois d’effets délétères sur la santé.
Le maintien à domicile peut être :
- de longue durée : situations de handicap de l’adulte,
- de durée intermédiaire : situations de perte d’autonomie chez les personnes âgées,
- de durée plus brève :
- soit dans le cadre d’une Hospitalisation A Domicile (HAD), pour des soins curatifs
ou palliatifs,
- soit correspondant à une phase brève de prise en charge à domicile comme dans les
suites de la chirurgie, lorsque la prise en charge des rééducations post-opératoires
ne nécessite pas le recours à un service de soins de suite et de réadaptation (SSR) ou
un Centre de Rééducation Fonctionnelle (CRF), ou dans les Programmes
d’Accompagnement de Retour Anticipé à Domicile proposés par l’Assurance
Maladie (PRADO
PRADO maternité et orthopédie, avec l’intervention d’un Conseiller de
l’Assurance Maladie chargé de gérer les interventions nécessaires à ce retour).
Les situations de maintien à domicile que va devoir gérer le Médecin Généraliste
concernent surtout les personnes âgées en situation de dépendance (démence de la maladie
d’Alzheimer, maladie de Parkinson, états lacunaires principalement) et plus rarement des
patients plus jeunes (tétraplégies post-traumatiques, stades évolués des SEP et SLA…).
Ces situations relèvent du secteur libéral, avec un recours possible au secteur institutionnel,
comme un SSIAD, une HAD ou un réseau de soins palliatifs. Le but est d’apporter des soins,
Dr Robert Fabre
médecin conseil chef de service
Service Médical de l’Ariège
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des aides et des fournitures dans une approche globale. Parfois un aménagement du logement
s’avèrera nécessaire pour permettre ce maintien.
Quoiqu’il en soit, pour pouvoir fonctionner, le maintien à domicile doit être à
l’initiative du patient, ou de son entourage, et rester centré sur son Médecin Traitant.
Quelques chiffres : en 2010 30 % des 860 .000 personnes atteintes par la maladie
d’Alzheimer étaient hébergées en centre spécialisé ; 81% des Français disent vouloir passer
leur derniers instants chez eux, mais seulement 25 % des décès surviennent au domicile.
L’Assurance Maladie participe au maintien à domicile aux côtés de nombreux autres
intervenants : organismes d’Etat comme les agences régionales de santé (ARS), collectivités
territoriales, caisse d’assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT), associations, mais
aussi entreprises privées, à but lucratif ou non, et professionnels libéraux ou commerciaux ; les
financements sont, eux aussi, nombreux et le tout se révèle peu lisible, d’où une grande
complexité d’accès pour le patient désirant rester chez lui.
En 2011, les moyennes du reste à charge pour le patient variaient du simple au quadruple
selon que le malade vivait encore chez lui (500 €) ou qu'il résidait dans un établissement
d’hébergement (2000 €).
ROLE DU MEDECIN TRAITANT DANS LE MAINTIEN A DOMICILE
Le médecin traitant joue un rôle central dans ce type de prise en charge :
- il assure le suivi médical (la visite),
- la prescription (médicaments, biologie, transports, produits et paramédicaux),
- il coordonne la prise en charge,
- il gère le parcours de soin du patient sur le plan de l’accès aux prestations ou
aux institutions (demandes médicalisées),
- et enfin oriente le patient et ses aidants.
1. Assurer le suivi médical : à travers la visite à domicile, favorisée par de nouvelles
majorations dans le cadre du maintien à domicile
a. La visite, cotée V + MD ou MDD ou MDN ou MDI (visite
médicalement justifiée, dimanche à partir du samedi midi, nuit, nuit
profonde de 0 à 6h) +/- IK ; prise en charge à 70 %, valeur V = 23 €, MD =
10 €, IK = 0,61 € avec une franchise de 2 km aller et de 2 km retour sur la
base du médecin le plus proche, sauf pour le médecin traitant dans la limite
de distances « raisonnables »
b. Création (convention 2011) d’une visite longue et complexe (VL
VL) d’une
valeur de 2V pour les patients atteints de maladies neuro-dégénératives :
concerne les patients en ALD pour une pathologie neuro-dégénérative
identifiée pour une visite à domicile en présence de l'aidant habituel une fois
par an (plus si modification de l'état de santé ou changement de
l'environnement nécessitant une réévaluation) avec un relevé de conclusions.
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c. Création prévue à l’occasion de l’avenant n° 8 (Contrat d’accès aux soins) :
 de deux majorations pour les visites lourdes et complexes :
o majoration pour une consultation de suivi de sortie
d’hospitalisation de court séjour, ou de psychiatrie pour une
intervention chirurgicale ou une pathologie chronique grave par
le médecin traitant d'un patient à forte comorbidité (MSH
MSH) : une
fois dans le mois qui suit, valeur C1 (23 €), soit V + MD + MSH
= 56
o majoration pour une consultation longue et complexe par le
médecin traitant d'un patient insuffisant cardiaque après
hospitalisation pour décompensation (MIC
MIC) : une fois dans les 2
mois qui suivent, valeur C1 (23 €), soit V + MD + MIC = 56 €
 d’une rémunération forfaitaire (majoration personne âgée : MPA)
MPA de 5
euros par consultation pour la prise en charge des patients de plus de 85
ans à partir du 1er juillet 2013 (80 ans à partir du 01/07/2014), versée
