Demande d`admission Autorisation du représentant légal

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Demande d'admission
Mme/Mlle/M. Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Originaire de :
Profession :
Adresse :
N° postal :
Localité :
N° Téléphone:
E-mail:
désire devenir Compagne, Compagnon, ou membre sympathisant de la Compagnie de 1602 et, en signant la
présente demande d’admission, en accepte les statuts. Les mineurs sont reçus comme Jeunes Compagnes ou
Jeunes Compagnons avec l’approbation de leur représentant légal.
Date :
Signature :
Autorisation du représentant légal
Seulement pour les jeunes gens et jeunes filles âgé(e)s de moins de 18 ans:
Je soussigné(e) autorise mon/ma/fils/fille/pupille mentionné(e) ci-dessus à adhérer à la Compagnie de 1602
Prénom et nom du représentant légal :
Signature du représentant légal :
Date :
Présenté(e) par
1. Nom :
Prénom :
Signature :
2. Nom :
Prénom :
Signature :
A usage interne de la Compagnie de 1602 (ne pas remplir svp)
Visa Président :
Visa Secrétaire Général(e) :
N° admission :
Bulletin n° :
Conformément aux statuts de la Compagnie, les parrains doivent être Compagnes ou Compagnons. À envoyer
sous pli à: Compagnie de 1602, Case postale 248, 1257 La Croix-de-Rozon