FICHE D`INSCRIPTION L`ENFANT: NOM: Prénom

FICHE D'INSCRIPTION
L'ENFANT:
NOM:
Prénom:...............................................................
Sexe: Garçon Fille
Date et lieu de naissance:
RESPONSABLES DE L'ENFANT:
Mère
NOM:..........................................
Prénom:......................................
Adresse:....................................
....................................................
Ville:...........................................
Code postal:.............................
Adresse mail:
…................................................
 Domicile...............................
 Portable...............................
 Travail..................................
Profession.................................
Père
NOM:.......................................
Prénom:...................................
Adresse:.................................
..................................................
Ville:.........................................
Code postal:...........................
Adresse mail:
…................................................
 Domicile.............................
 Portable.............................
 Travail................................
Profession …...........................
Autre lien avec l'enfant
NOM:................................
Prénom:..............................
Adresse.............................
............................................
Ville:...................................
Code postal:......................
Adresse mail:
…..........................................
 Domicile:......................
Portable.........................
 Travail..........................
Profession.........................
Situation familiale:..................................................................
Régime sécurité sociale:
Général.
Fonctionnaire.
MSA.
Numéro d'allocataire CAF:.....................................................
Fratrie hors de la structure:
Prénom:Né(e) le _/_/__ Prénom: Né(e) le _/_/__
Prénom:Né(e) le _/_/__ Prénom:Né(e) le _/_/__
Autre.
Prénom:Né(e) le _/_/__
Prénom:Né(e) le _/_/__
Mode de garde depuis la naissance:....................................................................................
Attentes du service Louloubus:...........................................................................................
…..................................................................................................................................................
Fait à......................................................................le.................................................................
Signature