trimestriellement,
 d’un forfait médecin traitant pour les patients hors ALD pour rémunérer
la prévention, le suivi et le volet médical de synthèse (forfait annuel
spécifique FMT par patient de 5 euros, à compter du 1er juillet 2013)
 ainsi que d’une extension du forfait annuel Médecin Traitant de 40€
pour les patients en suivi post - ALD (cancers sous surveillance seule)
2. Prescrire :
a. Dans le cadre d’une prise en charge par l’Assurance Maladie :
 Les médicaments : prise en charge pour les seules AMM
remboursables cf Vidal, vignette blanche barrée : à 100 %, blanche :
à 65 %, bleue : à 30 %, orange : à 15% ; privilégier les spécialités
inscrites au répertoire de l’ANSM ou prescrire en DCI, en expliquant
l’équivalence au patient et à ses aidants (les pharmaciens se sont engagés
dans leur convention à fournir toujours le même générique aux
personnes âgées, et c’est un élément de leur Rémunération sur Objectif
de Santé Publique – ROSP-)
Nb : la ROSP des médecins généralistes comprend des items sur la
prescriptions
des
médicaments
(génériques,
antibiotiques,
benzodiazépines chez le sujet âgé, vaccination anti-grippale)
 Les examens de laboratoire : prise en charge
l’anapath)
à 60 % (70 % pour
 Les transports :
o la prise en charge des frais de transport en rapport avec une
maladie prise en charge en ALD (en dehors des traitements de
radiothérapie, chimiothérapie et hémodialyse) est réservée à ceux
« dont l’incapacité ne leur permet pas de se déplacer par leurs
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propres moyens », c'est-à-dire, aux personnes qui doivent du fait
de leur déficience être transportées en ambulance, en véhicule
sanitaire léger (VSL), en taxi conventionné ou en véhicule
personnel (sur la base des taux d'indemnités kilométriques
prévues pour les fonctionnaires à condition d'être accompagnés
par un proche). Pour les patients autonomes, même bénéficiant
d’une ALD, le transport n'est pas remboursable. La prise en
charge hors ALD exonérante est de 70 %
o Les autres motifs de prise en charge (dans le respect du
principe de la plus stricte économie (base de la distance qui
sépare le point de la prise en charge du malade de la structure de
soins prescrite appropriée la plus proche) sont :
 Entrée/sortie d’une hospitalisation complète, partielle
ou en ambulatoire
 Transports en série (au moins 4 transports de plus de 50
km aller, sur une période de 2 mois pour un même
traitement) ou transports de plus de 150 km aller avec
demande d’accord préalable obligatoire sur imprimé
Cerfa spécifique)
 Transports en rapport avec un accident de travail ou une
maladie professionnelle
 Convocation par le contrôle médical de la Caisse
d’Assurance Maladie, la Commission régionale
d’invalidité ou un expert médical de la Sécurité Sociale
 Les produits de la LPPR :
o Petit appareillage : Titre I : perfusions, aérosols,
oxygénothérapie (imprimé Cerfa spécifique), nutrition,
pansements, aide à la vie [coussins, lits, matelas, fauteuils
roulants manuels à la location, cannes, béquilles, appareil de
verticalisation, soulèves malade, incontinence, contention,
attelles, chaussures, optique, audition, orthèses et prothèses, et
Titre III : dispositifs implantables) : la prescription se fait sur une
ordonnance indépendante, durée 1 mois renouvelable sur 1 an,
prise en charge location ou achat à 60 % du tarif de la liste mais
les prix restent libres, sauf mention « prix limite vente au
public »)
Nb : les lecteurs de glycémie peuvent être prescrits tous les 4 ans à
condition d’être intégrés dans une démarche d’éducation (insuline,
diabète gestationnel, insulino-sécréteurs, équilibration, éducation
thérapeutique. Les bandelettes sont limitées à 200 / an pour le diabète 2
sous ADO.
Nb : les couchers et protections urinaires ne sont pas prises en charge
par l’Assurance Maladie.
o Grand appareillage (véhicules électriques du Titre IV
[véhicules] et podo-orthèses, ortho-prothèses, prothèses oculaires
et faciales du Titre II [orthèses et prothèses externes] ; sur
imprimé spécifique d’accord préalable Cerfa, prise en charge
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initiale subordonnée à leur prescription par un spécialiste ; prise
en charge à 100 % du tarif de la liste)
 Les intervenants paramédicaux:
libéraux,
libéraux
ou au sein d’un service d’un service d’hospitalisation à domicile
(HAD
HAD)
• ou de soins infirmiers à domicile (SSIAD
SSIAD : structure associative ou
publique financée par l'Assurance Maladie et permettant l'intervention
coordonnée d'infirmières, d'aides-soignants, de kinésithérapeutes, de
pédicures, etc…
Pour bénéficier des soins d'un SSIAD, il faut être âgé de plus de 60 ans,
malade ou en situation de dépendance (cette limite peut être abaissée
en cas de maladie invalidante) ; en pratique, compte tenu du nombre de
places limité en SSIAD, seules en bénéficient les personnes en
situation sévère de perte d'autonomie en raison d'une maladie, d'une
sortie d'hôpital, d'un état de dépendance psychique ou d'un état pseudo
grabataire. Les soins dispensés sont pris en charge à 100 % par
l'Assurance Maladie, sauf les frais de kinésithérapie qui ne sont pas
compris dans le forfait du service de soins à domicile et restent à la
charge du patient. De même, il y a paiement à l'acte pour les honoraires
des médecins et des autres intervenants extérieurs, et pour les
médicaments ou appareils. La prise en charge hors ALD exonérante est
de 60 %
•
•
o Infirmi er( èr e) : deux types de soins, à prescrire en tenant
compte des libellés de la NGAP
 soins infirmiers techniques -pansements, injections- ou
spécialisés -oncologie- (cotés en AMI),
AMI
 soins infirmiers de la dépendance (cotés en AIS,
AIS
prescrits sur un imprimé Cerfa spécifique dans le cadre
de la Démarche de Soins Infirmiers ou DSI
il (elle) peut prescrire quelques accessoires et dispositifs
médicaux avec l’accord du médecin : pansements, compresses,
bandes, cerceaux et sets de plaies, matériels de perfusion,
dispositifs pour incontinents et stomisés, sondes urinaires, et
certains renouvellements -orthèses et autocontrôle- à l’identique)
o Masseur - kinésithérapeute : à prescrire en tenant compte
des libellés la NGAP (cotation en AMK),
AMK et notamment en
fonction des seuils de nombre de séances validés par l’ HAS
pour les demandes d’entente préalable (15 pour la PTH, 25 pour
la PTG, 50 pour la coiffe, 0 pour le canal carpien, 10 pour
l’entorse de cheville, 40 pour le LCA, 15 pour la méniscectomie
plus 2 nouveaux référentiels validés (cervicalgie et fracture du
poignet) et 4 référentiels en cours de préparation (fracture du coude
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chez l’adulte, facture de l’humérus, traumatisme récent du radius
cervical, coiffe des rotateurs non opérés) ; il existe un libellé
spécifique pour l’entretien de la déambulation et de
l’autonomie de la personne âgée (AMK 6); l’échange
d’information avec le médecin peut se faire au travers du BDK
(Bilan Diagnostique Kinésithérapique) pour la poursuite des
soins dans les cas où le prescripteur délègue le choix du nombre
de séances, du rythme et des techniques (la prescription doit
cependant toujours comporter le lieu anatomique et le motif de la
rééducation, dans le respect du secret médical ; il peut prescrire
quelques accessoires et dispositifs médicaux (soulève malade,
fauteuil roulant, aides à la déambulation, ceinture, attelles
souples, matelas mousse et coussins anti-escarre, etc)
o Orthophoniste : à prescrire en tenant compte des libellés de
la NGAP (bilan orthophonique « avec rééducation si nécessaire »,
dysarthrie, dysphagies, …)
o Pédicure - podologue : à prescrire en tenant compte des
libellés de la NGAP (limité au traitement des onyxis, hygromas,
post-opératoire et au forfait annuel de suivi au cabinet du pied
diabétique)
o Mais aussi l’assistant(e) social(e) du service social de
l’Assurance Maladie (accès aux droits : CMU, invalidité,
etc…
et
aides
ponctuelles
dites
« prestations
supplémentaires ou extra - légales » pour l’accès aux
soins, notamment, appareillage auditif ou ophtalmologique, en
complément ou même en cas de prestation non prise en charge)
o Mais encore penser à recourir à un programme d’éducation
thérapeutique , dans le cadre d’un réseau ou d’une association
(il doit être autorisé par l’ARS et mis en œuvre par au moins
deux professionnels de santé de professions différentes, dont un
médecin -loi HPST-) : il « vise à aider les patients et les aidants à
acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour
gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique » (OMS), en
quatre étapes (diagnostic des représentations, plan personnalisé,
séances de formation, individuelles ou collectives, évaluation
individuelle)
b. Hors champ de l’Assurance Maladie :
 Médicaments non remboursables (mention NR à apposer sur
l’ordonnance si AMM non remboursable ou hors AMM)
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 Intervenants : psychologues hors centre médico-psychologique (CMP
CMP),
ergothérapeutes…
 Produits non inscrits à la LPPR : fauteuils de repos, tables de lit,
protections pour incontinence, etc…
3. Coordonner les actions des aidants et des intervenants : en collaboration avec
ceux-ci par l’échange d’information dans le respect du secret médical et par la
délégation active en fonction des compétences de chacun
4. Gérer le parcours de soin du patient sur le plan de l’accès aux prestations ou
aux institutions : certificats médicaux, demandes de prestations, courriers
d’adressages
a.
Dans le cadre d’une prise en charge par l’Assurance Maladie :
 Accès à des prestations:
•
•
Les affections de longue durée ( ALD)
ALD :
 ne donnant pas l’exonération du ticket modérateur :
 ALD non exonérante (article 324.1 : affection de plus de 6
mois),
 donnant l’exonération du ticket modérateur :
 ALD liste (liste dite « des 30 maladies »),
 ALD hors liste (le malade est atteint d’une forme grave
évolutive ou invalidante d’une maladie ne figurant pas sur la
liste nécessitant un traitement d’une durée prévisible > à 6
mois et particulièrement coûteux),
 ALD pour p olypathologie invalidante (plusieurs
affections entraînant un état pathologique invalidant selon le
schéma de Wood qui comprend 7 domaines d’incapacité
[comportement, communication, locomotion, manipulation,
soins corporels, utilisation du corps dans la vie domestique,
incapacité dans certaines situations : dépendance à un
équipement, intolérances...] et 5 degrés d’incapacité [nul, léger,
moyen, important, très important] ; on définit un caractère
invalidant par un degré 4 dans un domaine ou un degré 3 dans
deux domaines)
Les indemnités journalières ( IJ ) : payées aux salariés sur prescription d’un
arrêt de travail pendant la phase des soins actifs, c'est-à-dire susceptibles
d’apporter la guérison ou une amélioration substantielle de leur état, et
lorsque la poursuite de l’activité n’est pas compatible avec ces soins. Leur
versement s’interrompt lorsque l’état est stabilisé, avec au besoin des soins
d’entretien, ou lorsque une période de 3 ans s’est écoulée. Est alors
appréciée la capacité de travail ou de gain pour l’attribution éventuelle d’une
invalidité, demandée par le Médecin Traitant, ou le Service Médical
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•
L’invalidité pour les salariés avec diminution des 2/3 de la capacité de
travail ou de gain avant l’âge légal de départ à la retraite*, donnant droit à
une pension proportionnelle aux revenus (17 676 € maximum par an pour la
catégorie 2, 30 398,03 € maximum par an pour la catégorie 3) et
l’exonération du ticket modérateur (sauf les transports et les vignettes bleues
et orange) ; 3 catégories :
 la première constate une capacité conservée de travail à mi-temps
 la deuxième constate l’incapacité de reprise d’un travail même à
mi-temps
 la troisième catégorie inclut la majoration de tierce personne, c’est
à dire l’obligation d’un recours à l'assistance d'une tierce personne
pour effectuer les actes ordinaires de la vie (MTP
MTP, soit 1 096,50 €
par mois en 2013). Les actes ordinaires sont : se lever, se coucher,
manger, faire sa toilette, s'habiller ou se déshabiller, faire ses
besoins, se déplacer à l'intérieur de son domicile avec ou sans
fauteuil roulant, pouvoir quitter son domicile en cas de danger, se
relever après une chute sur le sol, enfiler son appareil orthopédique,
représenter un danger grave pour soi même ou pour autrui.
L’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI
ASI) vient en
complément pour ceux n’ayant pas atteint l’âge légal (65 ans ou
l'âge minimum légal de départ à la retraite quand il y a une
incapacité de travail d’au moins 50 %) qui permet de prétendre à
l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA, qui remplace
le minimum vieillesse)
*l’âge légal de départ à la retraite est l’âge potentiel de liquidation de la retraite à taux
plein si le nombre de trimestres requis est présent ; il est de 62 ans pour les cotisants nés en
1955.
•
L’inaptitude à la suite d’une invalidité (à partir de l’âge légal de départ à
la retraite) avec la majoration de tierce personne (MTP
MTP , lorsqu’il y a
obligation d’un recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les
actes ordinaires de la vie avant l’âge de la retraite à taux plein), attribuée
par le service médical de l’Assurance Maladie et donnant droit à la pension
vieillesse de la CARSAT (Caisse d'Assurance Retraite et de la Santé au
Travail) et à l’exonération du ticket modérateur (sauf les transports et les
vignettes bleues et orange)
•
L’allocation journalière d’accompagnement d’une personne en
fin de vie ( AJAP ) : elle rémunère 3 mois maximum les salariés
en congés de solidarité familiale, ou les travailleurs ayant suspendu ou
réduit leur activité professionnelle et accompagnant un proche (un ascendant,
un descendant, un frère une sœur, une personne partageant le même
domicile ou une personne de confiance) dont le pronostic vital est mis en
danger par une maladie grave (le salarié doit fournir un certificat médical de
la personne malade pour certifier que le pronostic vital de celle-ci est
engagé ; l'employeur ne peut pas s'y opposer). Le montant maximal est de
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54,17 € / jour en 2013 ; la demande est à faire par le salarié auprès de
l’Assurance Maladie
•
nb : en Accident du Travail et Maladies Professionnelles pour les taux
d'incapacité permanente au moins égaux à 80 % avec obligation d’un
recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes
ordinaires de la vie, il existe la Prestation Complémentaire pour Recours à
Tierce Personne (PCRTP
PCRTP), équivalente à la MTP avec 3 niveaux en
fonction du handicap, soit au maximum 1 096,50 € par mois)
 Relations avec les structures de soins :
•
Etablissements hospitaliers : services de court séjour (centres
hospitaliers, hôpitaux locaux), de dialyse, de soins de suite (SSR
SSR), unités de
soins de longue durée (USLD
USLD)
•
Structures de séjour temporaire : accueil de jour ou de courte durée pour
soulager les aidants à l’intérieur de structures hospitalières (avec prise en
charge par l’Assurance Maladie mais peu de places disponibles en pratique),
ou dans des maisons de retraite privées (mais pas de prise en charge par
l’Assurance Maladie)
•
R éseaux de soin (comme les réseaux de soins palliatifs ou gérontologiques)
b. Hors champ de l’Assurance Maladie :
 a ide ménagère (attribution sur certificat médical pour les aides du
Conseil Général)
 structures de séjour temporaire privées
5. Orienter les personnes et les aidants :
a. Par rapport aux aides financières dans le champ de l’Assurance Maladie :

La couverture médicale universelle (CMU
CMU) pour les personnes qui ne sont pas
couvertes par l’Assurance Maladie, gratuite sous un plafond de ressources, la
couverture maladie universelle complémentaire (CMUC
CMUC , sous conditions
de ressources)
ACS) avec le
ressources et l’aide pour une complémentaire santé (ACS
service social de l’Assurance Maladie (l’ACS s’adresse aux personnes avec
ressources faibles, néanmoins trop élevées pour pouvoir demander l’accès à la
couverture maladie universelle complémentaire ; le plafond d’accès à la CMUC est de 7 771 € au cours des 12 derniers mois pour une personne seule).

Les aides ponctuelles dites « prestations supplémentaires » du service
social, principalement pour l’accès aux soins
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
Le fonds national d’action sanitaire et sociale de la Cnamts (Fnass
Fnass) : finance,
sous certaines conditions, des prestations et des fournitures non prises en
charge par ailleurs. Ces aides viennent en complément de celles liées à la
dépendance (APA)

L’aide aux services ménagers de l’Assurance Maladie : pour les
assurés en perte d’autonomie et relevant du régime général d’assurance
vieillesse
b. Par rapport aux aides financières hors champ de l’Assurance Maladie :

L’allocation personnalisée à l'autonomie (APA
APA) gérée par le Conseil Général :
elle concerne les plus de 60 ans en situation de perte d'autonomie nécessitant
une aide pour les actes essentiels de la vie quotidienne ; elle est fonction des
ressources et du barème/grille GIR (degré de dépendance), seules les
catégories de 1 à 4 ouvrent droit à l'APA. Elle ne peut pas se cumuler avec la
Prestation de Compensation du Handicap (PCH). Son montant maximum
s’échelonne de 1 235,65 € (GIR 1) à 529,56 € (GIR 4)

L’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA
ASPA) ex-minimum
vieillesse consiste en une pension accordée aux personnes âgées de plus de 65
ans qui, n’ayant pas assez cotisé, avec une condition de ressources. La
demande d'ASPA est à adresser à la caisse de retraite

La prestation compensatrice du handicap (PCH
PCH), ex-ACTP (aide
compensatrice tierce personne) : c'est une aide individualisée qui couvre les
besoins nécessaires à la vie courante, aide à domicile, équipement,
aménagement du logement. Les besoins de compensation de la personne
handicapée sont définis par l'équipe pluridisciplinaire de la MDPH, sur la base
du projet de vie de la personne handicapée et inscrits dans un plan
personnalisé. Les montants et tarifs des besoins de la prestation de
compensation sont fixés par nature de dépense (voir en annexe). Pour obtenir
le PCH, il faut avoir moins de 60 ans et nécessiter l'aide d'une tierce personne
pour les actes quotidiens de la vie courante. Les taux oscillent entre 80% et
100% en fonction des revenus annuels ; la demande de PCH doit être adressée
à la Maison Départementale des Personnes Handicapées avec un certificat
médical de moins de 3 mois ; l'aide est versée par le Conseil Général.

Le f ond s départementa l de compensation du handicap de la
M DPH ( FDCH ) : existe pour aider ponctuellement les personnes
handicapées bénéficiaires de la PCH ou de plus de 60 ans avec un taux
d’incapacité égal ou supérieur à 80%.ayant à faire face à de grosses dépenses
(aménagement)

L’allocation adulte handicapée (AAH
AAH) de la MDPH : aide versée aux
personnes handicapées qui ne peuvent prétendre à un avantage d'invalidité en
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cas d'incapacité de 50 % à 79 % jusqu’à l'âge légal de départ à la retraite (en
cas d'incapacité d'au moins 80 %, une allocation mensuelle réduite peut être
versée au-delà de l'âge légal de départ à la retraite en complément d'une
retraite inférieure au minimum vieillesse). Le montant maximal est de 776
euros en 2012, fonction des ressources, versé par la CAF.
La majoration pour la vie autonome (MVA
MVA) s’adresse aux personnes
handicapées qui peuvent travailler, mais se retrouvent sans emploi en raison de
leur handicap. La MVA (104,77 € par mois) n’a pas à être demandée. La
Caisse d’allocations familiales (Caf) ou la Mutualité sociale agricole (MSA)
l’attribue automatiquement au vu du dossier d’AAH si les conditions d’octroi
sont remplies.

L’aide au retour à Domicile après Hospitalisation (ARDH
ARDH) : retraités du
régime général de plus de 55 ans ; payée par la CARSAT, plafonnée à 1800 €
et n’excède en général pas une durée de 3 mois

Les prestations d’a ide ménagère pour les retraités âgés d’au moins 60
ans ne bénéficiant pas de l’APA, à demander auprès de la caisse d'assurance
vieillesse ou de la CCAS

L’aide sociale du département,
département après épuisement de tous les autres
moyens de recours (plus de 65 ans (60 ans en cas d’inaptitude au travail),
besoin d'une aide pour rester à domicile, ne pas bénéficier de l’APA,
ressources mensuelles inférieures à 708,95 € en 2010) pour une personne
seule ; dossier CCAS)

Une prestation de garde (garde temporaire) à domicile
fournie par la caisse d'assurance vieillesse (CNAV
CNAV)

Le crédit d’im pôt pour l’aménagement du domicile, ainsi que les
subventions de l’ANAH (agence nationale de l’habitat), la CNAV et son plan
personnalisé PAP et le département

Les chèques emploi-service (CESU
CESU) pour l’emploi d’un intervenant, avec un
avantage fiscal de 50%, en crédit ou réduction d’impôt
peut être
c. Par rapport aux intervenants (professionnels et structures) hors champ de
l’Assurance Maladie (non prescrits) :

Les professionnels :
•
L’assi s tant(e) social(e) : indispensable en cas de situation sociale
problématique, il (elle) a une expertise sur les droits sociaux et les aides
mais aussi en psychologie, vieillesse et dépendance ; il (elle) peut dépendre
d’un hôpital, d’une collectivité locale ou d’un centre médico-social
départemental
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•
Le (la) psychologue : en libéral, en centre médico-psychologique
(CMP), au sein d'hôpitaux, mais aussi dans le cadre d'associations de
malades. Son intervention n'est remboursée que lorsqu'elle se fait en CMP.
•
L’ergothérapeute (du CICAT, du SSIAD ou d’une structure privée)
•
L’aide ménagè re : assure les travaux d'entretien et d'hygiène du lieu de
séjour ; pour obtenir une aide ménagère, il faut s’adresser au centre
communal d’action sociale (CCAS) ou à la caisse de retraite et joindre les
pièces justificatives des ressources financières, la prise en charge partielle se
fait par l’aide sociale du département ou par la caisse de retraite
départementale
•
L’auxiliaire de vie (ou aide à domicile) accompagne la personne âgée
dans les tâches ménagères et administratives et combat son isolement
•
Le garde malade,
malade privée ou d’un organisme : une réduction d’impôt ou
un crédit d’impôt de 50% du total des sommes versées pour le service à la
personne est possible

Les structures :
•
La maison départementale des personnes handicapées (MDPH
MDPH) structure
d’aide et d’accueil des personnes souffrant de handicap qui dépend du
Conseil Général ; outre l’attribution de l’allocation adulte handicapé (AAH)
ou d’aides financières supplémentaires, elles apportent leur aide pour toutes
les demandes d’allocations
•
Les centres communaux d’action sociale (CCAS
CCAS) ont pour but d’aider dans
la constitution des dossiers de demande d’aide sociale et dans l’orientation
notamment des personnes âgées
•
Les centres locaux d’information et de coordination (CLIC
CLIC) sont des
centres d’accueil, d’information, de formation et de coordination gratuits
dans la prise en charge gériatrique
•
Les associations (comme France-Alzheimer qui a formé 14000 aidants
depuis 2009)
•
Les centres d'information et de conseil sur les aides techniques (CICAT
CICAT) :
apportent une information personnalisée sur toutes les aides techniques
•
Les services de téléalarme : privés, pas de prise en charge
•
Les services de portage des repas : prestation au niveau communal
Dr Robert Fabre
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•
Plus spécifiquement pour les personnes handicapées : les services
d'accompagnement à la vie sociale (SAVS
SAVS) et les services
d'accompagnement médico-social pour Adultes Handicapés (SAMSAH
SAMSAH)
CAS PARTICULIER DU MAINTIEN A DOMICILE DANS LE CADRE DE
L’HOSPITALISATION A DOMICILE (HAD) :
Seul le médecin traitant (ou le médecin hospitalier) peut orienter une personne en HAD.
HAD Le
médecin traitant prend, pendant le séjour en HAD, la responsabilité médicale des soins,
conjointement, le cas échéant, avec des confrères spécialistes. Les établissements d’HAD sont
de statuts variés, publics ou privés (à but commercial ou à but non lucratif), rattachés à un
établissement hospitalier ou autonomes (associatifs ou mutualiste par exemple). Ils ont tous le
statut d’établissements de santé.
Les critères d’admission sont la complexité et la fréquence des actes, qui relèveraient d’une
hospitalisation classique. Le financement est fait par la T2A –GHT (tarification à l’activité par
groupes homogènes de tarification) avec une prise en charge semblable à celle de toute
hospitalisation (80 %, et 100 % en cas d’ALD exonérante).
Le service comprend un médecin coordonnateur, des infirmiers et aides-soignants, et des
acteurs sociaux et psycho-sociaux, salariés ou libéraux, avec recours possible à des prestataires
d’aide à la personne. Les principales indications sont actuellement la cancérologie, la
périnatalité et les soins palliatifs. La durée de la prise en charge doit être fixée à l’avance dans
le programme de soin mais peut faire l’objet de renouvellements.
CAS PARTICULIER DES SOINS PALLIATIFS (SP) A DOMICILE :
Les soins palliatifs (SP
SP) à domicile pour un patient en fin de vie sont mis en place par le
médecin traitant (ou le médecin hospitalier) à la demande du patient ; si son état ne représente
pas une charge en soins trop lourde, il peut être suivi par des professionnels libéraux (médecin
traitant, infirmier à domicile, kinésithérapeute...) et/ou des soignants dépendants de services de
soins infirmiers à domicile (SSIAD
SSIAD) ; si son état nécessite des soins plus complexes, longs ou
fréquents, il est pris en charge dans le cadre de l'hospitalisation à domicile (HAD
HAD).
En complément, il existe des équipes d’appui spécialisées en soins palliatifs : RESEAUX
de soins palliatifs, équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP
EMSP) qui peuvent se déplacer à
domicile dans les secteurs géographiques où il n’existe pas de réseau.
Le médecin rédige une attestation de prise en charge en soins palliatifs et le patient est
orienté vers l’assistante sociale de l’organisme qui va prendre en charge le patient (HAD,
réseau, EMSP), à défaut vers l’assistante sociale de secteur ou vers le service social de la
CPAM dont dépend le patient.
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Le médecin traitant conserve un rôle central tout au long de la prise en charge et de la mise
en place des aides humaines et matérielles en fonction des possibilités et limites du patient et
de ses proches. Il est responsable de l’évaluation régulière.
Le financement peut faire appel à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), au fonds
national d'action sanitaire et sociale (Fnass) et à l’allocation journalière d’accompagnement
d’une personne en fin de vie (AJAP) lors du congé de solidarité familiale.
La loi Léonetti du 22 avril 2005 précise les droits et organise les pratiques de la fin de vie.
Elle condamne l’obstination déraisonnable, donne le droit au patient de refuser un traitement,
précise que tous les moyens thérapeutiques doivent être mis en œuvre pour soulager la douleur
et toute source d’inconfort, permet d’exprimer à l’avance ses souhaits concernant l'organisation
de sa fin de vie. Si le malade est inconscient, l’arrêt ou la limitation d’un traitement jugé
disproportionné, inutile ou maintenant artificiellement le malade en vie, ne peuvent être
décidés que dans le cadre d’une procédure collégiale et après consultation d’un proche ou
d’une "personne de confiance" préalablement désignée par le malade.
On peut être amené à arrêter un traitement mais on doit continuer dans tous les cas à veiller
à soulager et accompagner le patient ainsi que ses proches jusqu'au dernier moment.
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Annexe 1 : La grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso Ressources) est un
outil d'évaluation de la dépendance. Le tableau est rempli par un médecin rattaché au Conseil
Général et est utilisé pour l'attribution d'aides à la personne dépendante.
Chaque critère* est coté en 3 modalités : fait seul totalement, habituellement et
correctement, fait partiellement ou non habituellement ou non correctement, ne fait pas.
Après analyse, la personne sera "classée" dans l'un des 6 groupes* déterminés (groupes
iso ressources ou GIR) selon le déficit.
* Critères :
Transferts (se lever, se coucher, s'asseoir), déplacement à l'intérieur (avec ou sans canne,
déambulateur, fauteuil roulant), toilette du haut (visage, mains, rasage, coiffure), du bas
(toilette intime, membres inférieurs), élimination urinaire (en assurer l'hygiène), fécale (en
assurer l'hygiène), habillage du haut (vêtements enfilés par la tête et les bras), moyen
(boutonnage, ceinture), du bas (pantalon, bas, chaussage), cuisine, alimentation : se servir
(couper la viande, peler un fruit, remplir son verre), manger (porter les aliments à la bouche et
avaler), communication à distance (utiliser les moyens de communications), suivi du traitement,
ménage, déplacement à l'extérieur (à partir de la porte d'entrée, sans moyen de transport),
transport, activités du temps libre, achats, gestion, orientation dans le temps (se repérer dans
le temps, les moments de la journée), dans l'espace (se repérer dans les lieux), cohérence de la
communication (converser de façon logique et sensée), du comportement (se comporter de
façon logique et sensée)
* Groupes :
GIR 1 : personne ayant perdu toute autonomie
GIR 2 : 2 sous-groupes : grabataires lucides - les déments sévères
GIR 3 : les patients n’assurant pas leur hygiène
GIR 4 : 2 sous-groupes :
- patients pouvant se déplacer mais n’assurant pas leur transfert
- patients devant être aidés ou stimulés pour les activités corporelles
GIR 5 : personnes ayant besoin d’une aide ponctuelle
GIR 6 : personnes autonomes
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Annexe 2 : montants et tarifs de la PCH 2013
Aides humaines PCH :
Personnes résidant à leur domicile
Emploi direct
Service mandataire
Service prestataire
Aidant familial dédommagé
Aidant familial dédommagé (si celui-ci
cesse totalement ou partiellement une
activité professionnelle)
Dédommagement de chaque aidant
familial
Montant majoré (aidant ayant renoncé à
toute activité professionnelle pour
s’occuper d’une personne lourdement
handicapée)
Personnes hébergées à temps plein en
établissement
Montant mensuel (minimum et
maximum)
Montant journalier (minimum et
maximum)
Forfait cécité mensuel
Forfait surdité mensuel
Aides techniques PCH : (1)
Tarif aides techn. + accessoires au
moins égal à 3 000 €
Aménagement, logement, véhicule,
surcoût lié aux transports PCH : (1)
Aménagement du logement
Aménagement du véhicule, surcoût lié
aux transports
Charges spécifiques et
exceptionnelles, et aide
animalière PCH : (1)
Charges spécifiques
Charges exceptionnelles
Aide animalière
(1)
Dr Robert Fabre
Montants
12,26 € / heure
13,48 € / heure
17,59 € / heure (ou tarif du service)
3,62 € / heure
5,43 € / heure
933,36 € / mois
1 120,03 € / mois
Montants
44,79 € / 89,59 €
1,51 €/ 3,02 €
613 €
367,80 €
Montant mensuel maximum
attribuable
110 € (pendant 3 ans au plus)
attribuable
83,33 € (pendant 10 ans au plus)
83,33 € ou 200 € sous certaines
conditions
(5 ans au plus)
attribuable
Contrairement aux aides "humaines", ces aides sont versées ponctuellement.
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Annexe 3 : Récapitulatif des prestations et aides en fonction du statut ou de l’âge :
AM
prestations
Salariés V âge et
revenus
< âge légal départ
à la retraite
> âge légal départ
à la retraite
< 60 ans
> 60 ans
Hors AM
aides
aides
financières
Soins médicaux et
paramédicaux, IJ,
appareillage,
transports, ALD,
AJAP
Invalidité +/- ASI
+/- MTP
attribution
inaptitude +/MTP
AAH mdph/caf
pension inaptitude +/- MTP
caisse retraite
soins dans le
FNASS si APA
cadre d’un SSIAD
> 65 ans
retraités > 55 ans
PCH mdph/cg
APA cg
Aide sociale cg ASPA caisse retraite
Aide aménagement caisse retraite,
ANAH cg, ARDH caisse retraite
prestation de garde à domicile
retraités
caisse retraite
contribuables
contribuables avec
CESU
personnes non
couvertes
assurés AM avec
ressources faibles
Dr Robert Fabre
crédit d’impôt état
déductibilité partielle état
CMU de base
CMUC
ACS, aide aux
aide aux services ménagers cg
services
ménagers,
prestations
supplémentaires
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27/11/2013

séminaire 11-12 déc. 2013 maintien à domicile

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